PRÁCTICA

2
II NN BBRR II EE FF

• El momento de la colocación posterior después del tratamiento del conducto radicular es crítico para mantener un sello apical al
relleno radicular y proporcionar un sello coronal al sistema del conducto radicular.
• La eliminación adecuada de la gutapercha y la preparación del espacio posterior es importante para evitar el debilitamiento
innecesario de la dentina radicular, el daño al periodonto y la posterior perforación.

• Dentro de las limitaciones de la longitud de la raíz, la curvatura y el mantenimiento de 4-5 mm de gutapercha apical para un sello
apical, la longitud del poste es crítica para la retención de las coronas post-retenidas.
• La preservación del tejido dental coronal es importante para poder crear una férula, lo que reduce el riesgo de
fractura de raíz.

Preparación dental para restauraciones post-retenidas

DNJ Ricketts, 1 CME Tait, 2 y AJ Higgins 3

El fracaso del tratamiento del conducto radicular y / o las coronas posteriores se puede evitar en muchos casos si se lleva a cabo una preparación dental adecuada. Este

artículo discute la justificación del momento de la colocación posterior al tratamiento del conducto radicular y los métodos apropiados para la extracción de la gutapercha

antes de la preparación del espacio posterior. Se describen los principios básicos de la preparación del espacio posterior, que deberían reducir el riesgo de debilitar la raíz

innecesariamente, causando daños al periodonto y la perforación posterior.

RESTAURACIÓN DEL DIENTE
TRATADO ENDODONTICAMENTE
1. Restauración del diente lleno de
raíz:
evaluación preoperatoria
2. Preparación dental para
restauraciones post-retenidas
3. Sistemas de postes y núcleos,
mejoras en la preparación de
los dientes y la cementación.
4. Raíces anteriores debilitadas
- rehabilitación
intraradicular
INTRODUCCIÓN
Los dientes que han recibido restauraciones post-retenidas pueden
fallar por una variedad de razones que incluyen pérdida de
retención, fractura de raíz vertical, perforación de raíz y falla del
relleno del conducto radicular. Muchas de estas fallas se pueden
evitar con una evaluación preoperatoria exhaustiva y una
preparación dental adecuada. La evaluación preoperatoria de un
diente que ha sido rellenado previamente por otro dentista, o por el
mismo dentista hace algunos años, se discutió en la primera de
estas publicaciones. Sin embargo, los dentistas se enfrentan con
frecuencia al dilema de cuánto tiempo esperar, después del
tratamiento del conducto radicular, antes de que se realice una
restauración definitiva. En algunos casos, esta será una
restauración posterior e indirecta que tiene un costo financiero
relativamente alto para el paciente. La recuperación es una
preocupación si el tratamiento endodóntico no tiene éxito. Como tal,
muchos dentistas quieren establecer primero el éxito del tratamiento
Los estudios epidemiológicos pintan una imagen más sombría, con
solo una tasa de éxito del 61-77%. Una explicación de la diferencia
puede estar en el hecho de que los tratamientos de raíz anteriores se
llevaron a cabo en entornos cuidadosamente controlados, ya sea en
una práctica especializada o en escuelas de odontología. Hoy en día,
la tasa de éxito entre los odontólogos generales puede ser mejor, ya
que la mayoría de los estudios revisados ​son anteriores a 1990 y
desde entonces el conocimiento y las técnicas para la preparación
del conducto radicular han mejorado. Además, en algunos estudios
el período de observación fue bajo, variando desde tan solo seis
meses a diez años. 2 Claramente, seis meses es un seguimiento
inadecuado y la Sociedad Europea de Endodoncia sugiere una
evaluación radiológica después de un año y si no se ha producido
una curación completa, haga un seguimiento durante cuatro años.
Solo entonces un diente tratado con tratamiento de conducto
radicular asintomático con una radiolucidez perirradicular persistente
condenó una falla. 3

1* Profesor titular / Consultor honorario en Odontología endodóntico. ¿Pero es este enfoque lógico y apropiado?
Restaurativa, Dundee Dental Hospital and School, Park

Place, Dundee, DD1 4HR.

2 Profesor de Endodoncia, Dundee Dental Hospital and
School, Park Place, Dundee, DD1 4HR. / Especialista
en práctica privada, Edimburgo,
3 Aprendiz Vocacional, Falkirk, Escocia
* Correspondencia
* a: David Ricketts, Dundee Dental
Hospital and School, Park Place, Dundee, DD1 4HR.
¿CUÁNDO DEBE REALIZARSE LA RESTAURACIÓN DEFINITIVA?
La tasa de éxito de la endodoncia.
Estudios clínicos cuidadosamente controlados han evaluado la
tasa de éxito del tratamiento endodóntico convencional basado en
Obviamente, cuatro años es un tiempo inaceptable para esperar
antes de realizar una restauración definitiva y los estudios
transversales han demostrado que la calidad técnica del conducto
radicular finalmente obturado está fuertemente correlacionada con el
éxito del relleno de la raíz. 4,5 Se ha encontrado que los rellenos
radiculares cortos o demasiado extendidos o aquellos con un sello
apical incompleto están asociados con una falla mayor, al igual que

Papel referido la evaluación radiográfica. Estos han demostrado que entre 83% y los casos de retratamiento. 5–9 Si bien estos factores pueden
doi: 10.1038 / sj.bdj.4812249 © British 94% de los tratamientos son exitosos. 1 Sin embargo, los datos de evaluarse, la resolución de un
Dental Journal 2005; 198: 463–471

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 8 de abril de 2005 463

PRÁCTICA
Fig. 1. Radiografía periapical del diente 47 que
muestra un pobre sello coronal distalmente a la
corona y al núcleo, lo que potencialmente permite
que las bacterias y las endotoxinas bacterianas
accedan al sistema de llenado y conducto
radicular. Esto podría explicar la periodontitis
perirradicular asociada con la raíz distal. El
instrumento fracturado en uno de los canales de
la raíz mesial puede conducir además a un
sellado apical deficiente y periodontitis
periradicular asociada.
la lesión apical ocurrirá incluso en ausencia de un relleno de raíz, 10 siempre
que se elimine todo el tejido del conducto radicular infectado y se
evite la entrada de bacterias mediante una restauración coronal
que proporcione un sello bacteriano. Por lo tanto, los pacientes que
presentan un relleno del conducto radicular colocado por otro
dentista plantean un problema, ya que el dentista no estará seguro
de si se utilizó una técnica aséptica para preparar e irrigar el
conducto radicular; El uso de diques de goma y grandes cantidades
de irrigante antibacteriano, como el hipoclorito de sodio, es de
suma importancia.
Un último factor a tener en cuenta al determinar el
pronóstico de un relleno del conducto radicular es si hubo
una lesión perirradicular presente antes del tratamiento
radicular. La tasa de éxito puede caer del 96% donde no
había evidencia de patología al 86% donde había una lesión
perirradicular. 5 5
Estas características, como el conocimiento de una
preparación aséptica del conducto radicular, la obturación para
lograr un sellado apical y coronal, y ninguna evidencia de
patología perirradicular preoperatoria puede ir acompañada de un
buen pronóstico y retrasar la colocación posterior no sirve para
nada.
Sello coronal versus apical
Históricamente, los endodoncistas han prestado gran importancia
a la creación y mantenimiento de un sello apical durante la
obturación y la preparación posterior al espacio. 11 El efecto de la
técnica de preparación, 12 irrigante 13 eliminación de la capa de
frotis, 14 cómo se seca el conducto radicular, 15 qué técnica de
obturación se usa dieciséis y qué sellador se ha utilizado 17-22 todos
han sido investigados con respecto a la integridad del sello apical
de un relleno del conducto radicular. La mayoría de estos
estudios de laboratorio han utilizado técnicas de penetración de
colorantes para evaluar el sello apical, sin embargo, un estudio
reciente de 116 dientes tratados con tratamiento de conducto
radicular en vivo y extraído al menos seis meses después, ha
arrojado dudas sobre la relevancia clínica del sello apical. 23 En
este estudio, todos los dientes mostraron fuga de tinte
independientemente de si el tratamiento endodóntico se
consideró exitoso o no. Con esto en mente, existe una creciente
evidencia que sugiere que, para un exitoso tratamiento de
conducto radicular, el sello coronal proporcionado por la
restauración final es, si no más,
464
importante que el sello apical del relleno del conducto radicular. 24,25 Una
restauración con un sellado coronal deficiente (Fig. 1) permitirá
potencialmente el acceso de saliva, bacterias y endotoxinas al
conducto radicular y la posible penetración a lo largo de toda su
longitud, lo que lleva a periodontitis periradicular. 25–33 Las
endotoxinas solas pueden moverse de manera predecible a través
de un conducto radicular obturado y, por lo tanto, las bacterias
alrededor de una restauración coronal defectuosa, teóricamente
podrían sostener una inflamación perirradicular. 26
En realidad, Ray y Trope (1995) 34 han demostrado que en
1.010 dientes tratados endodónticamente, examinados
radiográficamente, la calidad de la restauración coronal es
más importante que el tratamiento endodóntico para la salud
periodontal apical. Sin embargo, en este estudio ninguna de
las restauraciones coronales se retuvo posteriormente. Esto
fue abordado por Fox y Gutteridge (1997) 35 en un estudio de
laboratorio Investigaron los postes fundidos y los núcleos
cementados con cemento de fosfato de zinc, postes de acero
inoxidable preformado (Paraposts, Whaledent Inc. NY, EE.
UU.) Cementados con un cemento de cementación de resina
y núcleo compuesto, y finalmente un poste temporal de
aluminio (Parapost) con una corona temporal de
policarbonato (Directa) rellena con acrílico autopolimerizable
(Trim), cementada con un cemento de fijación temporal. Se
demostró que no había una diferencia significativa en la fuga
coronal alrededor de los postes y núcleos de fundición y los
postes de acero inoxidable preformados y los núcleos
compuestos. Sin embargo, las coronas de postes temporales
demostraron una filtración significativamente mayor que los
postes cementados permanentemente. Por lo tanto, los
autores sugieren la restauración inmediata del diente con un
poste prefabricado y un núcleo compuesto, ya que la
necesidad de una corona de poste temporal es innecesaria.
Ventajas de la colocación inmediata
Después de la obturación del conducto radicular, la preparación
inmediata para la colocación posterior tiene una serie de ventajas
adicionales. El operador está más familiarizado con la morfología
del conducto radicular y su longitud de trabajo, y hay menos riesgo
de fractura del tejido dental coronal, por lo que pierde el punto de
referencia desde donde se determinó la longitud de trabajo. Esto
conduce a la cantidad apropiada de remoción de gutapercha y
menos riesgo de perforación posterior.
Las preocupaciones de que la preparación temprana pueda
alterar el sello apical de gutapercha se puede disipar ya que lo
contrario es cierto. 36,37 Ventilador et al
(1999) 36 Encontró más fugas apicales después de la preparación
posterior tardía en comparación con la preparación inmediata y la
eliminación de la gutapercha compactada lateralmente con AH26 o
sellador del canal pulpar. En un estudio similar de fuga de tinte, la
preparación inmediata de canales obturados con gutapercha y un
sellador a base de óxido de zinc y eugenol también resultó en menos
fuga apical. 37 Esto se ha atribuido a un menor efecto de "tracción" que
la eliminación mecánica de la gutapercha puede tener sobre el
sellador de fraguado en comparación con el sellador de fraguado.
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 8 de abril de 2005

Fig. 2. Sistema B con tapón calentado (200 ° C) en primer plano, con
tope de goma colocado a la longitud deseada para la extracción de
gutapercha.
ELIMINACIÓN DEL MATERIAL DE RELLENO DE RAÍCES EN LA
PREPARACIÓN PARA POSTES Técnicas de obturación
La gutapercha es hoy el material central universalmente
aceptado utilizado para la obturación del conducto radicular. Sin
embargo, las técnicas de colocación difieren, pero todas
requieren el uso de un cemento de sellado. Las técnicas de
obtención incluyen compactación lateral fría de los puntos de
gutapercha, compactación de gutapercha que se ha ablandado
por calor en el canal y compactada (p. Ej., Sistema B),
gutapercha termoplástica que se inyecta en el canal ( p. ej.
Obtura y UltraFil) y finalmente la compactación de gutapercha
que se ha colocado en el canal y se ha ablandado por medios
mecánicos (p. ej. compactadores McSpadden). Es poco
probable que estas técnicas de obturación tengan un impacto en
el sello apical final una vez que se haya realizado la preparación
posterior al espacio. 38 También existe una técnica de obturación
alternativa que implica la gutapercha calentada que rodea un
portador de plástico o metal (por ejemplo, Thermafil). El
transportista asegura que la gutapercha pase a la longitud de
trabajo correcta y se deje en el lugar con la gutapercha. Durante
la eliminación mecánica de la gutapercha de este sistema, existe
un mayor potencial para alterar la gutapercha apical y varios
estudios de fuga de tinte han respaldado esta hipótesis. 39–41
Por lo tanto, sería prudente no utilizar tales técnicas de
obturación si se anticipa la colocación de una publicación.
Eliminación de productos químicos
Se han utilizado disolventes como el aceite de eucalipto, el aceite de
turpen- tina y el cloroformo para ablandar la gutapercha para su
eliminación, siendo los dos últimos los más eficientes. 42 Sin
embargo, algunos de estos materiales y especialmente el cloroformo
son peligrosos de usar, ya que son tóxicos y potencialmente
cancerígenos. 42,43 El aceite de trementina es menos tóxico, pero
existe la preocupación de que los disolventes en general conduzcan
a un cambio dimensional en la gutapercha, lo que lleva a un
aumento de la microfiltración. 44,45 Esto junto con el hecho de que es
difícil
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 8 de abril de 2005
PRÁCTICA
Fig. 3. Buchanan plugger.
controlar la profundidad de ablandamiento de la gutapercha y la
posible fuga de los solventes en los tejidos perirradiculares debería ser
suficiente para desalentar su uso para la eliminación de la gutapercha
para la colocación posterior. Sin embargo, son un complemento
necesario en los casos de retratamiento del conducto radicular.
Eliminación térmica
Se puede insertar un instrumento calentado, como un
compactador lateral, en la gutapercha a la longitud deseada
para ablandar y eliminar la gutapercha. Sin embargo, en
canales estrechos, los instrumentos finos pierden calor
rápidamente y la remoción de gutapercha puede ser difícil. 46 Un
esparcidor System B es ideal para la extracción de gutapercha
(Fig. 2). De una radiografía preoperatoria, se debe elegir un
conector de las dimensiones correctas que se pueda unir a la
longitud deseada del poste y esta posición debe marcarse en el
conector con un tope de goma. La punta debe colocarse en la
gutapercha y, con el calor aplicado, conducir lentamente hasta
la longitud deseada del poste en aproximadamente 2-3
segundos. Se debe eliminar el calor y dejar que el tapón se
enfríe durante unos 7 a 10 segundos, torcerlo y luego retirarlo
con la gutapercha coronal. Alternativamente, una breve ráfaga
de calor al enchufe permitirá una fácil extracción. Es importante
que el tapón esté suficientemente caliente para ablandar
completamente la gutapercha. Si es demasiado frío, dará como
resultado que la gutapercha permanezca pegajosa con el
riesgo de desalojar la gutapercha apical. Luego se puede usar
un instrumento como un conector Buchanan (Fig. 3) para
compactar verticalmente la gutapercha ablandada. Tal técnica
es útil para eliminar la vieja gutapercha que puede volverse
bastante difícil. 47
Algunos autores sugieren que la gutapercha debe eliminarse
con técnicas calentadas como una rutina y la eliminación
mecánica solo se usa si el calor es insuficiente. 48 Si se usa la
extracción mecánica, se puede usar un instrumento calentado
para ablandar la gutapercha más coronal, de modo que se
pueda compactar verticalmente y adaptar a las paredes del
canal para crear un sello.
465
PRÁCTICA
Fig. 4. Radiografía periapical que muestra los dientes 13 y 12 utilizados Fig. 5. Radiografía periapical del diente 23 con un poste que se ajusta
como pilares dobles para un puente convencional fijo fijo. Ambos mal al agujero del poste preparado. La preparación posterior al orificio
retenedores están mal ajustados. El uso inapropiado de un taladro tiene un diámetro excesivo y una angulación incorrecta que produce
helicoidal de corte final ha llevado a una preparación posterior en el una perforación cercana a la raíz y una raíz gravemente comprometida.
diente 12, distal al conducto radicular original, debilitando el diente Este diente ha tenido que reforzarse utilizando el sistema que se
innecesariamente. describe en el cuarto artículo de esta serie.
Remoción mecánica
La extracción mecánica de la gutapercha es eficiente y
probablemente la técnica más utilizada, pero es una técnica que
puede causar el mayor daño al tejido dental. Si se hace
incorrectamente, puede debilitar la raíz innecesariamente, dañar
el periodonto y, en algunos casos, conducir a la perforación de la
raíz (Figs. 4-6). Se debe utilizar una fresa de corte sin fin, como
una fresa Gates-Glidden o Peeso para la extracción de
gutapercha, ya que estas cortarán y eliminarán la gutapercha
relativamente más blanda, preferentemente a la dentina de las
paredes del canal.
La secuencia en la que se utilizan las fresas es importante para
evitar un aumento de la temperatura en la superficie de la raíz, que
podría dañar las células periodontales, y reducir el riesgo de cortar
preferentemente la dentina de la raíz a un lado del conducto
radicular (Fig. 7) El aumento de la temperatura en la superficie de
la raíz ha sido investigado en varios estudios. 49-51 Una fresa
Gates-Glidden que gira a 8,000 rev min. 1
da como resultado un pequeño aumento de la temperatura en la superficie
de la raíz. Sin embargo, tanto los taladros posteriores cónicos como los
paralelos producen un aumento significativo de la temperatura superior a
17ºC. 49 Los escariadores de Peeso también generan aumentos significativos
de temperatura, más altos que los alcanzados con las fresas Gates-Glidden
y los taladros helicoidales Parapost. 50 Para reducir este aumento de
temperatura, que podría dañar las células en el ligamento periodontal, es
importante que primero se usen las fresas Gates-Glidden de menor tamaño,
trabajando a través de los tamaños a su vez, hasta que no se elimine la
gutapercha apicalmente. En esta etapa, se puede utilizar el taladro posterior
más pequeño, trabajando nuevamente a través de la secuencia de tamaños
hasta alcanzar el tamaño final del poste.
PREPARACIÓN DEL ESPACIO POSTAL ¿Qué tan larga y
ancha debe ser la publicación?
Si bien se han hecho comparaciones entre el sello
coronal y apical, el objetivo de un éxito
466
Fig. 6. El diente 23 que se muestra en la Figura 5, después de la
rehabilitación interna, utilizando el sistema de poste Luminex descrito
en el cuarto artículo de esta serie. El diente 22 también se ha vuelto a
tratar de manera similar.
la restauración sería para asegurar que todo el conducto radicular
desde el ápice hasta la corona proporcione un sello bacteriano y
hermético a los fluidos. Varios estudios han investigado el sellado
apical después de la preparación del espacio posterior y parece
que 4–5 mm de gutapercha deberían permanecer apicalmente. 52–56
Esta es la cantidad mínima de gutapercha que debe permanecer,
sin embargo, en ciertas circunstancias, como raíces más largas,
se puede dejar más, siempre que el poste colocado sea de la
longitud adecuada para la retención.
La cuestión de la gutapercha restante no puede separarse de la
duración de la publicación. Cuanto más larga es la longitud del
poste, menos queda la gutapercha apical y la longitud del poste es
crítica en lo que respecta a la retención: cuanto más larga sea la
publicación, mejor será la retención. 57 Se han sugerido varias reglas
para los postes de ajuste pasivo, como la longitud del poste debe
ser tan larga, si no más, que la altura clínica de la corona y que el
poste debe terminar a medio camino entre el hueso de la grieta y el
ápice de la raíz. 58 Por lo tanto, la publicación debe ser lo más larga
posible teniendo en cuenta limitaciones tales como la longitud de la
raíz, la morfología de la raíz (curvatura de la raíz) y, de suma
importancia, el mantenimiento del sello apical. Los postes cortos no
solo tienen una retención deficiente, sino que también transmiten
fuerzas laterales más grandes a la estructura radicular restante en
comparación con los postes más largos. 59 Con la gran cantidad de
literatura que respalda el uso de postes más largos, es
sorprendente que en un estudio de 200 dientes tratados
endodónticamente, la mitad tenía postes que se extendían un tercio
o menos en la raíz. 60 60
DIÁMETRO POSTERIOR
El aumento de la longitud del poste es más importante que el
aumento del diámetro del poste para mejorar la retención del poste. 61
Ancho adecuado es obviamente
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0,50 mm
0,90 mm
0,70 mm
1,10 mm
importante para la fuerza posterior y la resistencia a la fractura
posterior, sin embargo, los postes más anchos conducen a un mayor
riesgo de perforación de la raíz lateral, introducen mayores tensiones
0,90 mm
1,00 mm
cervicales 62 62 dentro de la estructura de la raíz, conducen a una
reducción en la resistencia al impacto y a una menor resistencia a la
fractura de la raíz. 63 El potencial de fractura de raíz se exacerba
cuando se utilizan postes roscados. 64
Por lo tanto, se ha trabajado para determinar el diámetro
óptimo del poste y se ha sugerido que un poste no debe
exceder 1 mm de diámetro en su punta. sesenta y cinco Mientras
más dentina quede vestibular al poste, menos propensa
será la raíz a fracturarse bajo impacto horizontal. 66
Sin embargo, los dientes obviamente varían en diámetro y se
recomienda un diámetro posterior de menos de 1 mm para los
dientes incisivos inferiores, por ejemplo. Es importante tener en
cuenta la morfología de la raíz al visualizar radiografías
preoperatorias, ya que un incisivo inferior puede aparecer en
cierto ancho radiográfico, pero este diente tiene una raíz con una
concavidad mesial y distal en la sección transversal. Esto
también es cierto para los segundos dientes premolares
superiores y en esas raras ocasiones se requiere un poste en un
diente molar inferior, la raíz distal. Por lo tanto, estas raíces son
más estrechas de lo que parecen radiográficamente y esto se ve
agravado por el hecho de que la radiografía es una imagen
ligeramente ampliada.
Un enfoque más sensato sería que el diámetro del
poste en su punta no debe ser mayor que un tercio del
diámetro de la raíz a la profundidad correspondiente. 58 Usando
esta regla,
REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 8 de abril de 2005
PRÁCTICA
Fig. 7. Radiografía periapical de dientes incisivos
centrales llenos de raíz (arriba a la izquierda) a
partir de los cuales se puede estimar el diámetro del
poste a utilizar. Durante la preparación del espacio
posterior, las fresas Gates-Glidden (con el diámetro
adyacente al agarre del pestillo) deben usarse en
secuencia para eliminar la gutapercha. Se debe
conocer el diámetro de los postes en el sistema que
1,30 mm
1,50 mm
se utilizará (aquí se ilustran las brocas helicoidales
Parapost junto con su diámetro). Las fresas
Gates-Glidden deben usarse hasta que el operador
pueda transferir al taladro Parapost apropiado. Este
procedimiento conduce a la preparación adecuada
del espacio posterior como se puede ver arriba a la
derecha.
Se ha demostrado que el diámetro del poste debe ser de
aproximadamente 0.6 mm de diámetro para un incisivo inferior 67 y 1
mm para un incisivo superior y dientes caninos, con postes de 0.8 mm
1,14 mm
1,25 mm
1,40 mm
1,50 mm
1,75 mm
de diámetro adecuados para la mayoría de los dientes. Nuevamente,
se debe enfatizar el uso secuencial de los taladros posteriores a la
torsión, siempre comenzando con el más estrecho, trabajando hasta el
diámetro deseado del poste, reduciendo así el aumento de
temperatura en el periodonto y reduciendo el riesgo de cortar
preferentemente a un lado del conducto radicular , lo que lleva a un
posible debilitamiento y perforación de la raíz.
RESTANTE TEJIDO DE DIENTES CORONALES -
CREANDO EL FERRULE
Es de suma importancia que se conserve la mayor cantidad
posible de tejido dental coronal o supragingival, ya que esto
mejora significativamente el pronóstico del diente y la
restauración. Entre 1 y 2 mm de tejido dental coronal a la
línea de meta de la preparación de la corona (Fig. 8) mejora
significativamente la resistencia a la fractura del diente y es
más importante que el tipo de material del que está hecho el
núcleo y el poste. 68 La banda de material extracoronal
(generalmente metal o cerámica de metal) que abarca este
tejido dental se denomina férula y generalmente es
proporcionada por la corona que se coloca sobre el sistema
de poste y núcleo, pero puede proporcionarse por un poste
de fundición y núcleo que incorpora un diafragma o cofia. Se
cree que el término férula se deriva de la palabra latina
ferrum, que significa hierro, y viriola, que significa
467
PRÁCTICA
Fig. 8. Dos ejemplos de dientes que requieren
postes para retener los núcleos, la parte superior
con una férula de 2–3 mm y la inferior sin férula. El
diente con la férula tiene un pronóstico mucho
mejor que el que no tiene.
pulsera. 69 Por lo tanto, el efecto de férula se produce
debido al refuerzo de la corona contra el tejido dental
supragingival restante.
Algunos autores han cuestionado el beneficio de la férula, 66 sin
embargo, la mayoría de la literatura apoyaría su importancia en la
reducción de la fractura de raíz debido a la palanca funcional y las
posteriores ocurrieron en dientes con falta de una férula en el
fuerzas de torsión, y al efecto de cuña de los postes cónicos. 70-78 Barkhordar
et al en 1989 72 comparó dientes restaurados que fueron
preparados con y sin férula y mostró que la férula redujo la
fractura vertical de la raíz en un tercio. Cuando la falla ocurrió en
los dientes con una férula, la falla se debió más comúnmente a la
fractura horizontal en comparación con la fractura de la raíz
vertical que se observa en los dientes sin férula. Por lo tanto, los
dientes tenían más probabilidades de ser recuperables.
En 1990, Sorensen y Engleman sugirieron que la tasa de falla de
las coronas posteriores se redujo significativamente si quedaba 1 mm
de tejido coronal. 70 Sin embargo, un estudio más reciente realizado
por Libman y Nicholls (1995) que investiga el efecto de la carga
cíclica en los postes y núcleos de fundición con férulas de 0,5 mm, 1
mm, 1,5 mm y 2 mm de altura, ha demostrado que los ferros de 1,5
mm y 2 mm las reglas condujeron al fracaso en un número mucho
mayor de ciclos. 73 Un estudio de laboratorio similar también respalda
el aumento de la resistencia a la fractura que ofrecen las férulas
1,25–2,5 mm. 74 La altura de la férula en diferentes lugares
alrededor de la circunferencia del diente también puede ser
importante debido a la carga oclusal funcional. Por lo tanto, un
incisivo maxilar se beneficiaría de una férula más larga en el
aspecto palatino y un incisivo mandibular en el aspecto labial. 75
Por lo tanto, se puede recomendar una férula de 1,5 mm en el plano labial
y lingual, mientras que se puede aceptar una férula más corta de 1 mm
mesial y distalmente debido a
468
Ferrule
No Ferrule
Disminución del estrés en estas direcciones.
Si bien la mayoría de los estudios sobre el fracaso de las
coronas posteriores se han llevado a cabo en el laboratorio,
existen pocas pruebas de estudios clínicos controlados aleatorios.
Un estudio clínico retrospectivo que evaluó 788 coronas
posteriores concluyó radiográficamente que las fracturas
margen de la corona. 76 Sin embargo, en este estudio no se
proporcionan datos suficientes sobre cuántos dientes tenían una
férula y cuántos no. Además, la extensión de cualquier tejido
dental coronal no podía estimarse a partir de las radiografías, ya
que la fermentación metálica lo habría enmascarado. A pesar de
la falta de estudios clínicos, la mejor evidencia disponible
respalda la importancia de la férula.
Debido a que la cantidad de tejido dental coronal se considera
esencial para el éxito de las coronas posteriores, se debe
considerar la preparación marginal. Una preparación del hombro
podría comprometer esto o incluso perder completamente el
efecto de férula. En estas situaciones, puede ser preferible un
acabado campeón para una corona de oro o una corona de
cerámica de metal con un collar de metal. Sin embargo, esto será
dictado por la línea de sonrisa del paciente y la apariencia de la
corona.
Insuficiente tejido dental coronal para una férula
Si no queda suficiente tejido dental coronal, hay varias
opciones de tratamiento alternativas disponibles:
• extruir ortodonciamente la raíz;
• alargar la corona;
• aceptar un peor pronóstico y colocar una corona posterior
sin una férula adecuada;
• extraer y reemplazar con una prótesis fija o removible.
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 PRÁCTICA

Fig. 9. El diente 21 lleno de raíz ha sufrido un

traumatismo y una fractura subgingival. Para
colocar una corona posterior, con una férula
adecuada, la raíz requerirá extrusión de ortodoncia.

Extrusión de ortodoncia
Este procedimiento requiere una cantidad significativa de tratamiento
adicional durante un período prolongado. Considere al paciente en la
Figura 9 que ha perdido el tejido dental coronal del incidente central
superior izquierdo debido a un traumatismo. El diente había sido
tratado previamente por conducto radicular como resultado de un
trauma previo. Para extruir la raíz, se debe cementar un poste
modificado en el conducto radicular para permitir la unión de los
elásticos de ortodoncia (Fig. 10). Tal procedimiento tiene una serie de
desventajas:

• La circunferencia de la cara de la raíz extruida es más estrecha

debido al estrechamiento de la raíz (Fig. 10) y, por lo tanto, el
perfil de emergencia de la corona se ve comprometido, lo que
requiere una excelente higiene bucal (Fig. 11).

• La extrusión suficiente de la raíz para permitir una férula adicional

de 1,5 mm da como resultado una raíz más corta dentro del alvéolo
y una relación corona / raíz más baja, como tal.
• Es probable que los postes colocados sean más cortos que la longitud
deseada para una retención óptima.
Alargamiento de la corona
Fig. 10. El diente 21 (visto en la Fig. 9) se ha
extrudido ortodóncicamente usando un poste
hecho a medida con cabeza de barra en T para la
fijación de elásticos de ortodoncia. La misma
publicación se puede utilizar para retener el núcleo
compuesto. Tenga en cuenta que hay una férula
mínima y la circunferencia cervical se reduce

El alargamiento de la corona requiere levantar un colgajo mucho.

mucoperióstico bucal y lingual y extraer el hueso alveolar

crestal. Se ha sugerido que los márgenes de la corona se
coloquen 2–3 mm supracrestales al hueso alveolar para
evitar la inflamación y pérdida ósea impredecibles
posteriores, preservando así el ancho biológico. 78 Para
lograr esto y una férula de 1.5–2 mm significa que se debe
extraer el hueso crestal para permitir

4.5–5 mm de tejido dental supracrestal. Esto nuevamente conduce a

una proporción anormal de la raíz de la corona, espacios interdentales
más grandes y un posible paso en el perfil del margen gingival.

Aceptar mal pronóstico

Para poder dar su consentimiento informado, el paciente debe
recibir las opciones de tratamiento alternativas y las posibles tasas
Fig. 11. Diente 21 (visto en las Figs. 9 y
de éxito de cada una. Mientras que un diente con poco o ningún
10) con corona cementada que tiene un perfil de
tejido dental coronal tiene un pronóstico a largo plazo más pobre, emergencia sobre-contorneado para producir una
la ejecución cuidadosa y el cuidado con la oclusión pueden apariencia aceptable. Esto requiere una excelente

proporcionar al paciente una corona posterior que puede durar
muchos años. Existe cierta evidencia que sugiere que el efecto de
férula no es tan importante en relación con la fractura de raíz si se
usan postes reforzados con resina y basados ​en fibra junto con
cementos adhesivos. 79 Sin embargo, la evidencia de
higiene bucal para mantener la salud gingival. La
radiografía periapical muestra que el poste es más
corto que el ideal, esto junto con la falta de férula
ha llevado a una fractura vertical de la raíz dos
años después de la colocación.

REVISTA DENTAL BRITÁNICA VOLUMEN 198 NO. 8 de abril de 2005 469

PRÁCTICA
esto es limitado y cualquier publicación que se use en ausencia
de una férula, el paciente puede tener problemas repetidos de
decepción o fractura de raíz. Por lo tanto, el paciente debe ser
consciente de este pronóstico, sin embargo, las alternativas
también tendrán inconvenientes y desventajas.
Extracción
Para un paciente con una corona posterior de mal
pronóstico, en una dentición bien cuidada, sin enfermedad
periodontal activa o caries, la extracción y colocación de un
implante puede ser la opción preferida y más predecible.
Sin embargo, también hay formas más simples, predecibles
y menos costosas de reemplazar un diente perdido con una
prótesis fija (puente convencional o adhesivo) o extraíble.
CONCLUSIONES
Hay muchas publicaciones sobre coronas posteriores en la literatura
dental, la mayoría de las cuales son estudios de laboratorio. Se
debe tener cuidado al extrapolar los resultados de estos a la
situación clínica, ya que hay una multitud de variables que ejercen
una influencia clínica que no puede replicarse en el laboratorio.
Algunos de estos incluyen contenido de humedad, control de
humedad, estructuras periodontales de soporte, diferencias en las
fuerzas oclusales y dolor protector y respuestas propioceptivas, por
nombrar algunas. Los estudios de fugas de tinte de laboratorio, por
ejemplo, son comunes, sin embargo, su mérito y relevancia clínica
han sido cuestionados.
Se considera que los ensayos controlados aleatorios
prospectivos cuidadosamente planificados proporcionan la mejor
base de evidencia. Sin embargo, estos faltan lamentablemente
debido a la logística de reclutar y retener un número suficientemente
grande de sujetos requeridos para demostrar diferencias significativas
entre técnicas y materiales durante un período de observación
aceptablemente largo. Esto también se ve agravado por la velocidad
con la que se introducen y evolucionan los nuevos materiales. Por lo
tanto, los estudios de laboratorio con frecuencia representan la mejor
evidencia disponible y se requiere un enfoque pragmático.
Aceptando estas limitaciones, este documento ha descrito los
principios básicos de la preparación del diente para restauraciones
posteriores retenidas, lo cual está respaldado por la literatura. Dos
de los aspectos más importantes que dictan el éxito son la longitud
adecuada del poste y el tejido dental coronal suficiente. Sin estos,
el pronóstico de la restauración es malo y el paciente debe ser
advertido claramente de que este es el caso. Hay formas en que se
puede mejorar la retención de una publicación de longitud
inadecuada y esto se discutirá en el próximo en esta serie de
publicaciones. En este documento, también se describirán los
sistemas alternativos de postes y núcleos, los refinamientos a la
preparación dental que se requieren para estos y las técnicas de
cementación.
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Las imágenes de la Figura 1b y la Figura 1c deben transponerse.
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