Semiologia Del Paciente Critico 2009

ISBN: 978-958-99246-0-0
La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se complementan?

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO:
La clínica y la monitoria invasiva
¿Son excluyentes o se complementan?

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología
2009
¿Son excluyentes o se complementan?

SCA
Semiología del paciente crítico: La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se comple-
mentan?. / eds. Javier Eslava Schmalbach, José Ricardo Navarro Vargas, Luis Eduardo Cruz. Bogotá:
Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología; 2009.
270 p.: il., tablas
Incluye referencias bibliográficas
ISBN: 978-958-99246-0-0
1. SEMIOLOGIA (MEDICINA) 2. MONITOREO DE PACIENTES 3. CUIDADOS INTENSIVOS

(MEDICINA) 4. PACIENTE CRÍTICO
© 2009
Semiología del paciente crítico
“La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se complementan?”
© Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología
ISBN: 978-958-99246-0-0
Editores:
Javier Eslava Schmalbach Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Director del Instituto de Investigaciones
Facultad de medicina U. Nacional de Colombia
José Ricardo Navarro Vargas Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Presidente Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología
Luis Eduardo Cruz Profesor Asociado U. Nacional de Colombia.
Fisiólogo e intensivista U. Nacional de Colombia

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Todos los derechos reservados. Este libro no puede ser reproducido por ningún medio im-
presoni magnético, ni total ni parcialmente sin el permiso previo del autor y editor.
Este esfuerzo es iniciativa de la Junta Directiva de la Sociedad Cundinamarquesa de
Anestesiología, con la intención de difundir el conocimiento académico y científico
de nuestros colegas, en pro de un beneficio como profesionales de la salud y de
nuestros pacientes.
Dr. José Ricardo Navarro Vargas – Presidente

Dra. Nohora Madiedo Clavijo – Vicepresidente
Dr. Giovanni Rodriguez Sánchez– Secretario
Dr. Javier Eslava Schmalbach – Vocal Académico
Dr. César Armando Rubiano Macías – Vocal Financiero
Dr. Rafael Sarmiento Montero - Delegado Secretaría de Salud de Bogotá
Dra. Myriam Hincapie – Fiscal
La medicina es un área de constante evolución. La clínica, la investigación y el juicio

médico inducen nuevos aportes para el manejo de los pacientes, en lo que respec-
ta a la prevención, diagnóstico y tratamiento de las patologías. Los colaboradores
presentan temas de actualidad y recomendaciones vigentes que aparecen en la li-
teratura médica mundial; sin embargo se hace claridad que ante posibles errores u
omisiones, la Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología, o los editores, no se ha-
cen responsables del contenido de los capítulos cuya autoría tiene nombre propio.
La Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología agradece a las casas comercia-
les que nos acompañaron y nos colaboraron en este proceso para la publicación
de esta obra.
Contenido
Apuntes para la historia del cuidado intensivo en colombia 9

Bernardo Ocampo Trujillo
Cuidado intensivo en colombia. Perspectiva general 59

Edgar Célis Rodríguez, MD, FCCM
Semiológica de la falla cardiaca en el paciente critico. 65

Dr. Efraín Alonso Gómez López
Semiología del sistema tegumentario en el paciente crítico 73

Dr. Juan Jaime Atuesta Negret. Md
Semiología del trauma craneoencefálico 89

Maria Claudia Niño de Mejia,Yamil Jaller Bornacelli
Semiología neurológica en el paciente crítico 103

Dr. Juan Antonio Becerra Suárez
Semiología respiratoria en el paciente crítico 119

Guillermo Ortiz Ruiz MD, Jorge Carrillo MD
Consideraciones Anestésicas para el Manejo del Paciente Crítico Quirúrgico 139

José Luís Aldana Díaz, José Ricardo Navarro Vargas
Manejo anestésico perioperatorio en el paciente con feocromocitoma 165

Mario Ruiz, William Amaya Z. Luisa Cepeda P.
Claves clínicas para el diagnóstico de la infección 191

Alonso Gomez, Md
La clínica y la monitoria invasiva 5

Validez de la evaluación clínica en el paciente crítico 201
Gustavo Ospina Tascón, MD
Aplicaciones del método epidemiológico en medicina crítica 219

Javier Eslava-Schmalbach, MD, MSc, PhD., Henry Oliveros, MD, MSc,
Hernando Gaitan-Duarte, MD, MSc
Infecciones puerperales en la uci 241

Alejandro Castro, Md.
Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo 259

Paola Alejandra Pinzón Corredor
6 Semiología del paciente crítico:

Introducción
R eunir un equipo de médicos dedi-

cados al Cuidado Intensivo de los
pacientes, para que escriban de su ex-
hace poco gozaba de cabal salud. Ser in-
tensivista es vivir la ciencia médica den-
tro de un ambiente de estrés contínuo,
periencia, no es fácil, máxime cuando se para brindar los soportes que requiere
trata de aplicar la semiología, el arte de el paciente después de haber recibido
la medicina, donde se conjuga el verbo una lesión que le agotó su sistema pri-
“conocer al paciente” directamente, sin mario de defensa. Con esta revisión de
mediar nada distinto a la inspección, la los sistemas dentro de la patología que
palpación, la percusión, la auscultación se presenta en las unidades de cuidado
y el juicio clínico. En contraste, la tec- Intensivo, queremos hacerle un home-
nología se ha adentrado en descubrir naje a aquellas personas que día a día se
la misma perfusión a pesar de todas las desvelan por recuperar a los pacientes
barreras que se puedan presentar: sep- y devolverlos a la sociedad, y nada más
sis, trauma, shock, en fin el deterioro fascinante que enfrentarlos, semiólogos
fisiológico de una persona que hasta con especialistas de la microcirculación

Apuntes para la historia
del cuidado intensivo en colombia
Bernardo Ocampo Trujillo1
El propósito de escribir esta Historia del tendré que apoyarme con otros colegas
Cuidado Intensivo me puede llevar varios particularmente para saber que pasó en
meses y hasta años. Buscar la informa- Pereira y Armenia en los inicios del desa-
ción, verificarla, precisar fechas que en al- rrollo de la atención crítica.
gunas circunstancias se contradicen, orga- Esta primera publicación, para cumplir
nizarla, será un propósito continuo hasta un compromiso con la Sociedad Cundina-
tener una visión real de lo que pasó en las marquesa, muy seguramente tendrá sus
diferentes regiones de Colombia. 1 observaciones y correcciones, particular-
Cuento con la colaboración de un grupo mente de fechas, y se nombrarán perso-
de prestigiosos profesionales de diferen- nas que pueden aportar a la información,
tes partes del país, unos muy entusias- lo cual enriquecerá el trabajo y permitirá
tas, otros menos, pero a todos los tendré una mayor precisión en los datos presen-
que entrevistar o pedirles precisión en tados, requisito fundamental de cualquier
los datos para concretar la información ejercicio de recordar la historia.
que me suministran. En Bogotá he reci- Este documento tiene que entenderse
bido colaboración de Rafael Sarmiento, como uno no acabado, en proceso de
Alonso Gómez, Edgar Celis, Mario Gó- construcción, como se presentan hoy
mez, Hernando Matiz, Carlos Gaviria, las páginas del sistema virtual de In-
Jaime Casasbuenas, Julio Enrique Peña. ternet, y de pronto en él se encontrarán
De otras partes del país he contado con referencias más extensas de personas
Gabriel Mena de Barranquilla, Mauricio y de sitios de desarrollo del cuidado crí-
Pachón de Cali, Camilo Pizarro de Buca- tico y ello es la resultante de una mayor
ramanga, Carlos Cruz de Cúcuta y bus- aporte de las personas en particular, lo
co amigos de Medellín, Cartagena y del que tendrá que corregirse y equilibrarse
resto del país que me aporten informa- cuando se logre recoger información de
ción. Hice parte del proceso de desarro- todo el contexto del país.
llo y crecimiento en el Eje Cafetero, pero A quienes quieran aportar, les agradez-
1 Médico anestesiólogo co y los involucraré en el proceso.
Profesor Titular Universidad de Caldas. El Autor
Expresidente de la SCARE

Introducción Estados Unidos. Desde esa época hasta
Este es un intento de recoger la infor- nuestros días, la medicina crítica ha teni-
mación sobre el nacimiento, evolución do un desarrollo vertiginoso, en el cual,
y desarrollo del Cuidado Intensivo en van unidos la excelente atención per-
Colombia. sonalizada a los pacientes, los profun-
Como lo reconoce Jaime Herrera dos conocimientos de la fisiopatología
Pontón en la Historia de la Anestesia en del paciente en estado crítico, los avan-
Colombia (1), no es fácil escribir la his- ces deslumbrantes de la tecnología, de
toria de esta actividad médica que nació la biología molecular, de la monitoriza-
como una rama de la anestesiología y ción, manejo y tratamiento, de la ética, y
que posteriormente se ha venido iden- en fin, de todo aquello que hace apasio-
tificando como una especialidad con nante el cuidado del paciente crítico (3).
diferentes subdivisiones que se reco-
nocen en las instituciones como Unida- Definición
des de Cuidado Post-anestésico, Unida- La Medicina Intensiva o El Cuidado Crí-
des de Cuidado Quirúrgico, Unidades tico, es una rama de la medicina com-
de Cuidado Cardiológico, Unidades de prometida en la prestación de apoyo a la
Cuidado Neonatal, entre otras. vida, sistemas y órganos, en pacientes que
La misma dificultad anotada por He- están gravemente enfermos y que gene-
rrera se presenta para recoger esta his- ralmente requieren vigilancia intensiva
toria pues “… son escasas las fuentes (4). Está orientada al cuidado de los pa-
con que se cuenta para emprender un cientes que requieren soporte por ines-
trabajo de estos…” y las referencias tabilidad hemodinámica (hipotensión/hi-
que se identifican son más de tipo tra- pertensión), por compromiso de las vías
bajos científicos publicados en revistas aéreas o de la respiración (soporte ven-
médicas de las especialidades, donde tilatorio con ventiladores), por falla renal
inicialmente se reportan casos aislados aguda, arritmias cardíacas potencialmente
de pacientes críticamente enfermos letales, inminente peligro de falla respira-
que fueron atendidos con éxito o sin él, toria o cardiovascular, por acción tóxica
de forma “intensiva” (2). de fármacos, venenos biológicos y agrava-
La medicina crítica es quizás la más miento de enfermedades virales con ca-
joven entre todas las especialidades rácter epidémico o por los efectos acu-
médicas. Se puede decir que nació en la mulativos de una falla multiorgánica (5).
década de los años 1950, como conse- Los pacientes admitidos a estas uni-
cuencia de la necesidad de prestar so- dades que no requieren algún tipo de
porte ventilatorio a las personas afec- soporte, son hospitalizados para una
tadas por una epidemia de poliomielitis monitorización invasiva intensiva, como
en algunos de los países europeos y en pueden ser las horas críticas a una ci-

rugía mayor cuando los pacientes re- Larrey, Jean Henri Dunant y Florence
quieren ser trasladados a una unidad Nightingale.
especializada en monitorización o que Domique Jean Larrey (1766-
puedan requerir una intervención más 1846) ingresó como médico al ejérci-
adecuada en un momento de descom- to francés como general de Napoleón
pensación hemodinámica. aportando grandes contribuciones a
los servicios médicos de urgencia. Se le
Una breve mirada a los asignó la responsabilidad del trasporte
inicios del cuidado intensivo de los heridos durante la batalla. Fue el
en el mundo. primero en construir una ambulancia
Los principios del cuidado especial de para atención inmediata y veloz, tirada
los pacientes se remonta a las guerras por dos caballos, con llantas muy delga-
de los ejércitos napoleónicos que se das, carpa para evitar el peso, ventanas
preocuparon por la recuperación de para la ventilación y dotado de equipo
los pacientes durante la batalla y de la de primeros auxilios, lo cual le valió el
atención de los heridos que quedaban nombre de “Ambulancia Voladora”. Se
sin cuidados médicos y tenían que es- le atribuye el haber sentado las bases
perar hasta el fin de cada conflicto para para la creación del servicio francés
ser atendidos. Tres personajes se des- SAMU (Servicio de Atención Móvil de
tacan en estas épocas: Dominique Jean Urgencia) (6).
http://www.medicinaintensiva.com.br/larrey.htm

De gran importancia en la atención nacional de ayuda a los heridos en si-
de los pacientes heridos en la guerra tuaciones de guerra y proponía la crea-
se reconoce el papel de Jean Henri ción de una organización de carácter in-
Dunant (1828-1910), hombre de ne- ternacional que permitiera mejorar las
gocios que con el objetivo de resol- condiciones de vida y prestar ayuda a
ver problemas de sus compañías visitó las víctimas de la guerra. En 1863 fundó
al emperador Napoleón III que se en- la Cruz Roja Internacional recono-
contraba en Italia dirigiendo el ejército cida al año siguiente por la Convención
Francés intentando expulsar a los aus- de Ginebra. Su frase de batalla fue: “Los
triacos de ese territorio. Al presenciar el heridos no tienen patria, deben ser trata-
sufrimiento de los soldados en el frente, dos con solidaridad en condiciones huma-
en la batalla del Solfireno en 1859, or- nas y dignas”(7).
ganizó de inmediato un servicio de pri- Una historia lenta y progresiva ha
meros auxilios. De esta experiencia re- sido la del desarrollo del Cuidado Inten-
sultó un libro publicado en 1862 y en el sivo que como prolongación del cuida-
cual se sugería la creación de un grupo do intraoperatorio se extendió primero
Jean Henri Dunant (1828-1910)

http://www.medicinaintensiva.com.br:80/dunant.htm

tribución de especialidad alguna a la for-
mación de una de las áreas de carácter
interdisciplinario más desarrolladas en
la clínica médica contemporánea, la es-
pecialidad de la Medicina Critica (8). Es-
tos cuartos de recuperación post-anes-
tésica cumplieron en los inicios un papel
preponderante en el cuidado agudo,
crítico, de los pacientes que o bien sa-
lían de la sala de cirugía para su recu-
Ambulancia de la Cruz Roja diseñada por Dunant.
peración anestésica o por su condición
a las unidades de recuperación posto- crítica, derivada de la patología que los
peratoria. Florence Nightingale escribía afectaba o de una cirugía mayor, nece-
en 1863: “No es fuera de lo común, en sitaban un cuidado especial. Se reporta
hospitales pequeños de provincia, tener que en el año de 1930 se abrieron es-
una extensión o pequeño cuarto con- tas salas de recuperación para pacientes
tiguo a los cuartos de operación, en el quirúrgicos en Alemania (9).
cual los pacientes permanecen hasta Las raíces del Cuidado Intensivo pue-
que se han recuperado, o por lo me- den remontarse a las Unidades de Mo-
nos hasta que se hayan recobrado de nitoreo de pacientes críticos organizada
los efectos inmediatos de la operación”. por Florence Nightingale en los ini-
Estos cuartos de recuperación posto- cios de la Guerra de Crimea en 1854
peratoria se fueron especializando gra- cuando Inglaterra, Francia y Turquía de-
dualmente en personal y equipo, y en clararon la guerra a Rusia. Debido a la
los años cuarenta ya se había multiplica- ausencia de un cuidado adecuado y de
do el establecimiento de estas unidades la alta incidencia de infecciones, se pre-
formales de recuperación postoperato- sentaba una alta mortalidad entre los
ria que aparecieron en hospitales como soldados la cual llegaba al 40%. Nightin-
el John Hopkins desde 1920, Tubin- gale y 38 voluntarios establecieron el
gen desde 1930, la Clínica Mayo desde Campo de Scurati y el “protocolo de
1940. Desde esa época se establecieron atención crítico” con lo cual la mortali-
controles de calidad en los Estados Uni- dad bajó hasta el 2%. En 1859 y después
dos que demostraron un gran impacto de sufrir fiebre tifoidea, Florence fundo
en la disminución de complicaciones y la escuela de enfermería en Inglaterra
mortalidad de los pacientes luego de cien el Hospital Saint Thomas. Nightin-
rugía, y a medida que el tiempo pasó, se gale había allanado el camino para la
fueron conformando, a partir de ellos, Medicina de Cuidado Crítico escribien-
las UCIs, probablemente la mayor con- do acerca de las ventajas de establecer

Florence Nightingale (1820–1910) (4)
http://www.medicinaintensiva.com.br/florence-Figuras.htm
Cuadro que muestra a Florence Nihgtingale atendiendo pacientes de la Guerra de Crimea, 1854. Au-
tor desconocido.
http://html.rincondelvago.com/000740560.jpg

áreas separadas del hospital para los pa- Las epidemias de poliomielitis requi-
cientes que se recuperaban de una ci- rieron espacios para el cuidado “espe-
rugía (10). cial” de los pacientes. A principios del
En 1926, Walter Edward Dan- siglo XX apenas podía hacerse nada, es-
dy (1886-1946) considerado uno de perar a ver cómo evolucionaba la en-
los padres de la neurocirugía, reconoci- fermedad mientras se cuidaba paliati-
do como pionero en el tratamiento de vamente al enfermo y esperar a que el
la hidrocefalia y de los aneurismas ce- fatal desenlace no se produjera nunca.
rebrales entre otros adelantos científi- Pero a partir del año 1927 los doctores
cos, organizó la primera UCI en 1926 Philip Drinker y Louis Shaw desa-
(1920?) (9), con tres camas, en el Hos- rrollaron por primera vez un respirador
pital Johns Hopkins en Baltimore (4,10). artificial capaz de alejar de las garras de
Pero ya durante la segunda Guerra la muerte a las personas con parálisis
mundial las salas especializadas para el respiratoria, su nombre: El Pulmón de
manejo del shock se establecieron para Acero (11) Drinker presenta su hipóte-
resucitar y cuidar a los soldados lesio- sis en la cual la caja torácica al ser some-
nados en batalla y que eran sometidos tida a una presión negativa externa fa-
a cirugía. vorece su desplazamiento permitiendo
Walter Edward Dandy (Abril 6, 1886 - Abril 19, 1946), Por Julian Lamar
http://www.medicalarchives.jhmi.edu/portlarg/dandy.jpg

la ventilación pulmonar. Su experimento En 1947-1948, la epidemia de polio-
fue realizado en un gato paralizado con mielitis que asolaba a Europa y a los Es-
curare producido en la América del Sur. tados Unidos, dio como resultando un
En 1929 Drinker y el pediatra Dr. Char- avance en el tratamiento de pacientes
les F. McKhann publicaron un artículo ti- que morían de parálisis respiratoria. En
tulado “El uso de un nuevo aparato para Dinamarca, la ventilación manual se lo-
prolongar la administración de respiración gró mediante un tubo en la tráquea a
artificial en caso de poliomielitis fatal”. los pacientes con poliomielitis (10)..
Philip Driker presenta su teoría sobre el pulmón de acero. 1926. (7)

http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm
Pulmón de acero diseñado para la atención de pacientes con poliomielitis 1952. (7)

Por fortuna, la mayoría de los casos nes de acero. Igualmente, se crearon
de parálisis respiratoria ocurrían du- máquinas de uso múltiple con el fin de
rante la fase aguda de la infección de reducir el espacio de atención de los
la polio y, en cuestión de unas semanas, pacientes y optimizar el uso del perso-
desaparecía y la persona podía volver nal entrenado (11).
a respirar normalmente. Esto, antes de Cuando las grandes epidemias de
la invención del pulmón de acero, era polio ocurrieron, se crearon habitacio-
una muerte segura, pero con éste, en nes y grandes salas destinadas especí-
el arsenal terapéutico médico, se po- ficamente para los pulmones de acero.
día lograr superar la fase de parálisis y la Rodeados de artefactos metálicos por
persona sobrevivía. Cuando las grandes doquier y el ruido conjunto de todos
epidemias de polio ocurrieron, se crea- ellos, las salas hubieran pasado como la
ron habitaciones y grandes salas desti- sección de una fábrica de no ser por las
nadas específicamente para los pulmo- “obreras” de vestido blanco (11).
http://www.medicinaintensiva.com.br:80/philipdrinker.htm (11)

Pulmones de acero más complejos que buscan optimizar el espacio.(10,11)
Bjorn Aage Ibsen (1915-2007) de la tráquea y consiguió que 200 estu-

graduado en 1940 en la escuela de diantes de medicina, operando manual-
medicina de la Universidad de Copen- mente una bomba inflable con oxígeno
hague y formado en anestesiología en y aire, ventilaran los pacientes. En este
el hospital general de Massachusetts, momento Carl-Gunnar Engström
Boston, participó en el brote de polio- había desarrollado una de los primeros
mielitis en 1952 en Dinamarca, donde ventiladores de volumen controlado,
2722 pacientes desarrollaron la enfer- de presión positiva, que eventualmente
medad en un período de seis meses sustituyó a los estudiantes de medicina.
con 316 pacientes con sufrimiento De esta manera la mortalidad disminu-
respiratorio o parálisis de las vías res- yó de 90 % a alrededor del 25 %. Los
piratorias. Había participado en el uso pacientes se manejaban en tres áreas
de los pocos respiradores de presión con 35 cama especiales. En 1953 Ibsen
negativa externa disponibles, pero es- estableció lo que se convirtió, al apare-
tos dispositivos, aunque útiles, fueron cer, en la primera unidad médica/qui-
limitados y no protegían contra la as- rúrgico -UCI- del mundo, en el Hospi-
piración de secreciones. Ibsen cambió tal Municipal de Copenhague y manejó
directamente el manejo al instituir la uno de las primeros casos de tétanos
ventilación prolongada con presión po- con relajantes musculares y control de
sitiva por medio de intubación dentro la ventilación.

peración post-operatorias de las de cui-
dado coronario y soporte cardiovascular,
respiratorio, de shock y trauma (9,10).
El Dr. Peter Safar es considera-
do el primer intensivista de los Estados
Unidos. Nacido en Australia emigró a
USA en 1949 y se certificó como anes-
tesiólogo desarrollando el concepto de
“Urgencia y Emergencia” (“Urgency &
Emergency”), el de Unidades de Cuida-
do Intensivo (ICU) y precisó los pará-
metros del ABC de la reanimación (Air
Way, Breathing, Circulation), de la ventila-
Bjorn Aage IbsenB Denmark, Agosto 30, ción pulmonar y popularizó la resucita-
1915 – Agosto 7, 2007. (12) ción cardiopulmonar. Contando con el
http://www.lancet.com/journals/lancet/article/ personal de su equipo como volunta-
rios y utilizando sólo un mínimo de se-
Durante la década de 1950, el desa- dación, estableció con sus experimen-
rrollo de la ventilación mecánica llevó tos, las técnicas para mantener la vida
a la organización de UCIsUCIs (ICUs) en pacientes críticos.
respiratorio en muchos hospitales eu-
ropeos y americanos. La atención y se-
guimiento de pacientes ventilados me-
cánicamente resultó ser más eficiente
cuando los pacientes fueron agrupados
en un solo lugar.
La escasez de enfermeras, que siguió
la Segunda Guerra Mundial, obligó a la
agrupación de pacientes postoperato-
rios en salas de recuperación para ga-
rantizar cuidado especial. Los evidentes
beneficios en una mejor atención a los
pacientes dio lugar a la propagación de la
recuperación en habitaciones especiali-
zadas en casi todos los hospitales y es en
1960 cuando surge el Cuidado Crítico
como una tendencia mundial y se inicia
la diferenciación de las unidades de recu- Peter Safard (13)

Creada en 1958 en el Baltimore City mente el tiempo de hospitalización así
Hospitals, el Johns Hopkins Bayview como los gastos efectuados por los pa-
Medical Center estableció la primera cientes con enfermedades como insufi-
unidad multidisciplinaria de Cuidado In- ciencia cerebrovasculares e insuficiencia
tensivos en los Estados Unidos, lo cual respiratoria. La utilización generaliza-
llevo a un óptimo cuidado médico y de da de monitorización no invasiva para
enfermería de los pacientes críticos por el control de los pacientes, ha reducido
24 horas al día y fue el primer servicio aún más el costo médico y de enferme-
cubierto por un médico dentro de la ría así como las complicaciones de in-
unidad, en este caso residentes de anes- fección, asociado con el cuidado de pa-
tesia (10). Para 1962, en la Universidad cientes críticamente enfermos y de los
de Pittsburgh se estableció el primer pacientes heridos. Igualmente, la com-
programa de formación de especialistas prensión de la terapéutica farmacológi-
en Cuidado Intensivo. En esta época se ca en el paciente crítico ha reducido el
hicieron las primeras experiencias con tiempo de permanencia en estas unida-
hipotermia en pacientes críticamente des y facilitado el cuidado de la salud de
enfermos (10). estos pacientes (10).
En 1970, 28 médicos con un interés Para 1997 había más de 5,000 UCIs
mayor en el cuidado de los pacientes operando a través de los Estado Uni-
críticos y con lesiones severas, se endos (3).
contraron en Los Ángeles, California,
para discutir la creación de una organi- Breve mirada al desarrollo
zación que definiera las necesidades y del cuidado intensivo en
conductas con estos pacientes y crea- latinoamérica.
ron la Sociedad de Medicina del Cuida- América Latina no ha sido ajena al desa-
do Crítico (Society of Critical Care rrollo del Cuidado Crítico y las primeras
Medicine –SCCM-) (10). En 1973, el unidades fueron fundadas a finales de
Dr. Max Harry Weil, primer presi- la década de 1960 y comienzos de los
dente de la SCCM presenta el primer años 1970 (14).Como sucede con to-
número de la revista de la Asociación das las especialidades médicas y como
(12). En 1986, la Junta Americana de Es- resultante de la necesidad de unión en-
pecialidades Médicas aprobó una certi- tre quienes se dedicaban al ejercicio en
ficación de competencia especial en los esta área, surgió la idea de crear una
cuidados críticos para las cuatro prime- asociación internacional de cuidado crí-
ras especialidades: anestesiología, medi- tico, que agrupara todos los países del
cina interna, pediatría, y cirugía. continente americano, junto con Espa-
Desde 1990 hasta el presente, el ña y Portugal. La Asamblea Constituti-
Cuidado Crítico redujo significativa- va de la naciente Federación se realizó

en la Ciudad de México, D.F. el 26 de • • Incentivar y apoyar la constitución de
septiembre de 1979, con presencia de sociedades en los países que aún no
los delegados acreditados como repre- las tuvieran.
sentantes de las Sociedades de Terapia • • Colaborar activamente en los ob-
Intensiva de Argentina, Bolivia, Brasil, jetivos y proyectos de la Federación
Canadá, Colombia, España, Estados Uni- Mundial de Sociedades de Medicina
dos, México, Perú, Portugal y Venezue- Crítica.
la; y como observadores, los Delegados ••
de Chile, Ecuador, Panamá y Uruguay. Su La primera UCI adulto en la región,
formación, fue protocolizada mediante se registra en el año 1966 (?) en Argen-
Escritura de Constitución, en México, tina. Los primeros países que comenza-
D.F., el 12 de Septiembre de 1980. ron con programas de formación aca-
El primer Comité Ejecutivo fue inte- démica y procesos de certificación de
grado por los doctores: Alberto Villa- la especialidad en Medicina Crítica fue-
zón Sahagún de México elegido como ron México, Venezuela, Uruguay, Brasil y
Presidente, Sergio Rangel de México Argentina, y la sociedad ha propendido
como Secretario, y con la participación por la expansión de esta exigencia en
de Héctor de Leone de Argentina, Julio la expectativa de elevar la calidad de la
Polisuk de Brasil, Eduardo García Vargas atención de los pacientes.
de Colombia y Roberto Arreaza de Ve-
nezuela. Cuidado intensivo en
Entre los principales objetivos de la colombia
nueva asociación se señalaron los si- El cuidado intensivo, como identidad
guientes (14): especializada para el manejo de los pa-
cientes en el mundo y mucho más en
• • Unificar conceptos con relación al Colombia, está referido a la cuarta o
campo de la medicina crítica. quinta década del siglo XX y no es fá-
• • Contribuir al progreso y estudio de la cil definir claramente los inicios y ellos
medicina crítica. tienen que referirse prácticamente a los
• • Definir las bases teóricas y prácticas “Cuartos de Recuperación” que se or-
de esta rama de la medicina. ganizaron para la atención post-anesté-
• • Lograr su reconocimiento como una sica de los pacientes que eran atendi-
nueva disciplina precisando su campo dos quirúrgicamente, muchos de ellos
de acción en el contexto de las diver- de trauma y que no podían trasladarse
sas especialidades. a los cuartos de hospitalización para su
• • Estudiar planes conjuntos para inves- recuperación.
tigación y formación de recursos hu- El desarrollo de las técnicas de Cui-
manos. dado Intensivo está en nuestro medio,

como en todo los demás países, liga- rrera se desplazó a Buga de donde era
do a la anestesia. Desde la apertura de su esposa, pero murió su suegro y dice
esos “cuartos de recuperación” se ini- el Dr. Sarmiento debió decidir entre las
ció el control especial de pacientes crí- fincas o devolverse a ejercer la medi-
ticos y cuando esto sucedió, se empezó cina. El Banco de Sangre, servicio inci-
la atención intensiva. (1). piente, estaba adscrito al departamen-
to de anestesia y el Dr. Delgado había
Los desarrollos por la capital. encargado al Dr. Sarmiento, interno del
Bogotá hospital, para que se hiciera cargo de
Se ha tratado de recoger la información ese servicio. Dice Sarmiento que des-
del desarrollo de esta disciplina desde la de allí aprendió muchas cosas, pues él
mirada de varios de sus actores prima- era el único interno que quedaba en el
rios, de profesionales que de una u otra Hospital en las horas de la noche pues
manera atendieron pacientes “intensiva- el resto de personal trabajaba de día y
mente” en diferentes condiciones y cir- el tenía que permanecer de turno para
cunstancias, unos en centros muy orga- suministrar la sangre que se requería.
nizados y otros en sitios improvisados. Cuando llegó el Dr. Galindo le pre-
Todos ellos hicieron “Cuidado Intensi- guntó ¿y usted que hace aquí? “A mi res-
vo” en su momento, con lo que tenían puesta de que era el interno del banco
a mano y todos ellos sentaron las bases de sangre me preguntó, ¿y eso que tiene
para el posterior desarrollo de la espe- que ver con la anestesia?, présteme la lla-
cialidad. Estas son sus opiniones, sus his- ve y camine usted a hacer anestesia que
torias, sus vivencias. yo le enseño. El Dr. Galindo decidió abrir
Narra el Dr. Sarmiento (15) lo que un cuarto especial para el manejo de los
él llama “la colonización” en la cual lo pacientes graves. Sostenía que los ciruja-
acompañó el Dr. Jaime Casasbuenas nos no sabían tratar los pacientes graves
(16). Corrían los años 1956, 1957, años y “lo vamos a hacer nosotros”. El tenía el
antes de que se organizara la primera apoyo del profesor Acosta y este servi-
UCI en Boston. cio se pudo organizar, lo que se podría
Llegó a San Juan de Dios el Dr. Anibal considerarse una UCI de la época. Este
Galindo como jefe del departamento “cuarto de manejo de pacientes graves”
de anestesia en remplazo del Dr. Gus- era independiente del “cuarto de recu-
tavo Delgado que viajó a Estados Uni- peración” de anestesia y cirugía. En el
dos para complementar sus estudios de manejo de la unidad de pacientes graves
anestesia. Galindo era un joven que du- estaba desde sus inicios el Dr. Jaime Ca-
rante su carrera, como estudiante, había sasbuenas (15). Dice Sarmiento, “..a mí
administrado anestesia en el Hospital me enseñaron anestesia las auxiliares de
Materno Infantil. Cuando terminó su cala época y el departamento de anestesia

Este proyecto contó con la monitoría
del Dr. Carlos Dávila, MD., de la Oficina
Sanitaria Panamericana en Washington
y los asesores del Proyecto para Co-
lombia eran: el Dr. Guillermo Ramírez
MD. OMS/OPS, la enfermera Florence
Johnson, OMS/OPS, la enfermera Arle-
ne Hew, OMS/OPS y el ingeniero John
Donahue, OMS/OPS. El equipo de tra-
bajo por Colombia estaba conforma-
do por los doctores Jaime Casasbuenas
Ayala, MD quien era su coordinador, el
Dr. Carlos Rey León MD para la admi-
nistración, la enfermera Martha C. Vélez
y bajo la tutela del Dr. Jorge Castellanos
no era tenido en cuenta para nada por la

Universidad Nacional”.
La primera UCI en Colombia y al
parecer la primera de Latinoamérica,
fue fundada en el Hospital San Juan de
Dios en Bogotá el 7 de Abril de 1969
y fue el resultado del proyecto AMRO-
4819 de la Organización Mundial de la
Salud, OMS, Oficina Sanitaria Paname-
ricana OPS y la Fundación Kellog, para
la creación de sendas unidades de cui-
dado intensivo en todos y cada uno de
los países de Latinoamérica, incluyendo
México. Cuenta el Dr. Jaime Casasbue-
nas (16) este proyecto se programó
para desarrollarse desde el año 1965
hasta 1970 para lo cual se organizó un Inauguración de la UCI del Hospital San
Juan de Dios. En la foto el Dr. Antonio Ordoñez Plaja
grupo de trabajo que recorrió varios Ministro de Salud y la enfermera del grupo asesor,
países buscando información y que ello Florence Johnson, OMS/OPS. Gentilmente cedido por el
duró casi tres años lo que culminó con Dr. Jaime Casasbuenas Ayala. Publicada en El Tiem-
la apertura de la unidad. po el martes 8 de abril de 1969.

Inauguración de la UCI del Hospital San Juan de Dios. Presentes el Dr. Jaime Casasbuenas Ayala, di-
rector de la unidad (de blusa blanca), a su derecha Antonio Ordóñez Plaja, Ministro de Salud y a la izquierda
representantes de Ascofame y de la Universidad Nacional de Colombia. Gentilmente cedido por el Dr. Jaime
Casasbuenas Ayala. Publicada en El Tiempo el martes 8 de abril de 1969.
Robayo, MD, director del Hospital San Álvaro Rodriguez Nuñez, Fernando Cal-
Juan de Dios de Bogotá (16). derón y otros tantos que contribuyeron
Narra el cardiólogo Hernando Matiz decididamente al surgimiento del cuida-
Camacho quien fue uno de sus promo- do intensivo en el Hospital San Juan de
tores, que el Dr. Espinosa, director para Dios de la ciudad de Bogotá (20).
Colombia de la OPS (1, 3, 17, 18) al día Por la misma época se organizaron,
siguiente de la inauguración de la uni- casi simultáneamente, las UCIs del Hos-
dad, fue hospitalizado en ella con un in- pital San José de Bogotá, la del Hospital
farto cardíaco de alta complejidad (19). Militar y un poco más tarde la de la Fun-
Desde ese momento esta unidad se de- dación Shaio, siendo el primer director
dicó a formar especialistas en la materia, de esta última el Doctor Eduardo García
primero con la dirección del ilustre car- Vargas. Los médicos que manejaban es-
diólogo Augusto Leyva Samper y luego tas unidades fueron principalmente anes-
por el Dr. Alonso Gómez Duque egre- tesiólogos e internistas. Muy importante
sado de la Universidad de Caldas y en- desde su fundación aproximadamente en
trenado en el Hospital Henry Mondor el año 1969(?) fue la unidad del Instituto
en Paris. Al lado del Dr. Matiz se deben Franklin D. Roosevelt que marco la pauta
recordar a los doctores Ernesto Álvarez, de la atención y recuperación de los pa-

cientes de polio en Colombia, casos que cos, dos ventiladores, un Emstrong y un
para la época no eran infrecuentes (9). Bird Mark 14 donación del propio Dr.
En 1970 el jefe del departamento de Forrest Bird (1). Posteriormente, uno
anestesia del Hospital Militar Dr. Julio de los pioneros de esta disciplina en el
Enrique Peña(5) abre la Unidad de Cui- país, el Dr. García, fundó las unidades del
dado Intermedio Postquirúrgico (llama- Hospital de la Samaritana, del Instituto
da así por la carencia inicial de equipo Neurológico y debe resaltarse la insis-
y personal) dedicada a la atención de tencia y lucha en ampliar los campos de
pacientes postquirúrgicos de alto ries- acción y conocimientos de los aneste-
go, cirugías extensas y trauma cranea- siólogos en medicina critica, en aras de
no o torácico; luego se complementó cubrir otras necesidades hospitalarias y
con las unidades neurológicas y de neu- hacer más visible el trabajo y figuración
mología. Por la misma época inició labo- de la Anestesia, confinada en algunos
res la Unidad de Cuidados Coronarios lugares a la exclusividad de administrar
para el apoyo postoperatorio de ciru- anestesia quirúrgica (5, 21).
gía cardiovascular, pacientes en falla e in- Para la década del 70 se establecie-
farto del miocardio manejadas por los ron en Bogotá aproximadamente 7
cardiólogos dirigida por el Dr. Enrique UCIs que se sumaron a las ya señaladas
Alvarado. El mismo Dr. Matiz organiza- y que estaban localizadas en el Hospital
ría posteriormente la unidad de la Caja Militar Central, Caja Nacional de Previ-
Nacional de Previsión (1). sión, Hospital San Ignacio y Hospital de
Para la época el doctor Jorge Pinilla la Samaritana e Instituto de los Seguros
Rueda, anestesiólogo, tenía la represen- Sociales, Clínica San Pedro Claver dirigi-
tación de los ventiladores de la marca da esta por el doctor Germán Muñoz
Bird Respirator en Colombia y por tan- Wusher ex-jefe del Departamento de
to facilitó los equipos para las unidades Anestesia de la Universidad Nacional
intensivas de Bogotá y de otras entida- (5). También aparecieron una UCI en
des del país (5). En 1977(?) se registra Barranquilla, una en Medellín, una en
la asignatura de Cuidado Clínico Avan- Cali y otra en Manizales (21). Los mé-
zado en pregrado en la facultad de en- dicos que atendían estas unidades eran
fermería de la universidad Javeriana (9). en su mayoría anestesiólogos e inter-
En septiembre de 1969 el Dr. Eduar- nistas con algún conocimiento y entu-
do García organizó la unidad en la Fun- siasmo por la Medicina Critica, puesto
dación Shaio con el apoyo del director que no existían programas formales de
Fernando Valencia Céspedes y patroci- entrenamiento en esta especialidad in-
nado par la familia Steuer, propietaria cipiente.(3)
de los almacenes Tía. La dotación de la Es el momento de hacer la referencia
unidad inició con los monitores cardía- histórica del papel cumplido por Eduar-

do García Vargas en el desarrollo del su creación, las directivas del hospital
cuidado crítico, pues fue uno de los lu- optaron, a instancias del doctor Leyva,
chadores en su desarrollo y capacitador por el nombramiento de “Intensivistas”
inicialmente de manera informal, y for- para cada uno de los turnos, seleccio-
mador posteriormente de manera ins- nando para ello, médicos formados en
titucional, de gran número de los mé- las disciplinas de medicina interna, ci-
dicos que iniciaron el cuidado intensivo rugía general, anestesiología y cardiolo-
en muchas ciudades del país (21). gía. Quizás fue esta la primera UCI en
El Dr. Alonso Gómez, otro de los Colombia en la que se conformó per-
impulsadores del Cuidado Intensivo en sonal propio, organizándose así el ser-
el país, relata que habiendo terminado vicio en una unidad cerrada que con-
su formación básica pudo incursionar centraba equipos, pacientes y médicos
en el cuidado crítico, en las aulas de la especialistas.
Universidad Nacional de Colombia, en Esta imagen que Gómez encontró
el Hospital San Juan de Dios de Bogo- en el Hospital San Juan de Dios no di-
tá, en donde realizó el internado. “Allí firió mucho de la que poco después
encontré que ya se había conforma- pudo apreciar en el Hospital Hen-
do un servicio independiente deno- ri Mondor de Creteil, Universidad de
minado cuidado intensivo y que ha- Paris. También fue en ese momento
bía sido liderado por el doctor Jaime cuando pudo disfrutar de una serie de
Casasbuenas cuya alta visión del tema reuniones en el servicio y que con el
fue al comienzo insospechada por mu- nombre de “profesor invitado” se revi-
chos, pero que terminó convencien- saban temas de interés para el cuidado
do a la comunidad hospitalaria de la crítico. En una de esas famosas reunio-
necesidad de un espacio físico para el nes, un anestesiólogo del Hospital de
manejo de los pacientes críticos”. Fue la Samaritana, el doctor Eduardo Gar-
allí en donde hizo su primera rotación cía Vargas, dictó una amenísima charla
por cuidados intensivos bajo la direc- sobre los ventiladores, especialmente
ción inicial del profesor Augusto Leyva el nuevo Ohio 560 que era algo como
Samper (20). un Mercedez Benz en el manejo ven-
La unidad consistía en un gran espa- tilatorio. A partir de ello, pudo asistir a
cio separado por tabiques para la hos- varios simposios que realizaba el gru-
pitalización de los pacientes. El grupo po de la Samaritana que incluía al doc-
de enfermeras tenía a su cargo el cui- tor García, al doctor José Felix Patiño y
dado ordenado por cada uno de los al doctor Holguín y que se dedicaban a
médicos tratantes y el director médico difundir los conceptos sobre gases ar-
tenía una función predominantemente teriales y a promocionar un libro sobre
administrativa. Muy pronto, después de el tema (20).

En el ocaso del año 72 se pudo ver tica en la ciudad. Para la década de los
un cierto progreso en el manejo del pa- ochenta se destacaron dos tendencias
ciente crítico. El apoyo respiratorio se de trabajo y disciplina en el área: la es-
hacía en su mayoría con ventiladores de cuela del San Juan de Dios y la de la
presión y comenzaban a aparecer los Fundación Santa Fé quienes con posi-
ventiladores de volumen. Ya se disponía ciones algunas de ellas encontradas,
de gases arteriales para el monitoreo contribuyeron invaluablemente al desa-
de la ventilación, de la oxigenación y del rrollo del cuidado intensivo y formaron
equilibrio ácido base. El manejo hemo- la gran mayoría de los intensivistas de la
dinámico se sustentaba en el monitoreo ciudad y del país (8).
de la presión arterial, la frecuencia car- Otro actor muy importante en el
díaca y la presión venosa central (PVC). desarrollo del Cuidado Intensivo en el
Con mucha frecuencia se reunían mé- país y en Bogotá es el Dr. Carlos Gaviria
dicos de diferentes especialidades para Neira.(22) Narra él, que estando en el
orientar el manejo de un paciente con- Hospital San Ignacio “teníamos una niña
formándose las grandes rondas duran- muy malita y no se le podía ofrecer una
te las cuales cardiólogos, neumólogos, atención especial, por lo cual se decidió
anestesiólogos y otros no menos im- trasladarla al Hospital de la Misericordia.
portantes, proponían uno u otro trata- Esta fue una feliz experiencia porque si
miento (20). bien la niña la perdimos, el encuentro
En el proceso de reconocimientos con el Dr. Alonso Gómez recién veni-
como pioneros en la disciplina hay que do de Francia y yo que regresaba de mi
recordar a los doctores Juan Consuegra formación en Estados Unidos, juntaba
Zulaica, Francois Joachim, Carlos Gaviria a los únicos dos especialistas con for-
Neira, y a Rafael Sarmiento quien ma- mación académica en Cuidado Intensi-
nejó por largos años una Unidad de Te- vo específico en el país. “Dos personas
rapia Respiratoria en la Clínica de Marly con universos distintos, mundos parale-
y que fue el pionero en la medición del los, misma querencia, que regresamos
O2 transcutáneo, con equipo de alta so- el mismo año, nos encontramos siendo
fisticación, anterior a la aplicación clíni- pioneros en diferentes instituciones. De
ca del oxímetro de pulso (5) y tantos allí nació una amistad, pero sobre todo
otros que se pierden en la memoria un camino de propósitos comunes en
pero no desmerecen el reconocimiento el futuro de la especialidad”. A este gru-
que los ya mencionados (8). po se sumaría tres ó cuatro años des-
Durante las décadas de 1970 al 2000, pués Eduardo García que llegó desde la
se dieron muchas circunstancias, algunas Mayo Clínica la Samaritana como anes-
de ellas polémicas, pero que fueron pi- tesiólogo donde no se desarrolló una
lares del desarrollo de la medicina crí- unidad en ese momento, pero que pos-

del hospital. De allí partí para USA don-
de hice tres años de medicina interna y
uno de UCI después de las cuales re-
gresé al país. El Dr. Maldonado me reci-
bió de nuevo en la unidad de San Igna-
cio la que coordiné de 1976 a 1981; el
Dr. Hernán Torres Iregui me llamó a la
unidad del Hospital Militar de la cual sa-
lía el Dr. Jaime Potes por un viaje a espe-
cialización y allí trabaje cinco años hasta
el año de 1983 cuando pasé a dirigir la
unidad del Hospital Simón Bolivar por
13 años, saliendo de allí a mi ejercicio en
diferentes UCIs en razón de los nuevos
planteamientos que generaba la recien-
te Ley 100”.
teriormente impulsaría la de la Shaio, En 1992 se organiza en la Fundación
San José y Marly. Santa Fé de Bogotá, en coordinación
Cuenta Gaviria que egresado de la con la Universidad El Bosque el pro-
Javeriana “me conecté con Alejandro grama de residencia en anestesia, ex-
Neira, mi familiar, cirujano, director del tendido a cuatro años con el propósito
Instituto de Seguro Social (ISS) y quien de intensificar la rotación por Cuidado
me motivó a dedicarme al cuidado in- Intensivo y lograr especialistas compe-
tensivo. Dos vivencias me permitieron tentes en las dos disciplinas. En 1995 se
conocer algo de esta disciplina. Una crea una escuela de entrenamiento en
primera en mis rotaciones año 1965 Cuidado Crítico en la Fundación Shaio
a 1968 por el Instituto Cancerológico, orientada a médicos generales con pro-
donde me dieron una visión de la fi- gramas académicos de cuatro años y de
siopatología, posteriormente en la Clí- dos años para anestesiólogos gradua-
nica San Pedro Claver donde conocí el dos, que comprendían distintas rotacio-
primer ventilador, un Bird Mark 7 y me nes básicas y clínicas bajo la tutela de la
gustó el ambiente de los pacientes crí- Universidad del Cauca.
ticos. Hice mi especialidad en Medicina En las dos últimas décadas se crea-
Interna en la Javeriana y posteriormente ron numerosas UCIsUCIs en ciudades
me vinculé a San Ignacio a la unidad del intermedias y se dio inicio a la forma-
Dr. Darío Maldonado y Jorge Colmena- ción de grupos para cuidado intensivo
res hacia el año 1972 en el noveno piso neonatal, el cual muestra actualmente

un insuficiente número de camas y de momento creamos el primer programa
especialistas en esta disciplina (5). de formación de anestesiólogos.
En los inicios de mi ejercicio profe-
Entrevista con el profesor sional hice de todo, como casi todos los
Jaime Casasbuenas (16, médicos hospitalarios de la época pues
23) nos tocaba hacer de portero, camillero,
No hay duda que uno de los actores atender urgencias, dar anestesia y mu-
más importantes de los inicios del Cui- chas cosas más. No existían las especia-
dado Intensivo en Colombia es el Dr. lidades y en el año de 1965 comenzó
Jaime Casasbuenas Ayala y en cualquier a picarme el bicho de la reanimación y
documento o conversación sobre esta con Germán hicimos el primer manual
etapa del manejo del paciente crítico, que repartimos profusamente en un
aparece la figura del profesor Casas- folleto mimeografiado. La reanimación
buenas. era casi un pecado, pero comenzamos
Me inicié dice, como anestesiólogo, a crear la motivación y poco a poco a
formándome en servicio y llegué a ser difundir la fisiopatología que la gente no
el primer profesor titular de anestesia conocía. Nos toco convencer a los mé-
de la Facultad de Medicina de la Univer- dicos y a las directivas en esa época, de
sidad Nacional, pero rápidamente me que poner una persona en un ventila-
desvié a la medicina interna. Inicié con dor o colocarle un tubo en la tráquea
Germán Muñoz la cátedra de anestesia para ventilarlo, no eran cosas del demo-
en San Juan de Dios y cuando llegó el nio y muchos nos acusaban de estar in-
terfiriendo con el proceso de la vida y
la muerte. Nos consideraban locos, el
“loco Casasbuenas”, y no pocas veces
perdimos pacientes, recuperables desde
nuestra perspectiva, porque se oponían
a dejar conectar el paciente a una má-
quina para ventilarlo.
Pero nos propusimos educar a los
médicos y muy especialmente al viejo
Profesor Acosta, director del Hospital y
curiosamente él fue el primer interesa-
do. Montamos las salas de reanimación,
diferentes a la sala de recuperación de
Dr. Jaime Casasbuenas Ayala. Director de anestesia, yo era jefe de Clínica equiva-
la primera UCI. Hospital San Juan de Dios. Foto toma- lente a la Medicina Interna de hoy, y eso
da en su estudio septiembre 23 de 2009. me permitió impulsar el proceso.

Fue en esta época, año 1965 cuando de las iniciativas que se tuvieron en es-
el Dr. Carlos Dávila, médico Santande- tas primeras épocas. “En el equipo con-
reano, epidemiólogo, nos interesó por tamos con frecuencia con los doctores
el proyecto de la OMS. Es aquí cuando Carlos Dávila, Carlos Rey proctólogo y
se conforma el equipo para impulsar la Guillermo Ramirez de la OMS, cardiólo-
idea la cual nos llevó casi tres años de go, quienes nos ayudaron mucho porque
reuniones, estudio, visitas a varias insti- la gente de la OMS venía de Alabama y
tuciones en los Estados Unidos, Oslo, era difícil la comunicación con ellos”.
Inglaterra, Brasil y la última en Santiago “La unidad tenía inicialmente 13 ca-
de Chile donde nos reunimos todos los mas y yo la dejé con 16”.
participantes en el proyecto a nivel lati- “Creamos en el San Juan de Dios el
noamericano, que culminó con la funda- primer Banco de Sangre de la ciudad y
ción de la unidad en 1969. Estábamos posiblemente del país. Ya comenzaba la
en pugna con el Dr. Enrique Alvarado cirugía cardíaca y hablando con el direc-
del Militar que quería iniciar su unidad tor le decíamos: Profesor Cadena, nos
pero no contaba con los recursos y hace falta la transfusión, el manejo de la
pudo iniciar la segunda unidad en la ciu- sangre, con un banco y además no te-
dad, unos dos meses después. nemos equipos especiales para la admi-
Para este desarrollo fue fundamental nistración de la sangre. Me contestaba,
la vinculación de la Universidad Nacio- Casasbuenas, quedate quietico, maneja
nal al Hospital, pues las cosas cambia- tus cosas y no te inventes más y para los
ron y porque fue como una oleada de equipos, me decía, maestro Casasbue-
aire fresco y las cosas se pudieron ha- nas, no se complique, coja un equipo de
cer con bases científicas. El movimien- esos de suero, colóquele un algodonci-
to renovador de la facultad lo iniciamos to y pasen esa sangre por ahí. Llegué a
con Raul Paredes en el año de 1964 y pensar en hacerlo así.
el cual consistió en ubicarse en el hospi- La unidad contaba con todo tipo de
tal como ente académico y manejar los equipos para cada cubículo, monitores,
servicios que se le adscribieron. ventiladores y para los gases sanguíneos
La unidad marcó un hito, se habló de teníamos en la unidad el aparato de ga-
antes y después de la unidad y esta fue ses el primero que llego al país. El in-
la entrada con pie grande en el ambien- geniero del equipo de trabajo era una
te médico. Pese al escepticismo se fue- persona muy interesante pero que se
ron imponiendo poco a poco los resul- enfermaba frecuentemente y se encon-
tados fructíferos. traba ausente cuando llegaron las dife-
Cuenta el Dr. Casasbuenas los desa- rentes máquinas. Todas tenían conexión
rrollos de la unidad y varias anécdotas a tierra y en el hospital no había manera
que reflejan las dificultades y algunas de conectarlas y se decidió cortarle a los

enchufes la pata extra que tenía. Cuando dejar un registro de todo el trabajo
apareció el ingeniero se puso energúme- que allí se realizó.
no y como en Colombia no se conse- Iniciamos la comunicación a través de
guían estos dispositivos con las tres pa- los beeper para la prestación de los tur-
tas, la instalación se demoró porque se nos en la unidad, lo cual era una verda-
debieron traer desde Washington. dera novedad, pero fui el responsable
La toma de muestra para los gases de la primera pérdida de un equipo de
sanguíneos causaba gran temor por el estos en Colombia. Venía de San Juan
peligro de una lesión de la arteria, pero de Dios a las dos de la mañana para mi
de todas maneras el que primero la casa después de un tremendo día de
hizo fui yo”. trabajo y de pronto recibí una llamada
Cuenta, que una noche estaban de para que me devolviera para atender
turno con el Dr. Robertico López de To- un paciente urgente, pero no lo hice, y
cancipá, cuando llegó un herido de bala tiré el “bendito” equipo a la calle, y no
con un hemo neumotórax, diagnóstico recuperé uno nuevo hasta mucho tiem-
que se hizo con la clínica pues el labora- po después.
torio de rayos X funcionaba solamente Los tiempos cambian, el relevo gene-
de día y estaba cerrado. Yo manejaba el racional es inexorable y con el tiempo
banco de sangre y no había disponibili- salí por la puerta de atrás. Fue muy gra-
dad de unidades para el paciente. Se nos to todo este proceso y estoy convenci-
ocurrió que le sacáramos la sangre del do de haber hecho una buena labor y
tórax y se la pusiéramos por la vena, así haber sentado las bases del desarrollo
se hizo y con ello la primera autotrans- del Cuidado Intensivo y del manejo de
fusión de campo. Pensamos en publicar los pacientes críticamente enfermos”.
la experiencia pero no lo hicimos por- Termina el Dr. Casasbuenas esta con-
que no creíamos que lo publicaran, pero versación con un homenaje a las muje-
a los dos meses, cuando se sucedían los res, a las esposas “¡Como nos aguanta-
hechos de la guerra de Corea, salió un ron!, en esa época se podía vivir en el
artículo donde describían lo que noso- hospital, yo vivía muy sabroso para mí,
tros habíamos hecho aquí meses atrás. con mis pacientes, mis lecturas, mis in-
La bitácora de las actividades de vestigaciones, mis improvisaciones, pero
la unidad era muy estricta pues ha- ellas aguantaban pacientemente nues-
bía que cumplir ciertos requisitos im- tras ausencias. Son unas mártires.
puestos por la OMS y en ella se de-
bían consignar todas las eventualidades Que pasó por Barranquilla (24)
de la unidad. Desafortunadamente se Desde comienzos de los años 70 se
desapareció y como en esa época no empezó a despertar el interés por me-
había fotocopias, no hubo manera de jorar la atención de pacientes con en-

fermedades graves que por falta de un Un día de 1978 llegó a la urgencia de
lugar que reuniera personal calificado la Clínica del Caribe el ingeniero Eus-
con tecnología adecuada, fallecían, se toquio Fuentes Sanjuán, víctima de un
prolongaba su enfermedad o se esta- accidente de tránsito quien presenta-
blecían secuelas definitivas. ba politrauma severo con compromiso
A través de libros, revistas, viajes al neurológico. Era una persona muy co-
exterior y asistencia a congresos, narra nocida en la ciudad y además hermano
el Dr. Gabriel Mena, empezamos a inde un reconocido médico, el Dr. Alfonso
teresarnos en un proyecto para desa- Fuentes Sanjuán lo cual ocasionó gran
rrollar la creación de una UCI en Ba- revuelo. El paciente se intubó en la sala
rranquilla y fue para 1974 cuando con de urgencia pero ¿y ahora qué hacer?
el Dr. Jaime Castro Blanco cirujano de Aprovechando que era el Director
tórax entrenado en USA, empezamos a de la clínica tomé una decisión: ese día
hablar con las directivas de la clínica del se fundaría la primera UCI de la ciudad
Caribe para la creación de la Unidad. de Barranquilla en la Clínica del Cari-
Como siempre, se formaron muchas be. Llamé al jefe de mantenimiento Sr.
comisiones pero nunca se concretaba Idinael Narváez y le dije: desocúpeme
nada. Mientras tanto viajaba a Bogo- este espacio, contiguo al laboratorio clí-
tá y me reunía con mi gran amigo, ese nico, coloque allí una cama y póngale
gran médico, anestesiólogo e intensivis- un aviso a la puerta que diga UCI. Con
ta Eduardo García Vargas q.e.p.d. quien la ayuda de la enfermera jefe Emilia de
siempre con sus sabios consejos, sabi- Molares colocamos el viejo monitor, el
duría y conocimientos nos estimuló a respirador Bird Mark7, y un turno de
pensar que si se podía. enfermería de 24 horas. Me autonom-
Estando muy joven y siendo anestesió- bré jefe de la Unidad.
logo y socio de la Clínica del Caribe fui El paciente, quien tenía graves lesio-
nombrado su director lo cual fue mi gran nes fue atendido por los Drs. Jaime Cas-
oportunidad para realizar este sueño. Se tro, el neurocirujano Dr. Jaime Rubio y
hizo caso omiso de las comisiones que no mi persona. La evolución del paciente
avanzaban y se inició una evaluación de lo fue tórpida y falleció una semana des-
disponible. Entre las cosas que se encon- pués.
tró había un viejo cardioscopio muy gran- Se siguieron atendiendo pacientes en
de que tenía marcapasos y un respirador ese espacio pero al ser insuficiente una
Bird Mark7 que había comprado ese ex- cama, se ordenó el traslado del labora-
traordinario médico y anestesiólogo Mi- torio a otro lugar y se amplió la unidad
guel Navarra Gianinni q.e.p.d., quien por a cinco camas, trayendo unos equipos
problemas personales estaba retirado, y de segunda mano de USA ayudado por
que el usaba en anestesia. el Dr. Gustavo De La Hoz quien fue el

primer intensivista de escuela prove- se entrenó para tal fin, se comenzaron
niente de México que llegó a la ciudad a atender la recuperación de los pacien-
y que fue nombrado jefe de la Unidad tes de cirugía más compleja. El resto de
de Cuidado Intensivo de la Clínica Del pacientes se manejaban “lo mejor posi-
Caribe. ble” en la sala de cirugía, para que pu-
En 1982 llega a la ciudad la Dra. Patri- dieran remitirse a su habitación para el
cia Osorio Pupo, internista neumóloga despertar de la anestesia. En ese cuarto
proveniente de la Universidad Javeria- se atendían los pacientes con la monito-
na y discípula del Dr. Darío Maldona- rización mínima y sin una expectativa de
do quien con su aporte científico nos algún cuidado más especial. Para el año
ayudó a resolver muchos casos compli- 65, luego del regreso del Dr. Ocampo
cados y le dio un desarrollo más acade su complementación de la especia-
démico al Cuidado Intensivo. Un año lización en anestesia en México, se am-
después llegó la Dra. Luz Estela Aceve- plió dicho cuarto, se ocupó un espacio
do Jaramillo, cardióloga de la Universi- más amplio y se adecuaron cuatro ca-
dad Javeriana quien desarrolló esta área mas (21).
en la UCI. Cuenta Alonso Gómez que en el
Con la llegada del Dr. Wilmer Barros tiempo transcurrido entre el final de la
a La Clínica del Caribe y del Dr. Rubén década de los 60 y el comienzo de los
Camargo a la Clínica General del Norte 70, los estudiantes de Medicina dimos
se inicia una nueva etapa del Cuidado nuestro primeros pasos en el área clí-
Intensivo en Barranquilla, historia que nica lo que nos introdujo en el mundo
ellos contarán. El Dr. Mena dice “...por médico, y de mucho interés fue el ha-
mi parte volví a mi práctica exclusiva ber podido diferenciar entre los aspec-
de anestesia pensando siempre que en tos agudos y crónicos de la medicina, lo
algo contribuí con mucho amor y dedi- que lo llevó desde el comienzo, a una
cación, al desarrollo del cuidado intensi- atracción especial hacia la medicina agu-
vo en Barranquilla”. da, atracción ésta aparentemente innata,
pero que se consolidó a través del con-
Como se iniciaban las cosas por tacto con cuatro de mis profesores de
Manizales. la época. Se había abierto el programa
El desarrollo de los cuidados especiales de residencias universitarias o especia-
en Manizales se remonta al año 1963 lizaciones médicas en la Universidad e
cuando se organiza el primer “cuarto Caldas y dos grupos le llamaron espe-
de Recuperación” el cual se ubicó en un cialmente la atención; el grupo de Medi-
rincón quitado a la central de esterili- cina Interna liderado por el doctor Ferri
zación donde se ubicaron dos camas y Aranzasu y cuyos primeros residentes
con personal auxiliar de enfermería que fueron el doctor Carlos Nader y el doc-

tor Jaime Márquez, y el otro grupo, el de parte estaba el Hospital Universitario
anestesia, que estaba encabezado por el de Caldas, estratégicamente situado en
doctor Bernardo Ocampo y su primer el contexto físico de la ciudad y el cual
residente, el doctor José Miguel Cárde- recibía por su prestigio y su localización,
nas (20). los pacientes con patologías agudas más
Estos dos grupos acapararon nues- graves, incluidas en ellas el trauma.Es de
tra atención en relación con la medicina anotar que en el Hospital Santa Sofía el
crítica. Mientras los anestesiólogos nos grupo del Dr. Manuel Venegas con el Dr.
inducían en los primeros conocimien- Fabio Franco y el Dr. José Coppiano, y
tos sobre los gases arteriales, la reani- un sobrino del Dr. Venegas, ingeniero,
mación cardiorrespiratoria y la reani- quien terminó trabajando en la Bennet
mación en el choque; los internistas nos en USA, desarrollaron los “Pulsos Re-
mostraban la utilidad del manejo agudo versos de Presión”, para el manejo de
del infarto del miocardio, del tromboe- los pacientes pulmonares crónicos y
mbolismo pulmonar, la Sepsis, y por su- que fue distinguido con el Premio Na-
puesto, la coagulación intravascular dise- cional de Medicina en el año de 1968.
minada. A mi juicio, dice Gómez, fueron Estos Pulsos Reversos de Presión han
estos ilustres médicos quienes iniciaron, sido considerados la base de la Ventila-
al menos en la región, el proceso del ción Percusiva Intrapulmonar que lide-
cuidado crítico, e incluso llegaron a es- raron José Carlos Miranda y Bernardo
tablecer el cuidado progresivo del en- Ocampo en su difusión.
fermo, una avanzada estrategia para la
época. Casos clínicos de las primeras
Dos instituciones tenía Manizales que épocas
pudieran identificarse como de tercer En todas las ciudades se cuentan casos
nivel en la segunda mitad de la década clínicos interesantes que hoy son rutina-
del 60, del siglo pasado. Las dos com- rios en su manejo, pero que para la épo-
petían, sanamente, por el liderazgo en ca significaron avances importantes en la
la atención de los pacientes gravemente experiencia de los actores médicos que
enfermos. los atendían, muchas veces sin experien-
De una parte Santa Sofía, hospital an- cia y aprendiendo del día a día el manejo
tituberculoso transformado en hospital de los pacientes que se convirtieron en
general, desarrollaba programas para la modelos de la experticia futura.
atención del paciente pulmonar cróni-
co y buscaba especializarse en atención Bogotá.
quirúrgica de pacientes con problemas Dentro de las anécdotas de casos clí-
cardíacos, lo que se consolidó en los nicos de la época 1956-57, cuenta el Dr.
primeros años del siglo XXI. En la otra Sarmiento del accidente que ocurrió

con el Dr. Aníbal Galindo, cuando colo- 33% que se estaban inventando. Yo no
caron un tubo de Carlens para ventila- pasaba subclavios y llamé al Dr. Miguel
ción selectiva de uno de los pulmones. Madero cirujano cardiovascular que me
Luego de colocar el tubo se dificultó la colocó el catéter para el paciente que
ventilación del paciente el cual murió. poco a poco, con esta mezcla, se recu-
Frente al problema el Dr. Sarmiento lle- peró.
vó el cadáver a una radiografía y allí des- Poco después el Dr. Jorge Suarez Be-
cubrió que el tubo se había colocado “al tancur me regaló tres frascos de Friamin
revés”, para el pulmón que no se debía que no usaría pues se iba para Estados
ventilar y por ello la dificultad que se Unidos. Un amanecer, a las cinco de la
presentó (15). mañana, lo llamó el Dr. José Felix Patiño
Para la monitorización en la sala de para atender a un paciente esmeralde-
atención de pacientes graves de la uni- ro, que tenía unas heridas por arma de
dad de San Juan de Dios del año 1956 fuego y al cual se operó con éxito. Le
(ver Los desarrollos por la capital, Bogo- comenté a Patiño que estos pacientes
tá) se hacía solamente con la clínica y un necesitaban de la alimentación paren-
poco más tarde el Dr. Galindo adquirió teral y que yo tenía el Friamin, el cual
un visoscopio con el cual recorría la ciu- le administramos al paciente de manera
dad monitorizando y apoyando pacien- exitosa. Posterior a este hecho, me lla-
tes “graves”. La ventilación de estos pa- maban de todas partes y los pacientes
cientes se hacía con un Espiropulsator de salían con este apoyo terapéutico. El Dr.
fuelle, que se había encontrado abando- Patiño profundizó en el estudio de los
nado en el almacén del hospital. Pude cambios metabólicos de los pacientes
haber sido el primero en hacer algún críticos y publicó su libro, en el cual me
tipo de alimentación parenteral. Había nombra (15).
leído en las Clínicas quirúrgicas de Nor-
te América, 1970 aproximadamente, los Barranquilla.(24)
trabajos de Dubrik donde decía que a Caso 1.
los pacientes graves, críticos, había que Como casos anecdóticos de la época
nutrirlos. Un día fui llamado para una narra el Dr. Mena: Recuerdo al niño de
anestesia a un paciente que luego de 13 años, Max Ordoñez, quien en una in-
una cirugía se había “descocido”. El ci- tervención de apendicetomía sufrió en
rujano me preguntó por las suturas que la inducción de la anestesia una bron-
se estaban utilizando para estos casos coaspiración masiva que comprometió
y el Dr. Sarmiento le respondió que en el 100% de los lóbulos pulmonares. Fui
esos pacientes lo fundamental era la nu- llamado por el cirujano Dr. Humberto
trición y le propuso ensayar una mezcla Espinosa y por el internista amigo de la
que hicieron con Amigen y dextrosa al familia Dr. Juan Isaac y encontré un pa-

ciente cianótico con oxígeno al 100%. control para despegar al hospital Mount
Aconsejé iniciar la intervención por ser Sinaí de Miami. Allí lo atendió el Dr. Gre-
una apendicitis aguda y evidentemente emberg, cirujano de tórax quien decidió
al abrir se encontró gran peritonitis. El intervenirlo quirúrgicamente ligándole
paciente fue llevado a UCI donde en es- en un solo paquete el conducto torá-
tado muy crítico se inició soporte ven- cico y la vena. El paciente se recuperó
tilatorio con altos niveles de PEEP que totalmente. Es una persona muy agra-
aconsejaba el Dr. Chivetta. El Dr. Eduar- decida que no nos olvida, sobre todo a
do Garcia venía semanalmente de Bo- la Dra. Osorio quien es amiga personal
gotá y nos daba orientación. El paciente de él y de su esposa.
sufrió muchas complicaciones como ba-
rotrauma bilateral, embolia aérea cere- Caso 3.
bral que le dejó una leve secuela que se Llegan a la clínica Del Caribe dos
recuperó con el tiempo, abscesos pul- pacientes: una niña de 15 años Marce-
monares, falla multisistémica con com- la Vengoechea y su padre Guido Ven-
promiso de cinco órganos. Después de goechea por accidente de tránsito, am-
tres meses el paciente fue extubado y bos con trauma craneoencefálico, ella
se recuperó totalmente. con lesión del tallo. Se les da soporte
ventilatorio y cuidados neurológicos.
Caso 2 Una semana después decide la fami-
Llegó a la Clínica del Caribe el pa- lia trasladarlos a USA y es así como en
ciente David Cibul, ciudadano de Aru- compañía del neurocirujano Dr. Hum-
ba, de paso en la ciudad, quien sufrió berto Caiaffa los trasladamos temprano
accidente de tránsito y que presenta- en la mañana, en el “Leader Jet ambu-
ba trauma cerrado de tórax. Se le dio lancia”, primero a la niña al Mount Si-
soporte ventilatorio, se le colocó tubo nai de Miami donde la dejamos. Regre-
de tórax por el cual empezó a drenar samos enseguida del aeropuerto de esa
gran cantidad de linfa por lo cual se hizo ciudad a Barranquilla donde el personal
el diagnóstico de ruptura del conducto de la Clínica nos tenía una ambulancia
torácico por trauma cerrado (caso muy con el otro paciente y regresamos nue-
raro). Se estableció alimentación pa- vamente a Miami. Hay que imaginarse la
renteral con aminoácidos de cadena época, con dos viajes a Miami, en un día,
ramificada. La familia decidió trasladar- para traslado de pacientes. Al llegar con
lo a USA y fue así como la Dra. Patricia el segundo paciente al aeropuerto de
Osorio, el Dr. Jaime Castro y mi persona esa ciudad quizá por ser muy sospecho-
lo llevamos, en un “Leader Jet ambulan- so, dos viajes en un día, no nos dejaron
cia” y en medio de una tormenta, reci- bajar del avión; llegó la DEA y con unos
biendo permiso especial de la torre de equipos desarmaron casi todo el avión

con nosotros adentro y después de una do el goteo de Orciprenalina (Allupent)
hora nos dejaron ir. Se queja el Dr. Mena que se usaba en la época, aplicando 40
del abuso y falta de sensibilidad humana ampollas en 500 c.c. de dextrosa al 5%
en ese país donde por muchos años se en AD. Tampoco había marcapaso. Muy
ha pagado el solo hecho de ser colom- tímidamente, se acercó al profesor Le-
bianos. Los pacientes se recuperaron; la yva y le sugirió aplicar Isoproterenol,
niña quedó con una hemiparesia pero ante lo cual aún más molesto, respondió
mentalmente muy bien y su padre con escuetamente que no existía ese medi-
algunos problemas de comportamiento camento en Colombia. Tímidamente le
replicó que sí existía y que su profesor
En San Juan de Dios Carlos Nader, de Manizales, había te-
Los primeros pasos de Alonso Gó- nido la idea de utilizar un medicamen-
mez en la UCI, como interno, fueron to denominado Isorenin, que contenía
muy tormentosos dado que no se es- Isoproterenol en forma de gotas nasa-
tilaba que estudiantes de pregrado ro- les, para ser aplicado manera parente-
taran por el servicio. Cuando estaba ha- ral en casos de bloqueo AV completo.
ciendo la rotación de cirugía, se reveló A Leyva le gustó. Sin embargo, un famo-
y le solicitó al doctor Federico Peñalo- so residente de medicina interna, cuyo
sa, a la sazón director de postgrado y nombre omitió, se opuso “con patas y
profesor directo en cirugía, que le auto- manos” a que se hiciera algo que no es-
rizara una rotación por la UCI. Fueron taba probado ni debidamente esteriliza-
el doctor Peñalosa y el doctor Cortés do. Finalmente, el doctor Leyva, de su
Mendoza quienes finamente me dieron bolsillo, mandó a traer un frasco de Iso-
el aval para tan ansiada rotación. Al lle- renin y se lo entregó diciendo algo así
gar a la UCI me presenté ante el doc- como que les mostrara como utilizarlo.
tor Leyva con “mi papelito” donde se Tal como lo enseñó el doctor Nader se
autorizaba la rotación. No fue de muy ordenó disolver 1 cm de Isorrenin (go-
buen agrado para el doctor Leyva pues tas nasales) en 500 c.c. de dextrosa al
primero no era la costumbre y segun- 5% en AD. Se empezó el goteo y la sor-
do, no le habían consultado. La primera presa del grupo fue grande al observar
instrucción que se le dio entonces fue como algunos minutos más tarde se au-
la de “ver y no tocar” porque quien la mentó la frecuencia cardíaca del pacien-
solicitaba “no estaba preparado para el te y mejoró su presión arterial (20).
manejo de estos pacientes graves” (20). A partir de este momento el profe-
Una mañana, cuenta Gómez, llegó al sor Leyva le dio al Dr. Gómez más ac-
servicio y encontró un paciente ya de ceso al cuidado de los pacientes lo que
edad, con un bloqueo aurículo-ventricu- incluía la medición de la Presión Venosa
lar completo a quien no le había servi- Central, técnica esta que había aprendi-

do en Manizales cuando, por venodisec- el doctor Harf, con quien dice aprendió
ción de la mediana basílica, se introducía a medir la distensibilidad pulmonar uti-
un catéter (ver notas en monitoriza- lizando una gran jeringa de 500 ml que
ción), previamente “esterilizado en líqui- permitía introducir en el paciente volú-
do”, hasta la aurícula derecha. Afortuna- menes sucesivos de 100 ml y trazar así
damente, dice Gómez, ya era experto la curva de distensibilidad. Finalmente,
en esta técnica pues le tocó dos años sorprendió la mayor comprensión del
antes, medir cada cuatro horas durante famoso pulmón de choque cuyas pri-
dos días, la PVC de un paciente hospi- meras descripciones había leído en el li-
talizado en el Hospital Universitario de bro del doctor Moore que el profesor
Caldas. Federico Peñalosa le había prestado, no
El Dr. Gómez viajó a París gracias al sin recelo, durante la rotación por ciru-
doctor Augusto Leyva y al Isorenin, que gía; del doctor P. Durox recibió los con-
le permitió un mayor acercamiento al ceptos de la alteración de la permeabili-
profesor que le consiguió una beca para dad en un magnífico artículo que según
estudiar cuidado intensivo en el Hospi- su recuerdo se titulaba “Les oedemes
tal Henri Mondor de Creteil en donde pulmonaires lesionelles”.
funcionaba la Facultad VII de la Univer-
sidad de París. Otros aportes especiales
Varias sorpresas encontró Gómez al Durante su viaje a París, Gómez tuvo
iniciar sus estudios en París. La prime- una vivencia especial sobre el manejo
ra de ellas fue la reanimación con Co- de la infección abdominal. Al llegar al
loides algo que era muy sorprendente servicio se “horrorizó” al ver dos pa-
dado que en ese momento se trabajaba cientes con el abdomen abierto y narra
con los principios establecidos por Shi- haberle escrito a su profesor de medi-
res quien propendía por la reanimación cina interna de Manizales el Dr. Carlos
con cristaloides. La segunda de ellas fue Nader, sobre este, para mí incompren-
la del monitoreo hemodinámico que sible manejo terapéutico. Muy pronto
se comenzaba a hacer mediante un ca- comenta, se enteró que se trataba de
téter de Swan-Ganz y un monitor de una técnica implementada por Mon-
termodilución que permitía la medición sieur Fagnez, un joven cirujano quien
intermitente de las presiones intravas- la popularizó. Como dato curioso, mu-
culares y del gasto cardiaco y con ellas chos años después durante el trata-
derivar los valores calculados de resis- miento de un paciente con abdomen
tencias y trabajos ventriculares. Quizás abierto por una infección abdominal
el tercer hallazgo sorprendente fue el severa, tuvo la oportunidad de com-
monitoreo respiratorio que en el ser- partir el manejo con el profesor Mea-
vicio lo realizaba un eminente fisiólogo, kins ilustre canadiense que había reali-

zado un año sabático con el ya famoso mas en bien de la comunidad, acababa de
profesor Fagnez (20). ganar el concurso, hasta el final de este,
Tuvo igualmente oportunidad cosa que pocas personas habían logrado.
de mirar dos enfoques locativos que le Concursó el Dr. Villegas con el tema de
servirían para su visión de futuro de las ofidiología, el estudio de las serpientes, y
unidades. El primero de ellos, el de la captó la atención de toda la audiencia na-
unidad quirúrgica que consistía en ca- cional por la espectacularidad del progra-
mas distribuidas en un gran salón y sema al identificar, en vivo, gran variedad de
paradas por cortinas y desde el centro estos reptiles, contando sus característi-
se podían ver todos los pacientes. El se- cas, costumbres, sus peligros, etc.
gundo modelo era el de la unidad mé- Pasados unos días, la casa del Dr.Ville-
dica en donde había 32 habitaciones in- gas en Manizales se convirtió en un sitio
dependientes donde se hospitalizaban donde llevaban culebras para su iden-
los pacientes menos graves y ocho cubí- tificación. Una tarde, al regresar a casa,
culos también independientes para los encontró a su niña de 6 años jugando
pacientes más graves. Algo interesante con una culebra pequeña que habían
de los dos modelos era la forma como llevado para su reconocimiento. Inme-
los médicos se aproximaban al servicio. diatamente el Dr. se dio cuenta que se
Los de la unidad quirúrgica, fundamen- trataba de una “rabo de ají2, una de las
talmente anestesiólogos, mantenían su mas venenosas de todas y cuyo veneno
traje quirúrgico y los de la unidad médi- era un tóxico relajante muscular. Ante
ca en cambio eran menos celosos con el peligro de que picara a la niña él se
la vestimenta y menos temerosos con la quitó, bruscamente, narró el después
las infecciones cruzadas.Tuvo la oportu- de su recuperación, y la culebra lo picó.
nidad de ver cerrar la unidad quirúrgica Inmediatamente se dio cuenta de lo
por una epidemia de gérmenes noso- que le había pasado, llamó a su herma-
comiales, algo que nunca ocurrió en la no, el Dr. Jaime Villegas Velásquez, con-
unidad médica. notado cirujano y prestigioso médico.
Cuando este llegó le manifestó que la
En Manizales 2 Micrurus mipartitus, rabo de ají, rabo de can-
Caso 1. Primer caso de Cuidado Inten- dela, cabeza de chocho, tiene anillos negros
sivo (1, 8, 11). separados por blancos o amarillos más delga-
Corría el año de 1966 y se acababa dos, pero el segundo de la cabeza y los cinco
últimos, son rojos brillantes. Es posiblemente
de terminar en la televisión el progra- la más importante de las corales venenosas
ma de 20.000 pesos por su respuesta. El de la zona cafetera. El veneno tiene una ac-
Dr. Gilberto Villegas Velázquez importan- ción neurotóxica con manifestaciones paralí-
ticas de tipo flácido. El veneno tiene antídoto
te hombre público, conocido en la ciu-
específico y el suero polivalente no es efecti-
dad por múltiples proyectos y progra- vo para controlar las manifestaciones clínicas.

picadura era mortal, que en Colombia sado pero de forma anecdótica por los
no había antídoto para la picadura de rumores que nos llegaban a las salas de
este tipo de serpiente, que todo es- cirugía.
taba perdido. En las instrucciones que Se encontró un paciente ansioso, an-
dio antes de avanzar la sintomatología gustiado, cianótico, hipoventilando y que
informó que el antídoto solamente se angustiosamente hacía señas y emitía
conseguía en Butantan2 Brasil. De todas sonidos confusos de que lo ventilaran
maneras, y a pesar de las observacio- como única alternativa. Inmediatamen-
nes del experto, el Dr. Jaime solicitó al te, con una máquina de anestesia se ini-
serpentario de Armero Tolima (el que ció la ventilación manual y oxigenación,
unos años después desaparecería con y sin ninguna dificultad se intubo oro
la explosión del volcán del Nevado del traquealmente.
Ruiz) el suero antiofídico polivalente, el La situación era dramática. Existía en
cual, según la opinión del Dr. Gilberto, el Hospital un pequeño cuarto de re-
no le serviría para nada. El Dr. Jaime se cuperación postanestésica, reciente-
desplazó vía Manizales Mariquita a en- mente inaugurado y con una dotación
contrarse con el suero y en Cerrobra- deficiente para este tipo de casos. Ya se
vo se encontró con los portadores del había solicitado a la empresa Herragro
suero y de todas maneras se lo aplicó a la donación de un ventilador Bird Mark
su hermano. 7, pero este estaba en camino y no se
Era la una de la mañana, los síntomas tenían recursos para una ventilación
de dificultad respiratoria se hacían pre- prolongada.
sentes y el Dr. Gilberto reclamaba que Se inició una controversia muy fuer-
regresaran al hospital, que la única alte en la forma de manejar la ventila-
ternativa era que lo ayudaran con su ción del paciente. El Dr. Manuel Vene-
ventilación. A las 6 de la mañana, relata gas el prestigioso cirujano de tórax del
Ocampo (21) me encontraba, de tur- hospital Santa Sofía y su grupo (ya pre-
no en el quirófano y llego un tropel de sentado anteriormente), reclamaba un
personas encabezadas por el famoso pulmón de acero (de los usados en la
Padre Uribe párroco de los Dolores en epidemia de poliomielitis en los países
el barrio Estrella de donde el Dr.Villegas nórdicos) para una ventilación con pre-
era vecino y quien le aplicaba los santos sión negativa externa. De otra parte es-
oleos y acudía al Dr., con oraciones para taba Ocampo, que dos años antes había
la muerte, pues el propio Dr. Villegas le regresado de su “segunda” especializa-
había informado que no tenía curación. ción en anestesia en la Universidad Au-
Lo seguía el Dr. Jame quien me infor- tónoma de México donde había tenido
mó con precisión de lo ocurrido, pues importantes experiencias de cuidado
nosotros ya sabíamos lo que había pa- de pacientes críticos, y quien proponía

el manejo con ventiladores de presión mente llegó a Manizales a los 10 días del
positiva a la vía aérea, como el que se momento de la picadura. Este equipo
había solicitado le regalaran, pero que fue donado posteriormente y se con-
aun no había llegado. serva aun funcionando y se usó en una
La situación era crítica, ninguno de oportunidad para un paciente de Gui-
los dos equipos se encontraba en la llan Barre, en el Hospital Santa Sofía.
ciudad. Para la ventilación continua del Por el otro lado y ante el deterioro
paciente se establecieron turnos. Se uti- del paciente, Ocampo contactó al Dr.
lizó la máquina de anestesia y la ventila- Rafael Sarmiento de la Clínica Marly de
ción era manual, con la bolsa, y para ello Bogotá quien se conocía, tenía expe-
se consiguieron estudiantes de medici- riencia en cuidado de pacientes críticos,
na a los que se le daba instrucciones de tenía los equipos y la que se conside-
cómo hacerlo bajo nuestra supervisión ró la primera unidad de Terapia Respi-
y la evaluación clínica del paciente. Los ratoria de país. El Dr. Sarmiento llegó
dos grupos médicos que participaban a Manizales al cuatro día del accidente
en el manejo del paciente intentaban ofídico y traía, su conocimiento, un res-
ponerse de acuerdo con sus conoci- pirador Bird Mark 7 y un nebulizador
mientos, para encontrar la mejor alter- ultrasónico. Inmediatamente se inicio la
nativa de manejo. ventilación con presión positiva y la te-
El Dr. Venegas buscaba su Pulmón de rapia respiratoria (15).
Acero y lo consiguió en un hospital de Aquí surgió otra fuerte controversia.
una base militar Americana en Panamá, Una radiografía de tórax mostró una
pues el hecho, con todo el movimiento atelectasia total del pulmón derecho el
periodístico que se desencadenó y que cual se apreciaba totalmente blanco. Un
nosotros al pie del paciente no conocía- grupo tratante abogaba por una endos-
mos, promovió la solidaridad local, re- copia para la remoción del posible ta-
gional, nacional e internacional. El peri- pón mucoso que causaba el problema
plo del pulmón de acero para su llegada y para limpiar las vías respiratorias bajas;
a Manizales es una de las anécdotas pa- este procedimiento se descartó final-
ralelas del caso; salió de Panamá en un mente pues era imposible hacerlo con
avión Camberra del ejército de EEUU, un paciente que no ventilaba, estaba hi-
el cual casi no puede aterrizar en Bo- póxico, cianótico y la desconexión del
gotá por la falta de permiso para hacer- ventilador podía ser fatal. De nuevo, del
lo, y por supuesto no llegó a la región otro lado estaba la terapia respiratoria
porque el aeropuerto de Manizales no con la nebulización ultrasónica, la vibra-
lo permitía y el de Pereira, más grande, ción y percusión manual y la aspiración
tampoco. El equipo se trasladó a otro de la vía aérea. Dos días después de
avión que aterrizó en Pereira y final- este tratamiento intensivo, hecho por

el Dr. Sarmiento y los que poco a poco ron más de100 carros a lado y lado de
íbamos aprendiendo, dio resultado y se la pista para iluminarla y el suero llegó al
movilizaron gruesos tapones mucosos y segundo piso del hospital, a la improvi-
la atelectasia cedió parcialmente al prin- sada UCI, a las 10 de la noche, en mo-
cipio y posteriormente de forma total. mentos en los cuales ya no era útil pues
Habíamos pagado la cuota de la ventila- el veneno hacia cuatro ó cinco días es-
ción con el equipo de anestesia por tres taba en la placa muscular del paciente
días, sin una humidificación adecuada, sin haciendo su efecto letal. Se había cum-
nebulizaciones y sin terapia respiratoria. plido un hecho cívico histórico en los
La movilización del veneno del cuer- anales de la vida Manizaleña. El aviador
po del paciente y la aplicación del an- que cumplió esta hazaña fue condeco-
tídoto tienen historias para contar. La rado por el alcalde de la ciudad y sus-
más dramática y que comprometió a pendido por la aeronáutica civil.
toda la ciudad, es la del suero antiofídi- La movilización del veneno del cuer-
co específico el cual llegó al improvisa- po del paciente, única posibilidad de re-
do cuarto de cuidado intensivo cinco ó cuperación se convirtió en una priori-
seis días después del accidente ofídico. dad. Las investigaciones de la literatura
La comunicación con Butantan3, nos científicas identificaron al veneno como
contaron después, casi que imposible una macromolécula de eliminación re-
con la comunicación telefónica de la nal, lo que promovió la estrategia prio-
época, movilizó a radioaficionados de ritaria de una adecuada hidratación y
muchas partes, liderados por el bacte- un buen flujo urinario, en la expectativa
riólogo Carlos Arturo Valencia. Locali- que cuando el tóxico se movilizara de
zado el suero partió del Brasil y llegó la placa muscular, encontrara una salida
a Bogotá a las cinco de la tarde. De- del organismo
bía traerse a Manizales inmediatamen- La monitorización del paciente era
te, por la presión de la comunidad y la clínica: auscultación, perfusión periféri-
periodística, en una avioneta que debía ca, evaluación de la oxigenación por la
aterrizar en el aeropuerto de la Nubia, cianosis, presión sanguínea y poco más.
pero este no tenía iluminación noctur- Se enviaron unos gases sanguíneos “ur-
na. La ciudadanía se movilizó y se ubica- gentes” a la Clínica Marly en Bogotá,
donde el Dr. Sarmiento tenía uno de
3 El Instituto Butantan es un centro de investi- los primeros equipo para esta medi-
gación en las áreas de biología y biomedicina
localizado en el distrito de Butantá, en la ciu- ción que había en el país. Los resulta-
dad de São Paulo. Es responsable de la pro- dos llegaron dos días después de su
ducción de sueros y vacunas, contando con toma, con poca incidencia para el ma-
el serpentario más grande de Latinoamérica
nejo del paciente pues las condiciones
y centro de producción de todo tipo de sue-
ros antiofídicos. clínicas habían cambiado.

Empíricamente se le manejó la nutri- de allí en malas condiciones. Es traído a
ción vía sonda nasogástrica; el manejo la ciudad y recibido en la carretera por
de enfermería para la movilización del un anestesiólogo que lo encuentra cia-
paciente y evitar las escaras fue impe- nótico, en shock y lo ventila con un re-
cable. El manejo de la vía aérea se hizo sucitador manual (Ambu).
después de cinco ó seis días por tra- El paciente presenta múltiples fractu-
queotomía, con una cánula de balón in- ras de costillas, severa insuficiencia res-
flable que se nos envió desde Estados piratoria que a los Rx muestra un he-
Unidos, pues en nuestro medio no exis- moneumotórax izquierdo, el cual es
tían y en Bogotá estaban agotadas. drenado por sonda de tórax.
Permanecimos 17 días al pie del pa- No se tenían en la ciudad gases san-
ciente, poco a poco se recuperó la ven- guíneos y no se tenía experiencia del
tilación y un mes después se dio de alta manejo de un paciente de estas carac-
del hospital. El Dr. Gilberto nos dio im- terísticas. Surge de nuevo la controver-
portantes recomendaciones sobre el sia de forma de manejar el problema
manejo de esta situación crítica, por respiratorio del paciente. De un lado los
escrito, lo que no tuvimos el cuidado cirujanos de tórax que opinaban que
de conservar, y que no se tuvieron en se debía poner inicialmente unas bol-
cuenta durante su manejo. El estado de sas sobre la zona de fracturas para evi-
conciencia fue crítico y a pesar de in- tar el tórax inestable y el balanceo del
tentar sedarlo para “desconectarlo” del mediastino durante la respiración; pos-
medio ambiente, fue insuficiente y el teriormente se decidió, por este grupo
paciente narro escalofriantes situacio- de médicos tratantes, la tracción de las
nes de angustia durante su etapa de pa- costillas con bolsas de contrapeso para
rálisis por la enfermedad. la estabilización del segmento inestable.
Dos años después le di anestesia al Del otro lado estaba el Dr. Ocampo
paciente para un aneurisma cerebral y que ya había tenido la experiencia del
murió de un ataque cerebro vascular caso 1 y que tenía vivencias de ventila-
cuatro ó cinco años después de esta ci- ción mecánica con presión positiva.
rugía. Ya había llegado a la ciudad el primer
ventilador de presión, un Bird Mark 7 y
Caso 2. Segundo caso de “Cuidado In- con el se tomó la decisión de ventilar-
tensivo” (21) lo. Las dificultades entre los grupos eran
Año de 1966. Paciente de 60 años, manifiestas, en un momento dado unos
padre del Dr. Bernardo Ocampo, que retiraban la ventilación por considerarla
viajando a su finca tiene un accidente en peligrosa y los otros conectaban el pa-
el carro que se voltea, ruedan unos 100 ciente al ventilador por considerarla la
metros y este le cae encima, y es sacado única opción de supervivencia. La ven-

tilación se prolongó durante 17 días. El que lo ponían en una condición de re-
paciente presentó múltiples complica- chazo de la sociedad y de la familia. En
ciones, renales, cardíacas, atelectasia pul- una de sus permanentes reuniones en
monar y solo la dedicación del grupo de su apartamento del piso 14, contaron
médicos, a pesar de las diferencias so- sus amigos que se acostó en el borde
bre la forma de manejo, pudieron sacar de la terraza y al intentar bajarse se dio
adelante al paciente. vuelta para el lado contrario y cayó des-
Como complemento de la experien- de esa altura al piso.
cia médica se relata la experiencia jurí- Recibí al paciente en el quirófano,
dica. Para el manejo de los negocios del cuenta Ocampo, con múltiples fractu-
paciente se decidió autorizar a su hijo ras y con un trauma craneoencefálico,
para que los manejara durante su enfer- inconsciente (en esa época no se me-
medad. Para esto era necesario que un dia el Glasgow) y rápidamente lo intu-
psiquiatra y un notario, además de los bamos y lo sedamos para lograr su ven-
médicos tratantes, certificaran que el tilación mecánica, la que hacíamos con
paciente estaba en condiciones de de- el modesto Bird Mark 8 que ya nos ha-
legar estas funciones entre las cuales es- bía llegado (una donación de la empre-
taban banco, seguros, etc. Esta declara- sa Incolma) para complementar el “so-
ción de “suficiencia mental” se hizo, con fisticado” equipo de ventilación con el
todas las de la ley, y así se manejaron las Mark 7 que ya se ha referenciado en
cosas del paciente por unos seis meses. otros casos. Se tomó la decisión de ha-
Cuando el hijo, al que le habían delega- cer protección cerebral y se inició la se-
do estas funciones, decidió devolverle al dación barbitúrica e hipotermia que era
padre sus derechos y responsabilidades, lo que estaba recomendando para el
el papá le dijo que él nunca le había de- trauma de cráneo. El paciente fue venti-
legado nada y que no tenía conciencia lado durante 14 días y poco a poco fue
de este acto jurídico a pesar de haber- saliendo de su letargo no sin múltiples
le presentado los documentos corres- complicaciones respiratorias, renales y
pondientes. Afortunadamente los nego- gastrointestinales.
cios se manejaron bien y todo quedó Pero lo más importante de este caso
en “paz”. Interesante experiencia de la fue la difícil relación con la familia entre
condición mental y psíquica de un pa- la cual se contaba un importante pro-
ciente críticamente enfermo. fesor de medicina interna. El paciente,
Caso 3. Manejo de trauma cráneo- considerado por la familia una “lacra”
encefálico (21) social y familiar, y en las condiciones en
Año de 1971, aproximadamente, pa- que se encontraba, fue declarado por
ciente de 20 años, con antecedentes de varios colegas con muerte cerebral y
alto consumo de alcohol y de drogas prácticamente se exigió la suspensión

de todo el tratamiento médico y la des- MA1 que fue traído por la familia del Sr.
conexión de la ventilación mecánica. El Samuel Minsky quien sufrió una fractura
grupo tratante consideró que no había de tibia en un accidente de tránsito en-
muerte cerebral, a pesar incluso de un tre Sta. Marta y Barranquilla. Fue opera-
rudimentario electroencefalograma que do por el ortopedista Dr. Pedro Muskus
se tomó y que mostraba poca activi- a las 10 p.m. sin complicaciones, pero 18
dad cerebral, pero considerábamos, era horas después comienza dificultad res-
debido a la profunda sedación a la que piratoria y compromiso de conciencia
estaba sometido. La drástica posición sin trauma de cráneo. Con los RX de
de la familia era que el paciente era un tórax se hace el diagnóstico de embolia
problema y que no se justificaba que si- grasa. Se hace necesario intubar y ven-
guiera viviendo. tilar al paciente pero el respirador Mark
Luego de muchas discusiones y de 7 no es suficiente pues el paciente es
la severa resistencia nuestra a suspen- corpulento. Llegó el MA1 pero la ex-
der las acciones terapéuticas, el paciente periencia era ninguna y no se encontró
despertó, se recuperó luego de su trau- referencia de alguien que lo conociera
ma y no recayó ni en el alcohol ni en las en Colombia; con el Dr. Jaime Castro
drogas; se convirtió en un hombre de quien era el médico tratante y yo (el Dr.
bien, se dedicó a escribir poesías y hoy Mena) logramos ponerlo en marcha y
(2009) tiene una vida social y familiar el paciente luego de 3 semanas en el
que se acerca a ejemplar, con muy pocas respirador salió adelante. Llegamos a
secuelas físicas y mentales de su trauma. usar Vodka para nebulizarlo como ma-
nejo de la lesión pulmonar severa del
Inicios de la ventilación paciente (24).
mecánica La ventilación mecánica en Manizales,
La ventilación mecánica es uno de los en el Hospital Universitario de Caldas,
pilares del Cuidado Intensivo y podría se inició con un ventilador Bird Mark 7
decirse que sin ella no es posible el al que siguió uno Mark 8 en los años
mantenimiento, con vida, de los pacien- 1967 y 1969, lo que se complementó
tes en la UCI. Las experiencias iniciales con un Mark 14 para el año 1971. El
son variables en cada lugar de Colom- uso de estos equipos con los cuales se
bia y en este segmento del relato pon- manejaron muchos casos clínicos; se uti-
dremos en perspectiva las experiencias lizó durante varios años hasta la llega-
de los diferentes sitios en el soporte da del primer ventilador de volumen
respiratorio de los pacientes. aproximadamente en el año de 1978.
El primer respirador de volumen que Antes de esta fecha se ventilaron con
llegó a Barranquilla, y creo a Colom- los equipos de presión positiva muchos
bia, narra el Dr. Mena, fue un Bennett casos de Guillan Barre, trauma, dos de

tétanos y de nuevo muchos pacientes urinario y para algunos gomosos la per-
postquirúrgicos. fusión periférica. Algunos pocos se ven-
No fue fácil la receptividad de los tilaban con un respirador y los gases ar-
profesionales médicos de la época, muy teriales eran un lujo para otros (1, 21).
particularmente de los cirujanos quie- EI monitoreo en las salas de cirugía,
nes veían en esta forma de manejar sus que se extendería posteriormente a las
pacientes postquirúrgicos un peligro y salas de recuperación y de allí a las inci-
cuestionaban los resultados de morbi pientes UCIs, se inició en los hospitales
y mortalidad; se oponían a conectarlos donde comenzaba la cirugía cardíaca y
al ventilador y solamente lo permitían para las cirugías mayores y de alto riesgo
cuando la situación era demasiado crí- (1), en la Shaio, San Juan de Dios, en el
tica. El rincón donde se cuidaban estos Militar. En muchos sitios se programaba
pacientes en el cuarto de recuperación, un cardiólogo para que mirara el mo-
conectados a la ventilación mecánica, lo nitor durante el acto quirúrgico, lo que,
llamaban “la plataforma de lanzamien- obviamente, nunca gustó a los aneste-
to”. Como los pacientes se conectaban siólogos (1). Un camino similar siguió el
tardíamente, la mortalidad era muy alta monitoreo con líneas arteriales y veno-
y era un chiste el decir que “ese pacien- sas como se describe más adelante.
te murió de ventilación mecánica”. Solo Cuenta el Dr. Mena (24) que para
el tiempo, la persistencia, el estudio y la el año 1978 viajó a Japón el Dr. Alonso
presentación de literatura, difícil de con- Hernandez, socio de la clínica Del Ca-
seguir en esa época, abrieron el camino ribe y dueño del Laboratorio Clínico
a esta técnica de soporte respiratorio. quien a su regreso muestra un aparato
que despertó su curiosidad. Era el po-
Vivencias de monitorización siblemente primer oxímetro de pul-
La forma de monitorizar las diferentes so que llegaba a Colombia y “no sé si a
variables respiratorias, cardíacas, hemo- América”, descubierto por Takuo Aoya-
dinámicas, puntal definitivo en el control gi en Japón. Era un equipo marca Nihon
del paciente y base para la toma de las Kohden. Se puso en práctica y con los
diferentes decisiones terapéuticas, tiene conocimientos de fisiología llegué a la
en cada región connotaciones distintas. conclusión que tenía las bases científicas
Antes de estos desarrollos los pacien- pero equivocadas y no me percaté de
tes críticos se “colocaban” en las salas la utilidad que tendría este equipo en
de recuperación o se hacia un mini cui- el cuidado de los pacientes. Se perdió la
dado intensivo en la habitación, natural- oportunidad de ser pioneros. Se pensó
mente con un mínimo de monitoreo, en ese momento, que esa oximetría no
que no pasaba más allá de la tensión ar- era fiel reflejo de la PaO2 por lo que no
terial, el pulso, ocasionalmente el gasto me parecía seguro y tal vez desorienta-

dor. Siempre pensaba en los gases ar- tos catéteres se agotaron rápidamente
teriales y solo años después comprendí y se inició el uso de diferentes tipos de
su utilidad. En 1982 comenzamos a usar catéteres. Con el Dr. José Miguel Cár-
oxímetros Ohmeda y en 1987 se estan- denas se presentó, en el Congreso de
darizó su uso en salas de cirugía y UCI. Medellín, el primer trabajo sobre la me-
Desde los años 90 es obligatorio su uso dición de la PVC el cual causó gran con-
en anestesia y en pacientes en UCI. troversia (25).
Alonso Gómez de regreso a Colom- Los primeros “catéteres” para la PVC
bia se vinculó al Hospital San Juan de fueron de polivinilo que venían en ro-
Dios, cuya UCI era en ese momento llos de 100 metros y que se cortaban
manejada por el doctor Jaime Escobar, en trozos de metro, se esterilizaban en
cirujano general. Allí inició su verdadero líquido (benzalconio) y al momento de
aprendizaje tratando de aplicar las no- colocarlos se lavaban profusamente con
ciones aprendidas en París, incluida la agua estéril por fuera y con “sueros” (así
colocación de catéteres de Swan-Ganz se le decía genéricamente a los líquidos
que había traído de París y que fue- de aplicación intravenosa) por dentro.
ron los primeros colocados en Colom- La colocación, al no tener agujas de cali-
bia. Recuerda que a falta de monitor de bre suficiente, se hacía por disección de
gasto cardíaco tenía que recurrir a su la vena basílica, como narra Alonso Gó-
cálculo por el método de Fick, utilizan- mez (20) en otro punto de estos rela-
do para ello una bolsa de Douglas en la tos, y por allí se pasaba el catéter hasta la
que se recogía el volumen exhalado por aurícula, lo que se calculaba “a ojo”, pues
el paciente para medir, en la máquina de los catéteres no eran radiopaco como
gases, la presión exhalada de O2. Eran para controlarlos por Rx. En una época,
largas jornadas en las cuales a las 6 de mientras aparecieron los catéteres esté-
la tarde se terminaba de calcular el gasto riles y de uso específico para esta, me-
cardíaco del paciente con la muestra de dición se usaron los equipos de suero
las 2 de la tarde (20). que venían “estériles” (según concepto
La medición de la presión venosa de los técnicos de Baxter a quienes visi-
central –en adelante, PVC- se convirtió tamos en Cali para que nos suministra-
para Ocampo en Manizales en 1965[21] ran este tipo de catéteres) y lo cual ha-
en básica para el manejo del shock y el cíamos por venodisección de la basílica
manejo de la administración de líquidos y otras venas del brazo, en lo cual nos
en pacientes graves. Había tenido sus habíamos convertido en expertos.
primeras experiencias en México y de La medición se hacía colocando en
allá trajo catéteres para aplicación cen- un soporte de suero (atril) una marca
tral que se colocaban por punción a ni- en centímetros lineales, con el cero a la
vel del codo en la vena basílica. Pero es- altura de la mitad lateral del tórax (lo

que cambiaba cuando se bajaba o subía según estas mediciones. La PVC inicial
la mesa de cirugía); se acoplaba, inicial- fue de –5 y se inició la aplicación de so-
mente con una aguja gruesa en Y, y pos- lución de Hartman (el Dr. Gonzalez no
teriormente con una llave de tres vías, usaba en sus pacientes sino dextrosa al
un equipo de venoclisis que se cortaba, 5% en agua). Poco apoco se mejoraron
se dejaba abierto al medio ambiente y los síntomas y luego de la aplicación de
se llenaba del líquido que se aplicaba al 17.000 ml de suero, la paciente mejoró
paciente por vía venosa. el gasto urinario, subió la T.A., desper-
Fueron históricas las controversias tó y se sintió mucho mejor. Después de
sobre el manejo del shock, en congre- este espectacular caso, que fue motivo
sos y otro tipo de reuniones científicas, de presentación en sesión clínica gene-
con los doctores Eduardo García, Mar- ral del hospital, la PVC ocupó el sitio
celiano Arrazola, Jorge Colmenares, Eli- que debía tener en el manejo de pa-
seo Cuadrado y otros colegas, unos que cientes de cirugías grandes, de trauma,
favorecían la PVC como forma de ma- de pacientes críticos y fue igualmente
nejar particularmente los problemas de durante mucho tiempo la única herra-
hipovolemia y precarga del corazón y mienta para el control hemodinámico
otros que rechazaban la técnica. de los pacientes (21).
La utilización de la medición de la Los gases arteriales.
PVC en Manizales fue realmente difícil. Este fundamental examen de labora-
De nuevo los cirujanos la cuestionaban torio para el cuidado de los pacientes
y la consideraban causa de sus compli- críticos tuvo irregulares formas de desa-
caciones; muchos le prohibían al anes- rrollarse y de ello se puede anotar pre-
tesiólogo que les colocaran PVC a sus liminarmente.
pacientes. Una mañana es llamado el Cuenta el Dr. Sarmiento (15) que
Dr. Bernardo Ocampo por el Dr. Fer- acompañado del Dr. Fernando Flórez,
mín Gonzalez, patriarca de los ciruja- viajaban con frecuencia a los cursos que
nos de la ciudad, opositor total al uso dictaba el Dr. Franz Moya en Miami y
de la PVC. Tenía una paciente, pensio- que allí preguntó qué era más impor-
nada, muy importante, a la que había tante, si un ventilador de volumen o un
operado de una colecistectomía abier- equipo de gases sanguíneos a lo cual le
ta, con muchas dificultades quirúrgicas respondieron que este último. Con esta
y que estaba en su tercer día de posto- información decidió conformar una so-
peraotorio en un severo shock, hipo- ciedad con los doctores: Gilberto Rue-
tensa, sudorosa, pálida, seminconsciente, da, Jaime Caro y Daniel Gamboa, jefe
en muy malas condiciones. La sugeren- del laboratorio de la Clínica Marly quien
cia fue colocarle a la paciente una PVC finalmente se retiró de la sociedad adu-
y una sonda vesical y aplicarle líquidos ciendo que él no era capaz de puncio-

nar una arteria para la muestra de san- 8 de la mañana a las 6 de la tarde, con
gre. Compraron un equipo RadioMeter descanso a la hora del almuerzo (21).
al Sr. Henrry Langebec por la suma de La Clínica Del Caribe en Ba-
150.000.oo pesos y a plazos. Pasó más rranquilla adquirió su primera máquina
de medio año sin poder obtener resul- de gases arteriales en el año de 1978
tados pues el equipo no traía instruc- con el apoyo del Dr. Jaime Castro Blan-
ciones y su manejo era improvisado, lo co y en apoyo del recién creado servi-
que solamente se resolvió con la visita cio de Terapia Respiratoria.
de un ingeniero que le indicó que esta- Pero el despegue de la medición de
ba utilizando mal la introducción de la los gases sanguíneos tiene como refe-
muestra y todo se resolvió. rencia el trabajo desarrollado por el Dr.
El Dr. Sarmiento tomó muestras y José Felix Patiño quien organizó un gru-
reportó gases en toda la ciudad, lenta- po de profesionales internistas, nefrólo-
mente, pues la sola calibración del equi- gos y anestesiólogos que recorrieron el
po le llevaba más de media hora. Mani- país enseñando, prácticamente, las ba-
fiesta que este servicio se restringió a la ses fisiológicas, la correlación fisiopato-
Clínica de Marly pues esta institución no lógica y la interpretación clínica de los
ha tenido, entre sus políticas, hasta épo- gases, la cual se apoyaba en unas confe-
cas recientes, la difusión de sus avan- rencias que posteriormente dieron ori-
ces científicos que eran muchos. Fue así gen al libro de Gases Sanguíneos de Pa-
como la masificación de la utilización tiño que poco a poco fue creciendo y
de los gases sanguíneos se dio cuando que sirvió de base para el desarrollo del
el Dr. José Félix Patiño y Eduardo Gar- control metabólico de los pacientes, no
cía montaron los cursos sobre las bases solo en las UCIs, sino en todo el ámbito
científicas de la medición de los gases del cuidado del paciente en diferentes
sanguíneos y su utilización clínica. especialidades.
En la época de los inicios de las UCI La revisión histórica sobre la monito-
de San Juan de Dios y la Shaio existían, rización de gasto cardíaco, de los prime-
con un uso muy limitado, dos equipos ros catéteres de Swan Ganz, de la pre-
en el primero de ellos y otra en el Hos- sión intracraneana y otras mediciones
pital Militar que tenía el Dr. José María de gran importancia en el manejo del
Piñeros igualmente con muy poca utili- paciente crítico, tendrán que esperar a
zación (1). En Medellín había un equipo completar la investigación correspon-
de medición de pH y pCO2, manejado diente en las diferentes partes del país,
por los neumólogos de la institución y la cual exige entrevistas, revisión de li-
que no permitían el uso por otras espe- teratura de la época y que no tuvo el
cialidades, servicio que se prestaba de alcance de este primer reporte del de-
sarrollo del Cuidado Intensivo en Co-

lombia y que se precisó en la considera- terapia de presión positiva, que de paso
ción inicial de este escrito. era muy controvertida por los neumólo-
gos, a lo cual le agregamos más adelante
La Terapia Respiratoria nuevos equipos para esta terapia y mo-
Esta es otra herramienta fundamental dernos nebulizadores entre los cuales se
en el contexto del Cuidado Respira- encontraba el de tecnología ultrasónica
torio de los pacientes y la forma como que aportó mucho en la movilización de
se desarrolló en las diferentes ciudades tapones mucosos de los pacientes.
tiene connotaciones históricas muy in- El desarrollo de la humidificación de
teresantes. los gases inhalados, de la nebulización
Simultáneamente con la fundación como herramienta para hidratar las se-
de la UCI de la Shaio por el Dr. Gar- creciones, inicialmente neumática y pos-
cía, se inició en colaboración con el Dr. teriormente ultrasónica, de la vibración
José Carlos Miranda, la unidad de Tera- y percusión para la movilización de las
pia respiratoria de la cual fue la primera secreciones, de la terapia incentiva, de
terapista la fisioterapeuta Betty Alma- la inspiración con presión positiva –en
zar (20). adelante, IPPV–, de las técnicas de re-
Tres centros de Terapia Respiratoria clutamiento, en los últimos tiempos de
se reconocen inicialmente en Bogotá. la Ventilación Percusiva Intrapulmonar –
El que desarrolló y manejó el Dr. Ra- en adelante, IPV– y de las pruebas de
fael Sarmiento en la Clínica Marly (15), función pulmonar, tendrán que ser revi-
el primero en el país, el que dirigían el sadas detenidamente para narrar la his-
neumólogo Darío Maldonado y Jorge toria de su implementación en el país.
Colmenares en el Hospital San Ignacio En Barranquilla (24), narra el Dr.
y el que lideró el Dr. José Carlos Miran- Mena, se inicia a comienzo de los años
da en la Fundación Shaio. Estos servicios 80 cuando entusiasmado, de nuevo por
fueron definitivos en el cambio del ma- el Dr. Eduardo García, fundé con el Dr.
nejo del paciente pulmonar crónico, del Guillermo Ariza, q.e.p.d. el “Centro de
asmático, del paciente con insuficiencia Terapia Respiratoria” que funcionó en
respiratoria y muy particularmente en el Centro Médico del Caribe. En esa
la movilización de las secreciones en el época también estaba en la ciudad la
paciente intubado y en soporte ventila- Sra. Ana de Juliao, terapista llegada de
torio con ventiladores. USA y quien con su hijo Elías Juliao,
Narra el Dr. Sarmiento (15) que el Dr. fundó la Unidad de Terapia Respirato-
Rueda en la Clínica Marly inició la aper- ria de la Clínica Bautista con el apoyo
tura del servicio con unas kinesiotera- científico del Dr. Jaime Castro Blanco.
pistas venidas de Argentina. Posterior- La primera terapista de nuestro centro
mente adquirimos unos Bird Mark 7 para se trajo de Bogotá y fue Patricia Acuña,

luego Ana Cristina Beltrán procedente de una atelectasia masiva de uno de los
de la misma ciudad y posteriormente pulmones del paciente.
de USA llegaron Marlene Carbonell y Siguió el interés por esta rama de la
Lupe Torres Buitrago (mi esposa). Este medicina y con el Dr. José Carlos Mi-
extraordinario grupo de personas ayu- randa y su empresa Sistemas de Terapia
dó a cambiar positivamente el pronósti- Respiratoria se inició la idea de organi-
co de los pacientes de la UCI donde se zar un servicio independiente, adscrito
redujeron dramáticamente las compli- al servicio de anestesia, lo cual se logró
caciones respiratorias particularmente en el año de 1971 cuando con la tera-
las atelectasias. Se debe resaltar la de- pista respiratoria americana Anny Sonja
dicación y el gran compromiso de estas Wend, se formaron ocho auxiliares de
personas con los pacientes. enfermería que ya venían trabajando en
En 1981 se adquirió en el centro cuidado intensivo, en recuperación, en
de terapia respiratoria un espirómetro la consulta externa y en los servicios de
Drager para hacer espirometrías, volu- hospitalización.
men tiempo y flujo volumen. Este equi-
po lo vendió Anny Sonja Wend y dice Épocas recientes y situación actual
el Dr. Mena, nos tocó aprender con la En los últimos veinte años esta nueva
literatura disponible pues los pocos que disciplina médica ha crecido de mane-
sabían de esto en Colombia, neumólo- ra importante en el país, al igual que en
gos por lo general, tuvieron mucho celo el mundo entero. La Ley 100 de 1993
de que un anestesiólogo aprendiera propuso unas normas sobre acredita-
esta técnica. Sin embargo logramos ad- ción y requisitos de habilitación con el
quirir experiencia, viajé a Caldas (Antio- objeto de mejorar la calidad de la aten-
quia) y realicé personalmente 500 espi- ción a los pacientes (3) .
rometrías a trabajadores de la Locería El crecimiento en número de UCIs y
Colombiana para investigar silicosis. En camas de UCI se ha debido a la nece-
1982 la Dra. Osorio se hizo cargo del sidad de los hospitales para mejorar la
Centro de Terapia Respiratoria y de las calidad de la atención de los pacientes
pruebas de función pulmonar mejoran- críticos y a una política estatal, para que
do la calidad de este servicio. este desarrollo sea adecuadamente pla-
El inicio de la terapia respiratoria en neado y organizado. A nivel internacio-
Manizales se remonta al año 1966 cuan- nal, en los últimos 15 años y siguiendo la
do se atendió al paciente de la picadura metodología de la evaluación de la cali-
de la serpiente y en este caso lo inició dad ha habido un gran interés en com-
el Dr. Sarmiento con la nebulización ul- parar los procesos y estructuras de las
trasónica, los drenajes posturales, la vi- UCIs, con los resultados obtenidos en
bración y percusión para la resolución términos de estancias y mortalidad (3).

En Colombia este tipo de evalua- En el año 2002 fue aprobada la crea-
ción nunca se había hecho hasta cuan- ción de la Especialidad en Medicina Crí-
do en el año de 1997, la Unidad de Epi- tica y Cuidado Intensivo (28) y la crea-
demiología Clínica y Bioestadística de la ción de los programas académicos de
Facultad de Medicina de la Universidad entrenamiento en Medicina Crítica apa-
Javeriana en unión con La Asociación recieron en el año 2004 (29).. Para el
Colombiana de Cuidado Intensivo, se año 2006 existían en el país ocho pro-
realizó La Evaluación del Cuidado Inten- gramas debidamente aprobados y acre-
sivo en Colombia. Este trabajo encontró ditados de entrenamiento en la especia-
que Colombia disponía de 87 UCIs con lidad y el número de intensivistas con
405 camas. Para esa época el país con- certificación aprobada era de aproxi-
taba con 14.000 camas de tercer nivel, madamente 60 médicos (28).
de las cuales del 5 % al 10% deberían En la actualidad, es claro que la Es-
ser camas de Cuidado Intensivo (720 a pecialización en Cuidado Intensivo co-
1440 camas). El estudio demostró que rresponde a un programa académico,
había un déficit superior a 400 camas. multidisciplinario, altamente técnico que
También se demostró que aproximada- reúne, además, actividades sociológicas,
mente el 60% de los médicos que aten- humanísticas, económicas, administrati-
dían las UCIs eran médicos generales sin vas y bioéticas que unidas permiten a
capacitación en Medicina Crítica (26,27). todas las personas involucradas en esta
En el año 2004 la Academia Nacional actividad médica a tener siempre pre-
de Medicina junto con la AMCI desarro- sente acciones de promoción y preven-
llaron un segundo trabajo denominado ción en otras áreas del hospital como
Estado de la Calidad de la Atención en las son la sala de emergencias, salas de hos-
Unidades de Cuidado Intensivo en Colom- pitalización general y quirófanos, y cuan-
bia: Recurso Humano y Tecnológico. Se endo ya está establecido el diagnóstico y
contró el número de UCIs con más de la necesidad de traslado a la UCI, es-
5 camas era de 109, 68% de índole pri- tablecer un adecuado tratamiento que
vado y 32% oficial. El perfil del coordina- permita una recuperación y rehabilita-
dor de estas UCIs fue de 45% internistas ción, con el objeto de reincorporar a
y 26% anestesiólogos principalmente. El esas personas, lo más pronto posible,
78% de las camas tenían dotación com- a sus actividades normales, tratando de
pleta mientras que el 22 % no lo tenían, optimizar los recursos (3) .
de acuerdo con los requisitos mínimos No hay duda que el Cuidado Intensi-
de habilitación establecidos. El número vo en Colombia ha crecido y mejorado
de médicos generales con entrenamien- desde sus comienzos hasta la fecha. Se
to en servicio pero sin especialización, tiene un amplio reconocimiento y res-
se había disminuido al 45% (3). peto internacionales. Los Intensivistas

colombianos son miembros activos y Palacios y el primer jefe de posgrado el
fundadores de la Federación Panameri- Dr. Mario Gómez Duque. Desde esa fe-
cana e Ibérica de Sociedades de Medici- cha con un pensum de dos años y un
na Crítica y Terapia Intensiva, FEPIMCTI, perfil profesional para el ingreso de un
en la cual se ha tenido representación a médico especialista en una disciplina
nivel de Tesorería y Presidencia (Dr. Ed- afín al cuidado intensivo se han formado
gar Celis Rodríguez), también se tiene más de 25 especialistas con titulo cer-
representación en la Federación Mun- tificado. Durante la década han segui-
dial de Sociedades de Medicina Crítica, do los mismos pasos la Universidad de
WFICCM, de la cual el Dr. Edgar Celis la Sabana y la Fundación Abbott Shaio,
Rodríguez es miembro actual del Con- el Hospital Militar, la Universidad de los
cejo de Administración (3). Andes con el hospital Universitario Fun-
Con el advenimiento de la ley 100 dación Santa Fé y la Fundación Sanitas
del 93, se empezaron a estandarizar con sus respectivas universidades.
los lineamientos mínimos de atención El crecimiento en la cobertura de sa-
en medicina crítica en aspectos funda- lud ha inducido el aumento de mayor
mentales como el talento humano, el número de unidades de cuidado inten-
desarrollo tecnológico y la infraestruc- sivo y a pesar del número de posgrados,
tura física. Estas circunstancias han pro- aún no se suple la demanda. Por este
movido el gran cambio que catapultó la motivo, siguiendo la iniciativa del Dr. Ed-
medicina crítica al nivel de una especia- gard Celis, expresidente de la Asociación
lidad formal. De aquí parte la necesidad Colombiana de Medicina Crítica y Cui-
de desarrollar escuelas formales de en- dado Intensivo, la Fundación Universita-
trenamiento en cuidado intensivo en el ria de Ciencias de la Salud, haciendo uso
país para médicos y enfermeras. En la del concepto de autonomía universitaria
ciudad de Bogotá los pioneros fueron, y con la asesoría de ASCOFAME quien
en enfermería, el Hospital de San José apoyó la creación de requisitos mínimos,
en conjunto con la Universidad del Ro- homologó y certificó más de 70 espe-
sario y luego con la Fundación Universi- cialistas de diferentes sitios del país, con-
taria de Ciencias de la Salud, la Universi- tribuyendo así a suplir en parte esta ne-
dad Nacional y la Universidad Javeria- cesidad. Posteriormente la Universidad
na (8). de la Sabana también desarrolló un pro-
A comienzos de 1999 la Fundación grama similar ampliando la cobertura a
Universitaria de Ciencias de la Salud un grupo de médicos generales.
obtiene el primer registro calificado Sin embargo, quedan retos muy im-
aprobado por el Ministerio de Educa- portantes que cumplir. La OPS reco-
ción para la formación de médicos in- mienda que para una ciudad con más
tensivistas. El rector era el Dr. Eduardo de 100.000 habitantes debe contar con

4.75 camas por 1.000 habitantes de las esta reunión parece, surgió la primera
cuales el 5-10% deben ser de Medici- idea de conformar la Sociedad Colom-
na Crítica. Es decir, se deberían tener en biana de Cuidado Intensivo, dejando
Colombia entre 2.375 a 4.750 camas de como tarea el diseño de los estatutos y
UCI. De acuerdo al último censo rea- dejando todo a punto para una reunión
lizado por la AMCI el país cuenta con posterior en la que se conformó oficial-
solo 1.700 camas lo cual deja todavía un mente y en la cual participaron todos
déficit muy importante, si se le compara aquellos notables del cuidado intensivo
con los datos de otros países (27, 30). en la época (15, 20, 22).
Sobre un panorama completo de la Resultado de estas reuniones en
situación actual del cuidado intensivo en 1977, en las cuales participaban activa-
Colombia o por lo menos del intento mente los doctores Jaime Potes, Her-
de conocer cuantas unidades y cuantas nando Matiz, Alonso Gómez, Eduardo
camas hay en la actualidad en las prin- García, Jaime Casasbuenas y Horacio
cipales ciudades del país, será necesario Giraldo entre otros, se concretó la fun-
el aporte de los colaboradores de este dación de la primera sociedad de Cui-
propósito de recoger el desarrollo his- dado Intensivo en el restaurante la Pia-
tórico del Cuidado Intensivo. Ello será zeta, 7a con 59 de Bogotá, y se fundó
necesario para completar este esfuerzo con la presidencia del Dr. Jaime Potes,
y en ello se seguirá trabajando (21). vicepresidencia del Dr. Hernando Ma-
tiz y con la colaboración como miem-
La Sociedad de Cuidado Intensivo bros de Junta directiva de los doctores
Narra el Dr. Alonso Gómez que un Ricardo Beltrán, Eduardo García Vargas
buen día, recibió la amable invitación del y Carlos Gaviria (19), participando tam-
doctor Roberto Amador, en ese enton- bién en esa reunión los hermanos Ma-
ces residente de neurología, y del profe- rio y Alberto Bernal (3).
sor Jaime Potes, neurólogo del Hospital La actividad de la sociedad se limi-
Militar, a una reunión que tenía como tó inicialmente a la realización del con-
propósito hablar un poco sobre la te- greso anual y a otras escasas reuniones
mática del cuidado intensivo. A esa re- académicas. Un par de años después
unión asistieron otras dos personas: el cambió la junta directiva y hubo tam-
doctor Carlos Gaviria de formación en bién un cambio en la orientación de la
medicina interna y con pasantía en cui- sociedad. Se crearon capítulos regiona-
dado intensivo y el doctor Alberto Sua- les en la costa, eje cafetero, Medellín, y
rez hemodinamista de la clínica Shaio y Bogotá. Así creció la sociedad y agrupó
quien practicaba el cuidado intensivo en una serie de médicos que con entusias-
el hospital de la Misericordia, en donde mo se dedicaban a la práctica del cuida-
Gómez también se había vinculado. De do intensivo, sin que hubieran recibido

una formación universitaria por caren- el Dr. Matiz. Un actor muy importante
cia de estos programas en el país (20). en estos procesos fue el Dr. Edgar Pera-
La segunda Junta Directiva fue presi- fán. Fuero presidentes en estas primeras
dida por el Dr. Matiz y vicepresidente el épocas los doctores Edgar Celis, Ricar-
Dr. Alonso Gómez quien sería su tercer do Beltrán, Gilberto Fernández, el Dr.
presidente. A ellos los siguió el Dr. Hec- Granados de Cali, Camilo Dueñas de
tor Sendales con quien se dificultó la Cartagena, María González de Medellín
continuidad de la sociedad. Con el en- y Rubén Camargo de Barranquilla.(15)
tusiasmo de Eduardo García que perte-
necía a la Junta se desarrollaron cursos, Propuesta a futuro
se participó en el congreso Mundial y se Es necesario establecer una política
afilió a la federación mundial y a la pana- estatal específica para Cuidado Intensi-
mericana. Poco tiempo después, luego vo que incluya no solo la apertura de
de los cambios, hubo un decaimiento nuevas camas sino la apertura con do-
en las directivas centrales lo que llevó a tación suficiente de equipos modernos,
la separación de algunos de los capítu- personal médico y paramédico sufi-
los, creándose en la práctica alrededor cientemente entrenado y establecer un
de 3 sociedades: La de la costa liderado programa de estratificación de las UCIs
por doctores que habían estudiado en acorde a las condiciones económicas y
México, un pequeño grupo en Bogotá y geográficas del país. Es decir la política
la sociedad original. A mediados del año de requisitos mínimos debe estar ade-
1994, bajo la presidencia del Dr. Hec- cuada para cada tipo de estratificación.
tor Cendales(3) hubo un movimiento No es lo mismo tener una UCI en un
de unificación liderado por el Dr. Juan hospital académico de tercer o cuarto
Martín González que dio como resulta- nivel en una de las ciudades grandes del
do la conformación de la actual Asocia- país a una UCI en una pequeña ciudad
ción Colombiana de Medicina Crítica y aislada, sin recursos principalmente hu-
Cuidado Intensivo –ACMI-, 23 de mar- manos (3) ambas son necesarias, pero
zo de 1996, presidida por el Dr. Gonzá- con condiciones diferentes.
lez (15, 19, 20). Este proceso no fue fácil Lo anterior se podría resumir en los
y resultó de múltiples reuniones una de siguientes puntos (3,5):
las cuales se celebró en una entidad lla-
mada Teletón en la vía a Suba. • • Organización de una red regional y je-
Posterior a esta crisis se hizo el pri- rarquizada de servicios
mer congreso liderado por la Funda- • • Necesidades de camas de Cuidado
ción Santa Fé al cual asistió como in- Intensivo acordes a la región.
vitado principal el Dr. Cristopher Brian • • Mejorar la comunicación vía sateli-
Braum. Siguieron dos más liderados por tal, para intercambio de información,

consultas de emergencia con unida- Available from: http://en.wikipedia.
des de ciudades intermedias para ca- org/w/index.php?title=Intensive-care_
sos de trauma críticos y disponibilidad medicine&action=edit&section=6.
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Cuidado intensivo en colombia.
Perspectiva general
Edgar Célis Rodríguez, MD, FCCM1
Introducción jaban estas unidades fueron principal-

La Medicina Crítica y Cuidado Inten- mente anestesiólogos e internistas.
sivo se refiere a una especialidad rela- En la década del 70 aparecieron
tivamente nueva, puesto que apareció aproximadamente siete UCIs en Bogo-
en el ámbito médico en la década del tá: Hospital San Juan de Dios, Fundación
50 del siglo pasado, como resultado de Shaio, Hospital Militar Central, Hospital
la necesidad de manejar una epidemia San José, Caja Nacional de Previsión,
de poliomielitis en Europa, en pacientes Hospital San Ignacio y Hospital de la
que presentaron falla respiratoria y que Samaritana. También aparecieron UCIs
ameritaban asistencia ventilatoria. Se en Barranquilla, una en Medellín y otra
piensa que la primera vez que se orga- en Cali.
nizó un área específica en un Hospital Los médicos que atendían estas uni-
para el Cuidado Intensivo de pacientes dades eran en su mayoría anestesió-
críticos. 1 logos e internistas con algún entrena-
En Colombia, la primera Unidad de miento en Medicina Critica, puesto que
Cuidado Intensivo –en adelante, UCI– no existían programas de entrenamien-
fue fundada en el Hospital San Juan de to en esta especialidad insipiente.
Dios en Bogotá, en Abril de 1969 gra- En los últimos veinte años, esta nue-
cias a una donación de la Organización va disciplina médica ha crecido signifi-
Panamericana de la Salud. La segunda cativamente en el país, al igual que en
UCI fue fundada en septiembre del mis- el mundo entero. La Ley 100 de 1993
mo año en la Fundación Shaio, siendo propuso unas normas sobre acredita-
el primer director el Doctor Eduardo ción y requisitos de habilitación con el
García Vargas. Los médicos que mane- objeto de mejorar la calidad de la aten-
ción a los pacientes.
1 Profesor de Anestesia y Medicina Crítica, La primera sociedad de Cuidado In-
Jefe Servicio de Medicina Crítica, Hospital tensivo se fundó en 1977 y en marzo de
Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Universidad de los Andes 1996 se transformo en Asociación Co-

lombiana de Medicina Crítica y Cuida- generales sin capacitación en Medicina
do Intensivo –en adelante, AMCI–, cuyo Crítica (1).
primer presidente fue el doctor Juan En el año 2004 la Academia Nacional
Martín González. de Medicina junto con la AMCI (Asocia-
El crecimiento en número de UCIs y ción Colombiana de Medicina Crítica y
camas de UCI se ha debido a la nece- Cuidado Intensivo) desarrollaron un se-
sidad de los hospitales para mejorar la gundo trabajo denominado Estado de
calidad de la atención de los pacientes la Calidad de la Atención en las Unidades
críticos y a una política estatal, para que de Cuidado Intensivo en Colombia: Recur-
este desarrollo sea adecuadamente pla- so Humano y Tecnológico. Se encontró el
neado y organizado número de UCIs con más de cinco ca-
En el ámbito internacional, en los úl- mas era de 109, 68% de índole privado
timos 15 años y siguiendo la metodo- y 32% oficial. El tipo de afiliación de los
logía de la evaluación de la calidad ha pacientes pertenecían a diferentes regi-
cobrado un gran interés en comparar menes (Tabla 1).
los procesos y estructuras de las UCIs, El perfil del coordinador de estas
con los resultados obtenidos en térmi- UCIs fue de 45% internistas y 26% anes-
nos de estancias y mortalidad. tesiólogos principalmente. El 78% de las
En Colombia este tipo de evaluación camas tenían dotación completa mien-
nunca se había hecho hasta cuando en tras que el 22 % no lo tenían, de acuerdo
el año de 1997, la Unidad de Epidemio- con los requisitos mínimos de habilita-
logía Clínica y Bioestadística de la Fa- ción establecidos. El número de médicos
cultad de Medicina de la Universidad generales había disminuido al 45%.
Javeriana en unión con la Asociación En el año 2002 fue aprobada la crea-
Colombiana de Cuidado Intensivo se ción de la Especialidad en Medicina Crí-
realizó La Evaluación del Cuidado Inten- tica y Cuidado Intensivo (2) y la crea-
sivo en Colombia (1) ción de los programas académicos de
Este trabajo encontró que Colom- entrenamiento en Medicina Crítica apa-
bia disponía de 87 Unidades de Cuida- recieron en el año 2004 (3). Hoy existen
do Intensivo con 405 camas. Para esa en el país ocho programas debidamen-
época el país contaba con 14.000 cate aprobados y acreditados de entre-
mas de tercer nivel, de las cuales del 5 % namiento en la especialidad. El número
al 10% deberían ser camas de Cuidado actual de intensivistas con certificación
Intensivo (720 a 1440 camas). El estudio aprobada por un Hospital Universitario
demostró que había un déficit superior es aproximadamente de 60 médicos.
a 400 camas. También se demostró que En la actualidad, es claro, que la Espe-
aproximadamente el 60% de los médi- cialización en Cuidado Intensivo corres-
cos que atendían las UCIs eran médicos ponde a un programa académico, multi-

Tabla 1. Titpo de afiliación total UCIS participantes
disciplinario, altamente especializado que Hoy se tiene un amplio reconocimiento

reúne, además, actividades sociológicas, y respeto internacionales. Somos miem-
humanísticas, económicas, administrati- bros activos y fundadores de la Fede-
vas y bioéticas que unidas permiten a to- ración Panamericana e Ibérica de So-
das las personas involucradas en esta ac- ciedades de Medicina Crítica y Terapia
tividad médica a tener siempre presente Intensiva, FEPIMCTI, de la cual se ha te-
acciones de promoción y prevención en nido representación a nivel de Tesore-
otras áreas del hospital como son la sala ría y Presidencia (Dr. Edgar Celis Rodrí-
de emergencias, salas de hospitalización guez), también se cuenta con miembros
general y quirófanos y cuando ya está de la Federación Mundial de Socieda-
establecido el diagnóstico y la necesidad des de Medicina Crítica, WFICCM (sigla
de traslado a la UCI, establecer un ade- en inglés), de la cual el Dr. Edgar Celis
cuado tratamiento que permita una re- Rodríguez es miembro actual del Con-
cuperación y rehabilitación lo más rápida cejo de Administración.
posible, con el objeto de reincorporar Se realizará el 1X Congreso Pana-
a esas personas, lo más pronto posible, mericano e Ibérico de Medicina Críti-
a sus actividades normales, tratando de ca en Noviembre de 2011 en la Ciudad
optimizar los recursos. de Cartagena de Indias, donde se espe-
ra recibir cerca de 3.000 participantes
Estado actual procedentes de todo el mundo.
No hay duda que el Cuidado Inten- Sin embargo quedan retos muy im-
sivo en Colombia ha crecido y mejora- portantes que cumplir. La OPS reco-
do desde sus comienzos hasta la fecha. mienda que para un país con más de

100.000 habitantes debe contar con do y establecer un programa de estra-
4.75 camas por 1.000 habitantes de las tificación de las UCIs acorde a las con-
cuales el 5- 10% deben ser de Medi- diciones económicas y geográficas del
cina Crítica. Es decir que en el país se país. Es decir la política de requisitos mí-
deberían tener entre 2.375 a 4.750 ca- nimos debe estar adecuada para cada
mas de UCI. De acuerdo al último cen- tipo de estratificación. No es lo mismo
so realizado por la AMCI el país cuenta tener una UCI en un hospital académi-
con solo 1.700 camas lo cual deja toco de tercer o cuarto nivel en una de
davía un déficit muy importante, si se las ciudades grandes del país a una UCI
compara con los datos de otros países, en una pequeña ciudad aislada, sin re-
(4, 5) (Tabla 2). cursos principalmente humanos.
Lo anterior lo podríamos resumir en
Propuesta para el futuro los siguientes puntos:
Es necesario establecer una política
estatal específica para Cuidado Intensi- • • Organización de una red regional y je-
vo que incluya no solo la apertura de rarquizada de servicios
nuevas camas, sino la apertura de nue- • • Necesidades de camas de Cuidado
vas camas con dotación suficiente de Intensivo acordes a la región.
equipos modernos, personal médico y • • Revisión de los requisitos mínimos de
paramédico suficientemente entrena- habilitación acorde con la jerarquización.
Tabla 2. Camas de Cuidado Intensivo-UCI por cada 1000 habitantes
Latinoamérica** Camas UCI Otros Países* Camas UCI

1000 habitantes 1000 habitantes
Argentina 0.29 Australia 3.6
Bolivia 0.035 Alemania 6.6
Brasil 0.079 Bélgica 4.0
Chile 0.027 Canadá 3.2
Colombia 0.03 España 3.1
Ecuador 0.03 Estados Unidos 2.8
México 1 Francia 3.8
Perú 0.018 Portugal 3.1
Uruguay 0.23 Reino Unido 3.7
Venezuela ---- Suiza 3.4
*Tomado de OECD in Figures - 2005 edition - ISBN 9264013059
**Indicador construido por los autores a partir de la información suministrada por las Sociedades de Cuida-
do Crítico.

• • Sistemas eficientes de remisión y con- to de la Educación Superior ICFES.
tra-remisión de pacientes. Agosto 2002.
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Instituto Colombiano para el Fomen- sultado Marzo de 2006.

Semiológica de la falla cardiaca
en el paciente critico.
Dr. Efraín Alonso Gómez López
Semeion= Signo 9. Bioquímicos

Logos= Tratado • • Exámenes de laboratorio y fluidos
La semiología médica se dedica a estu- corporales.
diar los signos (manifestaciones clínicas 10. Histológicos
objetivas) y síntomas (percepciones sub- • • Biopsias.
jetivas) presentados y referidos, respecti-
vamente, por el paciente, para luego ser 1. Historia Clínica:
organizados en síndromes y posterior- Identificación del origen de la falla car-
mente llegar a un diagnostico definido. 1 diaca aguda.
Semiología clínica cardiovascular 1. Síndrome coronario agudo y com-

en falla cardiaca aguda: plicaciones mecánicas asociadas
1. Historia Clínica • • Disfunción ventricular en extenso in-
2. Factores de riesgo. farto de miocardio.
3. Sintomatología. • • Choque cardiogenico.
4. Inspección • • Complicaciones mecánicas del infarto
5. Palpación de miocardio:
6. Percusión • • Insuficiencia mitral isquemia (Ruptura
7. Auscultación. o disfunción del músculo papilar).
8. Métodos físicos • • Ruptura septal (Comunicación inter-
• • Radiológicos ventricular).
• • Electrocardiográficos • • Ruptura de pared libre del ventrículo
• • Ecocardiográficos. izquierdo.
• • Infarto con extensión al ventrículo
1 Medicina Interna; Cardiología, Medicina derecho.
critica y cuidados Intensivos
Jefe unidad de cuidados coronarios y
2. Crisis hipertensiva. Edema pulmonar.
programa de falla cardiaca y trasplantes
Fundación A Shaio. Bogotá, Colombia. 3. Falla cardiaca crónica agudizada.

4. Miocarditis aguda. 3. Historia de falla cardiaca crónica y fac-
5. Disfunción valvular aguda. tores descompensadores asociados.
4. Historia reciente de enfermedad in-
2. Factores de riesgo: fecciosa. (Viral, Bacteriana,Chagasica
Determinación de factores de riesgo etc.).
potencialmente asociados a al origen de 5. Enfermedad cardíaca valvular previa
la falla cardiaca aguda. o historia de posible endocarditis
infecciosa.
1. Factores de riesgo mayor para enfer-
medad coronaria. 3. Sintomatología:
Disnea:
• • Hipertensión arterial La disnea aguda es causada por causa
• • Dislipidemia potencialmente maligna de origen car-
• • Diabetes mellitus. diaco o pulmonar y que requiere inter-
• • Tabaquismo vención urgente.
• • Antecedentes de enfermedad coro- El diagnostico temprano de disnea de
naria. origen cardiogénico, ha demostrado ser
• • Factores asociados a complicaciones costo-efectivo y reduce el tiempo de
mecánicos en síndrome coronario estancia hospitalario en falla cardiaca
agudo. aguda (1,2).
• • Disfunción ventricular izquierda o falla La disnea es el síntoma más caracte-
cardiaca previa. rístico de falla cardiaca aguda, pero no
• • Edad avanzada (> 70 años). es específica de origen cardiaco.
• • Infarto transmural. Clasificación funcional de la disnea
• • Localización anterior. (New York Heart Association)
• • Tamaño o sumatoria del tamaño del • • Clase Funcional I: Hay patología car-
infarto. diaca, pero sin limitación funcional.
• • Ausencia de terapia de reperfusión. • • Clase Funcional II: Disnea a esfuerzos
• • Mujeres. moderada.
• • Trombolísis tardía. • • Clase Funcional III: Disnea de esfuer-
• • Uso de esteroides o AINES. zos menores.
• • Anticoagulación. • • Clase Funcional IV: Disnea de peque-
• • Hipertensión no controlada. ños esfuerzos o en reposo.
•• ••
2. Hipertensión con historia de pobre Clases de disnea
control o suspensión abrupta de Disnea de decúbito: Al acostarse, por
Medicación. aumento del retorno venoso. Alivio con
almohadas.

Ortopnea o clinopnea: Ocurre en • • Aparece en afecciones de los centros
supina, se alivia al sentarse o pararse. respiratorios, insuficiencia circulatoria,
Tropopnea: Ocurre en decúbito la- administración de sedantes, hiperten-
teral. Se observa en derrame pleural sión intracraneal.
contralateral. Respiración de Kussmaul:
Paroxística nocturna: Aparece más • • Aumento de frecuencia y profundidad
de dos horas después de acostarse, respiratoria para bajar el CO2. Apare-
progresa. Se alivia al sentarse o poner- ce en acidosis metabólica, estados co-
se de pie. matosos y ciertas encefalopatías.
Platipnea: Disnea que se presenta
en posición erecta. Anorexia y síntomas digestivos:
Periódica o Ciclopnea: (Cheyne- • • Malestar gástrico, distensión abdominal,
Stokes) respiración periódica: taquipnea saciedad precoz, dolor epigástrico e hi-
progresiva mashiperpnea y luego apnea pocondrio por congestión hepática.
en unos 15 segundos.
Signos de falla cardiaca aguda:
Respiración de Cheyne-Stokes: • • Evaluación clínica del estado hemodi-
• • Fases periódicas de aumento de la res- námico en dos minutos:
piración y luego episodios de apnea. • • Cuadrante de Stevenson:
• • Se debe a la disminución de la sensibi- • • Estadio A: Paciente adecuadamente
lidad de los Centros respiratorios. prefundido y sin signos de congestión.
Tabla 1 Evaluación clínica del estado hemodinámica en 2 minutos

• • Estadio B: Paciente adecuadamente do el paciente esta en respiración es-
prefundido con signos congestivos. pontánea, la presión venosa yugular se
• • Estadio C: Paciente con signos y sín- podría incrementar en forma transito-
tomas de congestión y de hipoperfu- ria en sujetos normales, y usualmente
sión. esta ingurgitación cae después de pocos
• • Estadio L: Paciente con signos hipo- ciclos cardiacos mas a su estado pre-
perfusión sin signos de congestión. compresión. Cuando esta misma ma-
niobra es realizada en un paciente con
El L de este estadio se atribuye a Low falla cardiaca, esta ingurgitación podría
Profile. incrementar y seguir aumentada hasta
Todos los anteriores aspectos implican que la compresión ejercida se detenga,
evaluación clínica adecuada en orden de: esto es lo que se denomina reflujo he-
pato-yugular positivo. Esta prueba de-
4. Inspección: bería hacerse con cuidado a evitar mo-
Estado de conciencia. lestias al paciente pues si aparece dolor
(Somnolencia, o insomnio, Irritabili- la maniobra de Valsalva generada por la
dad u obnubilación, bradipsiquia y bra- defensa abdominal, podría darnos un
diplalia, déficit de atención, en estado de falso resultado positivo de reflujo hepa-
bajo gasto (Hipoperfusión). to-yugular. Esta compresión debería ser
aplicada por al menos 30 segundos.
Aspecto de hipoperfusión tisular
(Palidez cutánea, acrocianosis). Pulso venoso yugular:
Livideces reticulares asociadas a esta- Un pulso venoso yugular evidente
do de hipoperfusión tisular. con secuencia de pulso arterial aunque
con un poco de mayor duración que el
Cuello pulso arterial, podría traducir insuficien-
Ingurgitación yugular, la cual debe ser cia tricuspidea severa de múltiples po-
evaluada en posición a 45 grados, esto tenciales causas en falla cardiaca aguda.
permite evaluar la presión de llenado
central del ventrículo derecho. Y permi- Pulsación en escotadura yugular:
te de alguna forma evaluar el estado de Podría reflejar dilatación de arco aor-
volumen de paciente así como también tico y/o aneurisma aortico.
el grado de función ventricular derecha.
Pulsación Subxifoidea visible, o la
Reflujo hepato-yugular: palpación subxifoidea:
Cuando se aplica compresión al ab- Indica sobrecarga de presión o de
domen en hipocondrio derecho cuan- volumen del ventrículo derecho.

Edema en miembros inferiores: • • Amplitud.
La presencia de edema en miembros • • Soplos.
inferiores es sugestiva de estar asociada • • Pulso alternante.
a falla cardiaca congestiva cuando esta • • Signos periféricos de insuficiencia
acompañada de ingurgitación yugular. aortica.
Solo el edema podría tener otro tipo • • Aumento del pulso desde el inicio al
de diagnostico diferencial. pico a nivel carotideo.
En pacientes en cama el ede- • • Contorno del pulso: “Pulso Bisferiens”
ma debe buscarse mas en regiones (pulso bífido por onda arterial di-
declive,(Región sacra) por ejemplo en crotica exagerada), el pulso se siente
espalda, retromaleolar etc. como un doble impulso. Puede ver-
se en Cardiopatía hipertrofica severa
Ascitis: obstructiva e insuficiencia aortica se-
La ascitis también esta mas asociada vera con algún grado de estenosis.
a falla cardiaca cuando se acompaña de
ingurgitación yugular y disnea (Ortop- Signos periféricos de insuficiencia
nea especialmente). Ascitis sin ingurgita- aortica:
ción yugular a 45 grados podría obser- • • Signo de Quincke: Pulsación capilar en
varse en pacientes con ascitis asociada a el lecho ungueal.
hepatopatia crónica severa (Ej: Cirrosis • • Pulso de Corrigan: Pulsación caroti-
con hipertensión portal) dea de amplitud larga y visible.
• • Pulso en martillo de agua: Se hace
5. Palpación: mas evidente cuando se palpa la ar-
Punto de máximo impulso del VI pal- terial radial con la palma de la mano
pable por fuera del el quinto espacio in- mientras se mantiene el miembro su-
tercostal con línea medio clavicular de- perior que se palpa elevado.
termina la presencia de cardiomegalia a • • Signo de Hill: Diferencia entre la pre-
expensas del ventrículo izquierdo. sión sistólica en miembro inferior y la
presión sistólica en miembro superior.
Palpación de los pulsos: La diferencia de presión normal entre
• • Carotideos, Radial, Braquial, Cubital, Miembro inferior y superior no debe
Femoral, Poplíteo superar los 15 a 20 mmHg, una dife-
• • Tibial y dorsal rencia de 20 a 40 mmHg, puede ser
vista fácilmente en otras condiciones
Qué evaluar en los pulsos: como tirotoxicosis, anemia, o fiebre.
• • Frecuencia, Ritmo y déficit. Diferencias entre 40 y 60 mmHg, pue-
• • Simetría y retardo radio-femoral. de observarse en insuficiencia aortica
• • Características de la pared vascular. moderada, pero una diferencia mayor

de 60 mmHg es usualmente indicati- En presencia de falla cardiaca se en-
va de insuficiencia aortica severa. Este cuentra un primer ruido de baja intensi-
signo es útil cuando se asume que no dad, de baja calidad poco audible.
existe enfermedad vascular periférica.
• • Presión arterial diferencial amplia, Segundo Ruido (R2) o (S2):
(Aumento marcado de la presión de- Esta relacionado con el cierre de las
pulso). válvulas semilunares tiene dos compo-
nentes el componente aortico (A2) y el
Palpación de la piel del paciente: componente pulmonar (P2).
Paciente con frente sudorosa con un En falla cardiaca el segundo ruido po-
sudor frió pegajoso al tacto podría su- dría ser variable, con aumento en algu-
gerir estado de hipoperfusión periférica. nos casos del segundo ruido pulmonar
por hipertensión pulmonar asociada,
6. Percusión: puesto que el mayor determinante de
La percusión en área pulmonar permi- un P2 Aumentado es la resistencia vas-
te determinar la presencia de derrames cular pulmonar.
pleurales. Pero en falla cardiaca severa, el se-
Percusión a nivel hepático a determi- gundo ruido podría encontrarse muy
nar hepatomegalia. disminuido incluso casi inaudible, a pe-
sar de una alta resistencia vascular peri-
7. Auscultación: férica, esto es debido al pobre volumen
Sonidos Cardiacos: sistólico eyectado que conlleva a una
Primer ruido (R1) o (S1): baja columna de sangre para el cierre
Ocurre al inicio de la contracción aortico en la fase diastolica. Estos pa-
ventricular, y tiene varios componentes cientes con frecuencia tienen una baja
(Auricular, mitral, tricuspideo, y aortica), presión de pulso (Presión de pulso es-
siendo el mitral el componente mas im- trecha) y un pulso de baja amplitud.
portante.
S3 o R3:
• • Parámetros a evaluar en el primer ruido: Después de la apertura de la válvula
• • Intensidad. mitral y tricuspidea, la sangre entra den-
• • Variabilidad de la intensidad. tro de los ventrículos desde las aurículas
• • Presencia de mas de un componente durante la diástole. El llenado diastólico
(desdoblamiento). del ventrículo es divisible en tres fases.
• • Calidad.
• • Localización de su máxima audición. • • Fase de llenado rápido (Temprana).
• • Efecto de la respiración. • • Fase de llenado lento (Diastasis).
• • Fase de contracción auricular.

La fase temprana de llenado rápido, se cionales, pero debemos hacer una con-
caracteriza por una súbita y vigorosa ex- sideración especial en el soplo asocia-
pansión del ventrículo asociado con un do a insuficiencia mitral isquémica (por
rápido influjo de sangre, y el pico de este disfunción o ruptura del músculo papi-
llenado puede estar acompañado por un lar). En esta situación, los hhallazgos clí-
sonido, el cual es llamado S3 o R3. nicos y Ecocardiográficos de severidad,
En falla cardiaca el S3 es mejor audi- pueden ser enmascarados por la pobre
ble en decúbito lateral izquierdo en el complacencia de la aurícula izquierda,
área del ápex. y podrían no ser evaluables adecuada-
mente desde el punto de vista clínico
S4 o R4: (Auscultación no audible hasta en el
La aurícula usualmente se contrae al 50% de los casos) y no evaluable en for-
final de la diástole, y da un extra impul- ma adecuada desde el punto de vista
so al ventrículo (patada auricular), cuando ecocardiografico.
la complacencia ventricular esta disminui-
da, por factores tales como (Hipertrofia, Estertores:
isquemia , Infarto, fibrosis o infiltración), En falla cardiaca crónica agudizada es
esto invoca una más alta contracción auri- poco probable encontrar estertores au-
cular, esto genera un influjo acelerado en dibles, que si son mas frecuentemente
esta fase el cual es desacelerado rápida- definibles en falla cardiaca aguda de novo.
mente, esta súbita desaceleración de la
columna de sangre entrando al ventrículo Signos y sintomas de falla
al final de la diástole, lleva a la producción cardiaca congestiva
del S4 o R4. Este sonido es denominado Falla Izquierda:
también como galope auricular. Este soni- • • Disnea, Taquipnea.
do aparece mucho más cerca del S1. • • Estertores.
• • Tos.
• • Requisitos para la formación del S4: • • Disnea paroxística nocturna.
• • Complacencia ventricular disminuida. • • Puede haber elevación de la presión
• • Aurícula sana. arterial.
• • Ritmo sinusal regular.
Falla ventricular derecha:
Ausencia de obstrucción de las vál- • • Ingurgitación yugular y reflujo hepato-
vulas aurículo-ventriculares. yugular.
• • Distensión abdominal y/o ascitis.
Soplos: • • Hepatomegalia.
La auscultación de soplos se remite • • Edema de miembros inferiores.
a las características semiológicas tradi- • • Anorexia y nauseas.

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dyspnea en HF patients results in press 2006.

Semiología del sistema tegumentario
en el paciente crítico
Dr. Juan Jaime Atuesta Negret. Md1
Introducción sebáceos, péptidos antimicrobianos, de-

La piel es el órgano más extenso del fensinas y catelicidinas, constituye la pri-
cuerpo humano inmunológicamente mera línea de defensa frente a muchos
activo, a tal punto que se reconoce la microorganismos patógenos.
existencia del sistema inmune cutáneo Debido a sus acciones sensitivas y
(inmunidad innata como barrera física y autonómicas son posibles el sentido del
a través de queratinocitos, sistema del tacto, la percepción de la vibración, la
complemento y fagocitos; barrera in- presión, los cambios de temperatura, el
munológica a través de células dendrí- dolor y el prurito.
ticas presentadoras de antígenos, cito- Por la influencia de la luz ultravioleta,
quinas producidas por queratinocitos, en la piel se sintetiza la vitamina D, con
linfocitos T residentes, endotelio) (1). 1 sus conocidos efectos en el metabolis-
Las principales funciones de la piel mo del calcio y en el hueso.
son: servir como barrera física y quími- Las funciones mecánicas de la piel
ca de protección entre el cuerpo y el como elasticidad, tonicidad y compre-
ambiente, regular la entrada y salida de sibilidad, dependen principalmente de
agua y electrolitos, reducir la penetra- los elementos fibrilares (colágeno, fibras
ción de químicos nocivos, impedir el in- elásticas) y la matriz extracelular (meta-
greso de microorganismos, absorber la loproteinasas, proteoglicanos y glicosa-
radiación solar y ayudar en el control de minoglicanos) de la dermis.
la temperatura y en el mantenimiento Como en otros animales, a través de
de la homeostasis corporal (1). su atractivo visual, olor y sensación, la
Gracias a sus funciones inmunológi- piel tiene un importante papel en la co-
cas, a través de la secreción de lípidos municación social y sexual (1).
La clínica dermatológica es compleja,
1 Medico Universidad del Rosario no sólo debido a sus desórdenes intrín-
Dermatólogo Universidad Javeriana secos, sino porque hay enfermedades
Especialista en Docencia Universitaria- Uni-
versidad del Rosario. sistémicas que pueden afectar la piel, ya

directamente o como resultado de una Siempre se ha considerado que la
complicación de la enfermedad o de dermatología es una especialidad de
su tratamiento. La observación clínica manejo ambulatorio con bajas tasas de
orientada a los signos dermatológicos mortalidad. Sin embargo, algunas condi-
claves debería utilizarse para establecer ciones dermatológicas como infecciones,
importantes diagnósticos diferenciales. erupciones medicamentosas, eritroder-
Bajo estas consideraciones, basado mia y enfermedades ampollosas, pueden
en una amplia experiencia personal en ser tan severas que conducen a la pérdi-
la evaluación de más de 150 pacientes da de las funciones cutáneas y requieren
hospitalizados en Unidad de Intensi- hospitalización en unidades de cuidados
vos, –en adelante, UCI– de adultos y intensivos. El término insuficiencia cutá-
neonatal en el Hospital de San José y nea aguda se refiere a circunstancias, en
con fines de un abordaje práctico, po- las que la severidad del desorden der-
demos clasificar las manifestaciones cu- matológico lleva a complicaciones mul-
táneas en la unidad de cuidados inten- tisistémicas y puede ser fatal, por lo que
sivos en tres tipos, a saber: primarias, se recomienda el traslado temprano a la
que se refieren a aquellas entidades UCI de cualquier paciente con enferme-
dermatológicas intrínsecas que condu- dad cutánea extensa quien muestre sig-
cen a la hospitalización, verbigracia Ne- nos de falla en otros órganos (2-5).
crolisis Epidérmica Tóxica/Síndrome de
Stevens-Johnson (NET/SSJ); secunda- Manifestaciones cutáneas
rias, que se refieren a las manifestacio- primarias
nes en la piel de enfermedades sistémi- Entre las condiciones primarias que
cas que conducen a la hospitalización, pueden requerir manejo en unidades
verbigracia endocarditis bacteriana de cuidados intensivos encontramos,
y, terciarias, las más frecuentes de las como ya se mencionó, gangrenas infec-
tres, que se refieren a las manifestacio- ciosas, necrolisis epidérmica tóxica/sín-
nes en la piel producto de los procedi- drome de Stevens-Johnson (NET/SJS)
mientos de monitoreo invasivos o por y eritrodermia (dermatitis exfoliativa).
procedimientos de soporte vital reali- Los pacientes con áreas extensas de
zados a los pacientes durante su hos- compromiso cutáneo presentan pro-
pitalización, verbigracia intubación y co- blemas con el balance hidroelectrolítico
locación de catéteres, o que aparecen y del control de la temperatura, produc-
durante una estancia hospitalaria pro- to de grandes pérdidas diarias de líqui-
longada como las úlceras por presión. do transcutáneo, que complicados por
En este contexto, resulta fundamental sepsis, pueden ocasionar falla multisisté-
el adecuado conocimiento de dichas mica. En pacientes críticamente enfer-
manifestaciones (2-5). mos, se produce hipoalbuminemia por

redistribución, síndrome de respuesta Otras entidades dermatológicas
inflamatoria sistémica, pérdidas cutá- que pueden requerir hospitalización
neas, estado hipercatabólico y síntesis en UCI son celulitis (en todas sus lo-
proteica disminuida. Los pacientes con calizaciones, principalmente periorbi-
función de barrera alterada también taria), síndrome estafilocóccico de piel
son más vulnerables a las infecciones. escaldada, psoriasis pustulosa generali-
Se debe proporcionar un adecuado ba- zada, dermatosis ampollosas autoinmu-
lance de líquidos y electrolitos, monito- nes (pénfigo vulgar), dermatosis ampo-
rizar el estado hemodinámico, contro- llosas congénitas, eritema multiforme
lar la temperatura, vigilar los signos de severo y, ocasionalmente, postopera-
infección, y brindar soporte nutricional torios de melanoma y de carcinomas
y un apropiado cuidado cutáneo. La al- basocelular y escamocelular (2-3).
teración de la función cutánea requiere La incidencia de problemas derma-
un enfoque multidisciplinario que inclu- tológicos en UCI es de un 10%, lo que
ye intensivistas, dermatólogos y un me- implica que el examen clínico del pa-
ticuloso cuidado de enfermería (2-5). ciente debe incluir la exploración sis-
La tasa de mortalidad por falla cutánea temática inicial de la piel para detectar
aguda es similar e incluso mayor que la los problemas que pueden comenzar
de otras condiciones médicas agudas en la admisión o en algún momento
como pancreatitis y neumonía (2-3). durante el curso de la enfermedad. En
Las causas dermatológicas de ad- la UCI el paciente es sometido a múl-
misión a la UCI representan algo más tiples intervenciones que complican
del 0,5%, siendo las más frecuentes las el diagnóstico y el tratamiento de los
condiciones infecciosas severas (gan- desórdenes dermatológicos en diver-
grenas infecciosas). A pesar de su baja sas circunstancias, siendo los hallazgos
frecuencia, dichas condiciones son im- clínicos definitivos para el diagnóstico
portantes puesto que tienen altas tasas (2). Sin embargo, en la mayoría de los
de mortalidad frente a la población ge- casos, la piel no es tenida en cuenta en
neral (cercanas al 30 vs. 25%, entre las el examen clínico de ingreso.
que la falla cutánea aguda representa Los registros de los signos derma-
algo más del 40%, según diversos es- tológicos claves encontrados en pa-
tudios) y requieren hospitalizaciones cientes en la UCI deberían emplearse
prolongadas. En pacientes en UCI con para elaborar bases de datos y registros
desórdenes dermatológicos se repor- de enfermedades (3).Los hallazgos se-
tan diferencias estadísticamente signifi- miológicos incluyen eritema y eczema,
cativas, con mayores tiempos de estan- exantema, vesículas/ampollas/erosiones,
cia hospitalaria, grados de severidad y púrpura, pústulas, pápulas y nódulos, ne-
de morbimortalidad (2-3). crosis, úlceras y edema. En una serie, la

mayoría de hospitalizaciones se debie- 3%, entre el 10 y el 20% de pacientes
ron a medicina interna (38%), anestesio- hospitalizados desarrollan RAM, y se
logía (22%), cirugía cardiotoráxica (9%), observan erupciones leves en el 15%
cirugía general (6%), neurología (13%) y de ellos, moderadas en el 60% y severas
pacientes pediátricos (11%), siendo los en el 25%, cuya incidencia es del 6-30%
diagnósticos dermatológicos erupcio- y las hospitalizaciones representan del
nes medicamentosas (21%), dermato- 3-8% (6-8).
sis asociadas a patógenos (29%), daños Las RAM pueden dividirse en dos ca-
mecánicos (9%), vasculitis (7%), derma- tegorías principales: predecibles e im-
titis de contacto (5%), exacerbación de predecibles. Las predecibles constitu-
una dermatosis preexistente (4%), y yen el 80% de los casos y se deben a
otras (19%) (4). las acciones farmacológicas de la dro-
Requieren una mención especial las ga. Las impredecibles son independien-
erupciones medicamentosas severas. tes de la dosis y no se relacionan con
Las erupciones medicamentosas son la acción farmacológica, e incluyen las
reacciones cutáneas por efectos adver- relacionadas con susceptibilidad gené-
sos de medicamentos, generadas por tica o mecanismos no definidos como
diferentes mecanismos patogénicos que intolerancia y reacciones idiosincrásicas
explican su amplio espectro clínico. Se- y de hipersensibilidad no inmunológi-
gún la OMS, una reacción adversa a me- cas e inmunológicas (alérgicas). Las re-
dicamentos –en adelante, RAM–, se de- acciones de hipersensibilidad no inmu-
fine como cualquier efecto nocivo, no nológicas son más comunes y ocurren
intencional e indeseable de una droga, por sobredosis, toxicidad acumulativa,
que ocurre a dosis usadas para preven- interacciones medicamentosas, altera-
ción, diagnóstico o tratamiento (6-8). ciones metabólicas o por activación de
Las erupciones medicamentosas se- vías efectoras. Varios criterios caracteri-
veras son aquellas que representan zan una reacción inmunológica: No es
riesgo vital, requieren hospitalización o un efecto farmacológico esperado, exis-
prolongación de la estancia hospitalaria, te un período de sensibilización, la re-
llevan a discapacidad/incapacidad per- acción puede ocurrir a dosis bajas, los
sistente o significativas, o pueden con- síntomas clínicos corresponden a una
ducir a la muerte (6). reacción alérgica, la resolución ocurre
La incidencia general de las RAM va- dentro de un intervalo esperado lue-
ría del 0,1 al 1%. Las erupciones medica- go de la descontinuación del agente y
mentosas son probablemente la mani- puede ocurrir reactividad química cru-
festación más frecuente y explican hasta zada. Las reacciones inmunológicas se
un tercio de las reacciones adversas. Las categorizan según Gell y Coombs en:
hospitalizaciones por RAM alcanzan el Reacciones tipo I (hipersensibilidad in-

mediata), tipo II (mecanismos citotóxi- celulares (con producción de linfo-
cos/citolíticos), tipo III (mediadas por citos T específicos, como en erup-
complejos inmunes), tipo IV (media- ciones exantematosas, AGEP y SJS).
das por linfocitos T), que son IVa (Th- 2. Son químicamente inactivas (pro-
1, activación de monocitos/macrófagos), haptenos) y deben metabolizarse a
IVb (Th-2, alta producción de IL-5), IVc un compuesto reactivo (verbigracia,
(citotóxicas),y IVd (reacciones por cé- sulfametoxazol a sulfametoxazol-
lulas T con alta producción de IL-8 que nitroso): lleva a la modificación de
lleva a inflamación neutrofílica) (6-8). proteínas solubles o celulares por el
El metabolismo de las drogas es fun- metabolito químicamente reactivo
damental, tanto en la activación del com- y se comportan como un hapteno.
puesto parental como en la biotransfor- 3. Por una interacción farmacológica
mación de los compuestos reactivos. La con receptores inmunes (concepto
toxicidad se presenta por desbalance en- p-i), en el que drogas químicamente
tre activación y biotransformación, con inertes, incapaces de formar unio-
la producción consecuente de concen- nes covalentes con péptidos o pro-
traciones anormalmente elevadas o pro- teínas, pueden activar directamente
longadas de metabolitos ofensores. Esta células T a través de ciertos recep-
situación se origina por niveles aumenta- tores, aunque se requiere la interac-
dos de enzimas bioactivadoras y reduc- ción del receptor con la molécula
ción de mecanismos biotransformantes. MHC para la estimulación total y
Las drogas pueden ser inmunogéni- conducir a una reacción exclusiva
cas por tres mecanismos: por células T (6).
1. Son químicamente reactivas y se Inmunopatogénesis

comportan como haptenos (verbi- NET/SJS:
gracia, penicilinas y cefalosporinas): Involucra la activación de apoptosis ma-
se unen en forma covalente a mo- siva de queratinocitos, probablemen-
léculas solubles o celulares, o direc- te uno de los mecanismos más impor-
tamente al complejo MHC/péptido tantes de muerte celular inducido por
en las células presentadoras de an- TNF-alfa. Linfocitos T CD4+ predomi-
tígenos (APC), ya al péptido o a la nan en la dermis, linfocitos T CD8+ y
molécula misma del MHC, llevando macrófagos en la epidermis, y los quera-
a la formación de epítopes antigéni- tinocitos expresan HLA clase II e ICAM-
cos que inducen respuestas inmu- 1. En la fase inicial, las células T muestran
nes humorales (con producción de características CD8+, CD56+, de tipo
anticuerpos específicos como en NK y capacidad citotóxicas mediada
anafilaxis o anemia hemolítica) o por la vía perforina/granzima B, siendo

activadas por el medicamento en unión elevados de IL-5 (con actividad biológi-
no covalente con complejos MHC/pép- ca pro-eosinófilos). Para algunos autores
tido, mientras que en la fase tardía se ha- es una forma de enfermedad del injerto
cen presentes monocitos. Los linfocitos contra el hospedero en la que la droga
T también realizan la citotoxicidad a tra- induce una respuesta inmune (6-8).
vés de receptores de muerte celular del
tipo Fas/Fas ligando, en que no se requie- AGEP:
re contacto celular directo para la des- Las pústulas intraepidérmicas están
trucción celular. El FasL puede destruir rodeadas por células T CD4+y CD8+
células que expresan receptores del Fas, activadas. Los queratinocitos, células T
mecanismo que explicaría la muerte de en la epidermis y clones de células T
células distantes a las células T infiltran- producen altos niveles de IL-8 que in-
tes o la muerte fulminante de muchas ducen reclutamiento de neutrófilos, que
células en ausencia de infiltración celular. son las células predominantes dentro
El CD95-ligando parece ser producido de las pústulas. Esta reacción representa
por los queratinocitos, probablemente un modelo de interacción entre células
en respuesta a señales de células T o ma- T y PMN.
crófagos activados por el medicamento. Algunas erupciones medicamento-
El óxido nítrico participa en la apopto- sas aparecen rápidamente después de
sis y la necrosis pues se han detectado la ingestión del medicamento y son lla-
sintetasas en células inflamatorias de la madas de tipo inmediato como urtica-
unión dermoepidérmica (6-8). ria y angioedema. Otras aparecen ho-
ras o días después de la ingestión de la
DRESS: droga; son denominadas reacciones de
Es posible la interrelación de facto- tipo retardado y comprenden un am-
res constitucionales y adquiridos que plio espectro clínico e histopatológico
alteran la capacidad de biotransforma- que se manifiesta como exantema, le-
ción de metabolitos reactivos de la dro- siones ampollosas y pustulosas. La se-
ga, la infección activa por HHV-6 (reacti- veridad de la erupción depende de la
vación o primoinfección), la producción intensidad y tipo de reacción inmune y
de anticuerpos anticitocromo P450, y de los órganos afectados. Las erupcio-
el desarrollo de la respuesta por célu- nes severas constituyen el 2% e inclu-
las T específicas. Se piensa que partici- yen eritema multiforme, síndrome de
pan mecanismos de hipersensibilidad III Stevens-Johnson/necrolisis epidérmica
y IV, con un perfil de citoquinas dinámi- tóxica, reacción (rash) por drogas con
co que reflejaría cambios temporales eosinofilia, síntomas sistémicos (DRESS)
en el balance Th1/Th2 responsables de y pustulosis exantemática aguda gene-
la evolución clínica, con niveles iniciales ralizada (AGEP). Ciertos parámetros de

laboratorio indican un curso clínico más están implicados entre el 65-95% y los
severo como elevación de enzimas he- de mayor riesgo estimado incluyen an-
páticas y proteína C reactiva, eosinofilia tibióticos (penicilina, amoxicilina, ampi-
y linfocitos atípicos circulantes (6-8). cilina), sulfonamidas, anticonvulsivantes
(fenitoína, fenobarbital, carbamazepi-
Síndrome de stevens-johnson/ na), AINES (oxicames), beta-lactámicos
necrolisis epidérmica tóxica y alopurinol. Los principales diagnósti-
(SJS/NET) cos diferenciales son eritema multifor-
Son parte del mismo espectro. El me, erupciones pustulosas neutrofílicas
SJS se caracteriza por estomatitis ero- (psoriasis tipo von Zumbusch y AGEP),
siva febril, compromiso ocular severo, y dermatosis ampollosas (quemaduras,
erupción diseminada de máculas erite- erupción fija medicamentosa ampollo-
matosas o purpúreas, a veces con cen- sa generalizada y autoinmunes: penfigoi-
tro necrótico, y lesiones en diana atípi- de ampolloso, dermatitis ampollosa por
cas que afectan dos o más mucosas. La IgA lineal, lupus eritematoso ampolloso,
NET (síndrome de Lyell) se caracteri- y pénfigo paraneoplásico), síndrome es-
za por pérdida rápida de la epidermis tafilocóccico de piel escaldada (SSSS) y
debido a necrosis que deja una super- eritrodermias (6-8).
ficie escaldada. Los casos con despren-
dimiento epidérmico menor del 10% Reacción (RASH) por drogas con
se consideran SJS, aquellos mayores del eosinofilia y síntomas sistemicos
30%, como NET, y entre el 10-30%, se (DRESS)
consideran superposición. En niños la En su forma completa se presenta
tasa de mortalidad es menor del 5%, a erupción severa, fiebre, linfadenopatías,
diferencia de los adultos que es del 5% hepatitis (50%), anomalías hematológi-
para el SJS y 30% para la NET, y se debe cas con eosinofilia y linfocitos atípicos
a falla multiorgánica o sepsis por S. au- (marca biológica) y otras manifestacio-
reus y Ps.aeruginosa. Se utiliza un índi- nes viscerales como nefritis intersticial
ce de pronóstico combinado (SCOR- (10%), y, con menor frecuencia, carditis,
TEN) que incluye: edad (mayor de 40 neumonitis y tiroiditis, dos a seis sema-
años), presencia de cáncer, taquicardia nas después de iniciar la medicación. La
(más de 120 latidos/min.), separación erupción cutánea es polimorfa, inicial-
epidérmica inicial (mayor del 10%), ni- mente morbiliforme en rostro, tronco
trogenados (mayor de 28 mg/dL), glu- superior y miembros superiores, que
cosa sérica (mayor de 252 mg/dL) y se hace infiltrada e indurada, con ede-
bicarbonato (mayor de 20 mEq/L). La ma facial (especialmente periorbitario)
presencia de dos o más criterios em- y dermatitis exfoliativa, frecuentemen-
peora el pronóstico. Los medicamentos te con púrpura y unas pocas vesículas y

ampollas tensas y pequeñas pústulas fo- edema facial, púrpura en piernas, vesícu-
liculares y no foliculares, con afectación las o ampollas, algunas lesiones en diana
de mucosas. El compromiso visceral lle- atípicas, erosiones en la mucosa oral, y
va a una tasa de mortalidad del 10%. Se neutrofilia y eosinofilia leve a moderada
deben cumplir dos o más criterios diag- en un tercio de los casos. Usualmente
nósticos: Erupción cutánea, anomalías no hay compromiso visceral y el pro-
hematológicas (eosinofilia o linfocitos nóstico es bueno. Más del 50% de los
atípicos), compromiso sistémico (ade- casos se debe a aminopenicilinas y ma-
nopatías > 2 cm o hepatitis o nefritis o crólidos; a otros antibióticos como ce-
neumonitis intersticiales o carditis). Los falosporinas, imipenem, fluoroquinolo-
principales medicamentos son agentes nas, isoniazida, vancomicina, minociclina
antiepilépticos aromáticos (fenitoína, y doxiciclina, y en unos pocos casos a
fenobarbital, carbamazepina), sulfona- cloroquina, hidroxicloroquina, terbinafi-
midas, alopurinol, sales de oro, AINES, na, nistatina, antagonistas de los canales
bloqueadores de canales de calcio, an- del calcio y paracetamol. Los principales
tirretrovirales, metronidazol, fluoxetina, diagnósticos diferenciales son psoriasis
dapsona y minociclina. Los diagnósticos pustulosa aguda tipo von Zumbusch,
diferenciales principales son SJS/NET, erupciones pustulosas, neutrofílicas,
AGEP, eritrodermia, vasculitis, linfoade- DRESS, enfermedad de Sneddon-Wil-
nopatía angioinmunoblástica e infección kinson y NET (6-8).
viral aguda (HIV, HHV-6 y EBV), síndro-
me hipereosinofílico y enfermedad de Evaluación y manejo
Still (6-8). El diagnóstico apropiado de las erupcio-
nes medicamentosas requiere un enfo-
Pustulosis exantemática aguda que de cuatro pasos: En el primero, las
generalizada (AGEP) reacciones cutáneas pueden diagnosti-
El inicio es súbito, con fiebre alta carse a tres niveles diferentes basados
(39°C), acompañado o precediendo en morfología específica (usualmente
una erupción eritematoedematosa ge- exantematosa, urticariana o ampollo-
neralizada, que en 24 horas se cubre sa), enfermedad cutánea específica, o
por numerosas pústulas pequeñas no síndrome (con compromiso asociado
foliculares, ocasionalmente coalescen- de órganos internos). El segundo paso
tes, principalmente en pliegues mayores, requiere la valoración de los diagnósti-
produciendo extensa separación super- cos diferenciales. En el tercer paso, de-
ficial con signo de Nikolski positivo y ben determinarse todas las exposicio-
descamación secundaria en grandes lá- nes a medicamentos iniciados en las seis
minas con resolución espontánea en 10 semanas anteriores incluyendo las utili-
a 15 días. Otras características incluyen zadas intermitentemente como prepa-

raciones de venta libre, naturistas y ho- negativo no excluye una reacción alér-
meopáticas. Y en el último paso debe gica. Las pruebas in vitro como radioa-
determinarse la probabilidad de que la lergenos, absorbancia, anticuerpos es-
droga sea responsable del evento clíni- pecíficos y transformación linfocítica,
co. Las reacciones cutáneas por efectos no se practican rutinariamente por su
adversos medicamentosos pueden si- baja sensibilidad y disponibilidad limita-
mular la morfología de cualquier cuadro da. Existen dificultades obvias con estas
dermatológico, y deben considerarse en pruebas: Hay una gran heterogeneidad
el diagnóstico diferencial de una erup- entre los inductores; el compuesto pue-
ción simétrica de aparición súbita (6-10). de ser difícil de identificar; la reacción
Para confirmar la relación entre un puede dirigirse contra un metabolito o
medicamento dado y una reacción cu- un adictivo, y el fabricante no propor-
tánea con absoluta certeza, idealmente ciona la sustancia pura. La validación re-
debería establecerse que el inicio de la quiere que las pruebas se estandaricen
erupción se correlaciona temporalmen- en pacientes bien definidos y para mu-
te con la administración del fármaco, se chas drogas esta meta no se consigue
resuelve después de la descontinuación en la práctica diaria (6-10).
y recurre luego de la nueva exposición; En forma general, el paso más impor-
el agente sospechoso tiene el efecto ad- tante en el tratamiento es la suspen-
verso establecido observado en el pa- sión del agente ofensor. En la AGEP no
ciente; y es improbable una explicación se requiere terapia específica, pero los
alterna. En la práctica común la confir- pacientes con fiebre alta se benefician
mación absoluta no es posible y se hace con antipiréticos o corticoides tópicos.
fundamental el juicio clínico. La biopsia En la DRESS son importantes la evalua-
de piel debe considerarse en todos los ción y el monitoreo estrictos, y parece
pacientes con reacciones severas o en prudente utilizar corticoides sistémi-
aquellos casos donde el diagnóstico es cos sólo en pacientes con manifestacio-
incierto. La re-exposición con el medi- nes viscerales que amenacen la vida. En
camento sospechoso no está exenta de NET/SJS, la suspensión rápida del medi-
riesgos y debe evitarse en pacientes con camento y la terapia de soporte conti-
erupciones severas. La identificación de núan siendo los pilares del tratamiento:
un medicamento puede realizarse me- soporte nutricional agresivo, analgesia,
diante serología, pruebas cutáneas de monitoreo hidroelectrolítico, control
parche y pruebas in vitro. Las pruebas estricto de temperatura y de infeccio-
de parche generalmente son mejor to- nes, manejo pulmonar y oftalmológico,
leradas, pero la sensibilidad depende y cuidado cutáneo con vendajes apro-
del tipo de reacción clínica, por lo que piados. Los pacientes requieren hospi-
un resultado positivo es útil pero uno talización en UCI o preferiblemente en

unidades de quemados. El uso de cor- litio, antimaláricos, diltiazem, propanolol,
ticoides sistémicos es controvertido y infecciones, hipocalcemia secundaria a
debería evitarse en la mayoría de ca- hipoalbuminemia y suspensión de glu-
sos severos. Quienes los formulan em- cocorticoides sistémicos (11-13).
plean grandes dosis IV tempranamente El manejo se inicia con la remoción
durante dos a tres días. La IVIG pare- del factor precipitante. Ya que están
ce ser útil y segura en dosis de 0,5-1 g/ comprometidas las funciones de barre-
kg/día durante tres a cinco días, aunque ra cutánea, los pacientes son suscepti-
son necesarios estudios para determi- bles a infección, imbalance electrolítico,
nar las guías óptimas de uso. Otros me- y pérdida de líquidos, nutrientes y del
dicamentos que se han reportado de control de temperatura, por lo que son
utilidad incluyen ciclosporina A, N-ace- necesarios las medidas de soporte y el
tilcisteína, ciclofosfamida, pentoxifilina IV tratamiento de la infección. En la tera-
y plasmaféresis (6-10). pia de primera línea se emplean los re-
tinoides orales (acitretin y, en mujeres
Psoriasis pustulosa generalizada en edad reproductiva, se prefiere iso-
(Von Zumbusch). tretinoina). También son muy efectivos
Los ataques se caracterizan por fie- ciclosporina, metotrexate e infliximab.
bre durante varios días y una erupción Igualmente se han usado hidroxiúrea,
súbita generalizada de pústulas estériles 6-tioguanina, mofetil micofenolato, aza-
de 2 a 3 mm de diámetro sobre una tioprina, dapsona y colchicina (11-13).
base eritematosa, diseminadas en tron-
co y extremidades incluyendo palmas, Síndrome estafilocóccico de piel
plantas y lechos ungulares. Las pústulas escaldada.
se agrupan en placas haciéndose con- Es causado por toxinas exfoliati-
fluentes en la medida en que la enfer- vas de ciertas sepas del S. aureus (fa-
medad se hace más severa, llevando a gos grupo II —tipos 71 y 55—, y fagos
eritrodermia. Son característicos los grupos I y III). Las infecciones se origi-
episodios de fiebre (de 39 a 40º C) y nan típicamente en la nasofaringe y con
pústulas. Los signos sistémicos incluyen frecuencia no son reconocidas; otros
pérdida de peso, debilidad muscular, leu- focos primarios incluyen ombligo, trac-
cocitosis, hipocalcemia y VSG elevada. to urinario, conjuntivas y sangre. Afecta
Las complicaciones sistémicas como in- primariamente a neonatos y niños. Son
suficiencia cardiaca congestiva e infec- característicos el inicio súbito de fiebre,
ciones intercurrentes pueden ser fata- irritabilidad, dolor cutáneo y eritema,
les. Los factores disparadores incluyen más notorio en pliegues y áreas perio-
sustancias irritantes tópicas con alqui- rificiales, desarrollándose ampollas fláci-
trán, embarazo, anticonceptivos orales, das y erosiones en 24 a 48 horas, con

signo de Nikolsky positivo. Inicia como tidades: Fasciítis necrotizantes (gangrena
una erupción eritematosa generalizada estreptocóccica y por otros gérmenes,
que progresa rápidamente con grandes celulitis necrotizante sinergística, gan-
láminas de separación epidérmica de- grena de Fournier, gangrena de Mele-
jando extensas áreas erosionadas y hú- ney), e infecciones por Clostridium (ce-
medas (14). lulitis y mionecrosis anaeróbicas) (15).
La terapia generalmente requiere an-
tibióticos intravenosos antiestafilocócci- Manifestaciones cutáneas
cos, que se pasan a terapia oral en unos secundarias
días. Debe proporcionarse un adecua- Enfermedades colágeno-vasculares au-
do soporte cutáneo, analgesia, mante- toinmunes (lupus eritematoso sistémi-
nimiento de la temperatura corporal y co, esclerosis sistémica progresiva, der-
manejo de líquidos y electrolitos. Pue- matomiositis), enfermedad aguda del
den aplicarse apósitos no adherentes injerto contra el hospedero, infección
como gasa impregnada con vaselina. por VIH/SIDA, septicemia meningocóc-
Parte integral del manejo es reconocer cica, endocarditis bacteriana, choque
el potencial de epidemias en las salas de séptico estafilocóccico, púrpura fulmi-
neonatos y la identificación del personal nans, insuficiencia renal crónica y des-
de salud colonizado o infectado con se- órdenes gastrointestinales (hemorragia
pas toxigénicas, por lo que deben apli- digestiva, pancreatitis, hepatopatías cró-
carse medidas de control que incluyen nicas, síndrome de Peutz-Jeghers).
el estricto lavado de manos con clor- Se describirán brevemente los signos
hexidina y terapia antibiótica oral para dermatológicos claves, los hallazgos más
individuos infectados, y ungüento de importantes y las guías generales de
mupirocina para la erradicación de por- manejo de las entidades más comunes.
tador nasal persistente (14).
Enfermedad del injerto contra
Celulitis Gangrenosas (Gangrenas el hospedero aguda:
Infecciosas): La piel es el órgano afectado más
Se caracterizan por necrosis de te- tempranamente y con mayor frecuen-
jidos blandos de rápida evolución, cia, siendo la epidermis el blanco del
progresiva, dolor severo y síntomas daño citotóxico por una población de
constitucionales. Las condiciones de co- linfocitos efectores. El médico debe co-
morbilidad incluyen diabetes mellitus, nocer el tipo de trasplante de médula
enfermedad vascular periférica, obesi- ósea practicado (alogénico, autólogo,
dad, drogadicción, alcoholismo crónico, singénico y de células madre periféri-
hipertensión arterial y desnutrición. En cas). Las lesiones cutáneas aparecen en-
este grupo se incluyen las siguientes entre 10 y 30 días después de la infusión,

en un 20-80% de pacientes, iniciando confluentes con equimosis, localizadas
como máculas eritematosas palmoplan- en extremidades y tronco y, a veces, en
tares y auriculares, con edema y dolor, y, mucosas, o pústulas y extensas ampo-
según la progresión, se hacen confluen- llas y hemorragias con necrosis central
tes en el dorso superior y perifoliculares y gangrena hemorrágica en casos de
en el tronco, hasta llegar a eritrodermia, coagulación intravascular diseminada.
con aparición de ampollas con techo Son el resultado del daño endotelial por
necrótico con erupción del tipo necroli- trombosis local y necrosis de las pare-
sis epidérmica tóxica o evolucionando a des vasculares, detectándose inmunog-
una erupción liquenoide (16-19). lobulinas, complemento y bacterias en
La terapia de primera línea son los las células endoteliales (20-21).
corticoesteroides sistémicos. Un régi- El tratamiento debe iniciarse sin re-
men típico incluye la adición de pred- traso. Si bien la de penicilina G endove-
nisona 1-2 mg/kg al día a una dosis op- nosa en dosis altas es el medicamento
timizada de ciclosporina. La respuesta a de elección, ya que otras infecciones se
dicha terapia es el factor predictor ais- presentan con un cuadro clínico similar,
lado más importante de sobrevida a en algunos lugares se prefiere el uso de
largo plazo. Si no hay respuesta, debe cefalosporinas de tercera generación
iniciarse terapia de segunda línea que hasta que el diagnóstico se ha confirma-
incluye mofetil micofenolato, tacrolimus, do; en los pacientes alérgicos se debe
globulina antitimocítica y sirolimus. En utilizar cloranfenicol IV. En la terapia de
casos refractarios la terapia de tercera soporte se debe prevenir el edema ce-
línea incluye agentes biológicos (inflixi- rebral agudo con reducción de la tem-
mab, etanercept), PUVAterapia y foto- peratura corporal, balance de líquidos y
féresis extracorpórea. También es críti- electrolitos, empleo de agentes como
co en el manejo el cuidado de soporte manitol o dexametasona, vigilancia del
que incluye suspensión de la vía oral, desarrollo de coagulación intravascular
nutricional parenteral total con hiperali- diseminada y medidas terapéuticas del
mentación, profilaxis antibiótica y antivi- choque séptico (20-21).
ral y control del dolor. En pacientes con
formas leves, con sólo compromiso cu- Púrpura fulminans:
táneo se emplean corticoides tópicos y Es el infarto y la necrosis hemorrágica
agentes antipruriginosos (16-19) inespecífica de la piel, aguda, usualmente
fatal, infrecuente, debida a coagulación
Septicemia meningocóccica: intravascular diseminada, que ocurre du-
Las lesiones más características son rante el curso o inmediatamente des-
petequias irregulares y pequeñas, con pués de una infección, particularmente
centro vesiculosos grisáceo, aisladas o por estreptococos del grupo A. Otras

infecciones reportadas incluyen varicela, nódulos de Osler (urticariformes y pur-
escarlatina, roséola, leptospirosis, rubéo- púricos, dolorosos, que pueden necro-
la, bacteremias (estafilocóccica, menin- sarse) en pulpejos, eminencias tenar e
gocóccica, neumocóccica y por Hemo- hipotenar y brazos y petequias conjun-
philus influenzae) y fúngicas (sepsis por tivales (manchas de Roth). Se deben a
cándida). Los signos cutáneos son equi- microémbolos sépticos en el tejido ce-
mosis y ampollas hemorrágicas gene- lular subcutáneo o a perivasculitis y vas-
ralizadas y gangrena seca de los dedos culitis necrotizante locales (15, 21).
y artejos. Los diagnósticos diferenciales
son vasculitis (séptica y alérgica), púrpu- Síndrome de choque séptico
ra trombocitopénica trombótica, necro- estafilocóccico:
sis por cumarina o heparina, anticuer- Es una condición multisistémica debi-
pos antifosfolípidos, macroglobulinemia da a exotoxinas de ciertas cepas de S.
de Waldenström, hemoglobulinuria pa- aureus (usualmente resistentes a penicili-
roxística nocturna y deficiencia de prona), caracterizada por erupción escarlati-
teína C (15, 21). niforme generalizada (eritrodermia ma-
El tratamiento incluye el manejo an- cular difusa) seguida por descamación,
tibiótico de cualquier infección asociada. fiebre elevada, hipotensión y anomalías
Sólo si hay sangrado significativo debe en la función de por lo menos tres siste-
realizarse reemplazo de plaquetas y fac- mas orgánicos (muscular: mialgias y rab-
tores de coagulación y considerarse el domiolisis; sistema nervioso central: en-
uso de heparina, para inhibir el proce- cefalopatía tóxica; hígado: elevación de
so de coagulación intravascular. La inter- bilirrubinas y aspartato aminotransfera-
vención temprana con concentrado de sa; riñón: aumento de nitrogenados; y he-
proteína C puede disminuir la morbili- matológico: trombocitopenia) (15, 22).
dad y mortalidad asociadas (21). El tratamiento incluye institución in-
mediata de reemplazo de líquidos para
Endocarditis bacteriana subaguda: combatir la hipotensión, atención de in-
Usualmente por estreptococos viri- fecciones estafilocóccicas focales y tera-
dans. Se presentan petequias y hemo- pia antibiótica sistémica contra S. aureus
rragias pequeñas en las extremidades, el productor de penicilinasa. La terapia
tórax y en membranas mucosas; hemo- con IVIG y plasma fresco congelado ha
rragias en astilla subungulares (estrías sido exitosa cuando se administra tem-
hemorrágicas no dolorosas); lesiones pranamente (15, 22).
de Janeway (máculas, pápulas y nódu-
los eritematosos o hemorrágicos, indo- Septicemia por pseudomonas:
loros, más comunes en la endocarditis Usualmente en pacientes inmuno-
aguda) en palmas, plantas y pulpejos; comprometidos. Las lesiones cutáneas

conforman los hallazgos característicos, zar los cuidados para disminuir la altera-
y son de cuatro tipos, a saber: Vesícu- ción de la barrera cutánea y entrenar al
las y ampollas: aisladas y agrupadas, con personal de salud al servicio del pacien-
frecuencia hemorrágicas, se diseminan te crítico (2-5).
aleatoriamente. Ectima Gangrenoso: Ini-
cia como mácula, pápula o placa, erite- Referencias
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Semiología del trauma craneoencefálico
Maria Claudia Niño de Mejia1
Yamil Jaller Bornacelli
E n los Estados Unidos se tienen da-

tos de alrededor de 500000 casos
al año de trauma cráneo encefálico, de
Definición
Es todo trauma en el cual el cráneo
se vea involucrado sin tener en cuenta
los cuales el 10% muere antes del ingre- si existe o no repercusión neurológica
so al hospital; con una distribución de inmediata(3).
80% leves, 10% moderados y 10% gra-
ves (1). En Colombia las cifras varían en- Valoración clínica.
tre estudios y estadísticas llevadas a nivel A. Interrogatorio:
regional, sin embargo se estima que la En términos generales, el interroga-
frecuencia global de trauma craneoen- torio busca la identificación del paciente
cefálico en los servicios de urgencias lle- (nombre, edad, sexo, raza, ocupación)
ga al 70%, teniendo como causa núme- y el ¿cómo?, ¿cuándo?, ¿dónde? del TCE.
ro uno los accidentes de tránsito en un Así debe identificarse la hora y fecha
51,2% de los cuales el 43,9% correspon- del TCE, cómo se desarrolló, las circuns-
den a accidentes en motocicleta. Res- tancias que lo rodearon, el mecanismo
pecto a la mortalidad global, en el país por el cual se produjo, si hubo o no pér-
el trauma ocupa la primera posición con dida de la conciencia (antes o después
el 40,4% de los casos, de los cuales el del TCE), la evolución neurológica des-
70% presenta lesión a nivel de la cabe- de el momento del suceso, si se dio al-
za (2). Como se ve, en el país, el Trauma gún tratamiento inicial, la presencia de
Craneoencefálico –en adelante,TCE– es consumo de sustancias o algún estado
frecuente, por lo tanto es importante el de intoxicación asociado al trauma y los
conocimiento de la semiología que nos antecedentes generales del paciente.
permita identificarlo y clasificarlo, para En el TCE es frecuente que el pacien-
facilitar así su abordaje terapéutico. 1 te no esté en capacidad de dar estos
datos, es aquí donde la información que
1 Neuroanestesiologa. Fundación Santa fe de
bogota
suministre el acompañante o el perso-
Intensivista FUCS, Expresidente SCA. nal que lo trae a los servicios de salud

cobra gran importancia. En este caso cuenta que dichas intervenciones pue-
son cruciales los hallazgos en el examen den empeorar la condición del paciente
físico y en los estudios imagenológicos. en un contexto de TCE y politrauma. Se
continua con la valoración de la circula-
B. Examen físico general: ción del paciente, siempre en búsqueda
Se recomienda realizar un aborda- de signos que sugieran hipotensión, hay
je teniendo en cuenta el ABC del trau- que recordar que la hipotensión en el
ma. En primer lugar se debe buscar la TCE generalmente no es debida al daño
permeabilidad y funcionalidad de la vía encefálico por sí mismo, excepto en es-
aérea del paciente descartando de for- tados terminales donde ocurre daño del
ma rápida depresión respiratoria, paro tallo cerebral, por lo tanto se deben bus-
respiratorio, obstrucción de las vías aé- car lesiones asociadas, ya que en trauma
reas superiores y lesiones asociadas que la hipotensión es sinónimo de hipovo-
sean potencialmente letales (hemoto- lemia y hemorragia hasta que se com-
rax, neumotórax atención, tórax inesta- pruebe lo contrario.
ble, etc.). Se procede entonces a valorar Ya con el paciente valorado y con
la ventilación del paciente y al asegura- manejo desde el punto de vista ventila-
miento de la misma mediante manio- torio y hemodinámico, se debe realizar
bras de asistencia ventilatoria (ej: intuba- un examen neurológico rápido y dirigi-
ción endotraqueal) siempre teniendo en do, que se basa principalmente en de-
Tabla 1.- Escala de coma de Glasgow (ECG). (4)
Parámetro Puntaje
Espontanea 4
Al llamado 3
Apertura ocular
Al dolor 2
No abre los ojos 1
Orientado 5
Confuso 4
Respuesta verbal Incoherente 3
Incomprensible 2
Sin respuesta 1
Obedece ordenes 6
Localiza estímulos 5
Retira extremidades al estímulo 4
Respuesta motora
Postura de decorticación 3
Postura de descerabración 2
No hay respuesta 1
TOTAL 15 ptos.

terminar la Escala de Coma de Glasgow pares craneales, lenguaje, patrón respi-
(tabla 1) y la respuesta pupilar a la luz ratorio y no hay que olvidar la respues-
antes de sedar al paciente. ta pupilar. Respecto al déficit motor se
Durante la evaluación secundaria del debe examinar la fuerza en las cuatro
paciente, se realiza la valoración de la extremidades (grados de 1-5), en caso
cabeza y la columna cervical, buscando de que el paciente no siga órdenes hay
zonas de lesión ocultas mediante la ins- que observar si el movimiento es simé-
pección y palpación de estas zonas. En trico. Al evaluar los pares craneales la pa-
este momento se pueden encontrar zo- recía del VII par indica una posible lesión
nas de tumefacción, escoriación, heridas en su trayecto, siendo la porción en el
en piel, orificios de entrada y salida, ede- peñasco la más afectada por su fractura
ma, equimosis (ojos de mapache, equi- durante el TCE, sin embargo no hay que
mosis retroauricular), signos de salida de olvidar la evaluación de cada uno de los
LCR (rinoliquia, otoliquia), epistaxis, oto- pares craneanos (tabla 2). El lenguaje es
rragia. Las heridas en el cuero cabellu- de gran importancia en la medida que
do deben ser exploradas para descartar es un signo temprano de lesión directa,
la fractura de cráneo subyacente. En la por lo tanto la evaluación no se debe
presencia de edema palpebral se debe dejar de lado. El patrón respiratorio es
hacer la inspección del ojo incluyendo la un índice del nivel de compromiso: res-
valoración del reflejo pupilar, oculocefa- piración de Cheyne-Stokes, hiperventi-
logiros y los movimientos oculares, tam- lación neurogénica central, respiración
bién en búsqueda de lesión corneal o apnéusica, respiración atáxica. Las pupi-
lesiones penetrantes y el fondo de ojo. las deben examinarse de forma compa-
En caso de edema palpebral que ocluya rativa y por separado determinando el
el ojo se debe hacer tracción sobre el tamaño, la reacción pupilar a la luz, la mi-
parpado inferior para observarlo. rada conjugada (3,4).
Signos de focalización neurológica: C. Manifestaciones clínicas de la

En caso de que aparezcan inmediata- hipertensión endocraneana: (3,5,6)
mente con el trauma, hacen pensar que Ya se han mencionado algunas de las
los signos de focalización son secunda- manifestaciones de la hipertensión en-
rios a la lesión directa sobre la estructu- docraneana sin embargo pueden ser
ra nerviosa, por lo tanto su interpreta- agrupadas de la siguiente manera: alte-
ción es diferente a si aparecen durante ración de los signos vitales, cefalea, de-
la evolución del paciente donde sugie- terioro del estado de conciencia, nau-
ren efecto de masa e hipertensión en- sea, vomito, Papiledema, compromiso
docraneana. Los signos de focalización de pares craneales, y síndromes de her-
incluyen: déficit motor, compromiso de niación cerebral.

Tabla 2.- Examen de los nervios craneales (5)
Par Craneano Técnica de exploración
Se solicita que identifique por el olfato una sustancia familiar sin que pueda verla,
I-Olfatorio examinando cada uno de los orificios nasales por vez.
La integridad de la vía se mide al encontrar reacción pupilar a la luz en la pupila
examinada.
Medición de la agudeza visual o capacidad para distinguir pequeños detalle. Exploración
por medio de la tabla de Snell con el paciente a una distancia de aprox. 6,1 mts, exa-
minando cada ojo por separado. Se solicita al paciente que identifique cada uno de los
caracteres. La visión cercana se debe explorar con una tabla de Rosenbaum, la cual se
sostiene por el paciente a unos 30 cms y se le solicita que lea hasta los caracteres más
pequeños. En caso de pacientes con severa alteración de la agudeza visual se le realiza
II-Óptico una prueba de cuenta dedos a una distancia no mayor a 3 mts.
Los campos visuales se exploran colocándose frente al paciente con los ojos a un
mismo nivel y mirada fija a una distancia de 1 mts aproximadamente, se debe ocluir
los ojos enfrentados y se extiende el brazo del lado contralateral a media distancia
y empezar a mover los dedos y acercándolo hacia medial anotando cuando el pa-
ciente logra empezar a ver los movimientos de los dedos; se deben inspeccionar los
cuadrantes temporal, nasal, inferior y superior. En general se habla de ángulos de 60
grados en el campo nasal y 90 grados en el temporal. Sin el examinador no tiene
enfermedad visual es normal si el momento de la visualización del movimiento de
los dedos es al tiempo entre el paciente y quien lo examina.
Mirada arriba y adentro: m. oblicuo inferior.
Mirada arriba y afuera: m. recto superior
III-Motor ocular común Mirada hacia abajo y afuera: m. recto inferior.
Se debe inspeccionar el tamaño de las pupilas, su igualdad en la respuesta directa
y combinada a la luz y la acomodación.
IV-Troclear o patético Mirada hacia abajo y adentro: m. oblicuo superior.
Inspección facial: atrofia muscular. Palpación de los músculos mandibulares valoran-
do tono y fuerza con el paciente realizando oclusión forzada de la boca. Se debe
V-Trigémino comprobar el dolor superficial y la sensación táctil en los 3 tercios faciales (V1-V2-
V3). Se debe comprobar el reflejo corneano.
VI-Motor ocular externo Mirada hacia afuera: m. recto lateral.
Simetría de los rasgos faciales en múltiples expresiones. Se debe corroborar la capa-
VII-Facial cidad para identificar al gusto el dulce y salado en los lados de la lengua.
Se debe hablar en voz baja al paciente e identificar su grado de percepción. Se
VIII-Acústico compara la conducción del sonido ósea y aérea (prueba del diapasón) y se debe
identificar lateralización de los sentidos.
Capacidad para la identificación del gusto amargo. Presencia de reflejo nauseoso y
IX-Glosofaríngeo la capacidad de la deglución.
Simetría durante la fonación y durante la fase motora del reflejo nauseoso de la
X-Vago úvula, y el paladar. Capacidad de deglución.
Se evalúa el trapecio encogiendo los hombros contra resistencia y el m. esternoclei-
XI-Espinal accesorio domastoideo girando la cabeza a ambos lados contra resistencia.

Par Craneano Técnica de exploración
Inspección de la lengua dentro y fuera de la boca (simetría, temblor , atrofia),
valoración de los movimientos hacia la nariz y mentón. Se evalúa la fuerza de la
XII-hipogloso lengua palpando la mejilla del paciente mientras éste la empuja con la lengua. Se
determina la calidad de los sonidos linguales (l,t,d,n).
Las alteraciones de los signos vitales dos con desplazamiento de estructuras

conocida como la “respuesta de Cus- encefálicas (ver valoración en tabla 2.)
hing”, que consiste en bradicardia, hi-
pertensión arterial y bradipnea es una Papiledema:
manifestación la cual es variable y su pre- Es el resultado del aumento de la pre-
sentación clásica solo se encuentra en sión sobre la envoltura del nervio óptico
el 20% de los pacientes El deterioro del lo que lleva a disminución del flujo axo-
estado de conciencia es secundario a la plásmico; se encuentra al examen ocular
disfunción bihemisférica difusa asociada a por técnica de fondo de ojo. Se carac-
el aumento en la presión endocraneana teriza por la pérdida en la definición del
(usualmente mayor a 20-30 mmHg) que disco óptico, los vasos centrales son em-
lleva a compromiso del flujo sanguíneo pujados hacia adelante y las venas pre-
cerebral o por compresión del sistema senta ingurgitación, las pulsaciones veno-
activador reticular ascendente. Los pares sas no son visibles y no son inducibles al
craneanos se ven alterados usualmente ejercer presión ocular, también se pue-
por fenómenos compresivos relaciona- den encontrar hemorragias venosas (5).

Síndromes de herniación cerebral: lacionada con la fosa media dando
La formación de un gradiente de como resultado un desplazamiento
presión que se observa en la hiperten- del hipocampo en dirección medial
sión endocraneana genera el desplaza- comprimiendo el uncus y el mesen-
miento de las estructuras contenidas en céfalo contra la escotadura del Ten-
el cráneo según el vector de presión lo torio. En su etapa temprana hay di-
cual genera unas manifestaciones clíni- latación de la pupila ipsilateral con
cas descritas a continuación: pérdida de la reacción a la luz por
compresión directa del III par; en la
• Síndrome de hernia cerebral central: etapa tardía hay oftalmoplejia exter-
es secundario a lesiones supraten- na completa con deterioro progresi-
toriales o extracraneales que di- vo de la conciencia hasta el coma (3).
rigen al mesencéfalo a través de • Hernia del cíngulo: hay desplazamien-
la escotadura tentorial generando to de tejido por debajo del borde
presión de forma progresivo per- libre de la hoz del cerebro com-
mitiendo diferenciar distintas etapas prometiendo el cuerno del ventrí-
en su evolución: la etapa diencefáli- culo lateral. Es frecuente en pacien-
ca en la que se observa un deterio- tes con lesiones frontales, las cuales
ro progresivo y rápido del estado también se asocian a zonas de is-
de conciencia asociado a alteracio- quemia secundarias a compresión
nes del patrón respiratorio (respi- del la arteria cerebral anterior (3).
ración de Cheyne Stokes) y pupilas • Herniación de las amígdalas cere-
mióticas reactivas a la luz. La etapa belosas: se presenta en pacientes
mesencefalopontina en la que apa- con lesiones de fosa posterior y en
rece pupilas fijas en posición media, aquellos en que las hernias uncales
rigidez asociada a descerebración o centrales han progresado sin que
con desaparición de la respues- se hiciera ninguna intervención. Lo
ta oculocefalogira y oculovestibu- que sucede es el desplazamiento
lar debido a compromiso del ta- de las amígdalas cerebelosas a tra-
llo cerebral. Finalmente en la etapa vés del foramen magno generan-
bulbar encontramos midriasis con do compresión medular directa y la
ausencia completa de los reflejos muerte (3).
oculocefalogiros y oculovestivulares
en presencia de respiración atáxica, Clasificación clínica:
hipotensión y bradicardia (3). El TCE se puede clasificar según: A. me-
• Síndrome de hernia cerebral uncal: en canismo del trauma. B. gravedad del
este caso la lesión se encuentra re- trauma. C. morfología de la lesión.

Tabla 3. Clasificación del tce (4)
Cerrado Alta velocidad

Penetrante Baja velocidad
Choque en automóvil.
Mecanismo Herida por proyectil por arma
Caídas.
de fuego
Otras heridas penetrantes.
Leve Puntaje en ECG de 14-15.
Gravedad Moderado Puntaje en ECG de 9-13.
Severo Puntaje en ECG de 3-8.
Fracturas del cráneo Bóveda Lineal / estrellada
Lesiones intracraneanas Base Deprimida /deprimida
Abierta/cerrada
Focales Con o sin fuga de LCR
Difusas Con o sin parálisis del VII par.
Hematomas
Morfología
Epidurales
Subdurales
Intracerebrales
Concusión leve
Contusión clásica
Daño axonal difuso
Fracturas de cráneo: están en la fosa media secundaria a la

El patrón de la fractura puede sugerir ruptura de la arteria meníngea media
el mecanismo del trauma, por ejemplo con un posterior desprendimiento de la
las fracturas lineales están relacionadas duramadre adherida a la tabla ósea; este
con un mecanismo en el cual se ve in- mismo mecanismo puede desarrollarse
volucrado un proyectil de gran masa con
gran área de contacto con el cráneo, las
fracturas deprimidas son propias de pro-
yectiles pequeños de alta velocidad. De
forma independiente, si hay fractura del
cráneo se debe pensar que el trauma
fue de gran magnitud y por lo tanto el
paciente amerita observación y estudio.
Hematoma epidural:
Presente en el 2-9% (7) de los trau-
mas craneoencefálicos, generalmente Se observa como una imagen biconvexa densa entre
la tabla ósea y el cerebro.7

en la fosa anterior y la posterior como recubiertas por membranas, encontran-
consecuencia de la lesión estructuras dose en un 25% de los casos de los cu-
vasculares epidurales en estas áreas. ales del 20-30% son bilaterales. Son más
frecuentes en hombres entre la quinta
Hematoma subdural agudo: y sexta década, secundarias a golpe di-
Generalmente está asociado a le- recto o por el efecto de la asceleración
sión cerebral severa y se presentan en que genera movimiento del cerebro
las primeras 72 horas tras la ruptura de con ruptura de las venas puente de
venas que traspasan el espacio subdu- la región parasagital produciendo una
ral con el trauma; alcanza una inciden- hemorragia pequeña que se acumula
cia del 30% en trauma craneoencefálico de forma progresiva. Son de difícil in-
severo y con una mortalidad del 60%. terpretación ya que se asocian a altera-
Usualmente están acompañados de la- ciones de orden psiquiatrico y de la es-
ceraciones, contusiones, hematomas in- feramental; en pacientes jóvenes inician
tracerebrales y edema cerebral (7). con cefalea que progresa a sindromes
de hipertensión endocranena.
Hematoma sudural crónico:
Corresponden a colecciones de san- Hemorragia intracraneal:
gre entre la duramadre y la aracnoides Son el resultado de multiples zonas
de contusión que confluyen. En per-
Las lesiones agudas usualmente son hiperdensas, sin

embargo su densidad puede ser mixta en ocasiones. Se Consiste en una imagen semilunar entre el tejido
hacen menos densas conforme pasa el tiempo llegan- cerebral y el hueso, su densidad puede ser mayor o
do a ser de la misma densidad al cerebro. Es usual menor respecto al tejido cerebral, en el primer caso
encontrar lesiones como contusiones o laceraciones en corresponde a la presencia aun de componentes san-
el cerebro subyacente, ocasionalmente también hay guineos y en el segundo es por presencia de produc-
desplazamiento de la línea media y la dilatación del tos de degradacion de la sangre tanto del compo-
ventrículo contralateral es de mal pronóstico (8). nente celular como proteico (8).

sonas de edad son de aparición tardía celular de glucosa. La presentación clínica
entre 48 y 72 horas posterior al trau- usual es confusión, cefalea y amnesia del
ma. Cuando su localización es en la ve- evento (7,8).
cindad de los ganglios basales es pro-
ducto del cercenamiento de los vasos Contusión cerebral (clásica):
perforantes. Tambien se encuentran re- Se produce cuando la masa encefálica
lacionados con fracturas deprimidas las se golpea contra el cráneo, por lo que se
cuales las causan. Su cuadro clinico de- observa en los polos frontal, temporal
pende de su localizacion, tamaño y es- y occipital. En estas zonas, posterior al
tructuras que desplaza. trauma hay caída del flujo sanguíneo du-
rante las horas iniciales, con hiperemia y
edema secundarios. Típicamente hay le-
sión del parénquima cerebral sin lesión
de la piamadre, cuando esta está lesio-
nada se produce una laceración cere-
bral. Su manifestación clínica va a depen-
der de su extensión y efecto de masa.
Se observan de mayor densidad al parenquima ad-

yacente con edema circundante y desplazamiento de
las estructuras encefálicas (8).
Concusión cerebral leve:

La concusión cerebral leve hace re-
ferencia a la interrupción de la función
neuronal en relación con un trauma crá- Se observa alta densidad en el parénquima cerebral
neo encefálico. Las imágenes con la TAC con edema cerebral a las 48-72 horas del trauma
o la RMN no demuestran alteraciones inicial. Pueden existir imágenes de contusión con
sin embargo los estudios como el PET, fracturas contralaterales que sugiere un patrón de
demuestra alteraciones en el consumo contragolpe (8).

Daño axonal difuso: que los pacientes que la padecen pre-
Se da por mecanismos de acelera- sentan alteraciones prolongadas del es-
ción y desaceleración de los hemisferios tado de conciencia (9).
cerebrales, que al acelerarse sobre la lí-
nea media producen ruptura de axones Clasificación del traumatic coma
con pequeñas hemorragias que alcan- databank:
zan hasta el tallo cerebral. Su principal Esta clasificación se rige por los hallaz-
característica semiológica consiste en gos escenográficos (10).
Lesión difusa I: TAC normal (8). Lesión difusa III: edema. Cisternas comprimidas o
ausentes con desviación de la línea media entre 0
y 5 mm sin lesión de densidad alta o mixta mayor
de 25 cc (8).
Lesión difusa IV: Desviación. Desviación de la línea

media mayor de 5 mm sin lesión de densidad alta o
mixta mayor de 25 cc (8).
Lesión difusa II: cisternas presentes con desviación de

la línea media entre 0 y 5 mm; lesiones de diferente
densidad menores de 25 cc (8).

Importancia de la
clasificación del trauma
craneoencefálico
La Escala de Coma de Glasgow -en ade-
lante, ECG- es la herramienta más di-
fundida y usada para la clasificación del
trauma craneoencefálico, sin embargo
para asegurar su fidelidad se debe apli-
car de una forma estándar a través de la
interacción con el paciente, por lo tan-
to solo debe aplicarse una vez se haya
realizado la reanimación inicial o se sus-
penda la medicación en el paciente bajo
sedación (11). Estudios adelantados han
Masa excavada: cualquier tipo de masa evacuada (8). mostrado que el punto en el cual hay
mayor grado de discordancia, es en el
momento de definir la calidad del movi-
miento (normal vs. anormal) al compa-
rar poblaciones de personal médico, pa-
ramédico y de enfermería; por otro lado
los trabajos que comparan la sumatoria
total al final de aplicar toda la escala por
parte de observadores expertos y no
expertos muestran grados de concor-
dancia que fluctúan entre el 88,5 al 98%,
siendo más concordantes al comparar
poblaciones de expertos (11).
Se han creado otras escalas de clasi-
ficación que van muy ligadas al estado
de conciencia (como por ejemplo la es-
cala de comprensión del nivel de con-
Masa no excavada: cualquier tipo de masa mayor de ciencia), al nivel de respuesta, a la pre-
25 cc o no evacuada (8).
sencia de amnesia, etc. Sin embargo al
igual que con la ECG, no se ha desarro-
llado estudios suficientes que puedan
ser incluidos en un análisis epidemioló-
gico que demuestre que la aplicación de
una escala u otra tenga una repercusión

a favor de los pacientes respecto a un resultado de estados de hipoperfusion
desenlace determinado. cerebral. Por tal motivo se han realiza-
Teniendo en cuenta lo anterior, se do modelos de predicción en los cuales
sugiere que la escala a utilizar debe ser se combinan el GMS y la reacción pu-
aquella que el equipo conozca y con la pilar, mediante análisis retrospectivos se
cual esté familiarizado utilizando el mis- ha demostrado que tienen una estrecha
mo método o escala durante el abor- relación entre sus hallazgos y los posi-
daje inicial como durante todo el segui- bles desenlaces de los pacientes; esto se
miento del paciente. Sin embargo no hace visible al encontrar fuerte relación
hay que olvidar que la ECG es fácil de entre las observaciones encontradas
usar, además de ser la forma más utili- por el GMS y la reacción pupilar y los
zada a nivel mundial para la clasificación resultados en los pacientes al ser ana-
del trauma craneoencefálico, lo cual le lizados a la luz del Glasgow Outcome
da valor sobre el resto de las escalas. Score a los seis meses, lo cual da como
Respecto a los pacientes que por resultado que la probabilidad de un
la severidad del trauma o el requeri- desenlace desafortunado se incrementa
miento de sedación no es posible apli- de forma dramática cuando el GMS dis-
car toda la escala de Glasgow, hoy en minuye (OR 1.74-7.48) (13).
día es claro que el componente de eva-
luación motora (Glasgow Motor Sco- Conclusión
re-GMS) puede reemplazar a toda la Es de gran importancia conocer la los
escala, al aplicarse en modelos de pre- hallazgos semiológicos asociados al
dicción (12). Por otro lado la reacción trauma ya que estos son las palabras
pupilar está relacionada en forma in- que el paciente muchas veces no puede
versa con la mortalidad encontrándo- expresar, y dependiendo de su interpre-
se que la pobre reacción pupilar no es tación, también dependerá el abordaje
solo secundaria a fenómenos compre- y el tratamiento; pero en no pocas oca-
sivos (ej:hernia uncal) sino también el siones será el interrogatorio, la inspec-
Tabla 4. GOS
GOS 1 Buena recuperación Desarrollo de vida normal a pesar de pequeños déficits.
Incapacidad leve sin embargo paciente independiente. Pue-
GOS 2 Incapacidad moderada
de trabajar.
Consiente pero incapacidad que lo hace dependiente para
GOS 3 Incapacidad severa
su soporte diario.
GOS 4 Estado vegetativo persistente Nula responsabilidad
GOS 5 Muerte No supervivencia

ción, el examen físico etc. lo que no po- 7. Marx: Rosen´s Emergency Medici-
drá darnos idea de cuál será el futuro ne: Concepts and Clinical Practice,
más probable de esa persona que soli- 6th Ed.
cita atención. 8. Adam: Grainger & Allison`s Diag-
nostic Radiology, 5th Ed.
Referencias 9. Sahuquillo J, Poca MA. Diffuse axo-
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Médica. Versión online;2007 Common Questions. What is the
3. Peña G. Jiménez E.: Traumatismos best way to assess and Classify
Craneoencefálicos (capitulo) en Head-Injured Patients?. 2005.
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Version en español. Traumatic Brain Injury Assessed Pre
6. Niño M. Ferrer L. Neuroanestésia, Hospital and on Enrollmente: An
Enfoque Perioperatorio en el Pa- IMPACT Analysis. Journal of Neuro-
ciente Neurológico. 2005. trauma. Vol 24 (2) 2007.

Semiología neurológica en el paciente crítico
Dr. Juan Antonio Becerra Suárez1
L a función primordial del Sistema

Nervioso es asegurar las funciones
de control del organismo. Para ello reci-
Cuidados Intensivos –en adelante, UCI–
es deficiente, a pesar de tener una alta
prevalencia de disfunción neurológica. El
be miles de datos de información pro- origen de esta situación suele ser muy
cedentes de las diferentes partes del variado y se podría resumir en los si-
cuerpo y del exterior, para luego inte- guientes puntos:
grarlos y generar las respuestas ade-
cuadas; su anomalía se puede detectar 1. La creciente limitación curricular de
mediante una rigurosa exploración neu- los médicos que acceden a fellow o
rológica, de tal suerte que se podrá rea- residencias en medicina crítica.
lizar un diagnóstico. Con base en él se 2. La dificultad en la valoración y evolu-
utilizarán las pruebas complementarias ción de pacientes ventilados y restrin-
de un modo dirigido y no a ciegas, es gidos, a menudo bajo intensos esque-
decir, como complemento del diagnós- mas de sedación y relajación y,
tico inicial de presunción, con el fin de 3. La errónea creencia que la paraclínica y
demostrar la enfermedad sospechada o los métodos complementarios de diag-
a descartar patologías de un modo ra- nóstico altamente sofisticados, de los
zonado y razonable. El diagnóstico neu- cuales se disponen, pueden reemplazar
rológico incluye una serie de pasos que a un buen examen clínico neurológico.
deben seguirse secuencialmente. 1 Si bien es cierto los elementos de mo-
Lamentablemente con una inusita- nitoreo son imprescindibles para antici-
da frecuencia la exploración neurológi- par eventos graves de no corregirse las
ca de los pacientes de las Unidades de variables que ellos informan, no subs-
tituyen al examen clínico neurológico
1 Neurocirujano Universidad del Rosario.
Bioeticista Pontificia Universidad Javeriana. que por el contrario es parte integral
Profesor Titular de Neurocirugía y Bioética de un diagnóstico clínico (2).
Fundación Universitaria de Ciencias de la Sa-
lud. Jefe Servicio de Neurocirugía Hospital 2 Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva. Editorial
de San José Bogota. el Ateneo, Buenos Aires. 2001 p 1-33

El examen neurológico tiene mayor nes en la formación reticular o en los
utilidad cuando se efectúa de mane- hemisferios cerebrales pueden originar
ra sistemática y minuciosa, exige datos una reducción en el estado de vigilia.
pertinentes del interrogatorio (anam- El contenido de la conciencia o lucidez
nesis) y evolución del paciente antes del depende de la integridad funcional de
ingreso a UCI o al hospital. A continua- la corteza cerebral y de sus conexiones
ción se describirá como se ha de efec- subcorticales. La evaluación del conte-
tuar un examen ordenado y los datos nido de la conciencia puede estar par-
más relevantes que se pueden obtener cialmente alterada y entonces podemos
de la exploración semiológica realizada. hablar de “perdida fraccionada del con-
Cuando se habla de realizar el exa- tenido de la conciencia”(2).
men neurológico del paciente crítico in- Entre las alteraciones agudas del es-
mediatamente se piensa en la concien- tado de conciencia se reconocen: ob-
cia, expresión del estado funcional del nubilación de la conciencia, delirio, estu-
Sistema Nervioso Central –en adelan- por y coma. Las alteraciones subagudas
te, SNC–. La conciencia es el estado de o crónicas de la conciencia incluyen de-
alerta máxima y de conocimiento que mencia, hipersomnia, abulia, mutismo
el individuo tiene de sí y de su entorno, aquinético, estado de mínima concien-
de ella dependen las relaciones con las cia, estado vegetativo y muerte cerebral.
demás personas, su desarrollo y su afec- La obnubilación de la conciencia –
tividad (sentimientos, emociones) (3). término que es preferible sustituir por
De acuerdo con esta definición, son cla- somnolencia– se aplica a una minima
ras dos situaciones: el paciente no res- dificultad para estar alerta y totalmen-
ponde al examinador en caso de altera- te orientado, a menudo se asocia con
ción orgánica de sus funciones mentales agitación psicomotora e irritabilidad las
superiores y/o simplemente no tiene la cuales alternan con somnolencia.
voluntad de contestar. De esta mane- El término delirio proviene del latín
ra, el estar conciente lleva a contemplar delirium – estar fuera de la realidad – es
dos aspectos: el nivel de la conciencia un estado mental florido caracterizado
(estado de vigilia o de despertar) y el por distorsión de los estímulos senso-
contenido de la conciencia (reconoci- riales, claridad del pensamiento y altera-
miento que el individuo hace de sí mis- ciones del comportamiento a menudo
mo y de su entorno). La conciencia es asociado con alucinaciones.
función de la formación reticular ascen- El estupor, del latín stupor –estar dor-
dente y, por consiguiente, las alteracio- mido– es una condición de sueño pro-
fundo o similar, sin comportamientos
3 Possner & Plump. Diagnosis of stupor and
controlados, el sujeto se alerta ante un
coma. Fourth Edition Oxford University
Press 2007, 3-37. estímulo vigoroso y continuo, a menudo

de tipo nociceptivo. Una vez se suspen- cunstancia que sirve para verificar su in-
de vuelve a profundizar el sueño. Debe teracción con el examinador.
hacerse diagnóstico diferencial con una La demencia es un estado en el cual
depresión profunda o efecto de medi- hay pérdida paulatina y progresiva de
camentos sedantes o depresores. las facultades mentales superiores, con
En el coma delel griego κωμα que etiologías diversas (vascular, Alzheimer,
significa sueño profundo o trance, está degenerativa, etc.). Se debe documen-
completamente afectada la vida de rela- tar la pérdida insidiosa de la memoria,
ción del individuo con grados variables (inicialmente reciente y posteriormente
de compromiso vegetativo. Ni aún los mediata y remota), dificultad en nuevos
estímulos nociceptivos intensos logran aprendizajes, alteraciones en el lenguaje,
alertar al enfermo. Puede presentar res- diversos tipos de apraxia, agnosia e im-
puestas motoras estereotipadas de las posibilidad para la planeación, prospec-
extremidades, pero no localiza el sitio ción, abstracción, introspección, autocrí-
del estímulo, frecuentemente el exami- tica y secuenciación.
nador puede percibir actitudes en de- La hiperinsomnia es un estado carac-
corticación o descerebración. terizado por un sueño excesivo pero de
El llamado locked-in syndrome, síndro- características normales; el sujeto al ser
me de cautiverio o enclaustramiento es estimulado se mantiene alerta y orien-
un estado en que los pacientes sufren tado por períodos cortos de tiempo. Es
desaferentación, resultando en paráli- una condición que puede resultar de
sis de todas las extremidades y pares daño en el hipotálamo o de alteracio-
craneales bajos. Hay descripciones del nes metabólicas.
síndrome desde el siglo XIX, pero es La abulia, del griego αβουλία –pérdi-
reconocido como tal desde 1966. Los da del deseo– es una condición de apa-
pacientes aparentan estar en coma por tía en que el paciente responde lenta-
lo que la agudeza y destrezas del médi- mente a los estímulos verbales, por lo
co se ponen a prueba para determinar general no inicia una conversación o ac-
el grado de alerta del paciente. Para ello tividad motora espontánea. Cuando ha
debe buscar las formas óptimas de co- sido estimulado convenientemente la
municación, que en cada caso son parti- función mental es normal y permane-
culares. La causa mas frecuente del sín- ce absolutamente alerta. Habitualmente
drome es una lesión tegumentaria basal está en relación con alteraciones bila-
de la parte media de la protuberancia terales en la función de lóbulo frontal y
que interrumpe el control cortical de cuando es muy severa puede convertir-
las funciones motoras. Estos pacientes se en mutismo aquinético.
a menudo conservan el control de los El mutismo aquinético es un término
movimientos oculares verticales, cir- que denota “aparente estado de alerta,”

pero el sujeto no interactúa con el me- La formación reticular ascendente
dio, permanece inmóvil y sin voluntad. Se contiene vías colinérgicas y glutaminér-
pierde la actividad motora espontánea. gicas originadas en la protuberancia y el
Estos enfermos por lo regular presentan mesencéfalo, adrenérgicas originadas en
lesiones vasculares (arterias coroideas el locus ceruleus, serotoninérgicas y do-
y/o mesencefálicas anterior y posterior). paminérgicas en el tallo cerebral e hista-
El estado de mínima conciencia es minérgicas en el hipotálamo. Muchas de
un concepto recientemente desarrolla- estas neuronas convergen en el tálamo,
do por el grupo de Aspen y consiste en el cual envía proyecciones a la corteza
una condición de severo compromiso cerebral. Los sitios de alteración que
de la conciencia, con mínimos pero de- pueden inducir coma son: Los hemis-
finidos comportamientos que eviden- ferios cerebrales y el tallo cerebral. Las
cian alguna autonomía del sujeto (son- lesiones focales de los hemisferios cere-
reír, llorar, dar muestras de interés ante brales pueden producir afasias, apraxias,
determinados familiares, etc.). agnosias, defectos motores o sensitivos;
Los pacientes en estado vegetativo por el contrario las lesiones talámicas
permanecen por largos períodos con inducen coma.
apertura ocular espontánea, pero sin in- Las causas fisiopatológicas que pue-
teractuar con el medio ambiente o el den generar coma son:
examinador. El electroencefalograma
muestra ciclos de sueño y vigilia. Gene- 1. Lesiones expansivas o destructivas su-
ralmente se asocia a severo daño me- pratentoriales.
sencefálico. Cuando la condición supera 2. Lesiones destructivas o expansivas in-
los treinta días se habla de estado vege- fratentoriales.
tativo permanente (antes denominado 3. Encefalopatías metabólicas, tóxicas,
coma vigil o estado aphalico). etc.
Cuadro 1. Escala de Ramsay
NIVEL CARACTERÍSTICAS
1 paciente despierto, ansioso, agitado o inquieto
2 paciente despierto, cooperador, orientado y tranquilo
3 paciente dormido con respuesta a ordenes
4 paciente dormido con respuestas breves a la luz y el sonido
5 paciente dormido responde solo al dolor
6 paciente no responde a ningún estimulo (luz, sonido o dolor).
Adaptado de Ramsay, 1974

Al tiempo que se registran las ano- Se observará el estado de las pupilas,
taciones en la historia clínica respecto su simetría (isocoria), y su reactividad. El
al estado de la conciencia del pacien- iris tiene una doble inervación: las fibras
te, es conveniente anotar si este se ha- del esfínter tienen eferentes parasimpá-
lla bajo el influjo de drogas depresoras ticos del ganglio ciliar, en tanto que las
del SNC (barbitúricos, opiáceos, benzo- radiales eferentes simpáticos provenien-
diacepinas, etc.) o de relajantes muscu- tes del ganglio cervical inferior. Ante el
lares. Para el efecto hemos encontrado estímulo fotomotor directo la respuesta
útil el emplear la escala de Ramsay que es la contracción pupilar (miosis) simi-
se resumen en el Cuadro 1: lar respuesta se debe obtener cuando
En cuanto a la interpretación de los se busca el reflejo fotomotor cruzado o
signos vitales, cabe anotar aquí, que en reflejo consensual; con él se examina la
las fases iniciales de un síndrome de hi- integridad mesencefálica a nivel del nú-
pertensión endocraneana el pacien- cleo de Edinger Westphal (fibras para-
te tiende a la taquicardia, taquipnea y simpáticas). La vía aferente del reflejo es
a las tensiones arteriales divergentes a el II par y la eferente el III par, una altera-
expensas de la tensión arterial sistólica. ción en la respuesta pupilar puede estar
Cuando se va agotando la compliance dada por daño en las vías aferentes o
cerebral ocurre la bradicardia, la con- eferentes, en este último caso se asocia
vergencia de las cifras de tensión arte- el examen a ptosis palpebral y/o com-
rial, y las diferentes alteraciones en el promiso de la motilidad ocular por daño
ritmo respiratorio, todos ellos signos de en el III par. La acción de medicamentos
compresión o degradación del tallo ce- puede alterar el tamaño pupilar: los nar-
rebral (Figura 1). cóticos y sedantes tienden a producir
Se continúa el examen con la explo- miosis en tanto que los anticolinérgicos
ración de los pares craneales (Cuadro como la belladona o los derivados tri-
2). En un paciente bajo intensa seda- cíclicos generan midriasis. Medicaciones
ción y/o en coma es posible la explora- adrenérgicas como la adrenalina, la no-
ción de la mayoría de ellos, exceptuan- radrenalina o la dopamina pueden gene-
do el I par. rar parálisis persistente (Cuadro 3).

Cuadro 2. Pares craneales
Exploración Signos de lesión

Anosmia, disosmia, en casos de meningiomas del
I. N. Olfativo No se suele explorar surco olfatorio y traumatismo craneoencefálicos
con rotura de la lámina cribosa etmoidal
Ceguera, ↓ de agudeza visual, hemianopsia ho-
Agudeza y perimetría visual, fun-
II. N. Óptico mónima bitemporal en lesiones centrales del
doscopia
quiasma
Pupilas: simetría, tamaño, forma,
reactividad a reflejos fotomoto,
Ptosis, ojo en reposos desviado hacia afuera y
III: N. Oculomotor consensuado y de acomodación.
bajo. Midriasis si se lesionan sus fibras parasi-
común Motilidad ocular extrínseca (recto
máticas
superior, inferior y medial, oblicuo
inferior) y elevación del párpado.
Ojo en reposo desviado hacia afuera y arriba. Pro-
Motilidad ocular extrínseca (oblicuo
IV. N Troclear duce característicamente diplopia vertical que au-
superior)
menta al mirar hacia abajo, (leer o bajar escaleras)
Sensorial: tres ramas (sensibilidad
de la carac). Reflejo corneal. Motor:
Hipoalgesia facila y debilidad de los músculos
V. N. Trigémino maseteros, temporales y pterigoi-
correspondientes
deos (masticación y lateralización
de la mandíbula)
VI. N. Oculomotor Motilidad ocular extrínseca (recto
Ojo en reposo desviado hacia adentro
externo externo
Interesa determinar si la parálisis es central o su-
VII. N. Facial Motilidad de la musculatura facial pranuclear (se respeta la mitad superior de la cara)
o periférica nuclear (se afecta toda la hemicara)
Se explorará la porción coclear o au-
ditiva y la vestibular (maniobras ocu- Hipoacusia (lesión n. auditivo). Vértigo (lesión n.
VIII. N. Estatoacústico
locefálicas, índices de Barany, marcha vestibular)
en estrella y pruebas calóricas)
Se explorarán juntos. Sensibilidad y
Desviación de la úvula y paladar hacia el lado
IX. N. Glosofaríngeo motilidad velopalatina. Reflejo nau-
lesionado
seoso
X. N. Vago
Esternocleidomastoideo y porción
XI. N. Espinal Paresia de los músculos implicados
superior del trapecio
XII. N. Hipogloso Motilidad de la lengua Desviación de la punta hacia el lado lesionado

Figura 1. Resumen de las alteraciones respiratorias en el paciente comatoso
Resumen de las alteraciones parte medial del mesencéfalo. Pupilas

respiratorias en el paciente pequeñas de 1.5 a 2 mm. y fijas pueden
comatoso (5) estar representando un daño póntico. Es
importante resaltar que el reflejo pupi-
1. Respiración de Cheyne Stokes. lar permite, por lo general, distinguir en-
2. Hiperventilación neurógena central. tre el coma metabólico y el estructural;
3. Apneusis. en el primero, muy raras veces hay afec-
4. Respiración agrupada (cluster – respi- tación de la respuesta pupilar a la luz.
ración de Biot). Parte importante del examen del II
5. Respiración atáxica. par es la fundoscopia o examen del fon-
do del ojo, el cual permitirá descubrir
Cuando se encuentra una midriasis borramientos papilares o papiledema,
bilateral y las pupilas son fijas, no reac- atrofia del nervio óptico, hemorragias,
tivas el daño puede encontrarse en la exudados u otros hallazgos que permi-

Cuadro 3 Patologías y medicaciones que pueden afectar la motilidad ocular del paciente en coma
Lesiones vestibulares periféricas, incluyendo agentes ototóxicos, aminoglucócidos, diuréticos de asa,

1
altas dosis de salicilatos, citostáticos.
Drogas que suprimen el sistema vestibular: sedantes, antiepilépticos, antidepresivos tricíclicos, alcohol,
2
sedantes vestibulares.
Desórdenes oculomotores infranucleares o supranucleares con oftalmoplejia externa: miopatías endo-
3
crinas, Miller Fisher, botulismo.
Agentes tóxicos que producen alteraciones en la motilidad ocular actuando en el tallo cerebral o en
4
el cerebelo: amitriptilina, haloperidol, litio, talio, opiáceos, bromuros, barbitúricos.
5 Bloqueadores neuromusculares
6 Comas metabólicos: coma hepático, hipercapnia
tirán en un momento dado establecer puede tratarse de lesiones del tallo ce-
un diagnóstico etiológico (hipertensión, rebral en los núcleos de origen de los
diabetes, patología selar, hipertensión nervios o en la cintilla longitudinal me-
endocraneana etc.). dia. El vagabundeo o bobbing ocular se
La motilidad ocular puede ser explo- observa frecuentemente en lesiones
rada en forma activa convencional en el pónticas agudas.
paciente conciente o de forma pasiva en Para verificar el estado del puente y
el paciente con alteraciones de la con- bulbo se realiza las pruebas óculo ves-
ciencia. Es importante mencionar aquí tibulares o pruebas de Barany modifi-
que existen tres tipos de movimien- cadas. Previamente hay que cerciorarse
tos oculares: movimientos conjugados, de la integridad del conducto auditivo
movimientos sacádicos y convergencia externo y membrana timpánica, poste-
ocular. Ellos requieren del estímulo cor- riormente se procede a irrigar agua fría
tical, lóbulos frontales en sus áreas 6 y 8 y agua tibia en el conducto auditivo. La
de Brodman para los movimientos ho- respuesta es la generación de nistagmus
rizontales, formación reticular parame- hacia el lado contrario al sitio del estí-
diana y conexiones intrínsecas del tallo mulo en el caso del H2O fría y hacia el
respectivamente (2). mismo lado cuando se ha irrigado H2O
Para el examen de la motilidad ocu- caliente. Una falta de respuesta estaría
lar la cabeza debe ser desplazada en significando una alteración ponto bulbar
forma lateral y vertical, verificando la en los núcleos vestibulares.
motilidad de ambos ojos; antes de pro- El V par se puede examinar en su par-
ceder a realizar esta exploración es pre- te sensitiva mediante el tacto facial y en
ciso haber descartado lesiones de la co- su parte motora mediante el reflejo ma-
lumna cervical. Cuando hay afectación seterino. El reflejo corneano tiene como
de la motilidad ocular en forma bilateral vía aferente el V par y como eferente el

Cuadro 4. Respuesta a diferentes reflejos del tallo cerebral
Técnica de Respuesta Via Tallo Via

Reflejos examen normal aferente cerebral eferente
Retina, II par, Núcleo Edinger
Respuesta Contracción pupilar III par.
Pupilas quiasma, tracto – Westphal.
a la luz directa y consensual
óptico Mesencéfalo
Los ojos se mueven Canales Núcleos vestibulares.
Movimiento de
en forma conjugada semicierculares. Fascículo longitudinal
Oculocefálicos cabeza lateral III-IV-VI pares
de acuerdo al Nervio medial. Formación
y vertical
movimiento vestibular reticular pontica
Canales Núcleos vestibulares.
Nistagmus con
semicirculares, Fasciculo longitudinal
Oculovestibu- Pruebas de componente rápido Nervios
nervio medio. Formación
lares Barany al lado contrario al oculomotores
vestibular reticular de
estímulo
(VIII par) protuberancia
Estimulación Núcleo de V y VII
Corneanano Parpadeo V par VII par
de la córnea pares. Protuberancia
Estimulación
Tos Tos IX y X pares Centros bulbares IX X pares
traqueal
Estimulación Arcada. Elevación
Nauseoso paladar blando simétrica paladar IX y X pares Bulbo IX y X pares
o faringe blando
VII; Para la exploración del VII par es im- El tono muscular se juzga por la palpa-
portante observar la simetría facial, lo ción de los músculos de las extremida-
que permitirá evidenciar parálisis peri- des y por la resistencia que oponen a
féricas (totales en la topografía facial) o los movimientos pasivos. Una resistencia
centrales, inferiores en la topografía fa- aumentada puede indicar hipertonía (ri-
cial y del lado contrario de la lesión. gidez: movimientos en “rueda dentada”,
Al explorar el reflejo de estornudo o espasticidad: movimientos en “navaja
se tendrá espacial atención en la sime- de muelle”), en tanto que la hipotonía
tría de la mímica facial. La simetría del puede denotar lesión de motoneurona
velo del paladar, úvula y lengua expresan inferior, lesión cerebelosa o efectos se-
la integridad del IX, X y XII pares, es im- cundarios de medicaciones (relajantes
portante verificar la existencia del refle- musculares, sedantes). Los movimien-
jo nauseoso y de tos. tos involuntarios, incluyendo los tem-
Para el examen motor se debe tener blores, atetosis, tics, coreas y mioclonías
en cuenta la actitud general del enfer- deben ser registrados cuidadosamente.
mo, el trofismo, tono y fuerza muscular. La pendulosidad, o movimiento de os-

cilación libre de una extremidad pasiva- debe explorar en forma segmentaria,
mente desplazada está aumentada en la calificándola de acuerdo con el esque-
hipotonía y marcadamente reducida en ma de la Clínica Mayo (cuadro 5)
la rigidez extrapiramidal, algo menos en Es importante observar el grado de
la espasticidad. movimiento espontáneo del paciente
En los pacientes que tienen concien- verificando su simetría. En las lesiones
cia conservada la fuerza muscular se supratentoriales suele existir hemipare-
Cuadro 5. Calificación de la fuerza muscular
1 Ausencia de contracción muscular. Parálisis.

2 Fuerza suficiente para desplazar un segmento corporal, sin vencer la gravedad.
3 Se vence fuerza de gravedad pero no opone resistencia al examinador
3 Opone resistencia al examinador pero la fuerza esta disminuida.
5 Fuerza muscular normal.
Cuadro 6. Compromiso de la fuerza muscular según el tipo de lesión
Pérdida de
Tono Atrofia Fasciculaciones Ataxia
fuerza
Lesión músculoespinal
Asta anterior Focal Fláccido Presente Presentes Ausente
Raiz nerviosa, plexo, Focal o Ocasionalmente
Fláccido Presente Ausente
n. periférico segmentaria presentes
Unión Generalmente Generalmente
Difusa Ausentes Ausente
neuromuscular normal ausente
Presente, pero
Músculo Difusa Fláccido más tarde Ausentes Ausente
que 1 y 2
Lesión
Ninguna o leve Rigidez Ausente Ausentes Ausente
extrapiramidal
Lesión cortico Generalizada,
Espástico Ausente Ausentes Ausente
espinal* incompleta
Ninguna (la ataxia
Lesión cerebelosa puede simular pérdi- Hipotónico Ausente Ausentes Presente
da de fuerza)
Extraña. Puede Puede
Con frecuencia
Trastorno psicógeno simular cualquier Ausente Ausentes simular
aumentado
tipo ataxia

sia contralateral, en tanto que en las ce- se requiere de una buena cooperación
rebelosas la disminución del movimien- por parte del paciente. El déficit global
to se percibe en el mismo lado. Una y simétrico es muy característico de las
disminución de la motilidad espontánea polineurorradiculopatías (Síndrome de
en miembros inferiores puede tradu- Gullain Barré); el bilateral y asimétrico
cir una alteración medular toracolum- de las polimiositis, las miopatías y la ELA,
bar en tanto que las afecciones de la en tanto que los distales pueden sugerir
médula cervical originan cuadriparesia. alguna neuropatía.
(cuadro 6) La actitud de decorticación ocurre
La evaluación de la fuerza segmenta- por lo general cuando la lesión ocu-
ria en forma periódica permite deter- rre en mesencéfalo o por encima de él.
minar la evolución de los diversos pro- Consiste en una postura de hipertonía
cesos patológicos y a la vez indicar la generalizada con flexión de miembros
respuesta al tratamiento, sin descono- superiores y extensión de los inferiores.
cer su valor pronóstico. Evidentemente (cuadro 7).
Cuadro 7. Compromisos asociados a diferentes tipos de lesión
Movimientos Otros movimientos

Reflejos anormales patológicos asociados
Lesión músculoespinal
Ningunos, excepto
Asta anterior Disminuidos o ausentes Ausentes
facsiculaciones
Ningunos, excepto
Raíz nerviosa, plexo,
Disminuidos o ausentes poco frecuentes Ausentes
n. periférico
facsiculaciones
Unión neuromuscular Generalmente normales Ningunos Ausentes
Músculo Disminuidos Ningunos Ausentes
Lesión extrapiramidal Normales Presentes Ausentes
Reflejos de estiramiento hiperac-
Lesión cortico espinal* tivos. Reflejos superficiales dis- Ningunos Presentes **
minuidos o ausentes
Reflejos de estiramiento dismi- Temblor
Lesión cerebelosa Ausentes
nuidos o pendulares intencional
Reflejos de estiramiento norma-
les o exagerados, pero con su- Pueden estar
Trastorno psicógeno Ausentes
perficiales normales y sin carac- presentes
terísticas corticoespinales

La rigidez de descerebración (She- o propiocepción: sentido de la posición
rrington) consiste en una postura exa- articular, del movimiento segmentario,
gerada con espasmo continuo de los tacto profundo, sentido de presión y vi-
músculos, especialmente de los exten- bración. El examen sensitivo es manda-
sores, el paciente yace en hiperexten- torio en los pacientes con trauma ra-
sión con rotación interna de las extre- quimedular y con lesiones medulares,
midades y traduce una lesión ponto para ello es imprescindible realizarlo en
bulbar por daño en la sustancia reticular orden y anotar cuidadosamente la dis-
inhibitoria. (cuadro 7). tribución metamérica del déficit encon-
Dentro del examen muscular se de- trado (ver mapa sensitivo) (Figura 2).
ben observar los temblores o movi- Cuando el paciente presenta esta-
mientos anormales que eventualmente dos alterados de la conciencia se debe
el paciente pueda presentar. La mayor constatar la integridad del haz espinota-
dificultad semiológica estriba en el diag- lámico y sus conexiones superiores ge-
nostico diferencial de movimientos in- nerando estímulos nociceptivos y ano-
voluntarios con crisis convulsivas, clo- tando la localización del sitio estimulado
nus espontáneos o fasciculaciones de o la retirada de la extremidad, así como
pequeños grupos musculares que no los gestos faciales de dolor.
alcanzan a desplazar la extremidad. El estímulo no debe generar huellas
(cuadro 8) en el paciente, razón por la cual reco-
Una vez realizado el examen muscu- mendamos presionar el lecho ungueal
lar se procede, si el estado de concien- del enfermo con el borde de las uñas
cia del paciente lo permite, a realizar el del examinador. Por ningún motivo se
examen de la sensibilidad. Debe incluir deben emplear objetos tales como mar-
la sensibilidad superficial: tacto, dolor, tillo de reflejos, esferográficos o llaves
temperatura y la sensibilidad profunda para ello; recordar que no constituye un
Cuadro 8. Tipos de movimientos anormales
Movimiento Caracteristica
Movimiento alternante con frecuencia mayor de 1 segundo (fino, amplio, regular, de
Temblor
reposo de actividad, etc)
Corea Movimiento amplio, irregular, inmotivado, va de distal a proximal.
Atetosis Movimientos de aleteo, lentos, raptantes
Desplazamiento brusco y súbito de la extremidad. Cuando es bilateral se denomina
Hemibalismo
galismo
Mioclonia Sacudidas rápidas y súbitas que pueden producir desplazamiento de la extremidad
Torsión También llamados espasmos, pueden originar deformidades esqueléticas.

Figura 2. Dermatomas sensitivos
Mapa sensitivo
adecuado examen de la sensibilidad no- comprenden los cutáneos abdomina-

ciceptiva, y es una mala práctica médica les, abolidos en los pacientes con ciru-
el presionar lóbulos de las orejas, cartíla- gías abdominales, ancianos, multíparas y
go nasal, pellizcar los pezones o presio- obesos; igualmente están suprimidos en
nar con los nudillos de los dedos la piel los pacientes con afecciones de la vía pi-
de la región esternal ya que hemos visto ramidal. El reflejo cremasteriano se ex-
graves lesiones e incluso áreas de necro- plora estimulando la cara interna de los
sis en el sitio del estímulo. muslos, la respuesta usual es la elevación
Los reflejos se dividen en superficia- del escroto ipsilateral y en la mujer con-
les y profundos. Los reflejos superficiales tracción de los labios mayores, su centro

integrador es L1 – L2. El reflejo glúteo ción de los receptores propioceptivos
consiste en la contracción del glúteo de los husos musculares, el mayor valor
desencadenada por la estimulación de la semiológico de ellos estriba en las asi-
piel de la nalga (L4 a S2). La estimula- metrías. La respuesta se evalúa ++ nor-
ción de la piel perianal genera contrac- mal, + hiporeflexia, +++ hioperreflexia
ción del esfínter anal y corresponde a y ++++ clonus.
la metámera S2, conjuntamente con el Como se ha visto a lo largo de los
reflejo bulbocavernoso (clitoridoanal en párrafos precedentes, el diagnóstico se-
la mujer) son de gran valor pronóstico miológico neurológico requiere una se-
en los traumatismos raqumedulares; su rie de pasos:
ausencia determina un peor pronóstico.
El reflejo plantar merece especial 1. Reconocer la función comprometida.
mención. Incorrectamente es llama- 2. Identificar qué sitio del sistema ner-
do “reflejo de Babinski”. Se efectúa un vioso esta afectado, es decir estable-
estímulo táctil en los dos tercios pos- cer la localización de la lesión
teriores del borde externo del pie el 3. Definir la etiología más probable en
cual debe producir como respuesta la el paciente.
flexión de los dedos. Cuando se pro- 4. Usar procedimientos tradicionales
duce una extensión del grueso artejo y para determinar cual es la causa de la
flexión de los demás o todos se extien- disfunción y sus probables diagnósti-
den en abanico se genera el signo de cos diferenciales.
Babinski, representativo de un daño en
la vía piramidal y homólogo al signo de El primer paso requiere de una bue-
Hoffman en las manos. na historia clínica y de un examen neu-
Los reflejos profundos o tendino- rológico cuidadoso. Una vez conclui-
musculares se generan por la estimulado el examen neurológico, realizado
Cuadro 9. Respuestas reflejas
Reflejo Sitio de percusion Centro integrador

Masetero Barbilla Trigemino-trigeminal
Bicipital Tendón del bíceps C5 – C6
Tricipital Tendón del triceps C6 – C7 – C8
Radial Apófisis estiloides (tendón radial) C6
Cubital Tendón cubital C7
Patelar Tendón del cuadriceps L4
Tricipital Triceps sural L3
Aquiliano Tendon de Aquiles S1

de una manera sistemática y cuidado- Referencias
sa se debe establecer un diagnóstico 1. Brazis Paul W., Masdeu J, Billerm T.
sindromático: Síndrome de hiperten- Localization in Clinical Neurology.
sión endocraneana, síndrome piramidal, Fifth Edition. Lipincott Williams &
síndrome medular, síndrome de moto- Wilkins. 2007.
neurona superior o inferior, síndrome 2. Lovesio, Carlos. Medicina Intensiva.
cerebeloso, etc. Editorial el Ateneo, Buenos Aires.
Dado el carácter organizacional es- 2001 p 1-33.
pacial y temporal del sistema nervio- 3. Possner & Plump. Diagnosis of
so es posible realizar a continuación un stupor and coma. Fourth Edition
diagnóstico topográfico bastante preci- Oxford University Press 2007, 3-37.
so, como por ejemplo: lesión ganglioba- 4. Chusid, Joseph G. Neuroanatomía
sal derecha, lesión hemisférica izquier- Correlativa y Neurología Funcional.
da, lesión medular cervical C5, etc. Ed. Manual Medico Moderno. 1977.
El paso final del diagnóstico semio- 5. Larner A.J. Dictionary of Neurolo-
lógico es el etiológico, tratando de es- gical Signs. Second Edition. Springer.
tablecer el diagnóstico de la patología 2001.
que originó los cambios encontrados 6. Lerner, Alan J. Diagnostic Criteria in
en el sistema nervioso: hemorragias, in- Neurology. Humana Press Inc, To-
fecciones, tumores, vasculitis, intoxica- towa, New Jersey. 2006.
ciones, trauma etc. 7. Plum & Posner. Diagnosis of stupor
En resumen, la evaluación neurológi- and coma. Fourth Edition. Oxford
ca en el paciente crítico es de suma im- University Press. 2007. p 3-37.
portancia para su adecuado tratamien- 8. Ross RT. How to Examine the Ner-
to; cuando el paciente está inconciente vous System. Fourth Edition. Huma-
la evaluación de las causas del coma, na Press Inc. 2006.
pares craneales, actividad motora, fun- 9. Suárez, José Critical Care Neuro-
ción sensitiva y patrón respiratorio re- logy and Neurosurgery. Humana
sultan siempre muy útiles para determi- Press Inc, Totowa, New Jersey. 2004
nar la etiología del coma y diferenciar 10. Velez H, Borrero J, Restrpo J. Neu-
si se trata de un coma estructural o rología. Edición Corporación para
metabólico. Cuando el paciente se en- Investigacion
cuentra alerta y es capaz de interactuar es Biológicas (CIB). Medellin. 1978.
con el examinador se puede obtener 11. Wijdicks, Eelco F.M. The Clinical
una considerable mayor cantidad de in- Practice of Critical Care Neurology.
formación acerca del estado de su sis- Second Edition. Oxford University
tema nervioso. Press. 2003.

Semiología respiratoria en el paciente crítico
Guillermo Or tiz Ruiz MD1

Jorge Carrillo MD
L a semiología hace referencia al con-

junto de signos y síntomas que pue-
den ser identificados en un paciente por
mico en su patología de base, con el fin
de optimizar su respuesta y asegurar su
rápida recuperación. Es también de vital
el examinador y dan origen a una pro- importancia conocer la certeza, reprodu-
puesta diagnóstica y terapéutica; en un cibilidad, exactitud y facilidad de los ins-
paciente crítico, sometido a la ventilación trumentos que se están utilizando para
mecánica, la información que se obtiene las diferentes variables que interesa me-
no solamente parte del examen físico dir; igualmente, cuando se está enfrenta-
sino también de la monitoria, e incluso de do a una señal de alarma porque se está
la radiología, es por esto que se conside- midiendo una variable determinada, pre-
ra pertinente incluir cada unos de estos guntarse si es real lo que está mostra-
elementos dentro del capítulo, dado que do el monitor y si es concordante con el
es indispensable interpretar estos datos hallazgo explorado clínicamente, si es así,
con el objetivo de diseñar una estrategia proceder a hacer las modificaciones per-
terapéutica coherente y apropiada. 1 tinentes en el ventilador.
Cuando un paciente es conectado a La ventilación mecánica tiene como
un ventilador mecánico para soportar su principales objetivos, según el consenso
función respiratoria, se debe vigilar es- Americano Europeo de 1994: mejorar
trictamente su estabilidad fisiológica, su la presión arterial de oxígeno, disminuir
adaptación al ventilador y el cambio diná- las demandas energéticas respiratorias y
adecuar el equilibrio ácido-básico (1, 2);
1 Medico Universidad Nacional. Internista Uni- según las últimas investigaciones, otros
versidad del Rosario. Neumólogo Universi- objetivos de la ventilación mecánica son:
dad del Bosque. Intensivista Universidad de
la Sabana. Epidemiólogo Universidad del Ro-
proteger el pulmón del biotrauma, el
sario. Coordinador de Cátedra de Fisiología volutrauma y el barotrauma; por esto
Pulmonar Universidad del Bosque. Jefe de se debe mantener una presión alveolar
Postgrado de Medicina Interna y Neumolo- segura, un volumen pulmonar bajo y un
gía Universidad del Bosque. Jefe de Cuidado
Intensivo Hospital Santa Clara. Positive End Expiratory Pressure –en ade-

lante, PEEP– necesario para mantener ción. La palpación comprueba los signos
el alvéolo abierto (3). sugeridos por la inspección, con respec-
Con el fin de cumplir con todos los to a la mecánica de la respiración.
objetivos anteriores se debe vigilar per- La correlación interobservador sobre
manentemente los cambios en el pacien- los signos del sistema respiratorio, ha sido
te y modificar los parámetros del ventila- repetidamente analizada, suele ser baja, así
dor cuando sea necesario. Los siguientes como lo son las correlaciones clínico-fun-
son los criterios para tener un monitoreo cionales (5). En este sentido, se hace nece-
ideal: que sea pertinente al manejo del sario llevar a cabo observaciones de for-
paciente, datos interpretables, alta segu- ma integral, teniendo en cuenta los datos
ridad técnica, alta sensibilidad, buena re- disponibles para poder dar explicación a
producibilidad, práctico para usar, bajo los cambios que se presentan de forma
riesgo para el paciente y accesible en dinámica en los pacientes críticos.
precio (4). Cuando el paciente está co- En ventilación mecánica, la utilidad
nectado a la ventilación mecánica, la vi- de la valoración clínica cobra relevan-
gilancia debe ser estricta y permanente cia desde el momento mismo de llevar
iniciándose por el estado clínico del pa- a cabo la intubación orotraqueal pues
ciente, mecánica ventilatoria y parte de la permite establecer con algún grado de
evaluación clínica incluye la imaginología certeza, la correcta posición del tubo,
entre otros. Él manejo de la vía aérea de
Examen clínico pacientes en cuidado intensivo, repre-
En la unidad de cuidado intensivo –en senta una de las prioridades en el mo-
adelante, UCI– la vigilancia y el monito- mento de establecer de forma segura
reo de los cambios que se presentan en acceso para brindar ventilación mecáni-
los pacientes desde el punto de vista res- ca. La evaluación de la vía aérea hace
piratorio, tienen especial énfasis en las va- parte de los requisitos necesarios para
riaciones en imágenes diagnósticas, gases determinar la dificultad del procedi-
arteriales y demás pruebas disponibles. miento, posibles riesgos y complicacio-
En el momento de llevar a cabo la nes a los cuales se enfrenta el clínico (6).
inspección del tórax se puede identificar En cuanto a la predicción y la confia-
la posición adoptada por el paciente du- bilidad del examen físico para determi-
rante la respiración, la forma del tórax, nar vía aérea difícil en pacientes sin an-
la dinámica de la respiración (patrón de tecedentes patológicos, los predictores
respiración, la simetría en la expansión, clínicos, (Mallampati, distancia tiromen-
la mecánica y la sincronía de la caja torá- toniana, distancia esternomentoniana,
cica y abdominal). La inspección del cue- apertura bucal, puntaje de riesgo de
llo añade información útil, en particular, Wilson) mostraron de pobre a mode-
con respecto a la dinámica de la respira- rada sensibilidad 20-62%, con moderada

especifidad 82-97%, con diferente cur- que puedan ser corregidas de forma
vas ROC (figura1) para discriminar vía oportuna. La inspección en el paciente
aérea difícil. El puntaje que mejor deter- ventilado, brinda información acerca de
minó vía aérea difícil fue la combinación la simetría de la expansión de la caja to-
de Mallampati con la distancia tiromen- rácica, alertando la presencia de intuba-
toniana (LR, 9.9; 95% IC 3.1–31.9) (7). ción selectiva, neumotórax, parálisis de
El examen del tórax en el paciente músculos respiratorios, tórax en “leño”,
gravemente enfermo, debe enfocarse entre otros problemas que deben ser
en condiciones potencialmente fatales solucionados.
Figura 1: Predictores clínicos de intubación difícil
Adaptado de Shipa, 2005

La auscultación pulmonar debe ba- ratorio, entre otros, siempre teniendo la
sarse en la presencia de ruido bronquial información en contexto, y reaccionan-
en las localizaciones habituales, el mur- do lo informado por los diferentes ele-
mullo vesicular en ambos campos pul- mentos con que se cuenta al momento
monares y la tipificación de los ruidos de vigilar los cambios en la ventilación
anormales, buscando el predominio de (curvas en el ventilador, información de
los mismos, es fase inspiratoria o espira- balón esofágico, entre otros).
toria, tono, timbre, etc. Lo cual brinda- La valoración del examen físico del
rá información del probable mecanismo paciente en cuidado intensivo puede
fisiopatológico implicado. Podría resu- llegar a ser impreciso y es necesaria la
mirse la terminología semiológica más frecuente correlación de los hallazgos,
frecuente en: Sibilancias, roncus, crepita- con las diferentes pruebas de tipo para-
ciones o estertores (8). clínico radiológicas o de vigilancia de la
En ventilación mecánica es frecuen- ventilación, con el fin de tomar decisio-
te la auscultación de ruidos bronquia- nes con toda la información disponible.
les altos, rudos, debido a que los flujos Sin embargo es necesario llevar a cabo
respiratorios dejan de ser sinusoidales, la valoración juiciosa de los cambios al
influenciado por el soporte ventilatorio examen físico como el primer paso en
pasando a ser constantes o continuos, la aproximación de los pacientes grave-
sin dejar de lado el ruido de la apertura mente enfermos (9).
de la válvula espiratoria, especialmente
en presencia de PEEP, o con cambios de Índices de oxigenación
la relación inspiración espiración. Los gases arteriales se deben medir dia-
Es importante la auscultación en cue- riamente de manera rutinaria y cada
llo en pacientes intubados, lo cual pue- vez que haya un cambio en la evolución
de brindar información acerca de la del paciente o cuando se modifiquen
presencia de fugas, efecto de cierre her- parámetros del ventilador, estos cam-
mético por parte del neumotaponador, bios se pueden equilibrar en los pacien-
así como la presencia de estridor post tes en 10 minutos.
extubación. Con los gases se evalúa de una ma-
Desde el punto de vista clínico, es nera estática la oxigenación de la sangre
también relevante detectar cambios en arterial con la PaO2, la producción de
el momento de continuar con el sopor- Co2, PCO2, estado ácido básico, la re-
te ventilatorio de los pacientes, en tér- lación alveolo- arterial- de oxígeno que
minos de la detección de esfuerzos in- debe ser próxima a la unidad, la relación
efectivos, que podrían estar en relación entre la PaO2 y la fracción inspirada
con asincronía: pacientes-ventilador-inde oxígeno que refleja de una manera
tensivista, alteraciones en el drive respi- sencilla la trasferencia gaseosa, debe ser

mayor de 300; también de una manera La saturación venosa mixta es un
indirecta se puede medir el contenido procedimiento que puede hacerse de
de oxígeno libre en sangre mediante la manera rutinaria y permanente o in-
fórmula: termitente, tiene valor como medición
CaO2 = (Hb X 1.39) SO2 + (0.031 X PaO2) indirecta para contribuir al perfil he-
La saturación arterial de oxígeno es modinámico del paciente o en pacien-
una práctica obligatoria para todo paci- tes con gasto cardíaco bajo (10).
ente en ventilación mecánica, se realiza
mediante oximetría de pulso con téc- Capnografía
nica de medición de Hb reducida y pul- La capnografía, mide la concentración
sación de sangre arterial con longitudes de CO2 del gas exhalado en cada res-
de onda diferentes procesadas por un piración, la onda que se registra por el
microprocesador, es altamente segura capnógrafo tiene tres fases y se repre-
para pacientes con buena perfusión ti- senta mediante una gráfica con tres
sular, no es fidedigna en pacientes ne- fases: la primera fase correspondien-
gros como tampoco en aquellos que te a cero representa el gas del espacio
presenten colapso vascular o hipoter- muerto anatómico, la segunda fase de-
mia, intoxicación por monóxido de car- terminada por el aumento rápido del
bono o metahemoglobina. Cuando la gas alveolar mezclado con el espacio
saturación cae a niveles por debajo de muerto, y la fase tres es el desarrollo de
80% la precisión de la medición pierde la meseta. Un aumento en el PEtCO2
especificidad. (presión de CO2 al final de la espira-
Figura 2: Curva de capnografía
Adaptado de Hens, 1998

ción) súbito puede ser por el aumento yoría de los ventiladores modernos cuen-
abrupto del gasto cardíaco o liberación tan con programas que muestran gráficas
de un torniquete, administración de bi- para facilitar el monitoreo (10).
carbonato, o mal funcionamiento del La típica curva de presión durante la
equipo; cuando el aumento es gradual inspiración pasiva con flujo constante
puede ser por hipoventilación. Cuando tiene una fase inicial donde la presión
hay una disminución aguda del PetCO2, aumenta rápidamente, luego llega a una
se debe pensar en hiperventilación sú- meseta hacia la fase terminal de la ins-
bita, paro cardíaco, embolismo pulmo- piración y cae bruscamente cuando el
nar masivo, embolismo aéreo, desco- flujo cesa, y luego queda constante du-
nexión del ventilador, mala función del rante una pausa inspiratoria para luego
equipo; si la disminución es gradual se iniciarse la expiración pasiva; si al final
debe descartar la hiperventilación, hi- de la expiración se ocluye la vía aérea
potermia, e hipoperfusión pulmonar; la presión positiva que se registra es el
Cuando no hay un registro de la onda PEEP intrínseco o PEEPi (Figura 3).
de capnografía se debe pensar en una
intubación esofágica (Figura 2) (11). Presión pico de la vía aérea
La presión pico es la presión máxima
A. Medición clínica de las obtenida durante la ventilación con pre-
presiones de la vía aérea sión positiva, esta presión representa la
Durante la ventilación mecánica se presión necesaria para vencer la resis-
debe mantener una vigilancia permanente tencia relacionada con el circuito del
de la curva presión-tiempo, por la valiosa ventilador, tubo endotraqueal, vía aérea,
información de la dinámica pulmonar que tejido pulmonar, retroceso elástico pul-
le puede ofrecer al clínico y ya que la ma- monar y de la pared del tórax.
Figura 3: Curva presión tiempo de la vía aérea Ppk-presión pico, p2-presión meseta

Un aumento súbito de la presión C. PEEP intrínseco (PEEPi)
pico de la vía aérea debe alertar al clí- Se conoce también como auto PEEP,
nico sobre neumotórax, broncoespas- es la presión alveolar positiva presen-
mo, neumonía o síndrome de dificul- te al final de una espiración pasiva y es
tad respiratoria aguda –en adelante, el resultado del atrapamiento de aire
SDRA– (12). en el pulmón. Cuando el paciente tie-
ne una obstrucción a la salida del aire
B. Presión estática (presión del pulmón puede no tener suficiente
meseta o presión alveolar) tiempo para evacuar todo el volumen
Es la presión alveolar al final de la ins- corriente antes de iniciar el próximo ci-
piración, luego de una pausa inspiratoria clo respiratorio llevando a un aumen-
que duré entre 0.5 y un segundo, refleja to de la capacidad residual funcional y
la presión de regreso del sistema res- el regreso elástico pulmonar. El PEEPi
piratorio y es la presión del inicio de la aumenta el trabajo respiratorio impo-
espiración. niendo una carga adicional a los mús-
Se obtiene fácilmente ocluyendo la culos inspiratorios para iniciar el ciclo
vía inspiratoria por uno a tres segun- respiratorio llevando al paciente a una
dos al final de la inspiración, en aquellos fatiga muscular y a inestabilidad hemo-
ventiladores que no la miden activando dinámica por aumentar la presión intra-
esta variable. torácica, disminuyendo el retorno ve-
Las presiones meseta altas se ven tí- noso y así el gasto cardíaco.
picamente en enfermedades pulmona- Hay dos maneras de medir el PEEP
res difusas como el SDRA o fibrosis, intrínseco durante la ventilación mecá-
también pueden verse en patologías nica, la más simple es ocluir la vía expi-
extrapulmonares como obesidad y de- ratoria al final del ciclo, también pueden
formidades de la pared del tórax. ser medido como la caída de la presión
Se ha relacionado presiones meseta intratorácica al iniciar el flujo inspiratorio.
altas, mayores de 35, con lesión pulmo- El primero se denomina PEEPi estático y
nar aguda desencadenada por el venti- el segundo dinámico, este último tiene la
lador (13). desventaja de requerir un balón esofágico
El delta de presión entre la presión para su medición, pero con la ventaja de
inspiratoria máxima y la presión meseta ser una medición continua (Figura 3) (12).
está directamente relacionada con re-
sistencia de la vía aérea( broncoespas- D. Presión inspiratoria
mo) e inversamente relacionada con la máxima
disminución de la distensibilidad pulmo- Refleja la fuerza de contracción de
nar (SDRA, edema pulmonar agudo). los músculos respiratorios, la máxima

presión negativa obtenida durante una externo sobre la presión torácica. Este
inspiración profunda es la presión inspi- PEEP externo varía de acuerdo a la
ratoria máxima y la máxima presión po- distensibilidad pulmonar por ejemplo
sitiva durante una espiración forzada, es cuando la distensibilidad es baja solo
la máxima presión espiratoria. El rango una pequeña fracción del PEEP externo
de la presión inspiratoria máxima va de es trasmitido al espacio intratorácico. En
70 a menos de 100 cm H2O, cuando un una persona normal, con distensibilidad
paciente tiene menos de 20 cm H2O, pulmonar y torácica normales, el PEEP
no puede retirarse de la ventilación me- trasmitido al espacio pleural es aproxi-
cánica, aunque en los trabajos de libe- madamente el 50% (12).
ración del ventilador tiene valores pre-
dictivos positivos y negativos bajos. La Distensibilidad del sistema
cooperación del paciente es necesaria respiratorio
para poder hacer esta medición (14,15). La distensibilidad es definida como
el cambio de volumen por unidad de
E. Presión esofágica cambio de presión; este cambio se pue-
La presión esofágica se puede medir inde representar en una gráfica de volu-
sertando un catéter al tercio medio o men contra presión y es representada
inferior del esófago conectándolo a un por la pendiente de la curva, en esta
transductor, refleja la presión del espa- curva se pueden diferenciar varios pun-
cio pleural; las oscilaciones de la presión tos el punto de inflexión inferior, ubica-
pleural en conjunto con las correspon- do cuando la curva pasa de ser horizon-
dientes presiones meseta alveolar de- tal a vertical y representa la apertura
terminan la presión traspulmonar y la alveolar, y el punto de inflexión supe-
presión a través de la pared del tórax. rior, que es cuando cambia la curva de
La presión traspulmonar, presión al- una inclinación ascendente a horizontal ,
veolar menos la presión pleural (Palv este punto indica el máximo cambio de
– Ppl) es la presión que expande el volumen por unidad de presión, por en-
pulmón, mientras que la presión que ex- cima de este punto está representada la
pande la cavidad torácica es, la diferen- sobredistensión alveolar (12).
cia de presiones entre el espacio pleural La distensibilidad es un método obje-
y la superficie corporal (Ppl – Psc); du- tivo de evaluación de la rigidez del sis-
rante la inspiración la superficie corpo- tema respiratorio; clásicamente, la dis-
ral no cambia, por lo tanto los cambios tensibilidad baja se ve en pacientes con
de la presión pleural representan la pre- fibrosis pulmonar y SDRA, la alta disten-
sión a través de la pared del tórax. sibilidad se presenta en pacientes enfi-
La presión esofágica también le per- sematosos; el neumotórax súbitamente
mite al clínico evaluar el efecto del PEEP causa una disminución de la distensibili-

Figura 4: Curva presión volumen pulmonar
Adaptado de Yang K, 1999
dad pulmonar; cuando la distensibilidad sión meseta y la presión alveolar a un

esta baja debe considerarse siempre tiempo dado (12).
una pérdida de volumen pulmonar (Fi-
gura 4) (12). Trabajo respiratorio
El trabajo (w) representa la fuerza (F)
Flujo y resistencia aplicada a un objeto para moverlo una
La resistencia en el sistema respira- distancia (D) determinada.
torio está compuesta por la suma de la W = F x D.
resistencia de la vía aérea, el tejido pul- Teniendo en cuenta que la presión
monar y la propia del sistema, siendo la (P) es fuerza (F) por unidad de área (A);
primera el componente principal; la re- P = F /A, el trabajo puede calcularse así:
sistencia es mayor en la espiración que W = P x A x D.
en la inspiración y es mayor cuando el El producto de área y distancia es el
volumen pulmonar disminuye. volumen; concluyéndose entonces que
La medición de la resistencia es po- el trabajo respiratorio puede ser repre-
sible por diferentes métodos y son apli- sentado como el producto de presión y
cados en los ventiladores de alta gama volumen. Gráficamente el área por de-
para hacerlo se requiere relacionar va- bajo de la curva presión volumen repre-
rias variables como distensibilidad, presenta el trabajo respiratorio, (Figura. 5).

Figura 5: Curva de trabajo respiratorio
ica
torác
Dis
ten
sib
lidad
il
ida
dp
nsibi
ulm
diste
ona
Trabajo friccional,
r
trabajo elástico
Tra pulmonar
baj
o
fric
cio
nal
,
Trabajo Respiratorio del Paciente por debajo de cero de la presión de la

durante la Ventilación Mecánica vía aérea antes que el ventilador sea dis-
Asistida. parado, una significativa depresión de
Cuando el paciente no está sincro- la presión de la vía aérea de su forma
nizado con el ventilador el trabajo res- trapezoide usual durante la respiración
piratorio se aumenta dramáticamente. pasiva y gran variación del volumen co-
La asincronía del paciente ventilador rriente y de la presión pico de la vía aé-
puede ser por diferentes circunstan- rea de una respiración a la otra. Esto lo
cias representadas en programación podemos representar en una curva de
del ventilador de manera inapropiada presión tiempo de una respiración pasi-
de acuerdo a las demandas ventilatorias va mecánica sobrepuesta a una asistida
del paciente, o secundarias a cambios del ventilador (12).
del paciente desde empeoramiento de
su estado patológico hasta trastornos Evaluación de la capacidad
emocionales o metabólicos (12). de mantener la función
Cuando hay asincronía entre el pa- respiratoria espontanea
ciente y el ventilador se desarrollan (endurance)
unos signos clínicos de fatiga, ansiedad, Ventilación Minuto a Ventilación
aumento de trabajo respiratorio, hi- Minuto Máxima
poxemia, hipertensión o hipotensión, Un individuo es capaz de sostener
sudoración entre otros y con respecto solo del 40 a 60 % de la ventilación mi-
al monitoreo en la maquina ventilato- nuto máxima sin fatigarse, por esto se
ria, se puede observar una gran caída deben evitar todos los factores que es-

tén contribuyendo a aumentar la venti- Este índice se correlaciona positiva-
lación minuto como: aumento de la tasa mente con el consumo de oxígeno de
metabólica (ansiedad, fiebre, sobreali- la respiración en una persona sana. Va-
mentación, aumento de carbohidratos rios estudios han demostrado que la fa-
como fuente energética, sepsis); aumen- tiga es probable que ocurra cuando el
to del espacio muerto, debilidad muscu- índice PT excede 0.15. Pero como el
lar de diversa etiología. Pi /Ptot es casi siempre 0.4 el verdade-
Para tener éxito en la extubación ro determinante del índice PT sería Pi /
para pacientes con ventilación no pro- Pmax que cuando es mayor de 0.4 es
longada, la ventilación minuto debe ser muy probable que ocurra fatiga muscu-
menor de 10 lts. (15). lar, según Yang el punto de corte para
saber si va a tener éxito el retiro del
Patrón Respiratorio ventilador es 0.3; hay que hacer la sal-
El patrón de respiración superficial, la vedad que este índice se ha estudiado
respiración paradójica o la respiración para personas previamente sanas no
alternada durante la respiración mecá- hay correlación con pacientes con des-
nica, son patrones claramente relacio- ordenes sistémicos o metabólicos (16).
nados con gran sobrecarga de trabajo
respiratorio desarrollárselo cual puede Evidencia clínica en
desarrollar una fatiga diafragmática pos- monitoría
teriormente. Oximetría de pulso
Yang y Tobin evaluaron cuantitativa- Se identificaron siete estudios con-
mente el patrón de respiración super- trolados aleatorios que evaluaron los
ficial como predictor para el retiro del resultados finales con oximetría de pul-
ventilador calculado como la relación so: cuatro en la sala de cirugía o de re-
de frecuencia respiratoria sobre el volu- cuperación (17–20), dos en la UCI (21,
men corriente espontaneo, los pacien- 22) y uno en un pabellón hospitalario
tes con un índice mayor de 100 tienen posquirúrgico especializado (23).
gran probabilidad de fracaso al retiro Varios estudios indicaron que la oxi-
del ventilador (14). metría de pulso podía ayudar a detec-
tar eventos hipoxémicos (17, 18). Mo-
Índice Presión-Tiempo ller et al. [19] demostraron la ausencia
Se define Pi / Pmax x Ti / Ttot, donde de diferencias significativas en cuanto a
Pi es la presión inspiratoria promedio Ti / la disfunción cognitiva tardía cuando se
Ttot es el ciclo respiratorio activo. Siendo empleó la oximetría de pulso en el mo-
Pi ,presión inspiratoria, pmax presión ins- nitoreo perioperatorio. Un estudio con-
piratoria máxima,Ti tiempo inspiratorio y trolado aleatorio grande que evaluó la
Ttot, tiempo de un ciclo respiratorio. oximetría de pulso en 20.802 pacientes

quirúrgicos (20) no reportó diferencias podía servir de guía para el ajuste de
en cuanto a complicaciones cardiovas- la ventilación mecánica, como parte de
culares, neurológicas o infecciosas, y así las estrategias protectoras de ventila-
tampoco en la mortalidad intrahospitala- ción en casos de falla respiratoria aguda
ria. Niehoff et al. (21) demostraron la po- (25–29). Amato et al. demostraron que
sible utilidad de la oximetría de pulso y la una estrategia protectora que ajustara
capnografía en el destete posquirúrgico la presión positiva de fin de espiración
del ventilador mecánico en un subcon- (PEEP) por encima del punto de in-
junto de solamente 24 pacientes posqui- flexión inferior (LIP) de la curva de pre-
rúrgicos cardiacos. Finalmente, Ochroch sión-volumen estática, y que mantuviera
et al. (23) demostraron que la oximetría la presión meseta de fin de espiración
de pulso continua no impedía los rein- y las presiones inspiratorias pico por
gresos a la UCI, cuando el monitoreo de debajo de 20 y 40 cmH2O, respectiva-
pacientes sometidos a cirugía cardiaca o mente, mejoraba la función pulmonar
torácica se llevaba a cabo en un pabellón en pacientes con SDRA (25), aumenta-
de cuidado posquirúrgico especializado. ba la probabilidad de efectuar un des-
tete temprano y reducía la mortalidad
Capnografía (27). En estos dos estudios no se hizo
Se identificaron tres estudios del mo- vigilancia de la presión en las vías aéreas
nitoreo mediante capnografía (21, 22, en los grupos de control.
24), incluso dos que consideraban asi- Ranieri et al. (28) reportaron una
mismo el monitoreo mediante oxime- reducción de la respuesta inflamatoria
tría de pulso [5, 7]. En el tercer estudio en pacientes sometidos a una estrate-
de este grupo, Helm et al. (24) emplea- gia protectora de ventilación con volú-
ron la capnografía para monitorear la menes corrientes de 5–8 ml/kg y PEEP
ventilación en pacientes traumatizados ajustada por encima del LIP de la curva
antes de su ingreso al hospital. Encon- de presión-volumen estática. Reciente-
traron una mayor proporción de pa- mente, Villar et al. (29) mostraron una
cientes “normoventilados” al momento reducción en la mortalidad en la UCI
de la hospitalización en el grupo moni- (53 contra 32%), en la mortalidad in-
toreado que en el grupo no monitorea- trahospitalaria (55 contra 34%) y en el
do (63 contra 20%, p < 0.001). Sin em- número de días sin ventilador a los 28
bargo, no se reportaron los resultados días (6 contra 11) cuando se usó una
intrahospitalarios finales. estrategia con bajo volumen corriente
y PEEP ajustada de acuerdo con el LIP
Mecánica respiratoria de la curva de presión-volumen estática.
Algunos estudios mostraron que el Otros estudios no mostraron di-
monitoreo de la mecánica respiratoria ferencias significativas en las tasas de

mortalidad asociadas con presiones li- practicó radiografía con una indicación
mitadas en las vías aéreas (30–32). Un especifica (35).
estudio de la ARDS Network (33) mos- La radiografía de tórax en el pacien-
tró que la reducción de las tasas de te de UCI exige una técnica radiológi-
mortalidad en pacientes con SDRA, ca óptima e idealmente debe practicar-
se relacionaba con la limitación de los se con el paciente sentado, al final de
volúmenes corrientes más que con las la inspiración y con una distancia foco-
presiones meseta, lo cual obliga a cues- película de 50 pulgadas. Las radiografías
tionar la importancia del monitoreo de deben tomarse con factores iguales de
las presiones en las vías aéreas. exposición, tiempo y pico inspiratorio
del ciclo ventilatorio. Es recomenda-
Imaginología en paciente ble consignar los datos técnicos de la
respiratorio crítico proyección (Kilovoltaje y miliamperaje/
La radiografía de tórax permane- segundo) y parámetros ventilatorios al
ce como un elemento esencial para el momento de la radiografía.
clínico en la valoración del estado car- La radiografía digital se basa en re-
diopulmonar y en el control de los ele- ceptores de imagen fotoestimulables
mentos de soporte y monitoreo en el que almacenan fosforescencia. Como
paciente crítico. ventajas sobre la radiografía convencio-
Las indicaciones para realizar radio- nal, ofrece un mayor rango dinámico y
grafía de tórax a los pacientes de la UCI una mejor resolución espacial. Durante
no están completamente aclaradas. La el procesamiento de la imagen, el siste-
recomendación de un panel de ex- ma determina la escala de grises clínica-
pertos del ACR (American College of mente adecuada y produce una imagen
Radiology) es practicar radiografía de técnicamente apta, lo cual disminuye el
tórax a pacientes con alteraciones car- número de estudios que no son diag-
diopulmonares agudas y en ventilación nósticos. Además, la imagen digital pue-
mecánica. (34) Por otra parte, se justi- de manipularse antes de su impresión y
fica realizar radiografías luego de la co- almacenarse de acuerdo a las necesida-
locación de elementos de monitoria y des del servicio. Por estas razones, en la
en pacientes con deterioro de su esta- gran mayoría de UCI se utiliza radiología
do clínico. Sin embargo, en un estudio digital y sistemas de archivo de imágenes.
prospectivo, ramdomizado, realizado Las condiciones especiales de la ra-
por Kripoval no se encontraron diferen- diografía portátil de tórax, comparadas
cias significativas en los desenlaces de con la radiografía de tórax de rutina, ge-
los pacientes en ventilación mecánica, a neran particularidades semiológicas, que
quienes se les realizó radiografía de tó- deben tenerse en cuenta en el momen-
rax de rutina y aquellos a quienes se les to de su interpretación : a) Derivación de

la vascularización pulmonar hacia los ápi- na) . Si el contenido gástrico es estéril,
ces e incremento del tamaño del pedí- las opacidades alveolares desaparecen
culo vascular en relación con la posición rápidamente (24 horas). En un segundo
(cuando se realizan en decúbito-supino); grupo de pacientes, la aspiración se aso-
b) Magnificación de la silueta cardiaca y cia a falla ventilatoria aguda (con opaci-
del mediastino (por la proyección A - P); dad alveolar difusa) y en otros pacien-
c) Elevación del hemidiafragma izquier- tes luego de la aspiración se desarrolla
do asociado a opacidad basal y d) Efecto neumonía que puede complicarse pos-
“cosmético” del PEEP que produce re- teriormente con SDRA (36).
solución parcial de las opacidades paren-
quimatosas, principalmente en pacientes Atelectasia
con edema pulmonar. La atelectasia es un hallazgo frecuente
Entre la entidades que con mayor en los pacientes de UCI, principalmen-
frecuencia se presentan en pacientes de te en pacientes que recibieron anestesia
la UCI se deben considerar: aspiración, general y específicamente luego de ciru-
atelectasia, neumonía, edema pulmonar gía torácica o de abdomen superior. Las
y embolismo pulmonar. manifestaciones radiológicas de la ate-
lectasia son variables e incluyen : opaci-
Aspiración dades lineales, en “banda”, en “parches” y
Se relaciona con alteraciones del es- en ocasiones opacidad lobar. El desplaza-
tado mental, la presencia de tubo en- miento cisural (indispensable para con-
dotraqueal, de sonda nasogástrica y firmar la pérdida de volumen), solo pue-
patologías estructurales del tracto gas- de definirse en algunos pacientes, lo que
trointestinal. Volúmenes pequeños de dificulta la diferencia radiológica entre
aspiración probablemente son respon- atelectasia, neumonía y derrame pleural
sables de un porcentaje importante de basal. En un porcentaje importante de
las neumonías que desarrollan los pa- casos, sólo la valoración de la secuencia
cientes de UCI. Las manifestaciones clí- radiológica y su correlación con la clínica
nicas y radiológicas de la aspiración son permiten confirmar la presencia de ate-
variables y dependen del volumen del lectasia. Las atelectasias son más frecuen-
aspirado, de su acidez y la cantidad de tes en el lóbulo inferior izquierdo, segui-
material particulado. En la radiografía das por el lóbulo inferior derecho y el
de tórax la aspiración se manifiesta con lóbulo superior derecho (37).
opacidades alveolares de aparición re-
ciente, de predominio derecho, en los Neumonía
segmentos posteriores de los lóbulos La neumonía nosocomial es un pro-
superiores o apicales de los lóbulos in- blema de gran importancia en los pa-
feriores (en pacientes en posición supi- cientes de UCI y específicamente en

aquellos que requieren ventilación me- de utilidad limitada en una proyección
cánica. Se estima entre el 9% y el 21% la portátil. La redistribución es normal en
incidencia de neumonía asociada a ven- pacientes en posición supina. La distri-
tilador en pacientes con falla respirato- bución del edema pulmonar puede ser
ria (de etiología variada). El diagnóstico atípica en relación con la posición del pa-
de esta entidad constituye un reto para ciente o la presencia de patología subya-
el clínico y el radiólogo. En general, se cente. El edema en fase intersticial pue-
asume que la presencia de opacidades de ser indistinguible de alteraciones del
alveolares nuevas, que no se explican intersticio pulmonar de otra naturaleza
por atelectasia o aspiración, se pueden (infección, neoplasia, entre otros.). El ede-
atribuir a neumonía. Sin embargo, esto ma pulmonar no cardiogénico se asocia
no es sencillo de aplicar en la práctica a múltiples condiciones como sépsis, as-
clínica diaria. Numerosos estudios han piración, reacciones adversas a medica-
documentado la dificultad para estable- mentos, patología neurológica, etc. En un
cer el diagnóstico de neumonía noso- estudio que comparó alteraciones radio-
comial. La confiabilidad diagnóstica va- lógicas con la presión en cuña, se encon-
ría entre el 20% y 62% en las diferentes tró que 38% de pacientes con presión
series. En casos de opacidad alveolar mayor de 20 mm de Hg., no tenían imá-
difusa o multilobar, una rápida mejoría genes en la radiografía que fueran suges-
sugiere una etiología diferente (edema tivos de insuficiencia cardiaca. Otros tra-
pulmonar) y la rápida progresión (ho- bajos, realizados en la década de los 80,
ras) de una opacidad alveolar focal su- encontraron que la radiografía de tórax
giere aspiración o atelectasia más que era sensible para demostrar edema pul-
neumonía. En la serie de autopsia de monar, pero tenía un valor limitado para
Wunderink, la presencia de opacidad diferenciar los tipos de edema (cardio-
abombando la cisura fue un signo espe- génico del no cardiogénico). En estudios
cífico, pero poco sensible de neumonía recientes de Elly et al. se enfatiza sobre
asociada a ventilador (38,39). la utilidad de la medición seriada del pe-
dículo vascular para la valoración del vo-
Edema pulmonar lumen intravascular en el paciente críti-
La diferencia radiológica entre edema camente enfermo. El valor de referencia
pulmonar hidrostático y edema pulmo- para determinar ensanchamiento del pe-
nar por aumento de la permeabilidad dículo es de 70 mm. (40,41)
capilar puede ser difícil. Los hallazgos en
la radiografía de tórax de pacientes con Embolismo pulmonar
insuficiencia cardíaca (ingurgitación de Se han descrito diferentes altera-
la vascularización pulmonar, edema pul- ciones radiológicas en pacientes con
monar o intersticial, y cardiomegalia) son embolismo pulmonar –en adelante,

EP– que incluyen: elevación de los he- cánica un neumotórax pequeño puede
midiafragmas, atelectasia basal, opaci- evolucionar rápidamente a un neumo-
dades parenquimatosas de patrón al- tórax “a tensión”. En las radiografías ob-
veolar, derrame pleural y oligoemia. La tenidas en decúbito supino, el aire pue-
sensibilidad y especificidad de la radio- de localizarse medial y anteriormente
grafía de tórax, en el diagnóstico de EP, en la cavidad pleural lo que dificulta su
no son buenas. En pacientes con reser- diagnóstico. El neumomediastino aisla-
va cardiopulmonar disminuida la gama- damente no representa un hallazgo im-
grafía pulmonar tiene serias limitaciones portante y no amerita una terapéutica
en el diagnóstico de EP. La Tomografía especial. La mayor importancia del diag-
Computarizada –en adelante, TC– heli- nóstico del neumomediastino radica en
coidal de detector único o múltiple ha una posible confusión con un neumotó-
demostrado ampliamente su utilidad en rax anterior. El neumopericardio puede
la detección de trombos centrales, seg- identificarse como aire rodeando el co-
mentarios y subsegmentarios, así como razón, extendiéndose hasta la altura de
su capacidad para identificar otras pa- la arteria pulmonar en el paciente sen-
tologías pulmonares no visualizadas en tado. En el paciente en decúbito-supi-
la radiología convencional. Un estudio no el neumopericardio puede ser difícil
para demostrar el riesgo de embolis- de diferenciar de un neumotórax o un
mo pulmonar después de un angiografía neumomediastino (43,44).
por TC negativa demostró un valor pre- La TC ha ganado lentamente espa-
dictivo negativo del 98% en pacientes cio en la valoración de los pacientes en
con enfermedad pulmonar (42). ventilación mecánica, principalmente
luego de los estudios de Gattinoni et al.,
Complicaciones de la ventilación en pacientes con SDRA (45).
mecánica La importancia de la TC en el pacien-
Entre el 15% y el 25% de pacientes te crítico radica en tres puntos princi-
que son tratados con PEEP desarrollan pales que conducen a la adopción de
complicaciones relacionadas con la pre- nuevas conductas: a) descarta patología
sencia de aire extraalveolar como en- sospechada (ej: disección aórtica, com-
fisema intersticial, neumotórax, neumo- plicaciones post quirúrgicas) b) con-
mediastino y neumopericardio. firma alteraciones sugeridas por la ra-
El neumotórax es la manifestación diología convencional y c) demuestra
más frecuente de aire extraalveolar y su hallazgos nuevos.
incidencia es variable en pacientes ven- Un estudio reciente de Miller et al.,
tilados. El tamaño del neumotórax no concluye que la TC es de utilidad clínica
se correlaciona con su significado clíni- en situaciones seleccionadas en pacien-
co y en un paciente en ventilación me- tes de UCI (46).

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Consideraciones Anestésicas para
el Manejo del Paciente Crítico Quirúrgico
José Luís Aldana Díaz1

José Ricardo Navarro Vargas2
Introducción cual la elección de fármacos, modalida-

La práctica anestésica moderna implica des ventilatorias, soporte hemodinámi-
la realización de procedimientos de dico y metabólico, deben llevarse a cabo
versa complejidad en pacientes crítica- de manera individualizada, teniendo en
mente enfermos, en escenarios dentro cuenta las preferencias del paciente
y fuera de salas de cirugía. Estos pacien- (cuando sea posible tomarlas en cuen-
tes presentan con frecuencia problemas ta), la evidencia y experiencia clínica y
que amenazan la vida: sepsis, síndrome las conductas ajustadas de acuerdo con
de dificultad respiratoria aguda, choque, una evaluación preanestésica exhaustiva
insuficiencia renal aguda y alteraciones de los problemas del paciente, con el
electrolíticas y ácido base complejas que fin de planear e intervenir en la procura
pueden o no estar relacionados con al- de objetivos terapéuticos de optimiza-
gún tipo de procedimiento médico-qui- ción, sostenimiento y atenuación de la
rúrgico a realizar (1). Estas condiciones respuesta inflamatoria, relacionada con
fisiopatológicas representan un reto el acto quirúrgico y anestésico.
para el anestesiólogo y requieren la ex- Es pertinente recordar que el pre-
tensión de las modalidades terapéuticas cursor del médico moderno de cuida-
y de monitorización de cuidado intensi- do intensivo fue el anestesiólogo, quien
vo al cuidado transoperatorio. 1 2 con un conocimiento profundo de la
El principal objetivo es proveer un fisiología y su aplicación para garanti-
ambiente controlado y seguro, para lo zar la entrega de oxígeno, permitió en-
frentar la epidemia de poliomielitis y el
1 Médico cirujano Universidad Nacional de Co- cuidado postoperatorio de los prime-
lombia. Estudiante de Postgrado Anestesiolo-
gía y Reanimación III año, Universidad Nacio-
ros pacientes sometidos a cirugía car-
nal de Colombia. jaldanad@hotmail.com diovascular en la década de 1950 (3).
2 Médico Anestesiólogo – Profesor Asociado Resulta inquietante observar la distan-
Universidad Nacional de Colombia. Presi- cia que el anestesiólogo ha tomado de
dente Sociedad Cundinamarquesa de Anes-
tesiología, jrnavarrov@unal.edu.co ese campo, y la ansiedad que le genera

hoy a la hora de enfrentar al paciente aproximación de riesgo perioperatorio
crítico quirúrgico. Se realiza una revisión es limitada, no obstante emergen como
narrativa que pretende ofrecer una vi- herramientas a tener en cuenta y se co-
sión multidimensional del paciente crí- mentarán a continuación.
tico quirúrgico, en el proceso continuo
de preoperatorio, transoperatorio y Aproximación al paciente crítico
postoperatorio. quirúrgico
La morbilidad y mortalidad en el pe-
1. Definiendo el paciente riodo perioperatorio es un producto de
críticamente enfermo la severidad de la enfermedad y de los
La definición del paciente crítico pasa avances en soporte vital que sean ofre-
por criterios objetivos y subjetivos, que cidos al cuidado del paciente (1). Estas
con frecuencia se prestan a confusión. intervenciones modifican los desenlaces
El establecimiento de “homeostasis” adversos, son el camino hacia la reduc-
con base en los rangos de normalidad ción de la mortalidad y las complicacio-
estadística de diferentes variables fisio- nes, y comienzan en una evaluación anes-
lógicas, permite identificar aquellos pa- tésica rápida y exhaustiva (4).
cientes que presentan modificación del La aproximación preoperatoria de
estado fisiológico normal y estratificar todos los pacientes comprende identifi-
la severidad de acuerdo al grado de va- cación, estratificación y modificación de
riación con respecto a los valores de re- factores de riesgo. Este proceso parte de
ferencia. El problema surge cuando se la historia clínica y del examen físico del
hace necesario evaluar la interacción de paciente, apoyado en los datos suminis-
múltiples sistemas alejados de la norma- trados por la monitoria invasiva y no in-
lidad, cuya resultante es un paciente con vasiva disponible. La información recolec-
incapacidad para mantener la “homeos- tada debe seguir la aplicación de “toma
tasis” en el contexto de estrés, desen- de decisiones Bayesiana”, que consiste en
cadenado por una enfermedad aguda, emplear pruebas diagnósticas preopera-
exacerbación de una enfermedad sisté- torias, a la luz de la categoría de riesgo
mica crónica y por el trauma. identificada y el procedimiento quirúrgi-
Las escalas de severidad se han intro- co a realizar; en consecuencia se desa-
ducido en la práctica clínica para ofre- rrolla una evaluación apropiada y cos-
cer parámetros objetivos en la evalua- to-efectiva sin incrementar el riesgo de
ción de los pacientes críticos y facilitar complicaciones perioperatorias (1,4,5,6).
la toma de decisiones como admisión Se debe proceder con la identifica-
para soporte intensivo y como factores ción del paciente; causa de admisión a la
pronósticos (4). La información dispo- unidad de cuidados intensivos –en ade-
nible para emplear estas escalas en la lante, UCI– y tiempo de estancia; antece-

dentes médicos, quirúrgicos, anestésicos, para enfrentar el estrés adicional y pla-
alérgicos, tóxicos, farmacológicos, trans- near las estrategias con el fin de atenuar
fusionales y familiares; intentar aproxi- el estrés y facilitar la respuesta sistémica
marse al contexto social, cultural y reli- en orden de mantener la “homeostasis”
gioso del paciente y de su grupo familiar así como definir el plazo de realización
y sus expectativas, por cuanto pueden de la intervención. La evaluación por sis-
influir en el consentimiento o rechazo temas se sintetiza en la tabla 1.
del procedimiento a realizarse o de las
intervenciones adicionales que puedan Clasificación de estado físico
requerirse como es el caso de la terapia de la Asociación Americana de
transfusional. Acto seguido, se realiza una Anestesiólogos (ASA)
evaluación clínica y paraclínica de cada La aproximación perioperatoria es
sistema y su respuesta a la condición crí- tradicionalmente realizada mediante el
tica, así como el requerimiento de so- sistema de clasificación ASA. La clasifi-
porte para facilitar su adaptación. Esto cación fue desarrollada en 1941 y revi-
permite identificar la reserva orgánica sada en 1967 y en 1994, tabla 2 (7). La
Tabla 1. Aproximación por sistemas del paciente crítico.

Sistema Aproximación
Desempeño previo en actividad básica cotidiana, síndrome constitucional. Estado físico
Estado general ASA, escalas de severidad pronósticas y de aproximación a la falla orgánica. Grado
de invasión terapéutica y de monitoria. Modalidad de sedación y analgesia empleada.
Clase funcional previa, presencia previa de ortopnea, disnea paroxística nocturna, an-
gina, enfermedad valvular, alteraciones en el ritmo cardiaco.
Monitoria clínica (Invasiva, no invasiva y examen físico). Tendencia de frecuencia car-
diaca y ritmo cardiaco, presión arterial, pulsos periféricos y llenado capilar, alteracio-
nes en la temperatura de las extremidades. Variaciones en la curva del pletismógrafo
o presión arterial invasiva. Tendencias de presión venosa central y cuña. Evolución del
gasto cardiaco, volumen de telediastólico y fracción de eyección ventricular derecho.
Apoyo diagnóstico. Identificación de alteraciones en el ritmo cardiaco o anormalidades
electrocardiográficas mayores (Bloqueo de rama izquierda, complejos QRS, depresión
Cardiovascular
mayor del punto J o segmento ST, elevación segmento ST). Evaluación de la función sis-
tólica y diastólica ventricular izquierda, presión arterial sistólica pulmonar, integridad
del aparato valvular. Alteraciones de contractilidad basales o en respuesta al estrés.
Soportes. Apoyo hemodinámico: Inotrópico, inodilatador, vasopresor, vasodilatador. Fár-
macos empleados, dosis y evolución en el tiempo de la respuesta provocada. Mar-
capasos transitorio o definitivo, tipo de dispositivo para el manejo de ritmo, resin-
cronizador o dispositivos antitaquicardia. Fluidos administrados, volumen, balance y
evaluación de estado de volumen intravascular.
Otras intervenciones farmacológicas: B-bloqueadores y tratamiento antiarrítmico.

Sistema Aproximación
Disnea de origen pulmonar previa, patología pulmonar obstructiva o restrictiva cró-
nica o aguda diagnosticada y factores de riesgo para las mismas, exacerbación de
síntomas. Patología infecciosa pulmonar y criterios de SDRA
Monitoria clínica (Invasiva, no invasiva y examen físico). Signos clínicos de incremento del
trabajo ventilatorio y alteración de la oxigenación, evolución de la oximetría de pulso, so-
Pulmonar porte ventilatorio invasivo o no invasivo, modalidad de ventilación y parámetros empleados
con su respectiva evolución. Evolución de presiones pico y meseta, distensibilidades estática
y dinámica. Diámetro del tubo traqueal y verificación de la permeabilidad.
Apoyo diagnóstico. Evaluación radiográfica de la transparencia pulmonar, posición del
tubo traqueal. Pruebas funcionales pulmonares previas. Evaluación gasimétrica de la
oxigenación y la ventilación.
Identificar presencia de gastro-enteroparesia, tolerancia a nutrición enteral. Sangrado
Gastrointestinal
digestivo. Pérdidas por sondas o drenes
Identificar patología hepática crónica, y su repercusión sistémica, factores de riesgo
para enfermedad hepática crónica o aguda (infecciosos, tóxicos) incluyendo signos clí-
Hepático nicos de alteración de su función: Ictericia, sangrado, ascitis, encefalopatía.
Apoyo diagnóstico. Alteración en flujo portal, aproximación a la capacidad sintética (Fac-
tores de coagulación, albúmina, bilirrubinas), marcadores de lesión (aminotransferasas).
Antecedentes de enfermedad renal crónica, etiología, estratificación, terapia de reem-
plazo renal y su modalidad. Insuficiencia renal aguda y estratificación (RIFLE).
Renal Monitoria clínica (Invasiva, no invasiva y examen físico). Diuresis horaria.
Apoyo diagnóstico. Tendencia de pruebas de función renal (nitrógeno ureico y creati-
nina). Proteinuria, cilindros, excreción de sodio
Patología neurológica, psiquiátrica o neuroquirúrgica, intervenciones médicas y qui-
rúrgicas, secuelas.
Neurológico
Monitoria clínica. Nivel de conciencia (Escala de coma de Glasgow).
Alteraciones oscilantes en nivel y contenido de la conciencia (delirium)
Identificar patologías crónicas: Diabetes, enfermedad tiroidea, enfermedad hipofisiaria,
suprarrenal. Estado de control e intervenciones previas y actuales. Soporte nutricional
Endocrino
enteral o parenteral.
Y metabólico
Monitoria clínica. Control glucémico e insulinoterapia. Evaluación de la osmolaridad
sérica, electrolitos y estado ácido – base
Respuesta Signos clínicos y paraclínicos de respuesta inflamatoria sistémica. Evolución, interven-
inflamatoria ciones y tendencias
Patología hematológica benigna y patología oncológica con su respectivo diagnóstico
y estratificación. Terapia transfusional (Tipo de hemoderivado, indicaciones y respuesta
obtenida). Profilaxis antitrombótica, anticoagulación y terapia antiagregante (Indica-
Hematológico
ción, fármacos, regímenes y control)
Apoyo diagnóstico. Evolución de Hb o hematocrito, recuento plaquetario. Alteraciones de la
coagulación (Cualitativas y/o cuantitativas de factores de coagulación y plaquetas
Evaluación de estado ácido – base, lactatemia y saturación venosa mezclada de O2
Perfusión tisular
/ extracción tisular de O2.

propuesta original del sistema, era des- al cursar con enfermedades sistémicas
cribir la condición preoperatoria con el que representan riesgo para la vida o
objeto de facilitar la tabulación de datos establecen riesgo de muerte con o sin
estadísticos en anestesiología, categori- intervención en plazo inferior a 24 ho-
zando los pacientes en cinco subgrupos ras. Una clasificación ASA mayor que
de acuerdo con su estado físico. En la tres se encuentra como predictor inde-
última revisión se realizó la adición de la pendiente de complicaciones relaciona-
sexta categoría para los pacientes con das con anestesia general (1). El análisis
muerte cerebral donantes de órganos. univariado muestra una correlación sig-
La clasificación ASA no realiza ajustes nificativa entre la categoría ASA y va-
en relación con edad, sexo, peso, gesta- riables perioperatorias como sangrado
ción, experiencia del equipo quirúrgico, transoperatorio, duración de ventilación
naturaleza del procedimiento planeado, postoperatoria y estancia en UCI, com-
optimización preoperatoria ni cuidado plicaciones postoperatorias y mortali-
postoperatorio. Por esta razón ASA no dad (8) (Tabla 3). De forma adicional,
predice riesgo para un procedimiento los pacientes ASA IV y V muestran un
o paciente en particular, no obstante incremento de mortalidad tras procedi-
como el estado físico puede tener rela- mientos diagnósticos como “tomogra-
ción con desenlaces perioperatorios, la fía computarizada o resonancia nuclear
clasificación ASA guarda alguna relación magnética”, esto en el contexto del cui-
con morbilidad y mortalidad, es sencilla dado anestésico para diversos proce-
y ampliamente aceptada y permanece dimientos diagnósticos en los cuales el
como una herramienta útil en la aproxi- anestesiólogo juega un rol importante
mación preoperatoria (8,9). en el transporte intrahospitalario y el
Los pacientes críticos quirúrgicos cuidado monitorizado durante el pro-
corresponden a categorías ASA IV y V cedimiento (8).
Tabla 2. Clasificación estado físico ASA. Revisión 1994
Estado físico ASA

ASA 1 Paciente sano
ASA 2 Paciente con enfermedad sistémica leve
ASA 3 Enfermedad sistémica severa
ASA 4 Enfermedad sistémica severa que representa una amenaza constante para la vida
ASA 5 Paciente moribundo en quien no se espera sobrevida sin cirugía
ASA 6 Paciente con muerte cerebral declarada candidato para donación de órganos
Adaptado de ASA relative value guide. 2008

Tabla 3. Variables perioperatorias relacionadas con la Clasificación de estado físico ASA
Variable perioperatoria ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4

Sangrado intraoperatorio (L) 0,08 0,1 0,3 1,5
Ventilación postoperatoria (Horas) 1 4 8 47
Estancia en UCI (Días) 0,2 1 2 5
Estancia hospitalaria (%) 9 16 21 18
Infección pulmonar (%) 0,5 2 5 12
Otras complicaciones pulmonares (%) 0,6 2 4 10
Infección de tracto urinario (%) 2 4 6 11
Infección sitio operatorio (%) 2 5 6 5
Complicaciones cardiacas (%) 0,1 2 5 18
Mortalidad (%) 0,1 1 4 18
P < 0,05 (Test de Fisher o t de Student) entre categoría ASA 1 y categorías ASA 2, ASA, 3, ASA 4. Adaptado
de Sidi A, Lobato E, Cohen J. J Clin Anesth. 2000;12:328-34.
Tabla 4. Evaluación Preoperatoria Agregada al ASA de Silverman y Holt (SHAPE®)
SHAPE ® - Individual systems ®

Categoría Descripción para cada sistema individual
1 Función y reserva funcional normal
Patología sistémica en estadío inicial, medicamente optimizada con limitada reducción de
2 la reserva funcional del órgano o sistema. Factores de riesgo significativos (v.g. Tabaquismo
pesado >20 años /paquete)
Alteración significativa con magnitud mesurable del compromiso. Impacto sistémico.
3
Puede beneficiarse de la optimización preoperatoria.
Alteración severa de la función con potencial amenaza para la vida en el periodo periope-
4
ratorio. Debe optimizarse la condición previamente a la cirugía
Alteración severa aguda que amenaza la vida independiente del estrés relacionado con el
5
trauma quirúrgico.
Silverman and Holt aggregate preoperative evaluation. Se resaltan en rosa las categorías que requieren optimi-
zación preoperatoria. Adaptado de Holt N, Silverman D. Anesthesiology Clin 2006;24: 427–59.

Planteadas las limitaciones de la clasi- fundamental, en este sentido la clasifica-
ficación de estado físico ASA, Silverman ción propuesta en 1985 por Confidential
y Holt propusieron una escala modifica- Enquiry into Perioperative Deaths (CE-
da para la evaluación individual de los POD) en el Reino Unido, resulta útil;
sistemas (SHAPE ® - Individual systems ésta categoriza las intervenciones así:
®) basados también en la información Emergencias. Intervenciones “salva
obtenida de la historia clínica con el ob- vidas”, reanimación simultánea con pro-
jeto de identificar la reserva funcional. cedimiento quirúrgico (trauma, ruptura
El propósito era poder enfrentar la res- de aneurisma aórtico). Se deben reali-
puesta sistémica al estrés secundario a zar en plazo inferior a una hora.
cirugía y establecer categorías para las Urgencias. Procedimientos que de-
cuales fuera necesaria la optimización ben realizarse de manera temprana tras
mediante soporte intensivo con el fin la reanimación inicial (Obstrucción in-
de reducir la morbilidad y mortalidad testinal, fracturas mayores, hernias no
perioperatorias (Tabla 4). Para el caso reducibles). Se llevan a cabo dentro de
de pacientes con Estado físico ASA malas primeras 24 horas.
yor que tres los autores sugieren adi- Programados. Procedimientos prio-
cionar un afijo para denotar el sistema ritarios pero no requeridos inmediata-
o sistemas que presentan alteración en mente para salvar la vida del paciente
la función (v.g. CARD, ENDO) (10). Esta (Traqueostomía por intubación prolon-
aproximación complementaria no pre- gada, tratamiento quirúrgico para malig-
tende reemplazar la clasificación ASA nidad). Pueden diferirse dentro de un
vigente por más de 60 años, más bien plazo de tres semanas.
pretende ofrecer una visión adicional Electivos. Intervenciones que pue-
que resulta particularmente útil en el den ser diferidas más de tres semanas
grupo de pacientes críticos. de acuerdo con la condición del pacien-
te y disponibilidad del equipo quirúrgi-
Grado CEPOD (Confidential Enquiry into co (11, 12).
Perioperative Deaths)
La mayoría de pacientes críticos que APACHE II (Acute Physiology and
requieren procedimientos quirúrgicos Chronic Health Evaluation) y SAPS 3
representan situaciones de urgencia o (Simplified acute physiology score).
emergencia, por esta razón la identifi- Las escalas pronósticas y de severi-
cación de problemas, estratificación y dad han sido introducidas al cuidado in-
modificación de factores de riesgo se tensivo esencialmente para predecir el
deben realizar en un plazo limitado de riesgo de mortalidad. Esta predicción es
tiempo. Definir la prioridad de realizar importante para la toma de decisiones,
los de procedimientos quirúrgicos es información y consentimiento de fami-

liares, comparación de resultados entre datos disponibles al ingreso a UCI (15).
unidades de cuidado intensivo y moni- Incluye dos partes:
torización de calidad del cuidado críti-
co (1,4). De forma adicional ofrecen al 1. Puntuación SAPS 3 al ingreso. Re-
anestesiólogo información objetiva so- presentada por la suma aritmética
bre el estado fisiológico del paciente de 3 subescalas.
y su condición previa de salud de una • • Caja I. Cinco variables conocidas en
forma rápida. Realizar una descripción el momento de ingreso a UCI: Edad,
detallada de estas escalas se encuentra condición de salud previa, comorbili-
fuera del alcance de este manuscrito dades, ubicación en el hospital y días
pero se describen los aspectos esencia- de estancia hospitalaria, y opciones te-
les con el objeto de invitar al lector a rapéuticas antes del ingreso a UCI.
disponer de estos recursos. • • Caja II. Cinco variables sobre las cir-
El Acute Physiology and Chronic Health cunstancias de ingreso a UCI: moti-
Evaluation (APACHE) fue diseñado vo de ingreso, localización de proce-
en 1981 y revisado en 1985 y 1991 dimiento quirúrgico cuando aplica,
(13,14). De las tres versiones disponi- ingreso planificado o no, presencia
bles continúa siendo vigente la segun- o sospecha de infección y condición
da versión al no ser superada en poder quirúrgica al ingreso.
predictivo por la última, consta de 14 • • Caja III. 10 variables que representan el
variables, incluyendo 12 fisiológicas ob- grado de alteración fisiopatológica al
tenidas en las primeras 24 horas de es- ingreso a UCI, desde una hora previa
tancia en UCI, más la edad y el estado hasta una hora posterior al mismo: Me-
de salud previo. La puntuación máxima nor puntuación en la Escala de Coma
del sistema es 71, pero la mortalidad de Glasgow, mayor frecuencia cardia-
hospitalaria es prácticamente absolu- ca, menor presión arterial sistólica, ma-
ta cuando la puntuación excede 55. En yor valor de bilirrubina, mayor recuento
el escenario perioperatorio APACHE II leucocitario y menor de plaquetas, valor
Ha sido comparado con la clasificación más bajo de pH y soporte ventilatorio.
ASA y se ha encontrado similitud en la
capacidad de predecir mortalidad en La suma de las tres subescalas per-
pacientes no ancianos sometidos a ci- mite una puntuación entre 0 y 217
rugía mayor (1). puntos, no obstante en la cohorte de
SAPS 3 (Simplified acute physiolo- validación la mínima y máxima pun-
gy score), al igual que APACHE II re- tuaciones observadas fueron 5 y 124
presenta un modelo para cuantificar la puntos (15).
gravedad de la enfermedad y predecir La segunda parte o probabilidad de
mortalidad hospitalaria con base en los mortalidad no ha sido empleada

para predecir el desenlace puntual define al paciente crítico y con frecuen-
de mortalidad perioperatoria, sola- cia se presenta falla multiorgánica, en-
mente mortalidad hospitalaria (16). tendiendo ésta como la alteración en la
El incremento del empleo de esta es- función de dos o más órganos. Cuan-
cala un las unidades de cuidado indo se evalúa la falla orgánica debe en-
tensivo alrededor del mundo hace tenderse que no se trata de una varia-
necesario su reconocimiento. ble dicotómica, presente o ausente, sino
que existen diferentes grados de seve-
SOFA (Sequential organ failure ridad que además pueden mostrar va-
assesment). riación en el tiempo. Esto hace funda-
Las escalas SAPS 3 y APACHE II re- mental encontrar descriptores clínicos y
sultan complejas y tienen como objeti- paraclínicos de los procesos fisiológicos
vo la predicción de mortalidad. SOFA de cada órgano o sistema. En respuesta
aparece como una escala descriptiva a esta necesidad, el Grupo de trabajo de
sencilla que evalúa la morbilidad e in- problemas relacionados con la sepsis de
dividualiza el grado de alteración de la la Sociedad Europea de Medicina Inten-
función cada órgano y permite obser- siva diseñó “Sepsis-Related Organ Failure
var su evolución (17). La falla orgánica Assessment (SOFA)” como un sistema
Tabla 5. Aproximación secuencial a la falla orgánica (SOFA)
Puntuación SOFA
Sistema
0 1 2 3 4
Respiratorio ≤ 200 ≤ 100
> 400 ≤ 400 ≤ 300
PaO2/FiO22 Soporte ventilatorio Soporte ventilatorio
Coagulación
> 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤20
Plaquetas (x1000)
Hepático
< 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 ≥ 12
Bilirrubinas (mg/dL)
Dopamina < 5 Dopamina > 5 Dopamina > 15
Cardiovascular No PAM < 70
Dobutamina Epinefrina < 0,1 Epinefrina > 0,1
hipotensión mmHg
Cualquier dosis Norepinefrina < 0,1 Norepinefrina > 0,1
Neurológico
15 < 6 13-14 10-12 6-9 <6
(Glasgow)
Renal
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 ≥ 5,0
Creatinina (mg/dL)
La puntuación SOFA es resultante de la suma de seis sistemas. La puntuación definitoria de falla orgánica
múltiple es tres pts. Puntuación máxima 24 pts. Adaptado de Vincent JL, De Mendonça A, Cantraine F, et al.
Crit Care Med.1998;26:1793-800.

objetivo para describir una secuencia estrés, descrita por Cuthberston hace 90
de complicaciones en el paciente crítico años; se reconocen dos fases, en la ini-
séptico y la extrapoló a población críti- cial o catabólica, se presenta un incre-
ca no séptica al encontrarlo útil también mento en las demandas metabólicas,
en tal escenario, surgió la nueva deno- la respuesta fisiológica compensadora
minación: “Sequential Organ Failure As- es el incremento del aporte de oxíge-
sessment” no (DO2) fundamentalmente mediante
(Tabla 5) (18). La aplicación de esta el incremento del gasto cardiaco (GC)
escala permite llegar al diagnóstico de (21,22). En la medida que surgieron dis-
falla orgánica múltiple como una pun- positivos para realizar monitoría hemo-
tuación superior a tres y muestra ade- dinámica invasiva fue posible observar
más correlación entre la puntuación al que los pacientes que tenían la capa-
ingreso a UCI y la mortalidad siendo de cidad de incrementar el gasto cardia-
9% para los pacientes con menos de co (IC > 2,4 L/min/m2 SC) y el aporte
tres puntos y de 90% para quienes la de oxígeno (DO2 > 600 L/min/m2 SC)
puntuación excedía 15 puntos; Es im- tenían menor mortalidad, incidencia
portante tener presente que la aproxi- de falla multiorgánica y complicaciones
mación SOFA combinada con APACHE postoperatorias, surgiendo el concep-
II/III y SAPS mejora su desempeño pro- to de reanimación basada en objetivos,
nóstico individual (19). orientadas a garantizar entrega de oxí-
geno (DO2) suficiente para satisfacer el
2. De la evaluación incremento en el consumo metabólico,
preoperatoria a las mediante la optimización hemodinámi-
conductas anestésicas ca (23,24). Inicialmente se consideraron
Optimización preoperatoria del objetivos hemodinámicos supranorma-
paciente crítico les (v.g. IC > 4,5 L/min/m2 SC), no obs-
La falla orgánica múltiple continúa pre- tante hoy debemos entenderlos como
sentándose en una importante propor- suficientes o normales para enfrentar
ción de pacientes con enfermedades la respuesta endocrina y metabólica al
agudas o exacerbación de patologías estrés. El anestesiólogo debe tener cla-
crónicas a pesar de los desarrollos tec- ridad conceptual y práctica para en-
nológicos y de conocimiento de la fisio- frentar pacientes críticos, que requieren
patología del paciente crítico, puestos intervenciones quirúrgicas para orien-
a la orden mediante las estrategias de tar estrategias de reanimación antes de
reanimación y soporte intensivo (20). que se desencadene el estrés del trau-
La teoría tras la optimización preope- ma quirúrgico.
ratoria se fundamenta en el conoci- La etiología de la alteración de la fun-
miento de la respuesta metabólica al ción de múltiples órganos en el paciente

crítico está relacionada con un estado en dos grupos (Gráfica 1). El primero,
de disoxia tisular secundario a un inade- indicadores “corriente arriba”, hacen re-
cuado aporte de oxígeno (DO2), fenó- ferencia a marcadores de flujo y presión
meno exacerbado por una alteración en el corazón, vena cava, arteria pulmo-
de la microcirculación e incremento de nar y aorta. Incluyen la presión arterial
las demandas metabólicas, entendiendo sistémica, la frecuencia cardiaca, la pre-
este estado como “choque” (25). Este sión venosa central –en adelante, PVC–,
problema genera en el tiempo empleo la presión capilar pulmonar –en adelan-
de rutas metabólicas menos eficientes te, PACP– y el gasto cardiaco (indexa-
en la producción de energía y con dis- do). Aunque los componentes descritos
función mitocondrial, constituyendo una hacen parte de la monitoria hemodi-
deuda de oxígeno que será más difícil námica en cuidado intensivo, el choque
saldar si las intervenciones de reanima- implica la alteración de la microcircula-
ción no son oportunas (26,27). Tenien- ción y secundariamente de la función
do en cuenta lo anterior y la evidencia celular y su capacidad para producir y
disponible en el escenario de sepsis (Ri- utilizar energía. Entonces el primer gru-
vers et al, 2001), la reanimación agresiva po de marcadores, aunque útiles, se ha-
temprana del paciente crítico puede li- cen insuficientes de forma aislada. Apa-
mitar o aún revertir la disoxia tisular y rece el segundo grupo de indicadores
evitar la presentación de falla orgánica corriente abajo, que pretende evaluar el
múltiple, para impactar en desenlaces balance entre aporte de oxígeno (DO2)
clínicos mayores (28,29). A pesar de los y requerimientos metabólicos (VO2)
resultados obtenidos empleando como (Gráfica 2), con lo cual se trata de co-
objetivos de reanimación la presión ar- nocer la suficiencia del gasto cardiaco y
terial, la presión venosa central (PVC), y la presión de perfusión para satisfacer
la saturación venosa mezclada de oxíge- la necesidades sistémicas. Las variables
no, se continúa discutiendo si estos pa- de este grupo incluyen el gasto urina-
rámetros son adecuados como metas rio, la concentración de lactato, la base
de reanimación y se han propuesto des- exceso estándar (sBE), los niveles tisula-
enlaces y medidas de desenlaces alter- res de dióxido de carbono y las concen-
nativos que se discutirán a continuación. traciones venosas mixtas de oxígeno y
dióxido de carbono (30).
Perfusión tisular como objetivo de Teniendo en cuenta la carencia actual
reanimación. Marcadores ¨Corriente de intervenciones que impacten direc-
arriba¨ y Ćorriente abajo¨. tamente en la perfusión y oxigenación
Se han establecido diferentes tipos a nivel microvascular y celular, el con-
de marcadores para aproximarse a la cepto vigente es la interacción de los
perfusión tisular y se han categorizado grupos de marcadores, entendiendo

Gráfica 1. Objetivos de reanimación. Indicadores de perfusión tisular.
Modificado de: Marik P, Baram M. Crit Care Clin 2007;23:383–400
Gráfica 2. Interacción variables corriente arriba y corriente abajo. Blancos terapéuticos.
DO2 = GC x [(Hb x 13.4 x SaO2) + (0.003 x PaO2)]. Modificado de: Rincón DA. Choque. Unidad especializada
Anestesiología. Universidad Nacional de Colombia. 2008.

que la modificación de variables “co- Diversos métodos no invasivos se
rriente arriba”, modifican los indicado- han introducido para ofrecer una alter-
res “corriente abajo” (30,31). Ahora, a nativa al catéter de arteria pulmonar,
la luz de la fisiopatología, las interven- procurando eliminar las complicaciones
ciones a realizar parecen claras, sin em- relacionadas con la inserción y perma-
bargo la evidencia clínica no ha permiti- nencia de este dispositivo (30). La eco-
do responder la pregunta de cuáles son cardiografía es un método que permi-
las mejores estrategias farmacológicas te aproximarse a la función cardiaca a
para la manipulación hemodinámica en través de la generación de imágenes en
cuanto a los fluidos de reanimación y tiempo real del corazón a partir de la re-
al soporte inotrópico, inodilatador, va- flexión de ondas de ultrasonido. Es po-
soconstrictor o vasodilatador (32). Así sible evaluar el tamaño de las cámaras,
que la respuesta aparece en la lectura la contractilidad ventricular, la función
juiciosa de la hemodinamia del pacien- valvular y con el apoyo de Doppler se
te para diagnosticar el tipo de choque puede evaluar el flujo. El flujo transval-
y seguir su evolución en el tiempo, en vular (anterógrado o regurgitante) pue-
respuesta a las medidas terapéuticas de ser evaluado y con tal información se
instauradas. pueden determinar la presión sistólica
pulmonar y el gasto cardiaco. La obser-
Monitoría de las variables ¨Corriente vación de un corazón hiperdinámico o
arriba¨ y Ćorriente abajo¨. hipodinámico en el contexto de hipoxia
Gasto cardiaco tisular puede orientar la elección de fár-
El gasto cardiaco –en adelante, GC– macos para la manipulación hemodiná-
representa el parámetro hemodinámico mica, adicionalmente la observación de
más importante dentro de los marca- un ventrículo derecho dilatado advier-
dores “corriente arriba” (30). El primer te la presencia de disfunción ventricu-
método para la estimación del gasto lar derecha, problema frecuente en el
cardiaco fue descrito por Adolf Fick en paciente crítico (30). A pesar de estas
1870, este método fue referencia has- ventajas, el empleo de la ecocardiogra-
ta la introducción del catéter de arteria fía requiere del entrenamiento suficien-
pulmonar por Swan y Ganz en la década te para obtener imágenes en los planos
de 1970 que empleaba el método de correctos y es un recurso aún no dispo-
termodilución por bolos adaptando el nible para que el anestesiólogo general
Principio de Fick. A pesar de las limita- lo emplee en orientar los objetivos de
ciones del método, representa el están- la reanimación.
dar de referencia para la comparación Otros dispositivos no invasivos para
de nuevas tecnologías de monitoria no la estimación del gasto cardiaco son ex-
invasiva (31). puestos en la tabla 6.

Tabla 6. Métodos no invasivos para la estimación del gasto cardiaco.
Método Descripción
Reinhalación parcial de CO2. Comparación de etCO2 durante un ciclo de no reinhala-
ción y uno con reinhalación de CO2. La razón de cambio en etCO2 y la eliminación
Reinhalación de de CO2 tras 50 s de reinhalación parcial estiman GC.
CO2 NiCCO ® Limitaciones. Cortocircuito fisiológico y anatómico
Concordancia con estándar de oro. Pobre a aceptable (subestimación)
Recomendación. No recomendado actualmente.
Cálculo de GC mediante la medición de la velocidad del flujo sanguíneo en la aorta
descendente a través de un transductor Doppler. Se toma en cuenta el diámetro de
la aorta, la distribución del gasto cardiaco en la aorta descendente y la velocidad
Doppler esofágico del flujo en vaso.
Limitaciones. Disponibilidad del equipo. Dependencia de posición adecuada.
Concordancia con estándar de oro. Buena
Recomendación. Aplicable en la práctica clínica
Considera la relación de proporcionalidad directa ente la presión de pulso y el vo-
lumen sistólico e inversa con la distensibilidad vascular, entonces la presión de pulso
varía de forma predecible en relación con la distensibilidad de la pared arterial y
Análisis de contorno el volumen sistólico.
de pulso Limitaciones. Cálculo de distensibilidad arterial, resuelve el problema calculándola a
partir de la edad, índice de masa corporal (IMC), etnicidad y sexo.
Emplea la dilución de litio tras la inyección por vía venosa central o periférica con
posterior análisis por un analizador de concentración conectado a una línea arterial.
Dilución de litio Genera una curva similar a la termodilución del catéter de arteria pulmonar.
Emplea la bioimpedancia eléctrica torácica para estimar GC. Considera las variaciones
de la impedancia torácica con los cambios en el contenido sanguíneo del tórax en
relación con el ciclo cardiaco.
Limitaciones. Algoritmos complejos para el cálculo de GC. Variabilidad importante en-
Pletismografía
tre algoritmos propuestos.
Concordancia con estándar de oro. Variable
Recomendación. Pendiente validación de nuevos algoritmos para aprobar el empleo
en escenario clínico.
Adaptado de: Marik P, Baram M. Crit Care Clin 2007;23:383–400

Diversos estudios han sido diseñados la aproximación tradicional mediante
para comparar los métodos no invasi- las presiones de llenado. El aporte de
vos con el método de termodilución, líquidos tiene como objetivo incremen-
no obstante se encuentran limitaciones tar el volumen sistólico, pero esto solo
metodológicas como evaluación de co- es cierto si el paciente se encuentra en
rrelación y no de concordancia entre la pendiente ascendente de la curva de
los resultados. La evidencia disponible Frank–Starling donde es posible reclu-
no permite ubicar un método sobre tar la contractilidad e incrementar en
otro dentro de las recomendaciones de consecuencia el volumen latido (31,32)
empleo, sin embargo todos los dispo- (Gráfica 3). Este mecanismo representa
sitivos tienen la capacidad de detectar la reserva funcional cardiaca en situacio-
cambios en el gasto cardiaco y reflejar nes de estrés. Sin embargo, en pacien-
las tendencias en respuesta a las inter- tes con falla circulatoria la respuesta a
venciones instauradas (31). la administración de líquidos intraveno-
sos es variable según el tipo de choque
Evaluación de la respuesta a la y es de importancia ingente determinar
administración de líquidos en la fase de reanimación u optimiza-
Recientemente ha crecido el interés ción preoperatoria, cuáles pacientes se
por la predicción y la monitoría de la benefician de esta intervención para in-
respuesta a la administración de líqui- crementar el gasto cardiaco y la entrega
dos, ante las limitaciones existentes en de oxígeno y en quienes es deletéreo y
Gráfica 3. Contractilidad cardiaca

solo incrementa el edema tisular favore- La contractilidad miocárdica deter-
ciendo la disoxia. mina la fuerza de contracción y el por-
Las presiones de llenado, presión ve- centaje del volumen de fin de diástole
nosa central y presión capilar pulmo- eyectado en cada latido. El incremento
nar han sido aproximaciones habituales de la contractilidad incrementa el volu-
para evaluar la respuesta a la expansión men sistólico para la misma precarga.
volumétrica, aunque es claro que no Las interacciones corazón–pulmón
permiten predecir la respuesta hemo- durante la ventilación mecánica, im-
dinámica en pacientes sanos ni en pa- plican una variación en el volumen
cientes con múltiples estados patológi- sistólico en relación con el ciclo res-
cos. A pesar de esto diversos consensos piratorio y su magnitud puede ser
como es el caso de la campaña Surviving utilizada para evaluar la respuesta a
sepsis y protocolos de experimentos la terapia con líquidos intravenosos
que evalúan protocolos de reanimación (33,34). La ventilación con presión
temprana y optimización preoperatoria positiva induce cambios en las con-
los establecen como objetivos de reani- diciones de carga de los ventrículos
mación. El seguimiento del volumen sis- derecho e izquierdo. El Ventrículo
tólico y el gasto cardiaco frente a car- derecho sufre reducción de su pre-
gas de líquidos, y recientemente de la carga secundario a incremento de la
fracción de eyección del ventrículo de- presión pleural y reducción del gra-
recho, evaluados mediante el catéter diente de presión de retorno veno-
de arteria pulmonar representan una so (Gráfica 4), a esto se suma incre-
aproximación fisiológica más apropiada. mento de la postcarga para producir
Gráfica 4. Determinantes del retorno venoso

disminución en el volumen latido. La mento en el gasto cardiaco tras una
reducción de la eyección ventricular carga de líquidos, sugiriendo que las
derecha durante la inspiración lleva a variaciones dinámicas en el desem-
una reducción de la precarga izquier- peño cardiaco cuando un paciente
da durante una fase de dos o tres recibe ventilación con presión posi-
ciclos cardiacos, en consecuencia el tiva son preferibles a las presiones de
volumen sistólico, gasto cardiaco y la llenado tradicionales para monitori-
presión arterial caen. zar la administración de fluidos intra-
venosos (20, 30).
El flujo de sangre desde las venas ha- La elección del tipo de líquido para
cia el corazón está determinado por el reanimación/optimización debe reali-
gradiente entre las presiones venosas zarse tomando en cuenta su volumen
centrales y periféricas. En condiciones de distribución y consecuentemente
fisiológicas puede incrementarse el gas- su fracción de expansión plasmática
to cardiaco mediante el incremento de y las propiedades físico-químicas de
la presión de llenado circulatoria media cada uno previendo las alteraciones
(volumen, vasoconstricción venosa) o electrolíticas y ácido base que puedan
reducción de la presión venosa central surgir secundario a la administración
(PVC). La resistencia del sistema venoso de volúmenes elevados (35). La con-
presenta mínima variación y se conside- troversia entre cristaloides y coloides
ra constante. Resulta claro de acuerdo a continúa vigente, sin embargo la au-
los determinantes porque la PVC no es sencia de evidencia a favor de las dife-
fisiológicamente un objetivo adecuado rentes formulaciones de coloides sin-
de reanimación. Adaptado de: Gelman téticos y el exceso de costo además
S. Anesthesiology 2008; 108:735–48 de efectos adversos reportados sobre
la coagulación, reacciones alérgicas e
La reducción del retorno venoso se- insuficiencia renal, hacen desviar la ba-
cundario a la disminución del gra- lanza a favor de los cristaloides (36).
diente de presión de retorno es más
acentuada en los pacientes hipovo- O2 venoso mezclado, CO venoso
lémicos pues tienen una presión de mezclado y componente metabólico
llenado circulatoria media baja. Este del estado ácido base.
fenómeno también se acentúa en los La saturación venosa mezclada de O2
pacientes que se encuentran en la (SvmO2) medida a través de un catéter
meseta de la curva presión/volumen. de arteria pulmonar o un catéter cen-
Se ha demostrado que variaciones tral en la aurícula derecha es útil como
mayores a 12% en la presión sistólica monitor de perfusión tisular y permite
y presión de pulso predicen un incre- evaluar la respuesta a las modificaciones

de las variables corriente arriba atrás Con respecto al estado ácido–base,
comentadas. Una baja SvmO2 en ausen- múltiples trabajos han pretendido esta-
cia de hipoxemia arterial es reflejo de blecer en cohortes, variables como la
una inadecuada entrega de oxígeno (re- base exceso, el bicarbonato estándar,
cordar determinantes, Gráfica 2). Puede base exceso estándar, aniones no me-
emplearse el cálculo de la extracción ti- didos, diferencia de iones fuertes –en
sular de oxígeno mediante la diferencia adelante, DIF– y brecha de iones fuertes
entre los contenidos arteriales y veno- como predictores de mortalidad cuan-
sos de oxígeno, realizando gases arte- do reflejan acidosis, sobre todo en el es-
riovenosos o estimarse a través de la sa- cenario de trauma (38). Aunque se ha
turación venosa medida y la saturación demostrado utilidad en la predicción de
arterial reportada por el oxímetro de mortalidad, no existe información dis-
pulso para corregir las alteraciones de ponible que soporte su uso como obje-
oxigenación arterial, siendo normal una tivos de reanimación. Con frecuencia los
extracción menor a 27% (37). La tasa pacientes críticos presentan alteraciones
de extracción de oxígeno evalúa la alte- ácido-base metabólicas complejas (v.g.
ración en la relación aporte – consumo acidosis metabólica más alcalosis meta-
de oxígeno en los tejidos y ha sido pro- bólica) y una aproximación cuantitativa
puesto como umbral hipóxico en diver- como lo son la base exceso, hidrogenio-
sos trabajos, siendo además mejor pre- nes metabólicos y delta de hidrogenio-
dictor de mortalidad que SvmO2 aislada nes deben acompañarse de un análisis
(38). La presión venosa mezclada de de causalidad de dichos trastornos para
CO2 representa también una medida establecer las medidas terapéuticas per-
de hipoxia tisular menos empleada. Es- tinentes. Aunque no se ha demostrado
tas aproximaciones globales a la hipoxia superioridad entre las aproximaciones
presentan como principal limitación la tradicional y moderna del estado áci-
ausencia de sensibilidad, dado que una do base, los autores sugieren familiari-
elevada PCO2 y baja O2, drenado desde zarse con el abordaje fundamentado en
órganos vitales puede resultar diluido la perspectiva de las propiedades físico-
por el drenaje venoso de órganos con químicas de los líquidos (Stewart, 1982),
bajo requerimiento metabólico, además que se sintetiza en la gráfica 5.
en el caso de sepsis, cuando se presen-
ta un cortocircuito macrocirculatorio, Variables independientes determi-
la SvmO2 se convierte en un indicador nantes de la concentración de hidro-
pobre de hipoxia tisular. A pesar de las geniones en las soluciones biológicas.
limitaciones, la SvmO2 constituye un ob- Desde la perspectiva de Stewart es-
jetivo terapéutico dentro de la optimi- tas variables determinan la disocia-
zación preoperatoria. ción del agua y consecuentemente

Gráfica 5. Determinantes del pH plasmático
la concentración de H+ en una so- NADH/NAD+, el piruvato se desvía

lución. Se grafican las relaciones entre hacia la producción de lactato. Ahora, la
las tendencias de DIF y ATOT (deter- acidosis láctica se presenta cuando la ge-
minantes metabólicos) con la con- neración de lactato excede la capacidad
centración de H+ para fines de inter- para metabolizarlo o utilizarlo, ambas si-
pretación. Modificado de: Constable tuaciones alteradas en el paciente crítico
P. Veterinary Clinical Pathology 2000; a favor de su acumulación. Las rutas de
29(4):115-28 y Gómez A. Homeosta- metabolismo hepático (70-80%), y renal
sis del Hidrógeno: Una aproximación (10-20%) se encuentran muy reducidas,
basada en la teoría de Stewart, 2000. secundarias al compromiso de la circula-
ción esplácnica (39,40). Esto debe hacer
El Lactato sérico se reconoce como considerar que aunque es un marcador
un indicador de hipoxemia tisular desde corriente abajo útil, su presencia en ele-
la década de 1970 (31,40). El lactato se vada concentración en el paciente críti-
genera como producto del metabolis- co no es sensible, y resulta mejor un in-
mo anaeróbico a partir del piruvato me- dicador de severidad de la condición del
diante la acción de la enzima piruvato paciente, más que de función mitocon-
deshidrogenasa. Normalmente el piru- drial. Valores de lactato sérico que ex-
vato es metabolizado en la mitocondria ceden cuatro mmol/L se relacionan con
a CO2 y H2O en el proceso de gluco- alto riesgo de muerte.
neogénesis, sin embargo en condiciones El abordaje sugerido para orientar la
de hipoxia tisular, cuando se presenta un optimización preoperatoria se sintetiza
incremento en la razón de coenzimas en la tabla 7.

Tabla 7. Optimización del paciente para cirugía de urgencia o emer-
gencia.
Identificación del paciente

• Shoemaker, adaptado Boyd. Criterios para identificación de pacientes con alto riesgo quirúrgico
• Enfermedad cardiorrespiratoria severa. (v.g. Infarto agudo o reciente de miocardio, enfermedad pulmonar
obstructiva crónica)
• Procedimiento quirúrgico extenso para patología oncológica
• Pérdida sanguínea aguda masiva (> 8 unidades)
• Edad > 70 años con reserva fisiológica limitada en uno o más sistemas
• Sepsis (SRIS + foco séptico)
• Insuficiencia respiratoria (Soporte ventilatorio mecánico > 48 horas, FiO2 > 0,4 o PaO2 < 60 mmHg)
• Catástrofe abdominal con inestabilidad hemodinámica (pancreatitis, peritonitis generalizada, sangrado
gastrointestinal)
• Falla renal aguda (BUN > 56 mg/dl, creatinina > 2,9 mg/dL)
• Enfermedad vascular periférica avanzada con compromiso aórtico
• Crit Care 2005.;9(4):390-6
Reconocimiento de problemas
Evaluación por sistemas. Historia clínica, examen físico, monitoria invasiva y no invasiva. Apoyo diagnóstico
orientado
Definición de prioridades
Prioridad procedimiento quirúrgico (CEPOD)
Optimización preoperatoria de alteración funcional de órganos y perfusión tisular
Equipo de trabajo
Participación de equipo multidisciplinario
Cuidado crítico, anestesiología, cirugía
Reanimación
Soporte cardio-cerebro-pulmonar básico y avanzado. Seguimiento de acciones según ABCD primario y secun-
dario
Optimización cardiovascular
De acuerdo a procedimiento a prioridad del procedimiento
Evaluación de marcadores corriente abajo (SvmO2, lactato, identificar acidosis metabólica)
Evaluación de marcadores corriente arriba (Gasto cardiaco, presiones de llenado, presión arterial), identificar
probabilidad de respuesta a expansión de volumen intravascular. Se definen y establecen dispositivos de mo-
nitoria invasiva para evaluación inicial y seguimiento de respuesta a intervenciones.
Cuidado intraoperatorio y postoperatorio
Todas las intervenciones de optimización deben continuarse durante el período intraoperatorio y postope-
ratorio.

de arteria pulmonar, monitoría no inva-
Evidencia disponible siva del gasto cardiaco); tercero, se em-
La literatura publicada que evalúa plean diferentes técnicas para modificar
el impacto del incremento del aporte el DO2; cuarto, se presentan problemas
de oxígeno (DO2) tisular en pacientes metodológicos, como poder reducido,
perioperatorios, presenta algunas limi- alta mortalidad, control de cointerven-
taciones. Primero se identifican poblaciones y falla en el análisis con intención
ciones heterogéneas con diferentes de tratar. Se identifican experimentos
condiciones mórbidas y expectativas recientes que evalúan la optimización
de vida; segundo, se emplean diferentes hemodinámica en el intraoperatorio
variables “corriente arriba” (presiones (Donati et al, 2007), y en el momento
de llenado, gasto cardiaco) y diferentes
aproximaciones a las mismas (Catéter
Tabla 8. Terapia intraoperatoria orientada por objetivos
Experimento clínico controlado multicéntrico

Tipo de estudio
n= 135 pacientes alto riesgo programados para cirugía abdominal
Tratamiento orientado a optimizar perfusión tisular (Extracción
Objetivo
oxígeno <27%) para disminuir falla orgánica y estancia hospitalaria
Grupo A Grupo B
Ext O2 Horaria.
< 27% Manejo estándar.
Grupos de intervención 1. Fluidos.
> 27% PVC, Gasto urinario,
PVC > 10 cmH2O presión arterial media
No modificaciones
2. Inotropia
Dobutamina
Desenlaces
Falla orgánica (%) P <0.05 11.8% 29.8%
Falla hematológica (n) p < 0.01 0 3
Falla hepática (n) p < 0.01 2 8
Falla cardiovascular (n) p < 0.01 1 5
Falla renal (n) p < 0.01 2 7
Falla respiratoria (n) p < 0.01 4 4
Mortalidad (%) p < 0.01 2.9% 3.0%
Adaptado de: Donati A et al. Chest 2007;132;1817-1824. Se identifica impacto en la incidencia global de falla
orgánica y en los tipos de falla orgánica, excepto respiratoria. No se observa beneficio en mortalidad.

de admisión a UCI en el postoperatorio (Shoemaker et al, 2002). Se sintetizan en las
tablas 8 y 9 (38,41).
Tabla 9. Optimización hemodinámica en pacientes de alto riesgo
Meta-análisis de experimentos clínicos controlados

Diseño (n=21)
Describir objetivos de reanimación en pacientes críticos agudos y desenlaces asociados
Objetivo
(mortalidad) con influencias fisiológicas, clínicas y terapéuticas.
Severidad condición clínica (Mortalidad grupo control > 20%)
Intervención
Temprana (Antes de falla orgánica) Tardía (Posterior a falla orgánica)
Lobo, 2000. Alia, 1999.
n=42 0,16-0,33=-0,17 n=63 0,74-0,66=0,09
Quirúrgicos Quirúrgicos/médicos
Wilson, 1999. Yu, 1998
n=138 0,04-0,33=-0,32 n=66 0,21-0,52=0,31
Quirúrgicos Quirúrgicos (< 75 años)
Bishop, 1995. Yu, 1998
n=115 0,18-0,37=-0,19 n=39 0,57-0,62=0,31
Trauma Quirúrgicos (> 75 años
Boyd, 1993. Gattinoni,1995.
n=107 0,06-0,22=-0,17 n=762 0,49-0,48=0,01
Experimentos Quirúrgicos Quirúrgicos (<75 años
incluidos Tuschsmidt,1992. Hayes, 1994
n=70 0,5-0,72=-0,22 n=109 0,5-0,3=0,2
Médicos Quirúrgicos/médicos
Shoemaker, 1988.
n=70 0,04-0,3=-0,26 Yu, 1993.
Trauma/quirúrgicos n=70 0,34-0,34=0
Shultz, 1985. Quirúrgicos
0,03-0,29=-0,26
n=70
Subtotal. -0,23(+/- 0,07) p < 0,05 Subtotal. 0,0 (+/- 0,07) p > 0,05
Severidad condición clínica (Mortalidad grupo control < 15 %)
Intervención
Valores supranormales Valores normales
Velmahos, 2000. Valentine, 1998.
n=75 0,15-0,11=0,04 n=126 0,05-0,02=0,03
Trauma Cirugía aórtica

Meta-análisis de experimentos clínicos controlados
Diseño (n=21)
Ueno, 1998. Bender, 1997.
n=34 0,0.0,11=-0,11 n=104 0,002-0,02=0,0
Médicos. Cirrosis Vascular: Aorta, extremidades
Durham,1996. Ziegler, 1997
n=60 0,11-0,1=0,01 n=72 0,09-0,05=0,04
Trauma/médicos Vascular: Aorta, extremidades
0,0-0,03=0,03
Berlauk, 1991
n=89 0,01-0,1=0,09
Vascular periférico
Subtotal -0,01 (+/-0,03) p > 0,05
Adaptado de: Kern J, Shoemaker W. Crit Care Med 2002;30(2):1686-92. Se describen los artículos incluidos de
acuerdo a la mortalidad del grupo control, tiempo para alcanzar los objetivos (Temprano Vs. Tardío) y valores
normales Vs. Supranormales. En los recuadros rosa se anota la diferencia entre la mortalidad del grupo de
intervención y el control (Disminución de riesgo de muerte). Se observa que el impacto sobre la disminucón
de mortalidad es significativo en el grupo de intervención temprana y en los grupos de mayor severidad de
acuerdo a la mortlidad del grupo control.
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Manejo anestésico perioperatorio
en el paciente con feocromocitoma
Mario Ruiz1
William Amaya Z.2
Luisa Cepeda P.2
Historia / incidencia minantemente en la médula adrenal y

El feocromocitoma es un tumor muy el porcentaje restante, de células cro-
raro con una incidencia de uno a 2.0 mafines paraganglionares del Sistema
casos por cada 100.000 nacidos vivos. Nervioso Simpático incluido el órgano
Sus primeras descripciones datan desde de Zuckerkandl. Puede presentarse es-
1912 por Pick el cual le denominó Dus- porádicamente o en conjugación con
ty–coloured tumour posteriormente fue otros tumores como la asociación que
descrito en cirugías por Roux en 1926 se presenta en la Neoplasia Endocrina
y Mayo en 1.972 (2). Se ha reportado Múltiple (Síndrome de Sipple, Neurofi-
una incidencia de 0.2 a 0.8 por millón bromatosis tipo I, Sindrome de Von Hi-
de personas (20).12 pel-Lindau) (2). Alrededor de 1/3 son
Es un tumor productor de cateco- bilaterales, y de estos, 10% son espo-
laminas derivado del neuroectodermo, rádicos y 50% familiares. El 50% de los
de las células cromafines en la glán- pacientes con enfermedad unilateral
dula suprarrenal, generado por cam- desarrollan un segundo feocromocito-
bios neoplásicos en las células amine ma en la glándula contralateral en los si-
and amine precursor uptake and decar- guientes 10 años. Solo el 10% de los ca-
boxylation –en adelante, APUD– dichas sos se presenta en niños generalmente
células tienen funciones citoquímicas entre los 6-14 años de edad; más del
en la producción de aminas biológi- 30% son múltiples y menos del 10 %
camente activas. Aparecen a cualquier son malignos siendo el resto lesiones
edad pero son más frecuentes en jóve- unilaterales localizadas en las glándulas
nes y en adultos de mediana edad (1); adrenales (11). A pesar de ser un tumor
en cerca del 90% de los casos se de- extremadamente raro en los niños de-
sarrollan en células cromafines predo- bería buscarse en aquellos que se pre-
sentan con hipertensión episódica y en
1 Neuro - Anestesiologo - Intensivista, Funda- los niños de familia con historia conoci-
ción Santa Fé, Bogotá.
2 Anestesiológo, Fundación Santa Fé, Bogotá. da de cáncer medular de tiroides o feo-

cromocitomas, el manejo preoperato- Se considera a la hipertensión arte-
rio deberá seguir principios similares al rial, como uno de los signos clínicos más
de los adultos. Es más común en muje- comunes presentes en feocromocito-
res que en hombres con una incidencia ma, sin embargo solo uno de cada 400 a
pico durante la tercera y cuarta década 800 pacientes hipertensos tiene feocro-
de la vida (20). micotma (2,20). La secreción de cate-
Dada la gran variedad de alteracio- colaminas aunque puede ser paroxística,
nes cardiovasculares, metabólicas y usualmente es sostenida, de ello que en
neuroendocrinas presentadas por los los pacientes con secreción exclusiva de
niveles circulantes constantes o intermi- norepinefrina se presentan con hiper-
tentes de catecolaminas y los múltiples tensión frecuentemente severa y refrac-
manejos que han sido variables, genera- taria a la terapia convencional. Solo una
dos por reportes aislados de casos, sur- pequeña proporción de los pacientes,
gen grandes dudas con respecto al ma- cerca del 1 al 17%, presentan síntomas
nejo ideal de estos pacientes durante el paroxísticos que reflejan una excesi-
acto anestésico y perioperatorio. va secreción de adrenalina y dopamina,
La búsqueda de un adecuado manejo presentando taquicardias que producen
anestésico perioperatorio, con base en en el paciente síntomas como: palpita-
la mejor evidencia disponible, permite ciones, sudoración, temblor, palidez, aso-
garantizar un resultado óptimo, disminu- ciado a sensación de pánico (2). Entre
yendo la incidencia de las complicacio- otros signos y síntomas se presenta el
nes que se han reportado en la litera- hipermetabolismo con pérdida de peso
tura (4) y que hace unos años generaba o falla en la ganancia de peso en casos
gran morbimortalidad, incluso llegan- de adolecentes (11), estimulación en li-
do a considerar esta patología como la beración de insulina por adrenorrecep-
“pesadilla” del Anestesiólogo (3) ya que tores B2.
muy pocos especialistas tienen una ex- El paciente mantiene un aumento
periencia sustancial en el manejo de pa- marcado del tono vascular tanto veno-
cientes con feocromocitoma (2). so como arterial, generando una dis-
minución del volumen sanguíneo, esto
Clínica lo hace ser hipertenso e hipovolemico
Los síntomas presentados con secun- (2); si asociado a lo anterior, el paciente
darios al influjo de catecolaminas pre- permanece sin un adecuado manejo de
sentes el cual puede ser paroxístico o la tensión arterial entraría en falla ven-
constante. Se ha descrito la triada clási- tricular izquierda con marcada disminu-
ca: hipertensión, flushing y cefalea; entre ción del flujo arterial generando fácil-
otras manifestaciones clínicas, está la in- mente estados de acidosis metabólica y
tolerancia a la glucosa dislipidemia. lesión celular.

La cardiomiopatía dilatada es una tente pero regular, severa y asociada
consecuencia potencialmente reversi- con náuseas y emesis, debe tenerse en
ble del exceso de catecolaminas es aso- cuenta el feocromocitoma como posi-
ciada a falla ventricular en un tercio de ble causa de esta sintomatología.
los pacientes. En la cardiomiopatía es En un estudio descriptivo de 29 pa-
de origen multifactorial, mostrando in- cientes valoradas entre 1991 y 1999
ternalización de receptores beta adre- por Baguet se encontró una frecuen-
nérgicos y reducción de miofobrillas, cia de los síntomas presentados en pa-
incrementando la permeabilidad del cientes con feocromocitomas así: cefa-
sarcolema al calcio, el cual aumenta el lea 14/29, palpitaciones 14/29, diaforesis
citosol y genera un efecto toxico en el 13/29, hipotensión ortostática 5/29, cri-
miocardio (11). Se ha descrito una car- sis hipertensiva 14/29, y la tríada clásica
diomiopatía similar inducida por cateco- de cefalea, diaforesis y palpitaciones en
laminas en pacientes con tétano e hi- 7/29 (19,21). En otro estudio, la tríada
peractividad simpática prolongada. En clásica de cefalea, ataques de diaforesis
pacientes con hipertensión arterial por y taquicardia en un paciente hipertenso
norepinefrina se ha descrito una cardio- se reporto una sensibilidad de 90,9% y
miopatía hipertrófica (2). una especificidad de 93,8% (21).
El feocromocitoma es considerado Los síntomas se pueden desencade-
un gran simulador puesto que puede nar con cambios posturales, ejercicio,
manifestarse de una gran variedad de ansiedad, trauma, dolor o algunos medi-
formas. Darby y Prys-Roberts describie- camentos. Sin embargo, cerca del 8% de
ron un paciente que se presentó con los pacientes pueden estar asintomáti-
falla ventricular izquierda de alto gasto cos, estos pacientes tienen, usualmente
resultado de una comunicación arterio- formas familiares o tumores grandes y
venosa, con una gran masa suprarrenal quísticos.
que finalmente era un feocromocitoma. Otros desordenes pueden presen-
La falla cardiaca de alto gasto también tarse como alteraciones endocrinas (hi-
se ha descrito como una complicación perclasemia), síndrome de cushing, car-
de la producción excesiva de epinefrina sinoma tiroideo), metabólicas (diabetes
con cardiomiopatía, y no se descarta la mellitus, acidosis láctica), quirúrgicas (ab-
excreción excesiva de dopamina como domen agudo), cardiovasculares (shock,
causa adicional (2). cardiomiopatía dilatada, arritmias, ede-
La cefalea es el síntoma común sema pulmonar, falla cardiaca), y neuroló-
cundario a la hipertensión, generalmen- gicas (alteración del estado mental, con-
te es de poca alarma para considerarla vulsiones, signos y síntomas focales).
como causa de un tumor, sin embargo Esta enfermedad también puede
cuando se presenta en forma intermi- estar presente durante el embarazo y

puede mimetizar los síntomas y signos nas en plasma como le mejor marcador
usuales de toxemia, desde una simple bioquímico para el diagnóstico de feo-
hipertensión hasta una eclampsia fulmi- cromocitoma (13). Entre los impulsos y
nante. El manejo anestésico y quirúrgico secreciones, las metanefrinas fracciona-
durante el embarazo sigue los mismos das libres en plasma pueden continuar
principios que la población general (21). elevadas a pesar de la normalización de
Teniendo en cuenta las asociaciones otros marcadores, en caso de presentar
con otras patologías, a los pacientes que alta sospecha se debe realizar el test de
se les diagnostica o trata un carcinoma metanefrinas y catecolaminas en orina
medular de tiroides se les debe hacer de 24 horas (11).
un chequeo para feocromocitoma. El diagnóstico depende crucialmente
El tratamiento médico adecuado es de la evidencia de producción de cate-
indispensable para inhibir los efectos colaminas por el tumor, la determina-
deletéreos del influjo de catecolaminas ción de niveles normales de metane-
en los órganos, esto, mientras se reali- frinas en plasma incluyen la presencia
za el tratamiento quirúrgico definitivo el de feocromocitomas (excepto los pe-
cual es su recepción quirúrgica. queños), mientras que concentraciones
normales en plasma y orina sí son ex-
Diagnóstico cluyentes definitivos.
La confirmación del diagnóstico se basa La presencia de falsos positivos se
en una adecuada historia clínica. Es ne- convierte en un dilema clínico, lo cual
cesaria la realización de exámenes pa- requiere exámenes adicionales aumen-
raclínicos bioquímicos, al igual que imá- tando los costos en la localización de un
genes diagnósticas, se busca en éstas supuesto tumor, se preferiría, antes de
últimas, que en lo posible sean confir- estudios imagenológicos, descartados
matorias del diagnóstico. por exámenes bioquímicos.
Hay estudios en los que la especifici-
Diagnóstico Paraclínico: dad de las metanefrinas libres en plas-
Dentro de ellos, son más sensibles ma, fue solo de un 82% en pacientes
los niveles plasmáticos de metanefri- con signos y síntomas que sugerían feo-
nas y normetanefrinas comparadas con cromocitoma, otros estudios han de-
las catecolaminas séricas, pues la secre- mostrado alta sensibilidad pero especi-
ción de metanefrinas es continua y la ficidad de solo 85% en plasma, la cual
de catecolaminas es intermitente du- fue menor que la medición de cateco-
rante los episodios hipertensivos por laminas urinarias y la medición de me-
eso tienen más alta frecuencia de falsos tanefrinas totales. Hay registro de pa-
negativos. Se considera a las metanefri- cientes con catecolaminas normales en

orina a pesar de signos y síntomas del Las metanefrinas fraccionadas en
tumor (15). Se describe la sensibilidad plasma debe ser el test de elección en
de estos valores así: norepinefrina en pacientes de alto riesgo (16,21). Pacien-
orina 86%, epinefrina en orina 33%, áci- tes con elevación plasmática de norme-
do vanililmandélico 64%. tanefrinas o metanefrinas pero normal
Valores normales en plasma y orina o levemente elevada de norepinefrina o
de catecolamina por sí solos, no exclu- epinefrina tienen más posibilidad de te-
yen el diagnóstico, valores elevados de ner feocromocitoma, que aquellos pa-
normetanefrinas, metanefrinas o am- cientes con altos niveles de epinefrina y
bos metabolitos se encuentran en casi norepinefrina y niveles bajos de meta-
todos los pacientes con feocromocito- nefrina y normetanefrina
ma excepto en pacientes con tumores
pequeños <1 cm dada la poca produc- Diagnóstico imagenológico
ción de catecolaminas que representan; Se recomienda, para un paciente con
otras raras excepciones son pacientes evidencia bioquímica inequívoca de feo-
con tumores que no producen epin- cromocitoma, sin sospecha de relacio-
efrina o norepinefrina. En los casos de nes familiares o con síndromes recono-
falsos negativos, estos son eliminados cidos y con una masa unilateral en la CT
virtualmente con la medición de meta- o MRI consistente con feocromocitoma,
nefrinas libres en plasma. se puede realizar la adrenalectomía.
La medición de metanefrinas fraccio-
nadas en plasma son altamente sensi-
bles (97%) pero con un gran vacío de
especificidad (85%) cuando es compa-
rada con la combinación de medición
de metanefrinas y catecolaminas en ori-
na de 24 horas con una especificidad
del 98%. Pueden ser vistos falsos nega-
tivos de mediciones en orina en pacien-
tes asintomáticos con masas adrenales
vasculares o síndromes familiares de
alto riesgo. Un resultado negativo des-
carta la presencia de la enfermedad in-
cluso en individuos de alto riesgo con la
posible excepción de la presencia de un
tumor secretor de dopamina (16,21).

Algunos estudios reportan una sen- efrina aislada cursan con hipotensión
sibilidad del 100% para la Resonancia más que hipertensión.
Magnética Nuclear, especialmente para Se han reportado casos de pacien-
tumor extradrenal. tes con compromiso de órgano blanco
Es posible la localización con CT in- como por ejemplo pacientes con infar-
cluso en pacientes inestables. (17). to agudo de miocardio secundario a la
En aproximadamente el 10% de los elevación considerable de la tensión ar-
pacientes se descubre incidencialmente terial (13, 17), incluso en ausencia de ar-
en el estudio del abdomen por sínto- terosclerosis en coronarias. Los pacien-
mas no relacionados, con CT o MRI . tes a los que se les realiza cateterismo
La importancia de establecer el diag- preoperatorio deben ser manejados de
nóstico de feocromocitoma preopera- forma cautelosa, puesto que el medio
toriamente no puede ser menospre- de contraste puede producir liberación
ciada. El diagnóstico intraoperatorio de de catecolaminas con compromiso clí-
feocromocitoma tiene una mortalidad nico manifiesto por hipertensión severa
al 50%. o falla cardiaca congestiva (17).
No existe relación entre los niveles
D. Compromiso clínico del circulantes de catecolaminas y los nive-
paciente les de hipertensión. De hecho, algunos
Hipertensión arterial pacientes tienen largos periodos de nor-
La Hipertensión Arterial Severa, motensión a pesar de altos niveles circu-
resistente el tratamiento es el signo lantes de catecolaminas, y de igual ma-
cardinal, hipercinética (por aumen- nera, aumentos repentinos en la presión
to de la contractibilidad miocárdica), arterial no se asocian con elevaciones en
vasoconstrictiva (por aumento de la las catecolaminas plasmáticas.
resistencia vascular periférica) e hi- En pacientes con coexistencia de en-
povolémica. El 90% de los pacientes fermedad coronaria o feocromocitoma
con feocromocitoma tiene hiperten- la adrenelectomia seguida de bypass pue-
sión arterial es paroxística en 48% de de ser una buena opción de manejo (13)
los pacientes, persistente en 29 y 13% Varios estudios han demostrado que
tienen niveles de presión arterial nor- la hipertensión pre o intraoperatoira es
males. Los tumores productores de frecuente en niños con neuroblastoma.
norepinefrina se asocian generalmen- En un periodo de 11 años, Kain et al.,
te con hipertensión sostenida, mien- describieron hipertensión preoperato-
tras que los tumores que secretan ria en solo dos de 59 (3,3%) niños que
grandes cantidades de norepinefrina se presentaron para inducción anesté-
se asocian con hipertensión episódi- sica durante la escesión quirúrgica del
ca. Los tumores productores de epin- tumor. Sin embargo, otros autores han

reportado hipertensión preoperatoria til típica consistente en akinesia apical
en cerca del 35% de los niños con neu- y medio ventricular asociado a hiperki-
roblastoma o falla cardiaca relacionada nesia de la base. La hipokinesia severa
con el exceso crónico de catecolaminas. y ladisfunción ventricular de Takotsbo se
ha descrito en pacientes con cardiopatía
Enfermedad Coronaria / Miocarditis secundaria a feocromocitoma. La fisio-
/ Miocardiopatía: patología de las dos condiciones, cardio-
La hipertensión Arterial Crónica in- miopatía inducida por estrés y relacio-
ducida por norepinefrina conlleva a hi- nada con feocromocitoma parecen ser
pertrofia ventricular izquierda depen- similares y mediadas por catecolaminas.
diente de los niveles de catecolaminas, Entonces, no existe un patrón de disfun-
duración de la hipertensión arterial, ción ventricular único en la cardiomio-
niveles de la presión arterial durante patía inducida por catecolaminas (27).
la actividad normal y el gasto cardíaco,
causando falla cardiaca directa o indi- Metabólico
rectamente. Se ha observado un compromiso de
Al igual que la hipertrofia ventricu- la tolerancia a la glucosa en pacientes
lar izquierda, también se ha descrito una con feocromocitoma con una inciden-
forma específica de cardiomiopatía di- cia de 25 a 75%. Las altas concentracio-
latada y falla ventricular que responde nes plasmáticas de catecolaminas inhibe
poco al tratamiento. La patogénesis de la respuesta de la insulina a los secreta-
esta cardiopatía inducida por cateco- gogos como las sulfonilureas. Los efec-
laminas es multifactorial. Los excesivos tos inhibitorios de las catecolaminas en
de catecolaminas provocan una regu- la secreción de insulina son mediados
lación a la baja de receptores adrenér- por receptores alfa 2. Además, la esti-
gicos, y una reducción de miofibrillas y mulación del receptor beta adrenérgi-
aumento de la permeabilidad del retícu- co por las catecolaminas, resulta en esti-
lo sarcoplásmico al calcio, aumentando mulación de la secreción de insulina, sin
su concentración intracelular con efec- embargo, se ha determinado que altos
to directo tóxico sobre el miocardio, y niveles de norepinefrina disminuyen la
aumento del potencial de vasoespasmo unión de insulina al receptor beta adre-
coronario e isquemia, daño de reperfu- nérgico en pacientes con feocromoci-
sión y formación posterior de radicales toma, disminuyendo la sensibilidad a la
libres secundario al vasoespasmo (9, 4). insulina. Los de las catecolaminas en la
La cardiomiopatía relacionada con captación periférica de glucosa son de
estrés, o cardiomiopatía de Takotsu- menor importancia en este contex-
bo, es una entidad bien descrita carac- to. De hecho el desarrollo de diabetes
terizada por una anormalidad contrác- asociado con feocromocitoma se debe

principalmente a la disminución en la identificación y localización imagenoló-
secreción de insulina (22, 31). gica según esté indicado, se realiza una
evaluación cardiaca preoperatoria a tra-
Vasoconstricción vés de la realización de un electrocar-
Los efectos cardiovasculares media- diograma en pacientes con compromiso
dos por catecolaminas incluyen: vaso- funcional o anormalidades clínicas.
constricción (receptor alfa), vasodila- Kinney et al., reportaron que el ries-
tación (receptor beta), y aumento de go quirúrgico perioperatorio (periodos
la frecuencia y fuerza de contracción episódicos de hipertensión marcada du-
miocárdica (receptor beta 1). La nore- rante la manipulación del tumor, arrit-
pinefrina produce vasoconstricción ge- mias ventriculares, acidosis, hipotensión
neralizada con aumentos en la presión sostenida) o complicaciones postope-
arterial sistólica y diastólica. El gasto ratorias (infarto de miocardio, embolis-
cardiaco y la frecuencia cardiaca no se mo pulmonar, morbilidad del SNC, in-
afectan, pero si aumenta la resistencia suficiencia biliar, intubación prolongada,
vascular periférica. La epinefrina causa sepsis sistémica) para pacientes con feo-
vasoconstricción generalizada en mu- cromocitoma era lo mínimo, pero que el
chos lechos vasculares pero vasodilata- gran tamaño del tumor, la duración de la
ción en otros. anestesia, y niveles elevados en plasma
Aumenta la presión arterial sistólica preoperatorio de las catecolaminas y
secundaria a aumentos sustanciales en sus metabolitos, son los factores de ries-
el gasto cardiaco, y no se afectan los ni- go de eventos adversos perioperatorios.
veles de presión arterial diastólica (32). Los pacientes con feocromocitoma
frecuentemente tienen secuelas car-
E. Exámenes prequirúrgicos diovasculares que requieren evaluación
Los exámenes de rutina que incluyen preoperatoria.
cuadro hamático, electrolitos, función
renal, niveles de glicemia, el EKG para Tabla No. 1. Consideraciones Anestésicas Preo-
peratorias.
identificación de arritmias o isquemia
miocárdica, niveles de calcio (en el caso
Evaluar la salud general del paciente
de asociación con otras endocrinopa-
Determinar la efectividad del bloqueo alfa 1 adre-
tías como en el MEN 2) y ecocardio- nérgico
grama para la evaluación de la función Determinar la presencia de disfunción cardiaca
cardiaca debe realizarse en todos los Reevaluar al paciente
pacientes.
Una vez confirmado el diagnóstico Debe reconocerse el daño de órga-
de feocromocitoma con base en la his- no blanco asociado a feocromocitoma
toria clínica, test bioquímicos adecuados, en el preoperatorio. Especialmente, la

determinación de signos de cardiomio- cuestionable en pacientes que van a ser
patía por catecolaminas, con una fre- llevados a adrenalectomía por feocro-
cuencia de 20 a 30%, así como insufi- mocitoma sin hallazgos importantes en
ciencia cardiaca congestiva, hipovolemia, la valoración pre anestésica, y debe ser
hemorragia intracraneana o edema, e limitados a pacientes con compromiso
insuficiencia renal. funcional y anormalidades clínicas (9).
La cardiomiopatía resuelve una se- El Electrocardiograma EKG, realizado
mana después de la resección quirúrgi- en los periodos de ausencia de hiperse-
ca del feocromocitoma. Se debe realizar creción de catecolaminas debe ser nor-
el ecocardiograma independientemen- mal, sin que esto signifique que no exis-
te de la presión arterial para evaluar ta cardiomiopatía establecida. Aunque se
la presencia de cardiomiopatía dilata- pueden evidenciar cambios patológicos
da. Ecocardiograma: 80% de los pacien- dado el aumento en la tasa de despolari-
tes con feocromocitoma tienen la masa zación produciendo cambios como apa-
ventricular izquierda normal. El ecocar- riencia de isquemia, entre los cuales están
diograma es de utilidad para: (17): inversión de hondas T o hiperagu-
das, cambios en el segmento ST, aumento
• • Detectar disfunción del QRS y honda R anormal todos in-
• • Evaluar respuesta al bloqueo alfa – dicando hipertrofia miocárdica, además
adrenérgico de prolongación el intervalo QTc. Se ha
• • Determinar el tiempo ideal de Cirugía encontrado disminución del voltaje del
QRS con fenoxibenzamina en pacientes
En pacientes con feocromocitoma con hipertensión sostenida (17).
que no tiene síntomas o evidencia clí- El desarrollo de hipercalcemia no es
nica de compromiso cardiaco, los ha- un hallazgo común, aunque generalmen-
llazgos ecocardiograficos no son clínica- te ocurre como componente de Neo-
mente relevantes. En quienes presentan plasia Endocrina Múltiple –en adelante,
alteraciones estructurales, es más fre- MEN– 2 y resuelve posteriormente con
cuente encontrar falla cardiaca como la resección de una sustancia parecida a
complicación postoperatoria, aunque la paratohormona (11).
no hay significancia estadística (9). En
otro estudio, ninguna de las alteraciones F. Estabilización prequirúrgica
hemodinámicas o resultados adversos a. Tensión Arterial
en el intra o postoperatorio, se asoció Los niveles hormonales no se relacio-
con anormalidades evidenciadas en el nan con los de presión arterial. El peso del
ecocardiograma preoperatorio. Por lo tumor si se relaciona con los niveles de
que Devaux et al, sugieren que el eco- presión arterial sistólica y diastólica (19).
cardiograma preoperatorio de rutina es Tumores mayores de seis cm presentan

una alta eliminación de catecolaminas en alfa adrenérgico como terapia preo-
orina, pero se correlacionan pobremente peratoria y cuando se conoció que
con la presencia de inestabilidad hemodi- estos pacientes cursaban con hipovo-
námica intraoperatoria (9). lemia preoperatoriamente. El curso
En ausencia de estudios controlados perioperatorio mejora con una ade-
con un gran número de pacientes con cuada preparación preoperatoria. En
feocromocitoma, el uso de alfa bloqueo algunas series de dos a siete pacientes
no especifico en el preoperatorio, se que no recibieron bloqueo adrenér-
ha recomendado para contrarrestar la gico en la preparación preoperatoria
liberación súbita de catecolaminas du- murieron después de una crisis hiper-
rante la intervención quirúrgica. Aun- tensiva. La baja incidencia de feocro-
que se han reportado crisis hiperten- mocitoma (1,5 a 2,0:100000) sugiere
siva (definidas con una presión arterial realizar estudios grandes, aleatoriza-
sistólica PAS de 250 o más) en la mayo- dos, controlados para determinar si la
ría de los pacientes durante la manipu- preparación preoperatoria es crucial
lación del tumor con o sin bloqueo alfa (20, 22, 23, 26, 38).
previo. Newel y el al. La cirugía debe ser diferida en pa-
La vasoconstricción mediada por ca- cientes con hipertensión severa (esta-
tecolaminas y la hipovolemia resultante dio lll), presión arterial sistólica y presión
pueden ser controladas con un bloqueo arterial diastólica mayor de 110 mmhg
alfa efectivo antes de la cirugía. mientras se instituye un adecuado trata-
Los siguientes criterios para una con- miento antihipertensivo. Las guías de la
dición preoperatoria óptima son reco- ACC/AHA recomiendan que estos ni-
mendados por Roizen (22). veles de presión arterial sean controla-
dos antes de la cirugía (34).
• • Presión arterial no mayor de 160/90 La fenoxibenzamina vía oral, un anta-
mmhg 24 horas antes de la cirugía gonista no competitivo alfa 1 y alfa 2, es
• • Hipertensión ortostática. Con lectu- el medicamento de elección para blo-
ras mayores de 80/45 mmhg que alfa y debe comenzarse, idealmen-
• • Electrocardiograma libre de cambios en te, algunas semanas antes de la cirugía
el ST u onda T por al menos 1 semana. (33), a dosis de 10 mg cada 12 horas
• • No más de una contracción ventricu- con mediciones de la presión arterial en
lar prematura cada cinco minutos. supino y de pie. Se aumenta diariamen-
te 10 mg hasta lograr estabilización de
La mortalidad preoperatoria aso- la presión, reducción de síntomas, máxi-
ciada con la resección de feocromo- mo 44 mg al día por 10 a 14 días.
citoma disminuyó en un 13 y 45% a 0 FENOXIBENZAMINA: Se ha consi-
y 3% cuando se introdujo el bloqueo derado de elección. Es un alfa bloquea-

dor no competitivo con las catecola- eliminación de Prazosina es de 2 a3 h, lo
minas liberadas, con una vida media de cual la hace útil en emergencias.
más de 24 horas y sus efectos se disipan Su principal desventaja es la nece-
en36 horas. Permiten la expansión de sidad de bloqueo beta si el tumor se-
volumen intravascular si se usa por lo cretador de epinefrina por lo que no se
menos durante dos o tres semanas. Su tiene el efecto de bloqueo alfa 2.
principal desventaja es que presentan La doxacina tiene larga duración de
elevaciones significativas de la presión acción y tiene el perfil casi ideal para el
sanguínea intraoperatoriamente espe- manejo preoperatorio de los pacientes
cialmente durante la manipulación del que sufren feocromocitoma. Prys-Ro-
tumor a pesar del bloqueo alfa preo- berts utilizaron doxazosina en 20 pa-
peratorio, causa hipotensión ortostática cientes con feocromocitoma o en para-
y taquicardia refleja y somnolencia por ganglioma de dosis de 2 a 8 mg diarios
su acción sobre el receptor adrenér- y notaron que la presión arterial preo-
gico alfa a nivel del SNC. Se presenta peratoria fue controlada al menos tan
hipertensión ortostática y la taquicar- bien como con la fenoxibenzamina.
dia refleja, la segunda, es una liberación Aunque la monoterapia con doxazosina
aumentada de norepinefrina. Se requie- fue inadecuada en un paciente, la utiliza-
ren grandes números de líquidos en- ción adicional de ocreotido disminuyó
dovenosos en el periodo postoperato- la frecuencia de crisis hipertensivas en
rio. Los pacientes con frecuencia están estos pacientes.
somnolientos en las primeras 24 horas La terazosina tiene una duración de
después de cirugía, lo que puede deber- acción más corta que la doxazosina y
se al bloqueo alfa 2 persistente. se utiliza en dosis de 1mg/noche máxi-
FENTOLAMINA: Es un antagonis- mo 20 mg.
ta efecto alfa-1 y alfa-2, pero, debido a En caso de presentar arritmias, taqui-
que es un inhibidor competitivo de los cardia e isquemia miocárdica se reco-
receptores alfa, sus efectos pueden ser mienda el uso de labetalol a dosis de
sobrelapados por el exceso de cateco- 100 mg VO cada 6 horas hasta 800 –
laminas. 1600 mg/día.
Si el tumor secreta permanentemen- BETA ANTAGONISTAS: El beta blo-
te epinefrina la prazosina es el medica- queo es importante para el control de
mento de elección a dosis de 1 g Vía la frecuencia cardiaca, arritmias, e isque-
oral VO cada 6 a 8 horas. mia miocárdica. Sin embargo, siempre
ANTAGONISTAS ALFA 1 SELECTI- debe alcanzarse el alfa bloqueo antes
VOS: No producen taquicardia refleja de producir beta bloqueo para evitar
y tienen un tiempo de latencia y cor- los efectos de la no oposición de los
ta duración de acción. La vida media de efectos alfa, con desencadenamiento

de crisis hipertensiva. Es importante nitroprusiato durante la resección qui-
que el labetalol, con una tasa de beta/ rúrgica del tumor.
alfa bloqueo de 7:1 o 3:1 si se adminis- Una caída sustancial de la presión
tra en forma endovenosa u oral, pue- arterial ocurrió en el 46.7% de los pa-
de causar alfa bloqueo no opuesto. El cientes después de la administración
beta bloqueo debe usarse cuidadosa- de labetalol, pero la presión se recupe-
mente en los pacientes con cardiomio- ró inmediatamente después de la tera-
patía inducida por catecolaminas o fa- pia con líquidos y otros medicamentos.
lla cardiaca. Para pacientes en quienes Ningún paciente en el grupo de labeta-
el feocromocitoma es complicado con lol requirió nitroprusiano durante la in-
cardiomiopatía, es prudente suspender tubación la necesidad de vasopresores
el uso de antihipertensivos de larga du- para tratar la hipotensión (PAS menor
ración y beta bloqueadores para evi- hg), no fue diferente significativamente
tar la hipotensión prolongada debido entre los dos grupos, lo que indica que
a los efectos residuales de estos medi- la dosis de carga de labetalol intraveno-
camentos después de la resección del so no agrava la hipotensión que ocurre
feocromocitoma. después de la resección del tumor.
En un estudio realizado por Chi-Ho Mantener beta bloqueadores en la
Chung en 26 pacientes taiwaneses lle- mañana de la cirugía (su suspensión se
vados a resección quirúrgica de feo- asocia con hipertensión de rebote y ta-
cromocitoma se aleatorizaron a dos quicardia intraoperatoria), asociado al
grupos, uno para administración de la- uso de agonistas alfa y de calcio anta-
betalol y otro para solución salina. Los gonistas).
episodios hipertensivos ocurrieron en Se recomienda el uso asociado de
el 40% de los pacientes del primer gru- alfa metil tirosina asociado a alfa blo-
po y 100% en el grupo de solución sa- queo en el caso de pacientes con falla
lina. El número de eventos hipertensi- cardiaca , o en pacientes que no toleren
vos fue significativamente menor en el una dosis adecuada de fenoxibenzasina
grupo labetalol. El número de pacien- dada por hipertensión marcada, a dosis
tes que recibieron nitroprusiato de so- de 0.5g/día hasta 4 g/día.
dio para control de las crisis hiperten- ALFA METIL - PARA – TIROSINA: In-
siva en el grupo tratado con labetalol hibe la enzima tirosina hodroxilasa, paso
también fue significativamente menor importante en la síntesis de catecolami-
(40% vs 100%), lo cual indica que el nas. Útil en pacientes con falla cardia-
pre tratamiento con labetalol es efec- ca. Las principales advertencias son sus
tivo en el control de la hipertensión efectos adversos: extrapiramiladismo,
preoperatoria y en reducir la dosis de diarrea, ansiedad, cristaluria. Steninsapir

encontró la combinación alfa metil para La habilidad de los inhibidores de
tirosina y alfa bloqueador más efectiva la enzima convertidora de angotensi-
para el control de la presión versus el va para revertir la hipertrofia ventricu-
alfa bloqueo aislado. Además de conse- lar izquierda no es de valor en manejo
guir una menor disminución de la pre- preoperatorio de la mayoría de feocro-
sión sanguínea y la necesidad de va- mocitomas. La meta es la remoción del
sopresores y coloides posteriores a la estimulo hipertensivo (norepinefrina), y
resección del feocromocitoma. el corazón regresa a su normalidad des-
La metirosina disminuye la presión pués de cirugía.
de catecolaminas en un 50-80% y pue- Se recomienda suspender en la ma-
de ser usada con agentes bloqueadores ñana de la cirugía los diuréticos (excep-
alfa para disminuir las complicaciones to que sean necesarios para el manejo
intraoperatorias secundario a disminu- de la falla cardiaca congestiva o para la
ción hormonal súbita tras la resección corrección de anormalidades hidroelec-
del tumor. En algunos estudios ha mos- trolíticas), y los IECA o ARAs en los pa-
trado un mejor control hemodinamico, cientes que lo han recibido.
disminución de perdida sanguínea y me- En un estudio realizado por Comfere
nor necesidad de vasopresores en el in- et al., encontraron que suspender la te-
traoperatorio. rapia con IECA o ARAs por más de 10
Los calcios antagonistas pueden ser horas antes de la cirugía, reducía el ries-
usados en forma segura en pacientes go de desarrollar hipotensión (el perio-
normotensos que presentan episodios do de tiempo correspondiente a la vida
ocasionales de paroxística, pues, no pro- media de los IECA o ARAs usados en
ducen hipertensión ortostática o de re- este estudio).
bote. Se recomienda el nifedipino a do- Hubo más episodios hipotensivos du-
sis de 30 a 90 mg/día. rante los primeros 30 minutos compa-
Los calcios antagonistas pueden pre- rados con los 31 a 60 minutos después
venir el vasoespasmo o miocarditis inde la inducción. Esto pude ser atribui-
ducida por catecolaminas. Estos reducen do a la adaptación cardiovascular y al
la presión arterial al inhibir el flujo de aumento de la carga de volumen, que
calcio transmembrana mediano por epi- lleva estabilización de la presión arterial.
nefrina en el musculo vascular y no por El porcentaje de episodios hipotensivos
disminución de la síntesis de catecolami- después de la inducción en los grupos
nas por el tumor. La dosis usual efectiva T<10 horas y T>10h fue de 60,4% y
de nifedipina es de 30 a 90 mg/día. 46,3% respectivamente. El manejo exac-
No se recomienda el uso de inhibi- to con terapia con IECA/ARA en el pe-
dores de la enzima convertidora de an- riodo perioperatorio necesita todavía
gotensiva. más estudios en poblaciones con mayor

número de pacientes con diferentes fac- sencia. Durante un segundo tiempo qui-
tores de riesgo para determinar el ries- rúrgico presentó un cuadro similar que
go – beneficio de estas terapias (35). después de tratamiento en la Unidad de
FENOLDOPAM: Es un agonista de Cuidados Intensivos –en adelante, UCI–
los receptores d1, causando vasodilata- , con infusión de epinefrina, aumento la
ción. Es útil en combinación con nitro- fracción de eyección en ecocardiogra-
prusiato de sodio, ya que su latencia de ma, de 20-25% a valores normales. Pos-
acción es de 4 a 5 minutos con una du- teriormente se confirmó el diagnóstico
ración de 40 minutos, y así utilizar me- de feocromocitoma, y fue llevado a su
nores dosis de este último, disminuyen- resección quirúrgica.
do la producción de metabolitos tóxicos En el caso de arritmias: lidocaína:
(cianuro, teocianato). El fenoldopam au- efecto inotrópico negativo.
menta el flujo sanguíneo renal, favore- Propanolol: duración de 30 a 45 mi-
ciendo diuresis, aunque este efecto no nutos.
siempre es deseable pus lo que se inten-
ta es mantener el volumen plasmático. c. Volemia / Hidroelectrolítos.
Además el alfa bloqueo, debe reali-
b. Arritmia zarse re – expansión de volumen. Una
El EKG no debe mostrar arritmias o disminución en el hematocrito a valores
isquema. normales y la resolución del ortostatir-
La lidocaína o el atenolol se han usa- mo, son usadas en forma común como
do en forma satisfactoria para las arrit- metas para lograr adecuada expansión
mias ventriculares (23). de volumen (33).
En caso de fibrilación auricular o flut-
ter, se puede usar en forma endovenosa, d. Endocrinológica
el bloqueo beta 1 cardioselectivo, segui- La hiperglicemia puede ocurrir pre o
do de alfa bloqueo. (23). intraoperatoriamente como resultado
En un reporte de caso, descrito por del exceso de catecolaminas. Esta hi-
Goldstein, un hombre de 70 años se perglicemia pocas veces requiere trata-
presentó, durante la inducción anesté- miento con insulina y resuelve después
sica para cirugía de resección de masa de I resección del feocromocitoma.
dependiente de glándula parótida de- Si se planea una adrenalectomía bi-
recha y sin diagnóstico previo de feo- lateral, es necesario el pretratamiento
cromocitoma, con taquicardia de com- con glucocorticoides y mineralocorti-
plejo ancho con hipertensión severa, coides.
seguido de bradicardia e hipotensión; se Se propone el siguiente esquema de
inició estudio para feocromocitoma sin manejo según Kinney y col, (33). Ver ta-
encontrar evidencia alguna de su pre- bla No 2.

Tabla No 2: Reemplazo con esteroides en la Adrenalectomía Bilateral.
Día de la cirugía Metilprednisolona 40 mg IV c/8h por 3 dosis

Día 1 postoperatorio Metilprednisolona 20 mg IV c/8h por 3 dosis
Día 2 postoperatorio Metilprednisolona 10 mg IV c/8h por 3 dosis
Mantenimiento Prednisona 5 mg VO c/mañana y 2,5 mg c/noche, fludocortisona 0,1 mg c/mañana
La sedación preoperatorio y la tran- dos de tiempo intraoperatorio son los

quilidad del anestesiólogo pueden dis- más críticos para el paciente: la intuba-
minuir la ansiedad y prevenir marcadas ción, la manipulación quirúrgica del tu-
fluctuaciones hemodinámicas. mor y la ligadura del drenaje venoso del
tumor. Los dos primeros están relaciona-
G. Intraoperatoria dos con la liberación de catecolaminas,
Las concentraciones plasmáticas varían y el último a una deficiencia relativa de
en forma marcada durante la remoción éstas (los verdaderos niveles de cateco-
del feocromocitoma. Las variaciones de laminas permanecen altos por algunos
la presión arterial son mayores durante días después de la resección del tumor).
la manipulación del tumor y disminuyen En todos los casos debe adminis-
después de su extracción. Sin embargo, la trarse Ansiolítico
presión arterial no se correlaciona siem- Debe asegurarse la sedación preo-
pre con las concentraciones plasmáticas peratoria, pues la ansiedad puede pre-
de catecolaminas. A pesar de los aumen- cipitar la liberación de catecolaminas.
tos en las concentraciones plasmáticas, Ningún ansiolítico preoperatorio se ha
los cambios hemodinámicos pueden mi- mostrado superior a los otros.
nimizarse con la técnica anestésica y l uso
de los medicamentos apropiados. a. Monitoría:
El manejo anestésico de la cirugía Además de la monitoria de rutina
electiva de feocromocitoma incluye el debe colocarse un catéter intra arterial
tratamiento de la inestabilidad tensional antes de la inducción, un catéter intra-
durante la disección del tumor y la hipo- venoso para la administración de antihi-
tensión consecuente con la interrupción pertensivos antes de la inducción, y un
del drenaje venoso. Aunque no ha sido catéter venoso central para monitoria
probada en forma clara en los estudios de volumen intravascular (22,23).
clínicos, la severidad de estos problemas
y la mortalidad han disminuido posible- 1. Electrocardiograma
mente como resultado de la mejoría en 2. Pulsooximetría
el cuidado preoperatorio de los pacien- 3. Capnografía
tes con esta entidad (23,44). Tres perio- 4. Sonda vesical

5. Temperatura Debe monitorearse la presión arte-
6. Catéter intraarterial antes de la in- rial antes de la inducción e intubación
ducción para monitoreo de la pre- en estos pacientes. Algunos autores re-
sión arterial lo cual permite la comiendan 2ug/kg de fentanil asociado
identificación inmediata de las fluc- a la sedación y anestesia local antes de
tuaciones hemodinámicas y una rápi- la colocación de una línea arterial.
da intervención farmacológica (22). Después d colocarla, se procede a
7. Catéter intravenoso periférico. la inducción e intubación. Es impor-
8. Un segundo catéter intravenoso tante tener al paciente en plano pro-
periférico preferiblemente cerca fundo anestésico antes de realizar la
del acceso central: para la adminis- intubación. Como debe minimizarse
tración del nitroprusiato la estimulación causada por la intuba-
9. Catéter venoso central: infusión y ción, una vez el paciente se encuentra
monitoria en plano anestésico profundo, pue-
10. Se ha descrito la realización de elec- de administrarse lidocaína local en las
troencefalograma y potenciales evo- cuerdas vocales antes de proceder a
cados somatosensoriales en pacien- realizarla.
tes con infarto cerebral reciente.
11. Pryrs–Roberts encontraron la ne- b. Técnica Anestésica
cesidad de colocar catéter de arte- La anestesia de un paciente con feo-
ria pulmonar en 1 de 50 pacientes cromocitoma sigue siendo un desafío.
llevados a resección de feocro- Engelman describió: “la cirugía exitosa
mocitoma. En la clínica Mayo, solo del feocromocitoma depende de las ac-
7% de los pacientes llevados a re- tividades comandadas por el anestesió-
sección de feocromocitoma entre logo más que las realizadas en el campo
1983 y 1996 se les puso catéter. Se operatorio”.
recomienda colocar catéter de ar- Se recomienda el uso de anestesia
teria pulmonar si hay alguna indica- general aislada en la cirugía de resec-
ción de cardiomiopatía o falla car- ción de feocromocitoma.
diaca inducida por catecolaminas. Anestesia General: Es la técnica más
Otros autores han encontrado que comúnmente usada. La profundidad de
la crisis hipertensiva severa y la ta- la anestesia es, generalmente, mas im-
quicardia durante el perioperato- portante que el agente específico por-
rio pueden disminuir la complian- que puede inhibir las respuestas adre-
ce ventricular, lo cual no siempre es nérgica y cardiovascular.
detectado por la PVC. No se recomienda usar anestesia re-
12. El ecocardiorama transtorácico gional: epidural / espinal para la resec-
puede ser útil si está disponible. ción de feocromocitoma.

Anestesia regional: aunque la aneste- res. Después de la resección del tumor,
sia regional para la resección del feocro- no hubo diferencia significativa entre los
mocitoma se ha administrado de forma tres grupos en cuanto al uso de cateco-
satisfactoria, algunos autores consideran laminas, lo que muestra claramente las
evitar la anestesia regional neuroaxial ventajas sobre la anestesia general.
excepto en circunstancias inusuales. El
bloqueo simpático visto en la anestesia c. Agentes Anestésicos
espinal y epidural no protege contra los La alta variabilidad en la presentación
efectos de las catecolaminas elevadas. clínica del feocromocitoma hace que un
Además, las disminuciones de la pre- único tratamiento médico o estrategia
sión arterial, como resultado de la in- quirúrgica sea óptima para todos los
hibición del sistema simpático refleja el pacientes.
descenso de catecolaminas. La aneste-
sia regional atenúa la repuesta al dolor y Inducción de la anestesia
la estimulación quirúrgica. El uso de una La inducción y el mantenimiento
técnica regional combinada con aneste- de la anestesia se basan en el uso de
sia general debe ser balanceado contra agentes gaseosos o intravenosos como
el riesgo de hipertensión porque esta isofluorano, sevofluorano, enfluorano,
última no previene contra los efectos etomidato, propofol, tiopental y remi-
de las catecolaminas liberadas después fentanil.
de la manipulación del tumor. Debe evitarse el uso de agentes que
La anestesia epidural combinada con causen liberación de catecolaminas
anestesia general podría ser la mejor como la ketamina, efedrina, droperidol,
opción en la cirugía de resección de atracurium, succinilcolina, tubocurrina,
feocromocitoma. halotano y desfluorano (22,33, 41).
En un estudio realizado en 258 pa-
cientes divididos en tres grupos: Grupo Relajantes neuromusculares:
1: anestesia epidural, Grupo 2: anestesia El Vecuronio es usualmente el miore-
epidural más general, Grupo 3: aneste- lajante de elección (33).
sia general. Se demostró que la aneste- El vecuronio tiene poco o nada de
sia epidural combinada con la anestesia efecto autonómico y no libera histamina.
general podía ser la mejor opción en Produce mínimos cambios en la presión
esta clase de cirugía. Ya que el bloqueo arterial y en los niveles de catecolaminas
epidural reduce significativamente la re- en 3 pacientes y puede ser considera-
sistencia vascular sistémica, que es nece- do el medicamento de elección. El ve-
saria para mantener la presión arterial curonio fue el bloqueador neuromuscu-
estable antes de la resección del tumor lar no despolarizante más comúnmente
y contribuye al ahorro de vasodilatado- usado en pacientes llevados a resección

de feocromocitoma en la clínica Mayo do satisfactoriamente, sin embargo, en
entre 1983 y 1996 (10,22). 61% de los pacientes llevados a resec-
Debe administrarse en infusión con- ción de feocromocitoma en la clínica
tinua para evitar cambios súbitos en el Mayo entre 1983 y 1996.
nivel de relajación muscular y aumento
subsecuente en la presión intraabdomi- Mantenimiento de la anestesia:
nal que puede llevar a cambios venti- El sevofluorano es el agente inhalato-
latorios y hemodinámicas, exacerbación rio de elección para el mantenimiento de
de la liberación de catecolaminas (10). la anestesia en pacientes llevados a re-
Debe evitarse el atracurio por la li- sección quirúrgica de feocromocitoma.
beración potencial de histamina, además El isofluorano y el enfluorano también
se ha descrito hipertensión arterial se- han sido usados, en forma segura, en la
vera y arritmia ventricular con su uso; así resección de feocromocitoma. El enfluo-
como el pancuronio por la estimulación rano tiene un efecto inotrópico negativo
del sistema nervioso simpático (33). mayor que el isofluorano y se usa menos
El atracurio, que puede causar libe- frecuentemente. El halotano produce
ración de histamina, se ha asociado con arritmias severas pues sensibiliza al mio-
hipertensión arterial severa, arritmias cardio a los efectos de las catecolaminas
ventriculares, y elevación de las cateco- al disminuir las dosis de epinefrina induc-
laminas plasmáticas. El pancuronio se ha tora de arritmias. El desfluorano causa
usado en aproximadamente 80 pacien- estimulación simpática significativa y no
tes sin problemas. Este se ha visto im- es el mejor agente volátil para la resec-
plicado como causa de una respuesta ción de feocromocitoma. No hay contra-
presora severa en un paciente con feo- indicaciones para el uso de óxido nitroso
cromocitoma, sin embargo, y tiene un en estos pacientes.
efecto vagolitico que puede resultar en En lo posible debe evitarse la admi-
taquicardia (22). nistración de corticoides ya que se han
Debe evitarse la succinilcolina pues reportado casos de asociación de inicio
puede causar estimulación de las neu- abrupto de signos y síntomas al igual que
ronas simpáticas postganglionares y feocromocitoma hemorrágico (17) aun-
porque las fasciculaciones pueden au- que en otros pacientes se ha usado la
mentar la presión intraabdominal, com- dexametasona para el tratamiento de
primiendo en forma mecánica al tumor. edema cerebral sin reporte de efectos
La succinilcolina puede causar esti- adversos (11).
mulación mecánica del tumor por fas- Está contraindicado el uso de mor-
cilaciones y puede estimular los ganglios fina por liberación de histamina y Me-
autonómicos, resultando en un aumen- peridina porque provoca estimulación
to en catecolaminas y arritmias. Fue usa- simpática.

Se debe hacer una administración díaca congestiva para obtener una re-
lenta de todos los medicamentos (11). ducción gradual de la presión arterial.
Disminuye precarga y postcarga. Su la-
H. Variación hemodinámica tencia es inmediata y la recuperación en
La hipertensión durante la resección uno a dos minutos. A dosis mayores, los
de feocromocitoma parece tener dos metabolitos tóxicos como el cianuro ó
orígenes diferentes. Primero, el estímulo tiocianato son desventajas potenciales.
nocivo, como la intubación traqueal, la in- La nitroglicerina intravenosa es un agen-
cisión de piel, la exploración abdominal, te de rápida acción que afecta principal-
no se acompañan consistentemente por mente los vasos de capacitancia venosa.
aumento en la secreción de catecolami- Similar al nitroprusiato, su latencia y du-
nas por parte del tumor, sino más bien, ración son rápidas (22, 23, 41).
causan liberación de catecolaminas de La fentolamina es un antagonista del
su almacenamiento cardiovascular al es- receptor alfa 1 adrenergético y alfa 2
tímulo nocivo segundo, la palpación del débil que puede administrarse de for-
tumor produce una respuesta hiperten- ma intravenosa como infusión o como
siva mas severa, que se asocia con au- dosis en aumento de 1 a 2 mg.
mentos marcados en las concentraciones Puede utilizarse la infusión de nicar-
plasmáticas de norepinefrina y aumenta dipino como la alternativa de nitropru-
la resistencia vascular sistémica, la PCWP, siato de sodio para un rápido y titulable
y ocasionalmente disminución del gasto efecto antihipertensivo con la posibili-
cardíaco CO, lo que sugiere disfunción dad de no encontrar efecto rápidamen-
ventricular izquierda, las respuestas hite después de suspenderlo.
pertensivas causadas por manipulación Las ventajas de los calcioantagonistas
del tumor. Estas son tratadas de una ma- sobre el nitropusiato de sodio incluyen:
nera adecuada con vasodilatadores. menos disminución de la precarga, me-
Las crisis hipertensivas intraoperato- nos potencial de hipotensión sostenida,
rias deben ser tratadas con la adminis- no hipertensión de rebote, menor au-
tración de medicamentos antihiperten- mento en la frecuencia cardiaca, y au-
sivos como la fentolamina, nitroprusiato sencia de toxicidad por cianuro. El ni-
de sodio, nitroglicerina. cardipino es un calcio antagonista con
acción vasodilatadora potente. El nicar-
a. Vasodilatadores directos: dipino endovenoso tiene una latencia
Las crisis hipertensivas pueden ser de 1 a minutos pero una duración de
manejadas con nitroprusiato de sodio. tres a seis horas. La infusión de nicardi-
El nitroprusiato de sodio puede ser usa- pina se ha usado en el intraoperatorio
do en pacientes con feocromocitoma e con un control rápido de los cambios
infarto agudo de miocardio o falla car- hemodinámicos. Las infusiones reco-

mendadas en adultos comienzan en 5 tración de un bolo de vasopresina de
mg/h, aumentando en 2,5 mg/h y cada 10 a 20 unidades. La presión aumento
5 minutos hasta un máximo de 1 mg/h. a 90/60 mmHG, y se inició una infusión
Como con todos los medicamentos an- de 0,1 U/min para mantener la resisten-
tihipertensivos endovenosos, la dosis cia vascular sistémica. Una posible expli-
debe ser titulada de acuerdo con la res- cación de deficiencia de vasopresina en
puesta de la presión arterial. este caso puede ser que los niveles ex-
Antagonistas de los receptores de cesivos de norepinefrina inhiben en for-
dopamina 1: el fenoldopam causa va- ma crónica la liberación de vasopresina
sodilatación periférica por estimulación y hace una regulación a la baja de la sín-
selectiva de los receptores de dopami- tesis en la neurohipófisis de vasopresina,
na 1 y aumenta el flujo sanguíneo renal. ésta hipótesis requiere investigación.
Aunque el aumento de flujo sanguíneo Las arritmias intraoperatorias pue-
puede ser benéfico en pacientes con den ser tratados con medicamentos an-
compromiso renal, la diuresis inducida tiarrítmicos como beta bloqueadores
por medicamento es indeseable duran- de acción corta o lidocaína.
te la resección del tumor. La corta duración de la lidocaína y
El uso de vasopresina podía ser útil la ausencia de propiedades inotrópicas
en el caso de presentar shock a los me- negativas a una dosis de 1 mg/Kg son
dicamentos generales usados. ventajas, y ha sido efectiva).
Existe un reporte de caso sobre Antagonistas beta adrenérgicos: pue-
el uso de vasopresina para revertir el den ayudar a controlar la taquicardia o
shock vasoplégico secundario a la re- taquiarritmias. El esmolol es un antago-
sección del tumor. Una vez se logra es- nista beta 1 con una corta duración de
tabilización preoperatoria, fue llevado acción, el esmolol tiene efectos hemodi-
a resección quirúrgica, todos los vaso- námicos que pueden ser únicos en el ma-
dilatadores se suspendieron antes de nejo de pacientes con feocromocitoma.
la ligadura del drenaje venoso e inme- Existe poca evidencia sobre si el bloqueo
diatamente después de ligarlo, se pre- beta adrenérgico por medicamentos de
sentó un shock vasoplégico profundo larga vida media sea una desventaja.
con presión arterial de 55/30. A pesar En algunos casos podría ser útil en el
de la expansión de volumen agresiva, de manejo de las crisis hipertensiva el uso
la administración de epinefrina (bolo 50 de Sulfato de Magnesio MgSO4 en bolo
a 100 ug e infusión de 10 a 30 ug/min) seguida de infusión continua.
y de norepinefrina (bolo 50 a 100 ug e Durante la resección quirúrgica de un
infusión de 10 a 20 ug/min) la presión niño de años en enfermedad de Von Hi-
arterial solo aumento a 65/45. La vaso- ppel Lindau se utilizó durante la induc-
plejía profunda respondió a la adminis- ción Sulfato de Magnesio un bolo de 40

mg/kg de sulfato de magnesio MgSO4 Además ejerce un efecto directo sobre
seguido de una infusión con 15 mg/kg/h. la pared vascular produciendo vasodila-
el mantenimiento con sevofluroano, tación y tiene un efecto antiarrítmico. El
oxigeno y oxido nítrico. La intubación mayor efecto toxico del MgSO4 es la
orotraqueal se realiz´+ó sin aumento parálisis neuromuscular).
en la presión sanguínea al igual que la in- En un reporte de un caso de un
cisión en piel. Solo después del comien- hombre de 37 años con enfermedad
zo del neuroperitoneo la presión arte- de Von Hippel Lindau, feocromocitoma
rial y la frecuencia cardiaca aumentaron y enfermedad coronaria asociada seve-
a 180/110 mmHg y 120 lpm respecti- ra, se preparó para resección quirúrgica
vamente, y se administró otra dosis de de las dos glándulas y la nefrectomía iz-
bolo de 40 mg 7 kg IV y se aumentó la quierda por carcinomas de células re-
dosis de infusión a 30 mg/kg/h. sin em- nales. Se administro un bolo de 5 mg
bargo, se necesito una dosis adicional de de MgSO4a 2g/h y de nitroglicerina a
0,4 mg IV de nicardipina para restaurar 0,5ug/kg/min. No hubo cambios en el
la presión arterial a su nivel preoperato- EKG, específicamente en el segmento
rio. Durante la manipulación del tumor, ST. Durante la cirugía permaneció esta-
la presión arterial y la frecuencia cardia- ble. El MgSO4 se suspendió después de
ca aumentaron nuevamente a 190/130 ligar la vena adrenal izquierda.se logro
y 10 lpm, y se administró otro bolo de resección quirúrgica completa, 24 ho-
nicardipina de 0,5 mg. Después de ligar ras después presento deterioro respi-
la vena adrenal izquierda, se suspendió ratorio con evidencia de atelectasia del
la infusión continua de MgSO4, pero la lóbulo inferior izquierdo que requirió
presión arterial sistólica disminuyó rá- intubación orotraqueal, se continuo la
pidamente a 70 mmHG y se recupe- administración de nitroprusiato y meto-
ro tras la administración de fenilefrina prolol para control de cifras tensiona-
(PAS90-100mmHg). No se observó les, la ventilación mecánica se mantuvo
cambio en el EKG como prolongación por 5 días y la analgésica epidural por 3
del intervalo PQ. El primer día posto- días. No presentó nuevos eventos en el
peratorio presento disminución en ni- postoperatorio y se dio salida al día 10.
veles de catecolaminas plasmáticas, la En un estudio se reportan tres casos
presión arterial y la frecuencia cardiaca de crisis de feocromocitoma con hiper-
se mantuvieron en 90/50 mmHg y 110 tensión severa cardiomiopatía con falla
lpm. El MgSO4 inhibe la liberación de cardiaca, en donde el nitroprusiato de
catecolaminas tanto de la glándula adre- sodio no fue tan efectivo, mientras que
nal como de las terminales nerviosas la infusión de MgSO4 proporciono un
adrenérgicas y también bloquea los re- mejor control hemodinamico pre e in-
ceptores d catecolaminas directamente. traoperatorio.

Se inicia MgSO4 en bolo de 2 g IV sores, la norepinefrina, fenilefrina y do-
seguida de infusión 1 a 2 g/h, en estu- pamina se han recomendado.
dios previos se ha descrito la insuficien- Las crisis hipotensivas intra o posto-
cia del nitroprusiato para controlar las peratorias pueden ser tratadas con ex-
alteraciones hemodinámicas asociados pansión de volumen, pues el principal
con feocromocitomas y los tres casos problema es la hipovolemia que se pre-
descritos mostraron u patrón similar de senta como complicación de la suspen-
respuesta de las crisis hipertensiva fren- sión súbita de catecolaminas.
te a este medicamento. Debe evitarse también los cambios
rápidos en el volumen intravascular por
b. Crisis hipotensiva que puede evocar respuestas simpáti-
Es más importante el manejo de re- cas exageradas por la estimulación indi-
posición de volumen, pues el principal recta de la liberación de catecolaminas.
problema es la hipovolemia que se pre- Una disminución en la presión arte-
senta como complicación de la suspen- rial y la frecuencia cardiaca debe antici-
sión súbita de catecolaminas. parse, una vez se liga el drenaje venoso
La persistencia de hipotensión pue- del feocromocitoma. Debe disponerse
de ser causada por un volumen intra- de vasopresores y glucosa, y el pacien-
vascular inadecuado, efectos residuales te debe estar ligeramente hipovolemico
del bloqueo alfa adrenérgico, aumento en ese momento. La respuesta poste-
súbito en la capacitancia venosa, y he- rior a la ligadura, no es predecible siem-
morragia. Debe administrarse primero pre, y los pacientes pueden permanecer
terapia con líquidos, pues estos pacien- hipertensos por días después del pro-
tes requieren grandes cantidades de vo- cedimiento. Además, los niveles plasmá-
lumen después de la resección del tu- ticos de catecolaminas han permaneci-
mor. El volumen de líquidos influidos, do por debajo de lo normal en algunos
además de la compensación por per- pacientes hasta por 72 horas de posto-
didas sanguíneas en un estudio fue de peratorio aun cuando aun no se ha re-
500 a 3000 ml antes de la resección y secado el tumor (33).
de 1200 a 200 ml después de la resec-
ción. El control de la hipotensión por te- d. Complicaciones
rapia de fluidos es el factor responsable Se han presentado casos de compli-
de la reducción en la mortalidad opera- caciones perioperatorias entre las que
toria, más que el uso de catecolaminas se encuentran más frecuentemente
después de la resección del tumor. Los edema pulmonar y síndrome de dificul-
agentes vasopresores son inefectivos tad respiratorio del adulto (17). Entre
generalmente en el escenario de hipo- otras complicaciones meno comunes
volemia persistente. Si se usan vasopre- pero también descritas están Cardio-

miopatía, Infarto cerebral isquémico, Fa- hipoglicemia en el periodo postopera-
lla renal, disfunción hepática e isquemia torio por lo que debe medirse lo nive-
colonica (17). les de glicemia a intervalos frecuentes
El feocromocitoma hemorrágico, en en el postoperatorio.
el cual se ha reportado mortalidad de 50% de los pacientes permanecen
31 % hasta 1987, se han descrito pa- hipertensos por aproximadamente 1
cientes a quienes se les realizó el diag- semana debido al almacenamiento de
nostico postmortem. La disminución de altos niveles de catecolaminas en las
porcentaje de mortalidad ha sido por el terminales nerviosas, y menos frecuen-
adecuado manejo de soporte y la aten- temente, e indeseable, por exceso de lí-
ción preoperatoria con bloqueadores quidos, retorno de los reflejos autonó-
adrenérgicos (17). micos, ligadura inadvertida de la arteria
renal o tumor residual.
H. Extubación, analgesia/ La hipertensión residual paroxística
medicamentos. se encuentra en 27 a 38% de los pa-
cientes después de la resección del feo-
I. Control POP/UCI cromocitoma. La hipertensión familiar y
Se debe determinar y manejar la dismi- la edad son factores relacionados con la
nución del volumen intravascular. Antici- persistencia de la hipertensión. Por otro
par el bloqueo alfa 1 adrenérgico residual lado la hipotensión persistente puede
y monitorizar los niveles de glicemia (39). ser secundaria a perdida sanguínea, alte-
Las complicaciones comunes en el ración de la compliance cardiovascular,
post operatorio incluyen hipertensión, o efectos residuales del bloqueo adre-
hipotensión e hipoglicemia. Los pacien- nérgico preoperatorio.
tes pueden estar hipertensos por dolor La complicación más común en el
e hipoxemia como después de cualquier POP postreseccion de feocromocitoma
cirugía, pero pueden tener también un cardiaco, es el sangrado masivo (17).
segundo feocromocitoma no identifi-
cado. La hipotensión se produce por la J. Seguimiento
disminución en el tono simpático des- Se recomienda repetir los exámenes
pués de la resección de feocromoci- bioquímicos 14 días después de la ciru-
toma. Los pacientes usualmente esta gía, y deben ser controlados periódica-
hiperglicemicos por la supresión de camente con exámenes bioquímicos para
tecolaminas en las células beta pancreá- detectar enfermedad recurrente.
ticas y un aumento en la glucogenolisis. La evaluación de los niveles de me-
Consecuentemente, es común encon- tanefrinas plasmáticas a las semanas y
trar elevados los niveles de insulina en meses después de cirugía hacen parte
el perioperatorio lo que puede causar del seguimiento postoperatorio. Se ha

reportado ocurrencia 41 años después 4. Halszynski T. Optimizing posoerative
de la resección inicial. Se recomienda autcomes with efficient preoperati-
seguimiento anual en el feocromocito- ve assessment and management. Crit
ma familiar dada la alta tasa de recu- Care Med. 2004; 32:S76-S86.
rrencia y todos los miembros de la fa- 5. Anuj Gerg F. Banitt Pheochromo-
milia deben ser evaluados. cytoma and myocardial infarction,
El gran tamaño del tumor y la ex- Southern Medical Jourbal. Vol 97,
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la cirugía son las variables más significa- 6. Devaux B. Lentschener C, Predictive
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terior. Cerca del 10% de los pacientes patients undergoingadrenalectomy
con feocromocitoma adrenal y 10 a 40 for pheochromocytoma, Acta Anaes-
%con paraganglioma están en riesgo de thesiol Scand 2004; 48- 711-715.
una progresión subsecuente de la en- 7. Cooper Z, Mihin F, Blood Pressure
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Claves clínicas para el diagnóstico de la infección
Alonso Gomez, Md1
Consideraciones generales Pues bien, con mucha frecuencia se co-

Aquí se desarrollan algunos concep- mienza a sospechar la infección cuando
tos que han sido útiles en el diagnóstico se detectan en el paciente, los signos de
de la infección en pacientes críticos. respuesta inflamatoria. 1
A partir de la conferencia de consen-
La presencia de pus. so sobre sepsis, realizada por el Cole-
Cuando se encuentra pus en algún gio Americano de Médicos del Tórax,
sitio del organismo, el diagnóstico de el diagnóstico clínico de respuesta in-
infección está hecho (1). La denomina- flamatoria es relativamente sencillo. En
ción de “pus estéril” es demasiado teó- esta conferencia se acordó, y hoy se
rica, o quizás es el resultado de errores acepta universalmente, que un paciente
en la técnica de los cultivos. En conse- se encuentra en un Síndrome de Res-
cuencia, en presencia de pus, el diag- puesta Inflamatoria Sistémica —en ade-
nóstico es infección. En estos casos, el lante, SIRS–, si presenta al menos dos de
cultivo es útil para establecer el ger- los siguientes cuatro criterios (2).
men causal, más no para diagnosticar la
infección. Lamentablemente, este signo Tabla 1. Parámetros de definición de SIRS
contundente de infección es poco apa-
rente en el paciente crítico y con mu- Parámetro Definición
cha frecuencia es necesario implemen- FC > 90 latidos/minuto
tar toda una estrategia para detectarla. FR > 20 resp./minuto o PaCO2<30
TºC >38ºC ó < 36ºC
La presencia de signos clínicos > 12000 ó < 4000 ó 10% de
Leucograma
bandas.
de respuesta inflamatoria.
La principal diferencia entre coloni-
zación e infección es la respuesta que 1 Médico, Coordinador de la Unidad de Cui-
dado Intensivo Clínica Palermo, Anestesiolo-
la infección desencadena en el paciente go Universidad Nacional de Colombia, Ex-
y esta puede evidenciarse clínicamente. ministro de Salud.

La presencia de SIRS no necesaria- Tabla 3: Compromiso de órganos y SIRS
mente indica infección, puesto que la
respuesta inflamatoria puede ser des- Falla
SIRS SDRA CID SHOCK
encadenada por insultos no infecciosos Renal
como el trauma, el choque, la cirugía, la 2 Criterios 2% 8% 9% 11%
presencia de sangre en la cavidad abdo- 3 Criterios 3% 15% 13% 21%
minal y otros. Sin embargo, si existe una 4 Criterios 6% 19% 19% 27%
clara relación entre la presencia de sig- SEPSIS 6% 16% 19% 20%
nos de respuesta inflamatoria y la mor-
talidad tal como lo demostró un estu- Aunque la sola presencia de SIRS no
dio de cohorte de inicio, realizado en indica indefectiblemente el diagnóstico de
2.527 pacientes (3) y cuyos hallazgos se infección, si constituye un excelente apo-
muestran en la siguiente tabla: yo diagnóstico. De hecho, muchas veces,
la presencia sola de SIRS nos lleva a em-
Tabla 2. Mortalidad Según Presencia de SIRS. prender la búsqueda de un foco séptico,
por lo demás no evidente en el paciente.
SIN SIRS 3%
SIRS 2 CRITERIOS 7% Signos ocultos de sepsis oculta
SIRS 3 CRITERIOS 10% Es frecuente que exista una disminu-
SIRS 4 CRITERIOS 17% ción de la respuesta inmunológica del in-
SEPSIS 16% dividuo y en ellos, como es de esperar, se
atenúan los signos y síntomas que la tes-
Nótese la semejanza en la mortali- timonian. Este es el caso de los pacientes
dad de la presencia de los cuatro crite- afectos de enfermedades neoplásicas y
rios de SIRS y la sepsis. en lo que es de interés para este artí-
Debe señalarse que los criterios de culo, de los pacientes severamente com-
SIRS se analizan dentro del contexto prometidos. En estos la sepsis se mani-
de una posible infección o un evento fiesta por signos y síntomas inusuales y
desencadenante. De no ser así, diag- que se discuten en este apartado.
nosticándose diagnosticará respues-
ta inflamatoria en una persona que Hipotermia:
ha tenido un susto (taquicardia, polip- Así como la presencia de fiebre no
nea) o que ha realizado algún ejercicio. es sinónimo de infección, su ausen-
La presencia de SIRS también ha de- cia tampoco la descarta. La hipotermia
mostrado correlacionar con disfunción debe ser considerada como “un equiva-
de órganos, como se ejemplifica en la lente febril”, sobre todo en infecciones
siguiente tabla, modificada de este mis- severas (4).
mo estudio (3).

En muchas oportunidades, la infec- Polipnea:
ción en el paciente crítico no se presen- Es otro de los signos de infección
ta asociada a un espectro clínico florido. (3,7). En la mayoría de los casos el in-
Por el contrario, con frecuencia la sepsis cremento en la frecuencia respira-
se manifiesta por signos inusuales y que toria es moderado y como no tiene
de no reconocerse, pueden retrasar el una causa aparente con frecuencia se
inicio de un tratamiento oportuno con recurre al diagnóstico de “aprehen-
resultados devastadores para la vida del sión del paciente”, dolor y otros, per-
enfermo. Dada la importancia de éstos, diéndose así su valor como anuncian-
que se denominarán “signos ocultos de te de un proceso infeccioso. En otras
infección oculta”, a continuación se pre- circunstancias el cuadro de polipnea
sentarán con más detalle: es más dramático y se presenta como
“un episodio clásico del tromboembo-
Alteración de la Conciencia y/o del lismo pulmonar” y aunque el diagnós-
Comportamiento: tico diferencial es difícil, ante éste cua-
Puede ser el primer signo de una in- dro debe siempre tenerse presente la
fección sistémica a partir de un foco posibilidad de una sepsis oculta sobre
que puede o no ser aparente (5,6). Este todo en pacientes laparatomizados o
hallazgo con frecuencia es interpreta- en mujeres con antecedentes de infec-
do como “irritabilidad del paciente” o ción ginecológica.
como “grosería” de éste. En ocasiones
se presenta como “el signo de la ma- Insuficiencia Respiratoria Franca:
leta” (Doctor, déme la salida que me Asociada a infiltrados pulmonares
quiero ir) y en otras como una verbo- bilaterales dentro de un cuadro que
rrea inusual asociada a un comporta- recuerda al Síndrome de Dificultad
miento que recuerda la fase maníaca Respiratoria del Adulto —en adelan-
de la enfermedad maníaco depresiva. te, SDRA– con frecuencia es el úni-
En alguna oportunidad el primer signo co signo de infección sistémica y su
de sepsis abdominal en un paciente fue detección debe “siempre promover
una exposición exuberante de su currí- una investigación cuidadosa en la bús-
culo vitae, seis horas después de la ciru- queda de un foco infeccioso”, que en
gía inicial; cuatro horas más tarde pre- la mayoría de las veces es “extrapul-
sentó fiebre y la laparotomía demostró monar”. Ante un cuadro de SDRA,
la infección. En el anciano es más común las medidas terapéuticas respiratorias
observar desorientación y agitación y fracasarán si su causa es una infección
no es raro observar cuadros franca- persistente cuyo foco no se trata ade-
mente delirantes. cuadamente (8,9).

Alteraciones Inexplicadas de la Fre- investigación a fondo en la búsqueda de
cuencia o del Ritmo Cardíacos: un proceso infeccioso (7,10).
Pueden anunciar una sepsis oculta.
La aparición súbita de taquicardia su- Patrón Hiperdinámico:
praventricular, de bradicardia, o de fi- En pacientes sometidos a monitoreo
brilación auricular que no tienen expli- cardiovascular avanzado, este patrón, ca-
cación aparente debe ser vistas como racterizado “por disminución de la re-
signos potenciales de infección oculta sistencia periférica y aumento del gasto
(7,10). Sin embargo, antes de hacer cardíaco” es altamente sugestivo de res-
una búsqueda exhaustiva hay que repuesta sistémica a una noxa, dentro de
cordar que los inotropicos producen las cuales se encuentra la infección. Un
taquicardia. patrón de este tipo obliga a emprender
acciones tendientes a descartar esta úl-
Pulso Saltón: tima (10).
Característicamente descrito para la
insuficiencia aórtica, es un hallazgo que El Íleo
se traduce en una disminución de la No explicado por trastornos elec-
resistencia arterial periférica y su apa- trolíticos, por una cirugía reciente o
rición en los pacientes sin enfermedad por algún factor mecánico, debe aler-
valvular aórtica, sugiere un efecto va- tar al clínico sobre la presencia de un
sodilatador sistémico. En ese sentido, foco infeccioso con compromiso sisté-
descartada la acción medicamentosa, la mico (11).
presencia de pulso saltón, es sugestiva
de sepsis (10). Hemorragia Gastrointestinal Alta
Con frecuencia atribuida a efectos
Hipotensión Recurrente: del estrés, debe en primer instancia,
Es un signo cardiovascular con mucha orientar hacia una infección (12). Antes
frecuencia premonitorio del choque de considerarla como “ulceras de es-
séptico. Característicamente se presen- trés”, debería considerarse como “ulce-
ta como episodios transitorios de hi- ras de pus” y desarrollar una búsqueda
potensión leve con o sin oliguria, cuya de una infección intraabdominal oculta
causa no es aparente y que ceden muy hasta ese momento.
fácilmente a la administración de líqui-
dos. Con frecuencia esos episodios son El Retraso en la Cicatrización de una
manejados “con bolos a demanda” sin Herida
que se les dé la verdadera dimensión puede ser “el único signo clínico de
como indicadores de infección oculta. infección” (13).
Su presencia amerita emprender una

La Insuficiencia Hepática dadosa deja “un amargo sabor de no sa-
Sea ésta franca o moderada, es a ve- ber bien que pasa”, pero que los hallazgos
ces un signo de infección oculta. Frecuen- clínicos tampoco son lo suficientemente
temente una discreta elevación de las alarmantes. En estos casos, los hallazgos
bilirrubinas con o sin discreta elevación “tan poco alarmantes”, deben ser vistos
de las transaminasas y con o sin discreta como “alarmantes” por que evidencian
prolongación del tiempo de pro trom- un estado de “medio disfunción global” y
bina es interpretada a la “ligera” como que pueden traducir el comienzo de una
una “discreta disfunción sin importancia”, insuficiencia múltiple. En ellos los exáme-
cuando en realidad puede ser el primer nes paraclínicos con frecuencia son “bor-
signo de una infección (10,14,15). der-line” o discretamente alterados sin que
pueda uno pueda apoyarse francamente
La Insuficiencia Renal Aguda en ellos para el diagnóstico (10).
Es un signo que puede sugerir infec-
ción oculta. Con las técnicas modernas La Próstata.
de reanimación, la incidencia de insufi- Es un órgano escondido y olvidado.
ciencia renal aguda ha disminuido no- El examen prostático, así como la ex-
tablemente y su aparición dentro del ploración de los epidídimos debe ser
contexto de una función cardiovascular parte de la rutina de búsqueda de in-
estable y en ausencia de tóxicos renales, fección en el hombre críticamente en-
debe ser interpretada como secundaria fermo (18).
a una sepsis. (10,16). En algunos casos la
manifestación renal de la sepsis es una Pancreatitis Aguda.
“poliuria séptica”, en cuya fisiopatología Esta entidad puede desencadenarse
se han involucrado algunos supuestos a propósito de un estado de hipoper-
factores vasodilatadores renales y que fusión y es capaz de confundir al clínico.
con frecuencia es interpretada como Afortunadamente no es muy frecuente,
secundaria a la administración exagera- pero cuando se presenta cursa con un
da de líquidos, cuando en realidad es un cuadro de distensión abdominal poco
signo de sepsis sistémica (17). específico, hipovolemia, estado hiperdi-
námico, fiebre y otros signos de sepsis.
El Paciente que “no engrana” No se ha observado el dolor caracte-
Que se caracteriza por un curso clíni- rístico, dolor en banda, quizás por la si-
co “insatisfactorio pero indefinible” debe tuación misma del paciente crítico (19).
siempre mirarse como potencialmente
infectado. Se trata de enfermos “que no Consideraciones específicas
están del todo bien, pero tampoco tan La evidencia más aplastante de que
mal” y en los que la evaluación clínica cui- existe una infección es la presencia de

pus. Lamentablemente no siempre se complicaciones. Esta referencia es a fo-
cuenta con éste signo clínico, lo que en cos abdominales persistentes que rara
muchos casos dificulta la localización del vez ofrecen al clínico una sintomatolo-
foco infeccioso. En efecto, en el medio gía contundente.
de la UCI, lo frecuente es la identifica- Las infecciones de la pared en ge-
ción de SIRS y de sepsis y lo infrecuen- neral, no ofrecen mayor dificultad para
te o difícil es la confirmación del proce- el diagnóstico. Los focos profundos, sin
so infeccioso e identificación del foco. embargo, pueden ser de tan difícil diag-
Brevemente se discutirán en este do- nóstico como aquellos intracavitarios.
cumento algunas características clínicas, Nunca se insistirá suficiente en recordar
centradas en los grandes complejos in- la pared, sobre todo en pacientes inter-
fecciosos más frecuentemente encon- venidos quirúrgicamente para una afec-
trados en la UCI. ción abdominal de origen infeccioso.
Los signos tradicionales de defen-
Sistema nervioso central: sa y rebote son hallazgos ocasionales
Cuando el foco séptico se encuen- en el paciente crítico con infección in-
tra en el sistema nervioso central, rara traabdominal (21). El dolor es de difícil
vez se identifica. Los signos tradiciona- interpretación sobre todo en pacien-
les, descritos en a meningitis bacteriana tes laparatomizados. Las placas simples
sumados a los datos de laboratorio per- de abdomen no representan una ayu-
miten el diagnóstico en un alto porcen- da sustancial entre otras causas porque
taje de los pacientes. En algunas opor- las condiciones técnicas de los equipos
tunidades puede presentarse alguna portátiles no son las más apropiadas,
confusión, sobretodo en casos de infec- amén de que casi siempre la única ex-
ciones virales o por hongos y en ellos la posición posible es la de decúbito dor-
asesoría del neurólogo ha sido la solu- sal. El ultrasonido tiene un LR+ de 5.46
ción en todos los casos (20). para detectar abscesos en pacientes
postoperatorios, pero su LR- es de 0.33,
Cavidad abdominal: con lo cual no siempre se puede descar-
El abdomen ha sido considerado tar su presencia (31). Por último, el TAC
como “la tumba del cirujano”, querien- que según algunos tiene una sensibilidad
do significar este aforismo, la gran difi- y especificidad mayores del 90%, tam-
cultad que se presenta en el diagnóstico bién tiene dificultades de implementa-
de las enfermedades abdominales. En el ción en los pacientes críticos sobre todo
caso de la infección, el anterior postula- en aquellos casos sometidos a terapéu-
do aparentemente tiene mayor validez. tica respiratoria intensa que incluye ni-
No se habla aquí de la peritonitis flori- veles altos de PEEP, en quienes puede
da cuyo diagnóstico no implica mayores tener mayor riesgo su transporte, que el

beneficio del examen (22,23). El lavado nas ováricas haciendo aún más difícil el
peritoneal realizado con un litro de SSN diagnóstico de la localización, obligando
y que muestre más de 500 células por con frecuencia a la exploración quirúrgi-
mL, parece correlacionar con peritonitis, ca como método diagnóstico.
pero ésta técnica aún no se ha imple-
mentado en los servicios locales (24,25). Piel y anexos
De la misma forma la laparoscopia diag- Las infecciones de la piel son fácil re-
nóstica parece ser la herramienta a ele- conocimiento clínico. Sin embargo, usual-
gir en aquellos pacientes inestables, pero mente pasan desapercibidas infecciones
desafortunadamente tampoco está im- subdérmicas o dérmicas ubicadas en zo-
plementada localmente (21). nas posteriores del cuerpo. Los absce-
El cuadro clínico más frecuentemente sos glúteos y las escaras posteriores son
observado, es el de un paciente con sig- “ejemplos olvidados en el examen clíni-
nos floridos o larvados de infección sis- co”. Las demás infecciones en piel son
témica en quien “los hallazgos abdomina- descritas con más detalle (guías de úlce-
les no correlacionan con el compromiso ras, infección del sitio quirúrgico e infec-
sistémico”. Los signos abdominales pue- ción asociada a catéter). Se debe resaltar,
den no ser prominentes, en cuyo caso sin embargo la Fasciítis Necrotizante que
se resalta el íleo persistente, manifiesto es una enfermedad devastadora que re-
por un drenaje gástrico aumentado, dis- quiere tratamiento quirúrgico temprano
tensión abdominal y timpanismo (11). (léase inmediato) y que no debe confun-
Los paraclínicos testimonian la respuesta dirse con la celulitis simple más benigna
sistémica a la infección y a veces predo- y que solo requiere el manejo antibióti-
minan los hallazgos de un compromiso co. Quizás la clave clínica que ha orienta-
hepático creciente. A veces el cuadro se do es el hallazgo de una piel pálida, acar-
circunscribe al de un paciente con signos tonada, de aspecto isquémico, asociada
claros de SDRA y un abdomen “entre su a signos de deterioro sistémico nota-
mercé y mi señora”. bles. La biopsia por congelación del área
Las consideraciones hechas arri- comprometida es mandataria y urgente
ba pueden ser igualmente válidas para y muestra característicamente una trom-
entidades más específicas como son la bosis subdérmica (26).
colangitis, la pancreatitis o la infección
ginecológica. En la primera quizás pre- Respiratoria y urinaria
dominen algunos signos de compromiso Ver los capítulos respectivos adelante.
hepático y en la segunda la amilasemia y
la amilasuria son útiles en su localización. Translocación bacteriana
El foco ginecológico persistente, sin em- El fenómeno denominado translo-
bargo, puede ubicarse dentro de las ve- cación bacteriana se refiere al paso de

gérmenes y/o de sus productos desde su conjunto los elementos fisiopatológi-
la luz intestinal hacia la cavidad perito- cos de la entidad (29).
neal y a la circulación sistémica, debido a A pesar de que los factores involu-
una ruptura de la llamada barrera intes- crados en la alteración de la barrera in-
tinal por un aumento de la permeabili- testinal responsable de la translocación
dad intestinal secundaria a quemaduras, bacteriana están presentes en la mayo-
hemorragias, choque ó un insulto tisu- ría de los pacientes críticos, “el diagnós-
lar (27). El fenómeno puede “producir tico de esta entidad debe ser el último
estados de falla orgánica múltiple cuyo que se haga”, después de que todos los
foco no se evidencia con investigacio- esfuerzos realizados para ubicar un foco
nes exhaustivas” (27) y se ha involucra- potencial, hayan sido infructuosos. El
do en el origen de la llamada “peritoni- diagnóstico a la ligera puede ocasionar
tis terciaria” (28). que un foco detectable no sea suficien-
El paso “transintestinal” de gérme- temente investigado con consecuencias
nes y toxinas tiene su expresión más desastrosas para la vida del enfermo.
florida en la trombosis mesentérica El diagnóstico de la entidad se esta-
en la que el fenómeno adquiere pro- blece fundamentalmente por descarte
porciones gigantescas con la produc- de otros focos. Una clave útil para sos-
ción de una gran toxicidad sistémica. El pechar translocación es el empeora-
“daño isquémico” de la mucosa altera miento del estado clínico séptico al ini-
de manera importante su permeabili- cio de la alimentación enteral o por la
dad con lo que la translocación es ma- aparición de un íleo no relacionado con
siva (30). un foco séptico.
En casos de daños menos severos, el
proceso también es menos intenso y en Referencias
igual forma sus manifestaciones clínicas, 1. Wittmann, DH; Scheim, M; Condon,
originando un cuadro larvado cuya úni- RE. Management of secondary peri-
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En el paciente severamente compro- American College of Chest Physi-
metido son frecuentes las alteraciones cians/Society of Critical Care Medi-
de la perfusión intestinal. Además la co- cine Consensus Conference: defi-
lonización intestinal favorecida por el nitions for sepsis and organ failure
íleo, la administración de antiácidos y and guidelines for the use of in-
Bloqueantes H2, el sobrecrecimiento novative therapies in sepsis. Chest
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Validez de la evaluación clínica
en el paciente crítico
Gustavo Ospina Tascón, MD1
L a perfusión celular es el objetivo

central de la circulación y es duran-
te los estados de shock donde ocurre
ron que la aproximación clínica se limi-
tara en buena parte, a la interpretación
de algunos valores numéricos, mientras
su mayor desarreglo. Ha sido un desafío que otros signos clínicos de optimiza-
tratar de precisar la cascada de even- ción de la perfusión tisular fueron las-
tos que hacen que la alteración de la timosamente desplazados. Hoy nueva-
perfusión tisular conduzca hacia la dis- mente los profesionales de la salud se
función de múltiples órganos. Para ello, ven expuestos a reencontrarse con los
la medicina crítica ha explorado una se- métodos de evaluación clínica en el
rie de métodos clínicos y de monitoría paciente críticamente enfermo ya que
que podrían detectar tempranamente métodos invasivos no han producido
dichos eventos, pero todos ellos tienen un impacto significativo sobre desenla-
diferentes limitaciones. 1 ces clínicos.
El examen clínico continúa siendo Sin embargo, es conocido que la eva-
un paso inicial y de crucial importancia luación hemodinámica basada en ha-
para el diagnóstico y la estratificación llazgos puramente clínicos o incluso en
del riesgo en los pacientes críticamen- algunos parámetros invasivos como la
te enfermos. Dicha evaluación puede presión venosa central durante los esta-
proveer información diagnóstica a bajo dos de shock, fallan en detectar la per-
costo y con un bajo riesgo. Sin embar- sistencia de hipoxia tisular.
go, el creciente uso de diferentes méto- Sería demasiado ambicioso tratar
dos invasivos de monitoría, algunos de de describir en un solo capítulo la in-
ellos considerados íconos del cuidado terrelación entre monitoría, clínica y
intensivo tal como el catéter de arte- perfusión tisular, por lo que a conti-
ria pulmonar –en adelante, CAP–, hicie- nuación se realizará una pequeña revi-
sión de lo que pudiera constituir dicha
1 Especialista en Medicina Interna, Especialista interrelación.
Unidad de Cuidado Intensivo, Fundación Va-
lle de Lilli (Cali).

La perfusión periférica de las primeras doce horas de inicio de
como reflejo de la perfusión la enfermedad.
tisular Interesantemente, algunos estudios
Algunos signos clínicos de inapropia- han revelado que un incremento en la
da perfusión periférica han demostra- diferencia de temperatura entre el an-
do correlacionarse con una insuficiente tebrazo y la punta del dedo índice o
perfusión tisular durante los estados de entre la temperatura central y la tem-
shock circulatorio (1-3). La monitoría de peratura medida en el hálux, se corre-
la perfusión periférica ha estado basada lacionan con una mayor disfunción mul-
en el concepto que durante los estados tiorgánica (10-12).
de hipotensión, la respuesta neurohu- Recientemente, Lima et al. (13) exa-
moral simpática predomina, conducien- minaron un grupo de pacientes críti-
do a una disminución de la perfusión y cos después de su resucitación inicial
la temperatura de la piel (4-5). De esta y encontraron que aquellos pacientes
forma, la monitoría de la perfusión peri- con una persistente alteración de la
férica pudiera valorar el efecto simpáti- perfusión periférica, determinada por
co neurohormonal compensatorio du- una prolongación del tiempo de llena-
rante las fases tempranas de los estados do capilar asociada a un incremento de
de shock. De hecho, algunos estudios la diferencia de temperatura antebra-
han mostrado que la valoración subje- zo-índice y central-hálux, tuvieron una
tiva de la perfusión periférica, en par- mayor disfunción multiorgánica en tér-
ticular el examen de la piel al medir el minos del puntaje Sequential Organ Fa-
tiempo de llenado capilar, pudiera iden- ilure Assessment –en adelante, SOFA–.
tificar pacientes en alto riesgo de com- Sugestivamente, aquellos pacientes ca-
plicaciones durante el shock circulatorio talogados con una perfusión periférica
(6-9). Aunque durante el shock séptico anormal, tuvieron mayores niveles de
no reanimado las extremidades podrían lactato, pudiendo esto sugerir una co-
permanecer frías, en etapas posterio- rrelación entre la perfusión periférica y
res ha sido clásicamente descrita la “fase la perfusión tisular.
caliente”, en la que la temperatura de
la piel se incrementa debido a la libe- Monitoría hemodinámica
ración de algunas sustancias vasoactivas. invasiva y el problema de la
En un reciente estudio Thompson et al. perfusión tisular
(8) encontraron que en pacientes con La monitoría en la Unidad de Cui-
meningococcemia, las manos y pies fríos dado Intensivo –en adelante, UCI– ha
junto con un color anormal de la piel sido primariamente utilizada para iden-
antes del ingreso al hospital, fueron los tificar algunos “patrones” manifestados
más importantes signos clínicos dentro en la enfermedad grave y obviamente,

para titular algunas intervenciones tera- número de ensayos clínicos controla-
péuticas utilizadas en su tratamiento. El dos se llevaron a cabo; algunos de ellos
entendimiento del proceso fisiopatoló- incluyeron pacientes sometidos a ciru-
gico debería ayudar a limitar la progre- gía cardiaca o cirugía vascular periférica
sión de la enfermedad y promover su mayor (17-23), otros incluyeron pacien-
recuperación, por lo que una temprana tes de alto riesgo quirúrgico no vascular
detección de las alteraciones fisiológicas (24-26), otros fueron realizados en po-
debería guiar rápidamente a la instau- blaciones mixtas de UCI (27-29), otros
ración de intervenciones terapéuticas en pacientes con síndrome de dificultad
que condujeran al mejoramiento de los aguda (30,31) y uno de ellos en pacien-
resultados clínicos. Sin embargo, se han tes con falla cardiaca descompensada
despertado muchas dudas ahora, con (32). El común denominador fue que en
respecto a la utilidad de algunos siste- ellos no se pudo demostrar que el uso
mas de monitoría comúnmente utiliza- del CAP estuviera relacionado con una
dos en el día a día de la práctica en cui- disminución de la mortalidad en la UCI,
dado intensivo. excepto por dos estudios que usando
Durante los años 80, dos estudios un protocolo guiado por metas hemo-
retrospectivos observacionales en pa- dinámicas parecieran haber mejorado
cientes con síndrome coronario agudo los resultados clínicos (24,26). Una re-
(14,15) cuestionaron por primera vez el ciente revisión sistemática acerca del
beneficio y la seguridad de la monito- impacto de los sistemas de monitoría
ría con CAP, sugiriendo incluso una ma- en pacientes críticamente enfermos ha
yor mortalidad en aquellos a quienes se señalado las dificultades que existen en
les había insertado dicho dispositivo. Sin demostrar que un sistema de monitoría
embargo, fue solo hasta que Connors pueda afectar los desenlaces clínicos en
et al. (16) en otro estudio retrospectivo este tipo de pacientes (33).
observacional usando un elegante análi- En virtud de toda esta cantidad de
sis estadístico demostraron cómo aque- ensayos clínicos controlados que han
llos pacientes críticamente enfermos sido incapaces de demostrar un impac-
sometidos a cateterización ventricular to benéfico sobre la mortalidad o cual-
derecha mediante un CAP tuvieron una quier otro desenlace clínico importante,
mayor mortalidad aparentemente rela- se podría plantear serias dudas acerca
cionada a su uso. Desde este momento de la utilización correcta del CAP. El he-
hubo un creciente interés en poder de- cho de que algunos estudios planteados
terminar si el uso de un CAP podría es- con el diseño más sencillo “CAP vs. NO
tar relacionado con una disminución o CAP”, hace intuir que ningún elemen-
incremento de la mortalidad en pacien- to de monitoría sería capaz de cambiar
tes críticamente enfermos y un buen algún tipo de desenlace clínico si no se

utiliza con un protocolo predetermina- tiples órganos y muerte en pacientes
do. Sin embargo, al revisar nuevamen- en estado de shock circulatorio. La re-
te las publicaciones de ensayos clíni- sucitación con líquidos y el uso de agen-
cos sobre el CAP, se encuentra que al tes inotrópicos, está en últimas, dirigida
menos en nueve de ellas se utilizó un a conseguir una adecuada perfusión y
protocolo hemodinámico previamente oxigenación tisular como previamente
determinado, pero al final siguen sien- se ha anotado.
do dos estudios clínicos los que aparen- Un protocolo dirigido a conseguir
temente condujeron a una disminución metas hemodinámicas tempranas, espe-
de la mortalidad (24,26). Con este pa- cíficamente a normalizar la saturación
norama quedaría ahora la pregunta de venosa central de oxígeno (ScvO2) du-
si en realidad los protocolos utilizados rante las primeras seis horas de reani-
para guiar la reanimación de los pacien- mación de pacientes con sepsis severa y
tes incluidos en estos estudios fueron shock séptico, demostró mejorar la so-
en realidad correctos; es decir, se plan- brevida a los 28 y 60 días y la sobrevida
tearía la duda de si se debe insertar un al alta hospitalaria (34). Adicionalmen-
CAP para obtener unos “números ade- te, esta estrategia demostró disminuir
cuados” de gasto cardiaco, resistencias la progresión de la disfunción cardiovas-
vasculares o presiones de llenado. Dos cular, respiratoria y hematológica. La es-
recientes e interesantes publicaciones, trategia de reanimación en el grupo de
realizados por expertos en monito- terapia dirigida temprana consistió en la
ría hemodinámica (75,76) invitan a dar administración rápida de líquidos hasta
una mirada diferente acerca de cómo asegurar una PVC de 8 – 12 mmHg, una
debería utilizarse los catéteres de arte- diuresis superior a 0.5 ml/Kg/min, infu-
ria pulmonar y de cómo las metas he- sión de vasoactivos para mantener una
modinámicas basadas en gasto cardiaco, PAM ≥ 65 mmHg; además, administra-
resistencias vasculares o presiones de ción de dobutamina y transfusión de gló-
llenado están condenadas a fallar en vir- bulos rojos, todo con el fin de alcanzar
tud de que ellas no representan en rea- rápidamente una ScvO2 ≥ 70%. Aquellos
lidad el estado de perfusión tisular. pacientes asignados a la terapia dirigida
temprana recibieron una mayor infu-
El problema de la sión de líquidos, dosis de inotrópicos y
hipoperfusión oculta transfusión de glóbulos rojos durante las
Resucitación con líquidos y metas primeras 6 horas. Durante el intervalo
hemodinámicas. entre las 7 a 72 horas, los pacientes asig-
Una pronta y adecuada resucitación nados a la terapia dirigida temprana tu-
hemodinámica es clave para evitar la vieron un significativo incremento de la
progresión hacia la disfunción de múl- ScvO2 (70.4 + 10.7% vs. 65.3 + 11.4%),

una menor concentración de lactato (3 Lo anteriormente anotado, confirma
+ 4.4 mmol/L vs. 3.9 + 4.4 mmol/L), un los hallazgos previos que han estableci-
menor déficit de base (2.0 + 6.6 mmol/L do que las alteraciones de la perfusión
vs. 5.1 + 6.7 mmol/L) y un mayor pH tisular pueden no ser detectadas con
(7.40 + 0.12 vs. 7.36 + 0.12), que aque- variables hemodinámicas y clínicas ha-
llos asignados a la terapia estándar (que bitualmente utilizadas en la evaluación
fue guiada únicamente mediante la PCV, de los pacientes críticamente enfermos.
diuresis, MAP y parámetros clínicos). Du- En realidad el problema no está en de-
rante el periodo entre la 7 y 72 horas, tectar las alteraciones evidentes de la
los puntajes de APACHE II fueron signi- perfusión tisular, sino en detectar aque-
ficativamente reducidos en el grupo so- llas alteraciones que permanecen, cuan-
metido a la terapia dirigida a metas. do aparentemente han sido corregidas
Las alteraciones hemodinámicas pue- desde el punto de vista clínico y por lo
den continuar sin resolverse completa- menos con las variables macrohemodi-
mente cuando el manejo terapéutico námicas habitualmente utilizadas.
es guiado por variables poco sensibles
como la presión arterial media – en De las metas macro-hemodinámicas
adelante, PAM– o la presión venosa a la microcirculación
central –en adelante, PVC– (35,36). En Las dificultades en demostrar que las
el estudio de Rivers et al. (34), el 68% metas hemodinámicas usualmente utili-
de los pacientes sometidos a la estra- zadas están relacionadas con una me-
tegia convencional alcanzaron la meta joría de los desenlaces de mortalidad y
compuesta de PVC, MAP y gasto uri- morbilidad en los pacientes críticamen-
nario comparativamente con un 95% te enfermos, ha hecho que se explo-
asignados al grupo de terapia temprana ren nuevos end points de reanimación,
dirigida por metas. Sin embargo, 39.8% abriéndose una nueva puerta para la
de pacientes del grupo convencional tu- investigación de la perfusión tisular du-
vieron evidencia de persistencia de hi- rante los estados de shock circulatorio.
poperfusión global (esto es, lactato ele- El hecho de que algunos pacientes, que
vado y ScvO2 baja), comparado con 5% aun habiendo recibido una pronta re-
de pacientes asignados a la terapia tem- animación, desarrollen disfunción mul-
prana dirigida por metas. En ese grupo tiorgánica y posteriormente muerte,
de pacientes que permanecían con al- hace pensar que metas hemodinámicas
teraciones persistentes de la perfusión de reanimación como la ScvO2, SvO2,
tisular (en virtud de ScvO2 y lactato) base déficit y lactato arterial son insufi-
habiendo alcanzado las metas de PVC, cientes para determinar cuándo un pa-
PAM y gasto urinario, la mortalidad hos- ciente está correctamente reanimado
pitalaria fue de 56.5%. y está fuera de riesgo de progresar a

disfunción multiorgánica. Por eso, la in- culación presenta algunas característi-
vestigación en cuidado intensivo se ha cas fisiológicas singulares tales como la
venido fijando hacia el comportamiento presencia de un gradiente de oxígeno
de la microcirculación en los estados de decreciente a través de la longitud de
shock y de las posibles intervenciones cada vaso (gradiente longitudinal) y un
terapéuticas que pudieran modular di- más bajo nivel de hematocrito (compa-
chas alteraciones. rativamente con la sangre de los vasos
de más de 100 µm de diámetro), lo que
Evaluando la hace que su comportamiento sea sen-
microcirculación a la siblemente diferente a los vasos de la
cabecera del paciente macro vasculatura (44).
críticamente enfermo Las alteraciones de la perfusión mi-
Importancia de la microcirculación crovascular han sido implicadas en la
La investigación básica y clínica en disfunción orgánica y en la falla de múlti-
cuidado intensivo ha mostrado cómo ples órganos asociadas a los estados de
las alteraciones hemodinámicas en los shock, especialmente el shock séptico
estados severos de la enfermedad es- (45,46). Aunque se han descrito altera-
tán estrechamente ligadas a cascadas ciones mayores de la microcirculación
de eventos inflamatorios (37-39), acti- en modelos experimentales (sepsis, is-
vación de la coagulación (40,41), apop- quemia, lesión de isquemia-reperfusión,
tosis (42) y alteración del metabolismo hemorragia, etc), ha sido difícil extrapo-
de agentes vasoactivos, hormonales y lar estos datos a la práctica clínica, es-
neurohumorales (43). Todos estos fe- pecialmente debido a que los clínicos
nómenos tienen participación y proba- piensan que algunas alteraciones de la
blemente, algunos de ellos su inicio en perfusión regional y corporal total no
la microcirculación. Anatómicamente la medidas en esos modelos experimen-
microcirculación está constituida por tales podrían estar implicadas en la apa-
vasos muy pequeños (< 100µm de diá- rición de disfunción orgánica múltiple
metro) incluyendo capilares arteriales y (47). La disfunción de la microcircula-
vénulas, conformando una red vascular ción como ocurre en el shock séptico
donde se llevan a cabo los procesos de y otros estados de shock puede con-
intercambio gaseoso, nutrientes y pro- tribuir a hipoxia celular aún cuando las
ductos del catabolismo celular. Es tam- variables globales de oxígeno medidas
bién en la microcirculación donde está parecieran adecuadas.
situada la mayor parte del tejido endo- Nuevos datos experimentales han
telial (> 90%) y es allí donde ocurre la generado una muy importante infor-
interacción con leucocitos, plaquetas y mación acerca de las alteraciones de
componentes plasmáticos. La microcir- la perfusión microvascular en diferen-

tes estados de enfermedad. Si bien has- En otros modelos de sepsis sin hipo-
ta hace algunos años, dicha información tensión se encontraron alteraciones se-
había estado confinada a los laborato- mejantes en las vellosidades intestina-
rios de experimentación en animales, les (49-52), músculo diafragmático (53),
ahora están disponibles nuevas técnicas hígado y en la región sublingual. To-
para la evaluación de la microcircula- das estas alteraciones conducen a una
ción para su uso en humanos. A con- mala distribución del flujo microvascu-
tinuación, se revisarán brevemente las lar, áreas de shunt dentro de un mismo
alteraciones microcirculatorias encon- órgano y finalmente, compromiso en la
tradas mediante las nuevas técnicas de utilización de oxígeno por parte de la
exploración disponibles y los efectos de célula (54).
algunas intervenciones terapéuticas so- Múltiples causas pueden explicar las
bre el flujo microvascular. alteraciones de la circulación microvas-
cular: formación de microtrombos, alte-
Disfunción de la raciones de la reología de los glóbulos
microcirculación en rojos, incremento de la adhesión leu-
modelos experimentales cocitaria a las células endoteliales, dis-
Numerosos estudios han reportado función endotelial y edema intersticial
que el flujo microvascular está alterado entre otros. Recientemente, Croner et
en varias condiciones, especialmente en al. (55) observaron directamente los si-
el shock séptico. Los modelos experi- nusoides hepáticos, mediante la técnica
mentales de sepsis inducida mediante de microscopía intravital en ratas some-
administración de endotoxina, ligadura tidas a ligadura cecal con punción; ellos
con perforación cecal e inyección de describieron los eventos de interacción
bacterias han estado todos acompaña- de células sanguíneas con el endotelio
dos de una diminución de la densidad y los cambios de la perfusión microvas-
capilar (vasos< 20µm), una disminución cular durante el tiempo. La adherencia
de la densidad capilar funcional (vasos plaquetaria al endotelio ocurrió una
< 20µm con flujo continuo) y una ma- hora después de la ligadura cecal con
yor heterogeneidad del flujo microvas- punción, seguido inmediatamente por
cular (diferencia significativa del flujo una interacción entre leucocitos y en-
microvascular entre áreas adyacentes). dotelio, mientras que la vasoconstric-
En un modelo experimental de sepsis ción de los sinusoides, ocurrió después.
sin hipotensión usando musculatura es- Una disminución de la microperfusión
triada, Lam et al. (48) demostraron una hepática fue observada después de
reducción de 36% en la densidad de ca- tres horas, en los sinusoides y después
pilares perfundidos y un aumento de de 10 horas en las venas postsinusoi-
265% de capilares con flujo detenido. dales. Esas alteraciones del flujo san-

guíneo microvascular condujeron a un Disfunción microcirculatoria
incremento de las pruebas hepáticas, y el fenómeno de micro
10 horas después de realizada punción shunt
cecal. Estos resultados están de acuer- La práctica de la medicina intensiva
do con otros estudios que han demos- está ampliamente basada en el princi-
trado una correlación estrecha entre la pio de un apropiado aporte de oxígeno
disfunción microvascular y la disfunción a los tejidos para asegurar el metabo-
celular (56). Aunque la interacción de lismo aerobio. Sin embargo, este apor-
los glóbulos blancos y plaquetas con el te de oxígeno puede estar limitado por
endotelio es preponderante en la ge- alteraciones de la microcirculación más
neración de disfunción microvascular y allá de las establecidas por el contenido
disfunción orgánica, es difícil separar el arterial de oxígeno o los determinan-
rol de cada una de esas células en la tes del gasto cardiaco. Existe evidencia
fisiopatología de la alteración del flujo acerca de la persistencia de hipoperfu-
microvascular. sión tisular en presencia de apropiados
Se han observado alteraciones de la valores de las variables del transporte
microcirculación en otras entidades di- de oxígeno (59). La presencia de obs-
ferentes a la sepsis. Sin embargo, esas trucción microvascular y shunt microcir-
anormalidades son más severas en el culatorio pueden conducir a hipoperfu-
shock séptico que en otros tipos de sión en algunas áreas dentro del mismo
shock con alteraciones hemodinámi- órgano, mientras otras bien perfundidas
cas similares. Fang et al. (57) reciente- tienen un consumo de oxígeno normal
mente demostraron la aparición de o bajo. Este fenómeno de shunt explica
cambios microcirculatorios más seve- la aparente normalidad de la saturación
ros en la región bucal de ratas some- venosa mixta (SvO2) y central (ScvO2),
tidas a shock séptico comparados con cuando de hecho, un fenómeno de hi-
aquellas sometidas a shock hemorrági- poperfusión oculta sigue en curso. Va-
co. La resucitación y la mejoría de las rios factores han sido implicados en la
variables hemodinámicas globales no aparición de tal fenómeno de shunt en
produjeron una mejoría significativa del el shock séptico: 1. Un estado hipercoa-
flujo microcirculatorio en el grupo so- gulable con formación de microtrom-
metido a shock séptico en contraste bos y obstrucción capilar (60). 2. Ede-
con el grupo sometido a shock hemo- ma celular endotelial que conduce a
rrágico. Estos resultados son similares un estrechamiento de su luz (60). 3. In-
a los reportados previamente en un cremento de la adhesión leucocitaria al
modelo murino que evaluó la micro- endotelio, creando de esta manera una
vasculatura de las vellosidades intesti- barrera mecánica a los glóbulos rojos
nales (58). en los vasos capilares (61). 4. Alteración

de la deformabilidad de las células rojas, ción de la microcirculación a la cabece-
incrementándose su captura en el lecho ra del paciente; sin embargo, los efectos
capilar (62). de vasoconstricción o vasodilatación
El fenómeno de disoxia tisular es co- locales, la influencia de la temperatura
mún en los pacientes críticos y es pro- corporal y del medio ambiente o los
bablemente una de las causas más im- efectos de algunos fármacos vasocons-
portantes de MODS y muerte (63). La trictores, hacen que este lecho no re-
detección y temprana corrección de la presente otras áreas del cuerpo y por
disoxia tisular podría limitar el desarro- tanto su interés práctico está limitado.
llo de MODS, reducir la aparición de La dificultad para visualizar directa-
complicaciones y mejorar el pronóstico mente la microcirculación había hecho
del shock séptico. difícil demostrar en el ámbito clínico los
postulados teóricos de las alteraciones
Visualización directa de la microcirculatorias. Hasta hace relativa-
microcirculación mente poco tiempo, no existían téc-
La aplicación de los métodos de vi- nicas que permitieran la visualización
deomicroscopía en humanos subyace directa de la microcirculación en huma-
sobre el principio de la transiluminación nos. La técnica de imagen Orthogonal
de algunas superficies con una luz de polarization spectral –en adelante, OPS–
una determinada longitud de onda que (64) fue introducida en el ambiente clí-
es absorbida por algunas moléculas (p. nico desde hace ya varios años, brindan-
ej: hemoglobina) y reflejada por otras, do interesantes resultados en estudios
permitiendo de esta manera la creación observacionales. Brevemente, este dis-
de imágenes en tiempo real. La visualiza-
ción directa de la microcirculación per-
mite caracterizar la microvasculatura de
acuerdo con el patrón de flujo micro-
vascular, la densidad capilar y la hetero-
geneidad de flujo entre áreas contiguas.
La microscopía intravital representa
el método de visualización directa de la
microcirculación más explorado duran-
te las últimas décadas. Su uso se exten-
dió en experimentos animales, pero su
Figura 1. Imagen de la microcirculación su-
montaje es tan complicado que resulta
blingual en un voluntario sano obtenida mediante
casi imposible aplicarlo en humanos. OPS. (cortesía de Dr. Daniel De Backer, Intensive
La videomicroscopía del lecho un- Care Department, Erasme University Hospital, Brus-
gueal fue el primer método de evalua- sels, Belgium).

positivo utiliza una luz polarizada que La nueva técnica Sidestream dark-field
es absorbida por algunas moléculas (p. –en adelante, SDF– utiliza el mismo
ej: hemoglobina) y reflejada por otras; principio que OPS pero no utiliza luz
la absorción y el reflejo de dicha luz, polarizada y brinda imágenes de mayor
crea una imagen de alto contraste que calidad (Fig. 2 y 3). Debido a sus carac-
es captada a través de un lente objeti- terísticas específicas, los dos dispositi-
vo conectado a una cámara de video vos están diseñados para ser utilizados
capaz de generar imágenes magnifica- en el estudio de tejidos recubiertos por
das en tiempo real (Fig. 1). Reportes re- una fina capa epitelial como lo son las
cientes demuestran cómo las imágenes superficies mucosas. En pacientes críti-
obtenidas con la técnica OPS son su- camente enfermos, el área sublingual ha
periores a aquellas obtenidas mediante sido la superficie mucosa más estudia-
capilaroscopia del lecho ungueal (65). da por su fácil accesibilidad. Además, es-
Figura 2. El sistema SDF (Sidestream dark-field) utiliza una tecnología similar a OPS, que permite
obtener imágenes de la microcirculación en tiempo real.
Figura 3. Valoración de la microcirculación a la cabecera del paciente por medio de la tecnología SDF
(cortesía de Dr. Daniel De Backer, Intensive Care department, Erasme University Hospital, Brussels, Belgium).

tudios recientes han demostrado que ción de vasos pequeños bien perfundi-
los cambios microcirculatorios encon- dos en el grupo de pacientes sépticos
trados en el área sublingual se corre- frente a los demás grupos. De igual
lacionan muy bien con cambios en la manera, encontraron que el empeora-
perfusión esplácnica en pacientes con miento de la microcirculación fue más
shock séptico (66). Otros estudios han severo en los no sobrevivientes (Fig. 4).
mostrado una excelente correlación Esos resultados fueron posteriormen-
entre los cambios microcirculatorios te confirmados por Trzeciak et al. (69)
sublinguales y aquellos encontrados en quienes investigando la microcirculación
la mucosa gástrica en modelos animales de pacientes con sepsis severa y shock
de shock séptico (67). séptico durante la reanimación tempra-
na dirigida por metas hemodinámicas,
Microcirculación alterada: un encontraron una disminución de la den-
predictor de mal pronóstico sidad capilar y del puntaje de velocidad
El primer estudio que reportó las al- de flujo en los pacientes sépticos frente
teraciones del flujo microvascular en pa- a controles sanos y además, esas altera-
cientes críticamente enfermos fue con- ciones fueron más severas en los no so-
ducido por De Backer et al. (68). Esos brevivientes frente a los sobrevivientes.
autores describieron la microcirculación La heterogeneidad de flujo fue también
en varios grupos de pacientes: sepsis se- más marcada en los pacientes sépticos.
vera y shock séptico, pacientes aguda- De forma interesante, las alteraciones
mente enfermos no sépticos, pacientes de la microcirculación estuvieron rela-
antes de cirugía cardiaca y voluntarios cionadas con la severidad de disfunción
sanos. Interesantemente, encontraron multiorgánica evaluada mediante el Se-
una disminución significativa de la densi- quential Organ Failure Assessment –en
dad de todos los vasos y de la propor- adelante, SOFA– score.
Figura 4. Imagenes de la microcirculación de la mucosa sublingual obtenidas mediante SDF en un volun-

tario sano (a) y en un paciente con shock séptico con variables macro-hemodinámicas globales corregidas (b).
Algunos vasos capilares presentaban vasos con flujo detenido e intermitente (flechas)

Las alteraciones de la microcircula- Conclusión
ción pueden tener carácter pronósti- La evaluación clínica continúa siendo
co en el shock séptico. Sakr et al. (70) una pieza fundamental en la evaluación
describió los cambios de la microcircu- del paciente críticamente enfermo. Du-
lación en el tiempo usando la técnica de rante los estados de shock, las alteracio-
OPS en 49 pacientes con shock séptico. nes de la perfusión periférica parecen
La persistencia de las alteraciones mi- correlacionarse bien con marcadores
crocirculatorias durante el tiempo estu- de hipoperfusión a nivel tisular como
vieron relacionadas con disfunción mullo han demostrado recientes estudios.
tiorgánica y muerte. Aunque al inicio del Sin embargo, la evaluación hemodiná-
shock no hubo diferencia en la severi- mica basada en parámetros clínicos o
dad de las alteraciones de la densidad incluso algunos parámetros invasivos
vascular y la proporción de vasos pe- como la presión venosa central o el gas-
queños bien perfundidos entre los so- to cardiaco, fallan en detectar la persis-
brevivientes y no sobrevivientes, la mi- tencia de hipoxia tisular. Es preciso eva-
crocirculación mejoró rápidamente en luar de forma más precisa la perfusión
los primeros. La mejoría en la perfusión tisular por lo que examinar directamen-
microvascular del día uno al día dos fue te la microcirculación podría ser el fu-
un mejor predictor pronóstico que los turo de la reanimación en los estados
cambios hemodinámicos globales o los de shock circulatorio. Ahora la evalua-
niveles de lactato arterial. ción de la microcirculación a la cabe-
Tanto OPS como SDF han sido uti- cera del paciente es posible y nuevos
lizados en otras condiciones diferentes datos acerca de los cambios microcircu-
a la sepsis. Un grupo de pacientes con latorios en diferentes estados de enfer-
falla cardiaca admitidos a UCI tuvieron medad comienzan a conocerse. Dichas
una menor proporción de vasos peque- alteraciones parecen estar relacionadas
ños bien perfundidos comparado con con el pronóstico de la enfermedad se-
controles y los sobrevivientes tuvieron vera y su cambio en el tiempo puede
una más preservada perfusión micro- ser un marcador de mejoría o mala pro-
vascular que los no sobrevivientes (71). gresión. Interesantemente, las variables
Usando la técnica OPS se han descrito microcirculatorias parecen ser indepen-
las alteraciones microcirculatorias de in- dientes de las variables hemodinámicas
fantes pretérmino (72,73). De igual ma- globales una vez se ha logrado la nor-
nera, se ha utilizado en el perioperatorio malización de estas últimas. Durante los
de pacientes con hemorragia subarac- últimos años hemos explorado poten-
noidea en donde la respuesta microvas- ciales intervenciones capaces de modi-
cular a la hipocapnia fue un predictor de ficar dichas alteraciones microcircula-
vasoespasmo cerebral (74). torias que podrían potencialmente ser

utilizadas en la práctica clínica. Por aho- ment of skin temperature to iden-
ra, dichas intervenciones permanecen tify hypoperfusion in intensive care
en el campo experimental y todavía no unit patients. J Trauma 2001;50:620–
es claro si la microcirculación deba ser 627
la meta hemodinámica de reanimación 7. Hasdai D, Holmes DR Jr, Califf RM,
una vez se hayan conseguido la norma- et al: Cardiogenic shock compli-
lidad de las demás variables hemodiná- cating acute myocardial infarction:
micas, pero resulta muy atractivo pen- Predictors of death. GUSTO Inves-
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J, Harris AG, et al. Orthogonal po-

Aplicaciones del método
epidemiológico en medicina crítica
Javier Eslava-Schmalbach, MD, MSc, PhD.1

Henry Oliveros, MD, MSc, 2
Hernando Gaitan-Duar te , MD, MSc1
Introducción 1 2 dición aguda de su enfermedad se en-

Las unidades de cuidado intensivo –en cuentre con una pérdida de la función y
adelante, UCI– son el sitio, donde se homeostasis de órganos y sistemas (2).
provee a los pacientes críticamente en- En la actualidad estas unidades son si-
fermos los cuidados necesarios para es- tios donde acuden pacientes con altera-
tabilizar y recobrar su autonomía a los ción severa de las funciones de al me-
diferentes órganos y sistemas, han evo- nos un sistema orgánico, en quienes es
lucionado a medida que se ha desarro- muy importante intentar predecir cuál
llado la tecnología y el conocimiento de será el curso de la enfermedad en tér-
la fisiopatología dejando de ser solo las minos de sobrevida y recuperación de
salas de cuidados postoperatorios en la la función alterada. Además se utilizan
década de los años 20 o las unidades diferentes tecnologías diagnósticas y te-
de cuidado respiratorio en la década de rapéuticas de punta, que requieren ser
los 40, y posteriormente con el uso de evaluadas desde el punto de vista de los
la ventilación mecánica en la epidemia beneficios que brindan al paciente, así
de polio de Copenhague en 1952 (1) como de la seguridad en su uso y de los
hasta llegar a ser las unidades modernas costos asociados.
las cuales se consolidaron en la década La respuesta a estos interrogantes las
de los 70 involucrando mejores proce- brindan la epidemiología, la bioestadística,
sos y regímenes de tratamiento, no solo la economía, la bioingeniería entre otras.
para pacientes que se encuentran en el Respecto a la epidemiología, definida
periodo postoperatorio sino para cual- como el estudio de la distribución y de
quier tipo de paciente, que por la con- los determinantes de los eventos de sa-
lud y enfermedad en las poblaciones o
1 Instituto de Investigaciones Clínicas, Universi- a los problemas de salud del individuo,
dad Nacional de Colombia esta provee herramientas que aplican
2 Departamento de Docencia e Investigación, el método científico para la evaluación
Hospital Universitario Clínica San Rafael,
Hospital Militar Central. de la utilidad de las pruebas diagnósti-

cas utilizadas en las UCI, ya sea desde y eficiencia de las intervenciones apli-
el punto de vista de la exactitud, la con- cadas en el manejo de los pacientes
cordancia la efectividad o el costo/efec- críticos.
tividad. También provee herramientas, • • La identificación de las variables aso-
metodológicas para evaluar la eficacia o ciadas a la mortalidad al ingreso y du-
efectividad y seguridad de intervencio- rante la estancia, para construir mode-
nes diagnósticas o terapéuticas, ya sean los que permitan hacer predicciones
medicas, quirúrgicas o de rehabilitación; sobre el pronóstico de los pacientes y
por lo tanto el médico que hace cui- además facilitar la comparación de los
dado crítico requiere conocer como se sujetos entre las UCI y al interior de
interpreta la información que provee el las mismas, dadas las diferencias en el
método epidemiológico, acerca del pro- nivel de severidad con el que los pa-
nóstico del paciente que se está aten- cientes ingresan, la co-morbilidad que
diendo o acerca de los métodos diag- tienen o el efecto de muchas otras
nósticos y terapéuticos de los que se potenciales variables de confusión.
dispone o se desea disponer.
El objetivo del presente capítulo es 1. Apreciación crítica o
revisar las aplicaciones que tiene el mé- cuidado crítico basado en
todo epidemiológico en las UCI ya sea evidencia.
para el trabajador que consume infor- La medicina basada en evidencia se
mación científica como para aquel que define como la integración de la ex-
quiere desarrollar investigación propia. periencia clínica individual con la me-
En este sentido se revisará: jor evidencia disponible sobre el tema,
considerando las preferencias de los pa-
• • La aplicación del método científico en cientes en ese proceso de toma de de-
la apreciación crítica de la literatura cisiones clínicas (3).
existente respecto a las intervencio- El cuidado crítico basado en evi-
nes, pruebas diagnósticas, pronóstico dencia pretende entonces dar pruebas
en los pacientes críticos o medicina de la verdadera utilidad de los proce-
basada en la evidencia dimientos diagnóstico o terapéuticos
• • La recolección válida sistemática, or- que se utilizan en la práctica clínica dia-
denamiento de datos a fin de conver- ria. Esta aproximación permite dejar de
tirlos en información para la toma de lado prácticas usuales que no están res-
decisiones clínicas, acogiéndose a las paldadas por el adecuado soporte cien-
estrategias de vigilancia epidemiológi- tífico y revaluar otras prácticas que se
ca a nivel hospitalario. habían dejado de lado o no se les ha-
• • La aplicación del método científico en bía dado la suficiente importancia dado
la evaluación de la eficacia, efectividad, el predominio de criterios no científi-

cos, o no basados en evidencia que se han desarrollado para hacer más diná-
interponían con su adopción. Tal vez el micos estos procesos de participación
ejemplo más concreto de este tipo de en el día a día de las decisiones en el
práctica es la persistencia en el uso de cuidado crítico(12-14).
la lidocaína intramuscular luego de in- La metodología de la medicina basa-
farto de miocardio, cuando la evidencia da en evidencia, implica la aplicación sis-
mostraba un significativo aumento de la temática de métodos para obtener so-
mortalidad con esta práctica (4,5). Un luciones a problemáticas clínicas que se
ejemplo de caso contrario se refiere a convierten en preguntas concretas de
la demorada introducción de la trom- acuerdo a la estrategia PICOT (Pobla-
bolisis en el manejo del infarto del mio- ción, Intervención, Comparador, Outco-
cardio, cuando la evidencia mostraba me (Variable a impactar) y el marco de
desde hacia tiempo su efectividad (6). Tiempo). En el caso del cuidado críti-
Adicionalmente, el cuidado crítico co se pueden resolver estos escenarios
basado en evidencia involucra la parti- con base en la estrategia de los Critical
cipación del paciente en la toma de de- Appraissed Topic (Tópicos apreciados crí-
cisiones clínicas en las que la frontera ticamente) –en adelante, CAT– (15,16), y
de certidumbre es pobre, y los riesgos en el caso de la necesidad de generar
asociados a una decisión pueden ser nuevo conocimiento, estos escenarios
mayores que los asociados a una alter- se pueden resolver bajo la metodología
nativa excluyente. Para ello se ha imple- de las revisiones sistemáticas de la lite-
mentado la herramienta de análisis de ratura (17).
decisiones clínicas como una alternativa
en la toma de decisiones alrededor del Como estructurar un CAT
paciente crítico (7-9). Este tipo de publi- En la figura 1 se representan las par-
caciones son cada vez más frecuentes. tes que estructuran un CAT, y que si se
Algunos estudios han medido el nivel desarrollan sistemáticamente, permiten
de participación que el paciente o los encontrar evidencia, que facilita resol-
familiares pudieran tener en la toma de ver preguntas que surgen de un escena-
decisiones clínicas y argumentan que es rio clínico que tiene incertidumbre con
variable (10) y aun cuando puede lle- respecto al manejo de una intervención,
gar a ocurrir que hasta la mitad de los un procedimiento diagnóstico o sobre
familiares no quieran hacer parte de el pronóstico de una entidad particular
este proceso, o que el paciente no quie- (16). En el contexto del cuidado críti-
ra hacer parte del proceso, se le debe co, la pregunta podría estar relaciona-
estar indagando, debido a esta variabili- da con la mejor elección del antibiótico
dad observada en los pacientes (10, 11). para un paciente con sepsis abdominal,
Modelos matemáticos e informáticos se el mejor marcador de hipoperfusión ti-

sular o sobre el pronóstico de una pa- neralización de sus resultados (validez
ciente en postoperatorio de resección externa), y el grado de recomendación
de tumor de ovario. que poseen, a fin de resumirlos en una
La intención es definir una pregun- conclusión que permita responder la
ta clínica que identifique el problema pregunta planteada desde el comienzo.
médico, para proceder a plantearla en Con todo lo anterior se habrá estructu-
términos de una pregunta estructura- rado un CAT (16), hecho de una mane-
da con la estrategia PICOT y a través ra que permita su reproducibilidad por
de bases de datos de revistas de salud, cualquier persona que repita los mis-
hacer una búsqueda con términos cla- mos pasos, y plasmado en un archivo o
ves y operadores, que sea reproducible documento que se puede consultar en
y que permita encontrar artículos muy el futuro , que hará parte de la mejor
específicos para el problema en cues- evidencia disponible en el campo en el
tión. Dichos artículos deben ser califica- que la persona que hace la búsqueda
dos en su calidad (validez interna), la ge- está adquiriendo mayor experiencia.
Figura 1. Estructura de un Tópico Apreciado Críticamente (CAT).
Adaptado de: Sackett DL. Evidence-based medicine : how to practice and teach EBM. 2a ed ed. Edinburgh [etc.]:
Churchill Livingstone, 2000.

Tabla 1. Grados de recomendación
GRADO Riesgo/Beneficio Calidad de la evidencia Implicaciones

descripción
Fuerte recomendación aplicable a la mayo-
1A fuerte recomendación alta Estudios clínicos sin limitaciones o estudios obser-
Beneficio sobrepasa riesgo ría de pacientes en la mayoría de circuns-
calidad de evidencia vacionales con peso de evidencia
tancias, sin limitaciones
ECC con importantes limitaciones (resultados in-

Fuerte recomendación aplicable a la mayo-
1B Fuerte recomendación. Mode- consistentes, debilidades metodológicas, indirectos
Beneficio sobrepasa riesgo ría de pacientes en la mayoría de circuns-
rada calidad de evidencia o imprecisos) o excepcionalmente fuerte evidencia
tancias, sin limitaciones
de estudios observacionales
1C Fuerte recomendación. Fuerte recomendación pero puede cambiar
Baja o muy baja calidad de Beneficio sobrepasa riesgo Estudios observacionales o series de casos cuando alta calidad de evidencia este dis-
evidencia ponible
Débil recomendación, mejor acción de-
2A Debil recomendación. Beneficio cercano al equili- ECC Sin importantes limitaciones o evidencia de
penderá de situación, paciente o valores
Alta calidad de evidencia brio con el riesgo peso de estudios observacionales
sociales
ECC con importantes limitaciones (resultados in-
Débil recomendación, mejor acción de-
2B Débil recomendación. Beneficio cercano al equili- consistentes, debilidades metodológicas, indirectos
penderá de situación, paciente o valores
Moderada calidad de evidencia brio con el riesgo o imprecisos) o excepcionalmente fuerte evidencia
sociales
de estudios observacionales
Incertidumbre en la estima-
2C Débil recomendación. Baja o Muy débil recomendación. Otras alternativas
ción de riesgo y beneficio o Estudios observacionales o series de casos
Muy baja calidad de evidencia pueden ser igualmente validas
pueden estar balanceados
Adaptado de: Guyatt G, Gutterman D, Baumann MH, Addrizzo-Harris D, Hylek EM, Phillips B, et al. Grading strength of recommendations and quality of evidence in
clinical guidelines: report from an american college of chest physicians task force. Chest 2006;129(1):174-81.
223
Las revisiones sistemáticas buscan in- una intervención (18). La única forma de
cluir toda la evidencia posible relaciona- saber que hay una variación especial en
da con la pregunta en cuestión, y hacen la presentación de algunos eventos, es
parte hoy en día de las herramientas teniendo un registro sistemático (veraz
que se utilizan en la evaluación de tec- y continuo) del estado de cosas antes.
nologías sanitarias. Podría decirse que el punto central de
Para graduar la calidad de la eviden- la vigilancia epidemiológica es la infor-
cia disponible acerca de una pregunta mación por lo cual debe garantizarse un
específica se tiene en cuenta principal- adecuado proceso de recolección , un
mente la calidad de los estudios que se adecuado procesamiento y análisis de la
han desarrollado alrededor de esa pre- misma, y una presentación de los resul-
gunta de investigación. Para ello se utili- tados de manera oportuna, para que se
zan los criterios presentados en la Tabla adopten las estrategias pertinentes de la
1, a manera de ejemplo, ya que existen manera más expedita posible (18).
varias formas de calificar el nivel de evi- La vigilancia epidemiológica se puede
dencia y el grado de recomendación de realizar en el contexto de la enfermedad
la misma. en general, en cuyo caso se estarían ha-
ciendo estudios de epidemiología clínica,
2. El uso de los métodos de o en el contexto relacionado con el am-
la vigilancia epidemiológica biente hospitalario, en el que se involu-
en el cuidado crítico. cran agentes o factores dependientes di-
La vigilancia epidemiológica se defi- rectamente de la institución y que causan
ne como la recolección sistemática de o disminuyen la enfermedad. Estas dos
información, el análisis y la interpreta- formas de vigilancia se podrían llamar de
ción de la misma, que permita la planea- epidemiología clínica y de epidemiología
ción, la evaluación y la implementación hospitalaria, respectivamente (19, 20). La
de políticas que permitan mejorar los vigilancia epidemiológica en el contexto
escenarios en donde se ha extraído la del cuidado crítico cabría perfectamente
información, a partir de la misma. Otra dentro de estas dos concepciones.
forma de definir vigilancia epidemiológi- Lo anterior implica generar un sis-
ca es como una de los componentes de tema que permita monitorear las ten-
la vigilancia en salud pública en donde se dencias mes a mes, de indicadores clave
mantiene la observación sobre un esta- en el comportamiento de las unidades
do de cosas relacionadas con la salud, de cuidado crítico, así como también
la enfermedad y sus determinantes, para que permita analizar cohortes basadas
establecer en qué momento desbordan en registros para estudio de potencia-
el cauce normal, y por tanto ameritan les factores pronósticos en determina-
un estudio más profundo, o aun mejor, das patologías atendidas en las unida-

des de cuidado crítico. De tal manera aplica de manera estricta a las unidades
que serían a la vez, cohortes de vigi- de cuidado crítico actuales. Sin embar-
lancia epidemiológica en la monitoria go, es cierto que en ellas se ubican los
de indicadores de vigilancia, y cohortes pacientes que requieren de una vigi-
para estudio de pronóstico, basadas en lancia y monitoreo estricto de su fun-
los registros que se han hecho de estos cionalidad, y aunque las otras unidades
pacientes en el sistema. Existen varios mencionadas posean la tecnología mas
ejemplos del empleo de esta metodo- avanzada para el tratamiento específi-
logía que además, permite trabajar con co de una intervención, el acto seguido
un número importante de pacientes, es el traslado a las unidades de cuida-
con gran fortaleza causal, dentro de los do crítico, que de manera muy estrecha
estudios observacionales (21-23). La li- verificarán el progreso positivo o nega-
mitante, como siempre que se trate de tivo de estos pacientes en el periodo
estudios basados en registros, será la ca- post-procedimiento. Para monitorear
lidad de los mismos, porque será funda- este progreso, así como también para
mental antes de empezar el sistema de intervenir de manera aguda en el caso
levantamiento de la base de datos de de eventuales complicaciones dentro
la información, establecer un proceso del curso clínico de los pacientes aten-
que minimice la potencial mala calidad didos allí, estos modelos deben poseer
de los datos, o establecer una rutina de tecnologías de punta que aumenten las
verificación de la calidad de los mismos, probabilidades de éxito en el aborda-
de manera periódica. je de estas intervenciones. Es por eso
que las unidades de cuidado crítico de-
3. La evaluación de ben disponer de las intervenciones más
tecnologías en el cuidado efectivas en el manejo de estas patolo-
crítico. gías críticas, deben conocer las mejores
En los clásicos libros de texto de cui- estrategias diagnósticas para las mismas,
dado crítico, se menciona que las uni- y el impacto potencial con y sin su uso
dades de cuidado crítico dispondrán sobre el pronóstico de los respectivos
de las tecnologías mas avanzadas den- pacientes. Todo esto no significa sino la
tro de la institución para el cuidado de necesidad permanente de evaluar tec-
los pacientes (24). Hoy en día esto no nologías sanitarias, bien sea con la apre-
es del todo cierto, si se considera que ciación crítica de los estudios que se
tecnologías más avanzadas pueden es- han hecho al respecto, o con la imple-
tar ubicadas en las unidades de neuro- mentación de estudios experimentales
radiología, cardiología intervencionista y que evalúen dicha intervención.
salas de cirugía, por lo que dicha afir- El catéter de Swan Ganz para mo-
mación de hace ya algunos años, no se nitoreo de la presión en la arteria pul-

monar que lleva en uso más de 30 años costo por año de vida ajustado por ca-
(25), no ha probado aumentar las pro- lidad ganado ($/QALY), por ejemplo,
babilidades de manejo exitoso en los comparado con las tecnologías actuales.
pacientes de cuidado crítico, a pesar En ese momento, es cuando es justi-
de dos meta-análisis recientes, que por ficable su implementación. En caso con-
la variabilidad de los pacientes y de las trario, los profesionales de cuidado crí-
unidades en sí, no son conclusivos al tico pueden implementar la evaluación
respecto (26,27). de dichas tecnologías, ajustándose a las
Sin embargo, otras tecnologías han Buenas Prácticas Clínicas durante el de-
llegado a las unidades de cuidado crítico sarrollo de dichos estudios (37-39).
y han evolucionado positivamente para
hacer óptimo el cuidado de los pacien- 3.1 Tipos de diseños aplicables en la
tes como son todos los dispositivos y investigación en medicina crítica
técnicas relacionados con el manejo de Los pacientes que son tratados en las
la vía aérea en los pacientes con insufi- UCI presentan ciertas particularidades
ciencia respiratoria que hacen mejor el que deben ser tenidas en cuenta a la
manejo ahora, que hace 20 años (28-31). hora de escoger un diseño de investiga-
Igual sucede con las tecnologías que ción. Los estudios de intervención com-
se han diseñado para disminuir la infec- parten las mismas limitaciones observa-
ción relacionada con el uso de dispo- das en otro tipo de pacientes como son
sitivos en cuidado crítico (32-36), que los aspectos éticos, la complejidad, la
presionan críticamente a estos profesio- heterogeneidad de los pacientes en sus
nales para implementar su uso, sin men- comorbilidades potenciales y la morta-
cionar los nuevos medicamentos, inclui- lidad competitiva a la hora de evaluar el
dos inotrópicos, antiarrítmicos sedantes, desenlace de mortalidad (40). El esce-
analgésicos y antibióticos, que hacen lo nario de cuidado crítico ofrece algunas
propio desde cada una de sus áreas. ventajas, una de las más llamativas es el
Los profesionales de la salud que se seguimiento que se les hace a los pa-
desempeñan en cuidado crítico deben cientes. Sin embargo nuevamente la he-
estar atentos a la llegada de nuevas tec- terogeneidad y cantidad de variables de
nologías y mediante una evaluación crí- confusión precisa que se deba ser muy
tica de la literatura disponible reconocer cuidadoso a la hora de elegir y realizar
si están libres de sesgos sus apreciacio- el respectivo diseño. De tal manera que
nes, si tienen validez interna, si son apli- si se trata de evaluar intervenciones en
cables dichos resultados a sus pacientes, el cuidado crítico, el mejor diseño será
y si la perspectiva de análisis económi- el de estudio de intervenciones (expe-
co lo hace más costo efectivo ($/unidad rimento clínico). Sin embargo, y dadas
de efectividad) o más costo útil (menor las limitaciones que tienen los diseños

experimentales, muy frecuentemente presentación de sus desenlaces, son estu-
se debe recurrir a estudios en los que dios generadores de preguntas de inves-
no se hace una intervención y que se tigación y se constituyen en la base para
han agrupado bajo la categoría de estu- realizar estudios analíticos (41).
dios o diseños observacionales. En ellos
el investigador se limita a observar, re- Casos y Controles:
gistrar y comparar de forma sistemática, Son diseños observacionales con di-
la exposición y la enfermedad en una reccionalidad hacia atrás, en los que se
población o muestra. El investigador no parte del desenlace (se seleccionan su-
hace intervención. jetos con y sin el desenlace) y se busca
Los estudios observacionales se di- hacia atrás si los sujetos habían estado
viden en descriptivos y analíticos. Los expuestos o no a un determinado fac-
estudios analíticos se llaman así porque tor de exposición (41).
hacen prueba de hipótesis, es decir, uti-
lizan la teoría de las probabilidades para Cohorte:
evaluar asociación entre dos variables Son estudios observacionales de di-
más allá del azar (41, 42). reccionalidad hacia delante, es decir, se
mira la evolución de la enfermedad o
Descriptivos el desenlace desde la exposición hacia
• Reporte de Caso la enfermedad o el desenlace (41-43).
• De morbi-mortalidad Los pacientes en los estudios de cohor-
• Serie de casos te son seleccionados por unas caracte-
• Transversales rísticas que los hacen muy similares al
• Ecológicos inicio, y que tienen o no un factor de
exposición (v.g. ventilación mecánica,
Estudios analíticos sepsis, disfunción hemodinámica, falla
• Cohortes renal, disfunción hematológica etc.). El
• Casos y controles seguimiento de estos pacientes permite
• Corte transversal determinar hacia delante si presentaron
o no el desenlace (mortalidad, calidad
Las series de casos: de vida, funcionalidad, complicaciones
Describen ciertas características de los infecciosas, días de estancia, etc.)
grupos de pacientes, en general son bas-
tante simples por lo general involucran Corte transversal:
un escaso número de sujetos los cuales Este tipo de estudio evalúa a cada pa-
son seguidos durante su evolución en la ciente una sola vez en el tiempo. Hace
Unidad de Cuidado Crítico –en adelan- un corte en el tiempo, y evalúa la situa-
te, UCI– para evidenciar la frecuencia de ción de los pacientes en ese momento.

Los estudios que evalúan los pacientes Sin embargo, cualquiera de estos aspec-
más de una vez en el tiempo se llaman tos puede estar afectado por la severi-
estudios longitudinales y son contrarios dad con la que los pacientes ingresan a
en esa perspectiva a los estudios de las UCI y de esta forma, es muy difícil
corte transversal (41-42). Pueden ser comparar dentro de la misma unidad, si
analíticos o descriptivos. Son útiles para los costos en un determinado mes su-
evaluar prevalencia, por ejemplo describieron con respecto al precedente, si
bir la prevalencia de injuria pulmonar en ese incremento estuvo relacionado con
los pacientes ingresados a la UCI. la severidad de los pacientes atendidos,
o con el inadecuado manejo y uso de
4. Desenlaces en medicina los recursos existentes.
crítica De tal manera, que para poder eva-
Evaluación de la mortalidad luar la calidad en la atención de los pa-
Los desenlaces en medicina crítica se cientes hospitalizados en UCI, y poder
pueden evaluar desde tres perspectivas, comparar los desenlaces entre diferen-
una es desde la perspectiva del pacientes unidades, se han elaborado instru-
te, la otra es desde la perspectiva del mentos que permiten evaluar la severi-
intensivista y la tercera, desde la pers- dad para finalmente poder expresar los
pectiva de los administradores. Des- desenlaces (v.g. mortalidad), conside-
de la perspectiva de paciente son re- rando el grado de severidad con el cual
levantes: la evaluación de la sobrevida, los pacientes han ingresado a la UCI.
así como la calidad de vida relacionada Estos instrumentos se ha desarrolla-
con la salud y las secuelas con las cuado sobre la base de la construcción de
les los pacientes cursarán una vez ha- modelos de predicción de la mortalidad
yan salido de las UCI, entre otras. Sin y se han dividido en dos grupos; por una
embargo estos resultados no solo de- parte está aquellos modelos que de-
penderán de la atención recibida en las terminan la probabilidad de muerte de
UCI si no que dependerán de todo el acuerdo a la evaluación global del riesgo
proceso involucrado en la atención hos- y por otra parte están aquellos mode-
pitalaria. Por otra parte, para los admi- los cuyo objetivo es describir la morbili-
nistradores será relevante la eficacia y dad sobre la base de la evaluación de un
la eficiencia de la Unidad de Cuidados limitado número de órganos o sistemas.
Intensivos en la atención de los pacien- Ambos tipos de modelos se comienzan
tes, para lo cual de manera rutinaria se a desarrollar históricamente desde hace
tendrá que reportar la mortalidad (que más de 20 años, una vez que se evo-
refleja la eficacia) y la estancia hospitala- luciona en las definiciones de riesgo y
ria de los pacientes en UCI, que refleja se clarifican los conceptos de disfunción
parcialmente la eficiencia en la atención. orgánica múltiple.

El primer modelo que apareció en un modelo que incluye solo 12 variables
la literatura para evaluar la mortalidad fisiológicas, la edad y el estado de salud
hospitalaria de los pacientes de UCI fue crónica. La suma de éstas genera una
el APACHE (44) (Acute Physiology and puntuación que va de cero a 71 puntos.
Chronic Health Evaluation), en él se asig- Adicionalmente se incluyeron 42 coefi-
naron las variables independientes con cientes que representan las patologías
base en un consenso de expertos. más frecuentes al momento de ingreso
La segunda generación en los mode- del paciente a la UCI. Un tercer com-
los de predicción está representada por ponente resulta del coeficiente deriva-
los sistemas de APACHE II SAPS I (Sim- do de si se trata de cirugía de urgencia o
plified Acute Physiology Score) y MPM I no. Finalmente los tres componentes se
(Mortality Probability Model). El SAPS I y incluyen en el modelo logístico para el
el APACHE II fueron derivados directa- cálculo de la probabilidad de mortalidad.
mente de los modelos iniciales, mien- El APACHE III amplia el número de
tras que para el MPM I se introdujo en variables fisiológicas a 17 siendo deter-
la selección de las variables el análisis de minada su contribución con el desenla-
regresión logística. ce de manera independiente. El puntaje
La selección y el peso que se le asig- final se obtiene de la suma de los pun-
na a las variables seleccionadas en los tos de las variables fisiológicas, la edad,
modelos de APACHE I Y II se realizó de el estado de salud crónica, variando de
manera arbitraria, mientras que para el 0 a 300 puntos (46) .
desarrollo de los modelos MPM II, SAPS En cuanto al número de patologías se
II, y APACHE III, la identificación de las amplía a 78 diagnósticos para los cuales
variables independientes que se ense calcula su respectivo coeficiente. Un
cuentran asociadas a la mortalidad se último coeficiente está determinado por
realizó mediante el análisis discriminan- la localización del paciente antes del in-
te y la función logística (stepwise logistic greso a la UCI. De esta manera, la mor-
regression) para determinar la contribu- talidad estará determinada por el punta-
ción independiente de cada variable en je de las variables fisiológicas, la patología
relación con el desenlace de mortalidad. asociada y la localización previa al ingreso.
El APACHE II publicado en 1985, Los coeficientes para cada una de las va-
(45) es el modelo mejor conocido y el riables no son de dominio público siendo
más citado. Fue desarrollado por Knaus propiedad intelectual de los autores.
y colaboradores en el hospital George
Washington. En el APACHE II se redu- Evaluación de los recursos
jo el número de variables independien- utilizados
tes que habían sido seleccionadas en el Los recursos que se asignan a los pa-
primer modelo de APACHE, y se creó cientes en las UCI se han evaluado me-

diante diferentes instrumentos dentro uno de los pacientes se determinó a su
de los cuales cabe destacar el TISS28 ingreso la severidad y la probabilidad de
Sistema de Evaluación de Intervención muerte mediante el APACHE II realizán-
Terapéutica TISS28 (47). Esta escala ha dose su seguimiento hasta la salida de la
demostrado una correlación positiva UCI. Para determinar su mortalidad, es-
con los costos diarios derivados de la tancia y la utilización de recursos me-
atención al paciente (48) hay varios tra- diante el TISS 28, se realizó el cálculo de
bajos internacionales que han, utilizando las razones estandarizadas de mortalidad
el TISS28 como método para obtener con base en la mortalidad observada y el
los costos de la atención, asignándole un cálculo de la probabilidad de muerte es-
precio por punto de la escala. (49,50) perada por el modelo de APACHE II. La
Un ejemplo de la evaluación de la mortalidad observada fue del 21 % I.C.
mortalidad, uso de recursos y estancias 95% (19 % a 23%), mientras que la mor-
lo constituye el estudio de cohorte rea- talidad esperada de acuerdo al APACHE
lizado por Oliveros et al (51), en el que II para la muestra fue del 26 % I.C. 95%
se evaluó la mortalidad, estancia y uso de (25% a 27%). De acuerdo a esto, la ra-
recursos en 1622 pacientes provenien- zón de mortalidad estandarizada se situó
tes de 19 UCI Colombianas. Para cada en 0.81. (Mortalidad Observada / Morta-
Gráfico 1. Distribución porcentual de las admisiones según estancia, consumo de recursos de acuerdo con
el puntaje TISS 28 y mortalidad observada
Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodríguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 UCI Colombianas. Act Col Inten 2006;9:75-81.

lidad esperada). Las principales causas de 64.8 % del total de puntos de TISS28).
ingreso de los pacientes a las UCI fueron Sánchez y colaboradores 200252, en un
la infección respiratoria y la sepsis como estudio de cohorte similar en México
causa de disfunción cardiovascular tanto mencionan, que estos enfermos consu-
en los pacientes quirúrgicos como médi- men desde un 23% hasta un 80.8% de
cos. En cuánto a las estancias el percentil los días-cama totales de las UCI y que
50 se situó en cuatro días y los pacientes la mortalidad va desde 39.8% a 53.0%,
que presentaron estancias mayores de consumiendo hasta casi la mitad de to-
siete días determinaron el 64.8 % del todos los recursos de la UCI. Estos resul-
tal de puntos de TISS28. (Ver Gráfica 1). tados generan inquietudes para realizar
estudios de costo-efectividad para pa-
Evaluación de las estancias en cientes con estas estancias en UCI.
Cuidado Intensivo.
En el mismo estudio, como se obser- Evaluación de la Calidad de vida
va en la tabla No. 2 se encontró que las relacionada con la salud
estancias correspondientes al percentil Desde hace más de una década se vie-
75 (más de siete días), presentaron mane insistiendo en la importancia de incluir
yor mortalidad (28%) y uso de recur- en la evaluación de los desenlaces en UCI,
sos (64.5 % del total de días de estancia, la evaluación de la calidad de vida relacio-
Tabla 2. Percentiles de las estancias en 1622 pacientes de UCI
Días Pacientes
Percentil Días Muertos (%)
acumulados (%)
1% 2
5% 2
10% 2
25% 2
50% 4
75% 8 > 8 6.133 345 (21) 97(28)
90% 15
95% 20
99% 38
Total 10.890 1622 (100) 340 (21)

Adaptado de: Oliveros H, Rubiano S, Celis E, Gil F, Rodríguez V, Carrasquilla G. Mortalidad, Estancia y Uso de
Recursos en 1622 Pacientes provenientes de 19 Unidades de Cuidado Intensivo Colombianas. Act Col Inten
2006;9:75-81.

nada con la salud, lo que permite tener en su vida. De esta manera, la terapia debe
cuenta la perspectiva del paciente y no ser evaluada en términos de si es más
solamente la perspectiva del personal de probable conseguir una vida digna de ser
salud. En la actualidad existen instrumen- vivida, tanto en términos sociales y psico-
tos que permiten evaluar la calidad de lógicos, como en términos físicos. Dentro
vida relacionada con la salud, al determi- de los instrumentos utilizados para eva-
nar el bienestar, relacionado con la salud, luar la calidad de vida relacionada con la
se puede realizar una evaluación profun- salud, se encuentra el SF-36, Short Form
da de los beneficios y riesgos que pue- Health Survey, desarrollado en el estudio
den derivarse de la atención médica, por Medical Outcomes Study (MOS), (53-55)
cuanto las respuestas sintomáticas o las que es una de las escalas más empleadas
tasas de supervivencia no son suficientes para este propósito, habiendo sido pro-
y, en particular cuando los pacientes son bada su validez en pacientes de la unidad
tratados por condiciones que amenazan de cuidados intensivos.
Figura 2. Representación del cambio en la calidad de vida en los pacientes críticos egresados de la UCI,
Población general, patología médica, quirúrgica y de trauma
Notas:
1. El área oscura representa los puntajes en las diferentes dimensiones al ingreso a la unidad de cuidados in-
tensivos, mientras que en color claro se representan los valores en las diferentes dimensiones a los seis meses.
2. Adaptado de: Oliveros H, Martínez FH, Lobelo R, Velásquez JP, Gómez M, Granados M, et al. Recursos utilizados
y calidad de vida de los pacientes críticamente enfermos egresados de la unidad de cuidados intensivos. Acta
Medica Colombiana 2008;33:268-275.

En otro estudio realizado en Colom- des de cuidado crítico son abundantes
bia por Oliveros et al (2008) (56), se en la literatura (50, 57-60)
evaluó mediante el cuestionario SF36 el Es importante resaltar las limitacio-
cambio en la calidad de vida de los pa- nes que pueden tener los estudios en
cientes, dependiendo de si procedían de cuidado crítico, dado por el tipo de pa-
patología médica, quirúrgica o traumática cientes que ingresan con diferentes co-
y los cambios se aprecian en la Figura 2. morbilidades, estados de severidad y
En el mismo estudio, los pacientes de el estado de reserva fisiológica previa
trauma tuvieron una mayor utilización al ingreso a UCI. Adicionalmente, los
de recursos cuando se compararon estudios de calidad de vida no siem-
con los pacientes médicos y quirúrgi- pre se pueden llevar a cabo a través
cos, evaluados por el TISS28 y los pro- de entrevista directa a los pacientes, al
medios de estancia en las UCI como se no estar ellos en capacidad de contes-
puede observar en la tabla No 3 tar, y se debe obtener la información
Estudios similares sobre evaluación del cuidador más cercano. Finalmente,
de calidad de vida y costos en las unida- no todos los pacientes tienen la misma
Tabla 3. Características por grupos de enfermedad.
Categoría de paciente
Variable Médicos Quirúrgicos Trauma Valor de p
Número de pacientes al ingreso 134 121 36
Género masculino n (%) 66 (49.3) 71(58.7) 33(91.7)
Edad Media +/- (DS) 51.7(20.4) 54(19.0) 29.9(9.3) 0.01
Mortalidad salida UCI vivos/muertos 117/15 112/9 33/3
(%) (11.3) (7.4) (8.3)
Mortalidad 28 días vivos/muertos 92/23 88/13 29/3
(%) (20) (12.8) (9.3)
Mortalidad 6 meses vivos/muertos 75/33 76/21 25/3
(%) (30.5) (21.6) (10.7)
Estancia Media +/- (DS) 9.5(11.3) 7.8(8.3) 14.9(25.9) 0.17
APACHE II Media +/- (DS) 15.6(9.7) 16.6(8.8) 16.3(13.1) 0.75
TISS28 suma 3 días Media +/-(DS) 65.2(23.5) 82.6(25.2) 93.3(20.7) 0.01
Soporte ventilatorio Media +/- (DS) 4.8 (7.8) 5.4(7.6) 8.3(8.0) 0.08
Adaptado de: Oliveros H, Martínez FH, Lobelo R, Velásquez JP, Gómez M, Granados M, et al. Recursos utilizados

oportunidad de ser ingresados de ma- médico, los pacientes que han ido a las
nera oportuna a las unidades, lo cual unidades por requerir cuidado después
determina también el pronóstico de de una cirugía y los pacientes que han
los mismos. requerido ingresar a la unidad después
de haber tenido un trauma. Como se
Evaluación de la sobrevida observa en el gráfico hay una diferencia
En general, los estudios de pronós- significativa a los seis meses. Se obser-
tico se montan sobre diseños de co- va que la mejor sobrevida es para los
horte en los que es factible establecer, pacientes con trauma, puesto que es-
luego de un seguimiento, el comporta- tos una vez se han estabilizado tienen
miento de la sobrevida con curvas es- la mejor sobrevida, seguida por los pa-
peciales que se han diseñado para tal cientes que han ingresado a la UCI por
fin. Basado en el estudio de Oliveros et cuidado postoperatorio, y finalmente
al (2008) (56), se muestran, en la Figu- los pacientes con una condición médica
ra No. 3, las curvas de sobrevida a seis la sobrevida es menor y continua dismi-
meses de tres diferentes grupos de pa- nuyendo a medida que pasa el tiempo.
cientes de unidades de cuidado crítico: Con todo lo presentado hasta aquí,
los pacientes con enfermedades de tipo se llama la atención sobre el papel de
Figura 3. Curvas de sobrevida Kaplan Meier para los grupos de pacientes médicos, quirúrgicos y de trauma
Nota: Log Rank Chi 2 =4,852; p =0.088

Adaptado de: Oliveros H, Martínez FH, Lobelo R, Velásquez JP, Gómez M, Granados M, et al. Recursos utilizados

la epidemiología en las unidades de 4. Hine LK, Laird N, Hewitt P, Chalmers
cuidado crítico. Sin embargo, estos TC. Meta-analytic evidence against
cuatro puntos no son un limitante para prophylactic use of lidocaine in acute
el potencial de desarrollo que la epi- myocardial infarction. Arch Intern Med
demiología ofrece en estos tiempos. 1989;149(12):2694-8.
La biología molecular, la epidemiología 5. Hine LK, Laird NM, Hewitt P, Chal-
genética, el análisis de sistemas com- mers TC. Meta-analysis of empiri-
plejos, son potenciales de desarrollo cal long-term antiarrhythmic thera-
con los cuales la epidemiología podría py after myocardial infarction. JAMA
aportar mucho más en las relaciones 1989;262(21):3037-40.
de causalidad de los complejos salud- 6. Effectiveness of intravenous throm-
enfermedad de los pacientes críticos, bolytic treatment in acute myo-
de sus posibilidades de recuperación cardial infarction. Gruppo Italiano
y de la minimización del impacto de per lo Studio della Streptochinasi
los riesgos con el aumento de la se- nell’Infarto Miocardico (GISSI). Lan-
guridad de los pacientes. Evento ad- cet 1986;1(8478):397-402.
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Infecciones puerperales en la uci
Alejandro Castro, Md.1
Introducción Respuesta a la enfermedad

El ingreso de mujeres a cuidados inten- crítica según el género
sivos, con patologías asociadas al em- No todas las diferencias fenotípicas
barazo, bien sea porque estas lo ponen entre hombres y mujeres son evidentes.
en riesgo, o porque se derivan directa- En efecto, cada vez aparecen más prue-
mente del mismo, es un fenómeno de bas de las grandes diferencias entre am-
creciente presentación. La sepsis puer- bos sexos, a la hora de responder frente
peral, es decir, las infecciones pélvicas en a distintas noxas. La presencia o ausen-
los días siguientes a la culminación de la cia de estrógenos y testosterona, ha de-
gestación, son una causa frecuente de mostrado ser determinante en el tipo
estos ingresos. 1 de respuesta y en el desenlace frente a
Ahora bien, cuando una paciente eventos devastadores como la sepsis, la
entra a la Unidad de Cuidados inten- hemorragia mayor y las quemaduras. En
sivos –en adelante, UCI–, especialmen- términos generales, la presencia de es-
te durante el embarazo o el puerperio, trógenos, implica una mayor sobrevida
vale la pena recordar que su compor- en casos de shock séptico, shock hemo-
tamiento general frente a las enferme- rrágico, e incluso cuando uno complica
dades puede tener características muy al otro en una coexistencia que cono-
especiales. cemos como altamente fatal. Estudios
animales muestran cómo la permeabi-
lidad pulmonar se altera después de
un shock hemorrágico en presencia de
1 Médico Cirujano, Obstetra y Ginecólogo de
5α-dihidrotestosterona, lo cual no suce-
la Universidad Nacional de Colombia.
Especialista en Medicina Crítica y Cuidado de en machos castrados (1). Knöferl y
Intensivo de la Universidad de la Sabana. colaboradores (2-3), recientemente de-
Jefe Médico de la Unidad de Cuidados Inten- mostraron además, efectos benéficos
sivos de la Clínica de la Mujer.
Profesor Asociado de la Universidad Nacio-
del 17 ß-estradiol, en la respuesta inmu-
nal de Colombia. ne mediada por células en trauma-he-

morragia. Este hallazgo se encontró en esto sí que es cierto y se hace mucho
hembras y en machos normales a los más evidente durante la gestación.
que se les administró el estradiol luego
de ser sometidos a trauma-hemorragia. Consideraciones fisiológicas
La edad, al aparecer por la disfunción de la gestación
fisiológica de los ovarios, pone a ma- Estudiar las variaciones fisiológicas
chos y hembras a responder de manera que acompañan a la gestación, no es
idéntica frente a estas noxas (4-5). tema central de este capítulo. Sin embar-
Estos hallazgos de modelos anima- go, entendiendo que el cuidado crítico,
les, se han correlacionado con observa- procura la aproximación más cercana
ciones hechas en humanos. Wichmann posible a las funciones fisiológicas nor-
et al.(6) estudiaron prospectivamente males, resulta de vital importancia men-
4.218 pacientes de UCI (2.709 hom- cionar algunas situaciones puntuales.
bres y 1509 mujeres) observando una Además de las diferencias determina-
incidencia de sepsis de 7.6% en muje- das por el género, en la gestante apare-
res y 10.4% en hombres. Por su par- cen otras diferencias, que hacen que este
te Schroder et al. (7), observaron una tipo de pacientes sea aún más especial
mortalidad de 70% en hombres sépti- y requiera en consecuencia un enfoque
cos, frente a 26% en las mujeres, de un específico. En términos generales, el em-
total de 52 pacientes. barazo es una prueba de esfuerzo.
En otras palabras, la sepsis, la hemo- Durante la gestación, el útero grávi-
rragia o las dos juntas, matan más fácil- do, y el fruto de la concepción, ponen
mente a un hombre que a una mujer. a su disposición y para su propio be-
Todo lo contrario sin embargo, sucede neficio toda la capacidad metabólica de
frente a quemaduras graves; estas dela madre. Ellas, “sumisamente”, aumen-
terminan un peor pronóstico para ellas. tan su ingesta, aumentan la captación de
Todas estas diferencias, están presentes oxígeno del medio, aumentan el gasto
aún en ausencia de estado de gravidez. cardíaco, el urinario, la volemia, la pro-
Lo anterior, nos conduce a dos re- ducción de ATP, la producción de CO2,
flexiones. En primer lugar, estas diferen- etc. Con excepción del cerebro, todos
cias pueden estarnos sugiriendo un polos órganos maternos ven aumentado
tencial arsenal terapéutico hasta ahora el consumo de oxígeno, en especial cla-
al menos subestimado, el de la “modu- ro está, el útero.
lación hormonal”. En segundo lugar, tal
vez valga la pena, individualizar el enfo- El aparato cardiovascular
que general de manejo del paciente crí- Es bien sabido que durante la gesta-
tico con base en su género. Ahora bien, ción, aumenta la frecuencia cardiaca, el
si hombres y mujeres son diferentes, gasto cardíaco y el volumen intravascu-

lar, asociado esto a una disminución del dinamia” no ajustada a las necesidades
hematocrito por hemodilución, de las metabólicas, que en las evaluaciones ga-
presiones de llenado y de las resisten- simétricas producen una disminución
cias vasculares sistémicas. La mayoría de en la tasa de extracción. Para el clínico
estos cambios aparecen entre la quinta desprevenido, unas presiones de llena-
y la octava semana de gestación. La predo y una extracción “normales” durante
sión arterial, muestra una disminución el puerperio, dan la falsa impresión de
típica durante el segundo trimestre, que adecuado acople metabólico, pero a la
puede llegar a confundir al clínico. En luz de la fisiología, la interpretación de
este período, es frecuente encontrar en estos datos en la gestante y en la puér-
pacientes sanas presiones de 80/50, en pera, debe ser más cautelosa.
ausencia total de signos de bajo gasto. A pesar de la mencionada “hiperdi-
Esta característica se produce en res- namia”, en un estudio reciente hemos
puesta del máximo crecimiento de la observado que durante el puerperio, se
placenta; un sistema de baja presión. El produce una marcada disminución del
tercer trimestre y el puerperio se ca- consumo de oxígeno del miocardio8, lo
racterizan por presiones similares a las que significa una gran eficiencia cardíaca
pregestacionales. y explicaría al menos en parte, la buena
Estos cambios generales del funcio- evolución que suelen tener las pacien-
namiento cardiovascular, alcanzan su tes en el puerperio, frente a la mayoría
máxima exigencia hacia las 30 sema- de complicaciones cardiovasculares.
nas de gestación y luego, con aún ma- Desde el punto de vista semiológi-
yor impacto en el puerperio inmediato. co, es importante saber, que hasta un
Por eso, estos dos momentos son crí- 90% de las gestantes normales, a par-
ticos para la paciente cardiópata, pues tir del segundo trimestre presentan un
en ellos se presenta la mayoría de las soplo sistólico y un tercer ruido clara-
descompensaciones y por supuesto, las mente inidentificables, mientras que un
más severas. 25% muestran soplo diastólico. Recor-
El puerperio merece una conside- demos que un tercer ruido es usual-
ración especial. Es el momento de la mente sinónimo de disfunción ventricu-
redistribución de todo el líquido acu- lar. Seguimientos ecocardiográficos han
mulado durante la gestación a manera confirmado igualmente, la presencia de
de preparación para el parto. El gasto regurgitación valvular que aumenta con
cardíaco y el volumen intravascular se el desarrollo de la gestación, siendo a
disparan, mientras las resistencias y las término muy frecuente en las válvulas
presiones de llenado bajan, pero sin un pulmonar y tricúspide, de aproximada-
aumento en las necesidades tisulares de mente el 25% en al mitral, pero siempre
oxígeno. Esto se traduce, en una “hiper- ausente en la válvula aortica.

El aparato respiratorio ce proteinuria que se considera normal
El aparato respiratorio de la madre hasta 300 mg en 24 horas y la gluco-
debe cumplir dos metas durante la ges- suria es usual, en ausencia de hipergli-
tación. En primer lugar, satisfacer el au- cemia o patología renal. Por lo anterior,
mento de la demanda de oxígeno, y el valor normal de creatinina en san-
en segundo lugar, eliminar el CO2 progre, disminuye, considerándose anor-
pio y el fetal. El CO2 producido por el mal cualquier valor por encima de 0.7
feto, pasa a la circulación materna en mg/dL, al tiempo que la depuración de
la placenta, por difusión simple, lo que creatinina aumenta, siendo normal en-
requiere la presencia de un gradiente tre 120 y 160 ml/min. En el puerperio
favorable. Por esta razón, la gestante dis- temprano, la redistribución del edema
minuye los niveles de CO2 durante la acumulado durante la gestación, hace
gestación. Esto genera en la gasimetria que la diuresis normal en los primeros
sanguínea lo que usualmente se conoce días esté alrededor de 2 cc/k/hora. En
como alcalosis respiratoria, pero que en este punto, vale la pena recordar que la
la gestante es usual. oxitocina, con gran frecuencia empleada
En consecuencia, la semiología pul- en infusión durante las primeras horas
monar de la gestante, se caracteriza por posparto, es estructuralmente muy si-
hipoventilación bibasal, disnea y presen- milar a la vasopresina, y tiene un consi-
cia de escasos estertores finos en idén- derable efecto antidiurético.
tica localización, principalmente en los
últimos días de la gestación y el puerpe- Complicaciones de la
rio temprano. gestación
La mortalidad materna es uno de
El aparato renal los indicadores más fieles de la calidad
El riñón no escapa al aumento de del sistema de salud de un país. En Co-
trabajo que implica la gestación. De la lombia actualmente la cifra ronda las 90
misma manera que aumenta el gasto defunciones por 100.000 nacidos vivos,
cardíaco, lo hace la filtración glomerular lo que no habla muy bien de la situa-
y el gasto urinario. El riñón también dis- ción actual, si se tiene en cuenta que va-
minuye su reserva funcional, y por eso rios países europeos manejan un dígito
la mayoría de las pacientes con enfer- para esta variable. Muchas de las muer-
medades crónicas que afectan la fun- tes maternas son consideradas como
ción renal, ven acelerado este deterioro eventos prevenibles, y en este orden de
durante la gestación. ideas, se podría decir que la mayoría de
Semiológicamente, durante la gesta- las pacientes que llegan a una UCI, no
ción, se aprecia un aumento del 50% deberían haberlo hecho. Pese a lo ante-
en la depuración de creatinina, apare- rior, lo cierto es, que las pacientes ges-

tantes siguen y se seguirán complicando etiología bacteriana de esta enferme-
y que las UCI deben estar preparadas dad fue propuesta por primera vez en
para su manejo. 1774 por Thomas Kirkland, sin embargo
En términos generales, un obstetra esta teoría fue ignorada durante los si-
debe entrenarse muy bien (sobre todo guientes 100 años.
si maneja pacientes de alto riesgo), para
manejar tres patologías: hemorragia, hi- A mediados del siglo XIX (1845) el
pertensión y sepsis. El presente escrito, médico obstetra Ignaz Phillip Semme-
se concentrará en la infección del úte- lweis (1818-1865) observó una marca-
ro y sus anexos en los días siguientes da diferencia en la mortalidad materna
al parto. entre dos pabellones (llamados clínicas
uno y dos) del hospital de Viena. El pri-
La sepsis durante el mero, con una mortalidad mayor, era
puerperio atendido exclusivamente por obstetras
Durante el puerperio, se puede pre- y estudiantes de obstetricia, en tanto
sentar cualquier tipo de infección y su que el segundo era manejado solamen-
tratamiento no se diferencia del que se te por matronas (12). Notó el doctor
utiliza en otro momento de la vida. Sin Semmelweis la relación entre la apari-
embargo, las infecciones del útero y los ción de la fiebre puerperal y la previa
anexos durante el puerperio, merecen manipulación de cadáveres por los estu-
una mención especial. diantes de medicina, por lo que ordenó
Llamada también fiebre puerperal, se el lavado de manos rutinario antes de
presenta en un porcentaje variable que entrar a la sala de parto utilizando sus-
depende básicamente de la vía del par- tancias cloradas. A partir de entonces, la
to y el nivel de complejidad de la institu- mortalidad de la primera clínica descen-
ción que reporta. Así, la incidencia pue- dió incluso a niveles inferiores a los de la
de variar desde un 1% a 4% posparto segunda clínica (11.9% a 1.2%).
y un 5% a 10% pos cesárea, y hasta un Otra serie de observaciones, hicie-
20% en pacientes de alto riesgo (9). ron concluir a Semmelweis, que la fie-
La llamada “fiebre puerperal” fue bre puerperal también podía ser trans-
descrita por primera vez por Hipócra- mitida por secreciones de organismos
tes. Epidemias de sepsis puerperal fue- vivos y por lo tanto se hizo obligatorio
ron responsables del 66% de la morta- el lavado de manos entre exámenes de
lidad materna durante los siglos XVIII y diferentes pacientes. Se concluyó que la
XIX (10). En ciudades como Viena y Es- fiebre puerperal se producía por par-
tocolmo, se registraron cifras de morta- tículas animal-orgánicas que al ser ab-
lidad de hasta 20 fallecimientos mater- sorbidas producían desintegración de la
nos por cada 100 nacidos vivos (11). La sangre.

Con estas medidas instauradas, se lo contrario, un milagro de vida. Una
presentó un nuevo brote de fiebre muerte materna toma por sorpresa a
puerperal, cuyo foco fue identificado toda la familia, magnificando así su efec-
rápidamente. Una paciente con una in- to psicológico. Es una situación que por
fección supurativa de la rodilla izquier- qué no decirlo, en ocasiones sorprende
da. Nació así el aislamiento de pacientes también al obstetra.
con humores o secreciones que pudie-
ran contaminar el aire y generar nuevos Definiciones
brotes de fiebre puerperal. Conviene antes de entrar en mate-
En 1879 Louis Pasteur identifica al ria, aclarar algunas definiciones que por
estreptococo hemolítico como agente supuesto no son de manejo diario del
etiológico de la fiebre puerperal (13). intensivista, pero que son necesarias a la
Cuando una paciente con esta patolo- hora de entrar en sintonía con el obste-
gía llega a la UCI, plantea una serie de contra para hacer un correcto diagnóstico
sideraciones que vale la pena mencionar. y claro, instituir la terapéutica adecuada.
Importancia • • Parto: expulsión de un feto con peso

Entender, diagnosticar oportunamen- superior a 500 gr. o 20 semanas de
te y tratar de manera eficaz la sepsis gestación, acompañado de los demás
puerperal es un asunto de vital impor- productos de la gestación.
tancia. La mujer, ha sido y seguirá sien- • • Aborto: expulsión de un feto menor
do la columna vertebral que soporta la de 20 semanas o 500gr, junto con los
unidad familiar. El papel que ella ha des- demás productos de la gestación. Se
empeñado históricamente en la socie- llamará aborto temprano, si el evento
dad, manteniendo la estabilidad del ho- se sucede antes de las 12 semanas de
gar y encargándose de la crianza de los gestación, y aborto tardío cuando su-
niños, ahora se ha visto complementa- ceda después de dicho tiempo.
do por su incursión en el ámbito labo- • • Por lo anterior, no podemos hablar de
ral y económico. Su ausencia entonces, Endometritis posparto luego de la ex-
toca en lo más profundo, los cimientos pulsión de un feto de 400gr. En este
de la sociedad misma. Una muerte ma- caso estaremos frente a un aborto
terna deriva en la destrucción del nú- séptico.
cleo familiar y trae consecuencias dra- • • Puerperio: periodo comprendido en-
máticas para la formación de sus hijos. tre la expulsión de la placenta (alum-
Por otro lado, el embarazo a pesar bramiento) y los 42 días siguientes.
de todos sus riesgos no es visto por el
común de la gente como una poten- Un punto crítico a la hora de tocar el
cial causa de muerte, sino como todo tema de la infección puerperal, es la cla-

sificación topográfica utilizada y su real compromiso sistémico, con disfunción
pertinencia. Hablando de las infecciones orgánica múltiple, donde sobresale fre-
en el útero, hay que decir que no hay cuentemente el SDRA, siendo incluso
herramientas clínicas ni paraclínicas con en algunas ocasiones, la única manifesta-
suficiente validez como para permitir ción de la enfermedad. Para su manejo
diferenciar entre una miometritis y una se puede hacer imperiosa la necesidad
endometritis en el ejercicio diario.. Es- de resecar quirúrgicamente el útero.
tablecer entonces una conducta defini-
da para cada uno de estos diagnósticos, Etiología
como por ejemplo, definir que las mio- Por definición, se trata de una infec-
metritis se manejan con histerectomía ción polimicrobiana que en promedio
resulta al menos, impreciso. incluye dos o tres microorganismos. En
Lo más conveniente entonces, pue- la mayoría de los casos, los gérmenes
de ser considerar la infección puerperal pertenecen a la flora vaginal normal.
como una enfermedad de evolución y Frecuentemente se aíslan:, Ureaplasma
comportamiento incierto, que debe ser urealyticum, Peptostreptococos, Gard-
cuidadosamente vigilada por el médico y nerella vaginalis, Bacteroides bivius y Es-
cuyo tratamiento varía ampliamente de treptococos del grupo B. El Enteroco-
acuerdo con la evolución y el grado de co, se ha identificado hasta en el 25%
compromiso sistémico de la paciente. de las pacientes que han recibido pro-
filaxis antibiótica con cefalosporinas. La
Endomiometritis Chlamydia por su parte se ha asocia-
Es la infección puerperal más fre- do a endometritis de aparición tardía.
cuente, después de la flebitis y la infec- Sin embargo, en términos generales, se
ción de la episiorrafia (14). Su incidencia considera que cuanto más tardía la apa-
se ha visto aumentada con el incremen- rición de los síntomas, mayor la proba-
to de la operación cesárea secundaria al bilidad de encontrar anaerobios como
aumento de los embarazos de alto ries- causa de la infección.
go (15). El intervalo prolongado (ma-
yor de 6 horas) entre la ruptura de las Cuadro clínico
membranas ovulares y el parto también En la presentación clínica, distingui-
ha sido identificado como factor de mos los signos locales y los sistémicos.
riesgo para endomiometritis (16).
Su cuadro clínico varía desde la fie- 1. Locales:
bre con escasos signos locales de infec- • • Subinvolución uterina: se sabe que en
ción y que responde satisfactoriamen- el posparto inmediato, el fondo ute-
te al manejo antibiótico ambulatorio o rino se encuentra a nivel umbilical, y
intrahospitalario, hasta un cuadro de- que en promedio disminuye su tama-

ño en un centímetro por día. En la va- • • Loquios fétidos: Durante el puerperio,
loración del tamaño uterino, se debe se produce la salida constante desde
tener en cuenta, vaciar previamente la el útero de un material inicialmen-
vejiga y descartar la presencia de mio- te hematico y que poco a poco se
mas, condiciones ambas que hacen va tornando seroso hacia la segunda
aparecer siempre el útero de mayor semana. La persistencia de sangrado
tamaño. franco así este no sea muy abundan-
• • Hipersensibilidad del útero: Más allá te o la presencia de turbidez o feti-
del dolor esperado de la herida qui- dez en el aspecto de la secreción es
rúrgica en el caso de la cesárea, la pal- uno de los signos más confiables para
pación del miometrio no debe ser diagnosticar endometritis. Equivale a
dolorosa, a menos que exista un com- la presencia de pus en el diagnóstico
promiso infeccioso, o un hematoma de las infecciones del sitio quirúrgico.
de la histerorrafia.
• • Subinvolucion del cérvix: en el puer- 2. Sistémicos:
perio se produce una predecible in- • • En la paciente con endomiometritis,
volución del cérvix, consistente en en- pueden o no estar presentes los sig-
durecimiento paulatino y cierre de los nos de SIRS, siendo a veces difícil in-
orificios interno y externo. En general terpretarlos en la paciente obstétri-
se considera que el orificio cervical in- ca por sus condiciones particulares.
terno se cierra hacia las 72 horas y no En primer lugar, el parto sin importar
es fácilmente franqueable en el exa- su vía, viene seguido de un aumen-
men manual, por endurecimiento del to en el recuento de leucocitos, que
mismo. La ausencia de esta involución en algunas publicaciones se conside-
debe hacernos pensar en infección, en ra como normal hasta el límite de
retención de loquios o en retención 30.000 configurando un hallazgo que
de restos placentarios. El primer caso se ha llamado “reacción leucemoide
requiere manejo antibiótico, mientras del embarazo” (17), y que puede pre-
el segundo mejora con oxitócicos. El sentarse sin infección alguna.
legrado uterino está indicado ante la • • Debido a los cambios fisiológicos del
presencia de restos dentro del útero, embarazo y el puerperio, en este úl-
lo cual puede ser reconocido a través timo, se produce una disminución de
de la ultrasonografía. La valoración del la frecuencia cardiaca con respecto al
orificio cervical externo no es tan útil, final de la gestación, lo que hace que
ya que este puede de acuerdo con la algunas mujeres con 80 de frecuencia
paridad de la paciente permanecer cardiaca, podrían estar en realidad “ta-
abierto indefinidamente. quicárdicas”.

• • Otro proceso completamente normal El adecuado soporte proporcionado
dentro de la evolución de la puérpera, a estas pacientes en la unidad de cuida-
es la “bajada de la leche” que frecuen- do intensivo, hace que en ocasiones la
temente se asocia a aumento de la paciente con sepsis puerperal no tenga
temperatura corporal, aunque este au- un cuadro florido, y solo un clínico muy
mento no debe sobrepasar los 38.3ºC juicioso es capaz de encontrar la infec-
(18). Valores superiores o que apare- ción escondida en aquella paciente que
cen después de las primeras 24 horas ¨no engrana¨, es decir, que no evolucio-
son más sugestivos de infección (19). na como se espera.
• • La mayoría de las pacientes que han
parido antes de la semana 34 de ges- Diagnóstico
tación, han recibido corticoides con En términos generales, se puede afir-
el fin de mejorar el pronóstico fetal, mar la presencia de endomiometritis
acelerando la maduración pulmonar. con dos signos locales y uno sistémico.
La administración de estos corticoi- En estos casos no se debe retardar el
des viene seguida durante al menos inicio del manejo antibiótico.
72 horas de leucocitosis, neutrofilia y
taquicardia en la madre. Tratamiento
Como en todos los casos de sepsis,
A pesar de lo anterior, y para evitar el tratamiento de la paciente obstétrica
confundir más el panorama, en la puér- infectada comienza por una adecuada
pera se aplicaron los criterios de SIRS reanimación que disminuya al máximo
con los mismos parámetros que defi- los eventos de hipoxia tisular y de esa
nió el American College of Chest Phy- manera reduzca los daños ocasionados
sicians (ACCP) hace ya más de una dé- por Isquemia/Reperfusión y la conse-
cada (20). cuente apoptosis celular,que se desen-
Existen otros signos y síntomas muy cadena en estos casos. Esta reanimación
inespecíficos, pero cuya presencia aler- está más allá del alcance de los objeti-
ta sobre el hecho de que la paciente “no vos de este capítulo. Sin embargo, vale
anda bien”, y es obligación del médico la pena decir que los objetivos terapéu-
descartar las posibles causas. Un edema ticos y las estrategias para alcanzarlos
pulmonar que no mejora o que evolu- no difieren de aquellas que imperan en
ciona hacia SDRA, una insuficiencia renal cualquier otro paciente adulto. Se reco-
aguda que no cede a pesar de una ade- mienda en este caso, seguir las enseñan-
cuada reanimación, una hipertensión per- zas publicadas por Rivers et al. (21).
sistente o una trombocitopenia que no El tratamiento antibiótico y el trata-
recupera, son tal vez los signos indirectos miento quirúrgico ocuparán entonces
más frecuentes de endomiometritis. esta discusión.

Con base en los conocimientos ac- guno de estos tratamientos en térmi-
tuales acerca de los gérmenes hallados nos de curación.
más frecuentemente en estas infeccio- El esquema de gentamicina y clinda-
nes, el esquema debe tener buen cu- micina también se ha comparado con
brimiento sobre enterobacterias, anae- esquemas conjugados como aztreonam
robios y cocos gram positivos. Varios y clindamicina (30-31) encontrando efi-
estudios muestran el buen cubrimiento cacias similares.
que tiene la asociación clindamicina y Sin embargo, dada la alta incidencia
gentamicina. Este esquema teóricamen- de insuficiencia renal en los pacientes
te dejaría sin cubrimiento al Enterococo críticos, en UCI no tenemos a los ami-
y algunos gérmenes nosocomiales mul- noglucósidos dentro de los antibióticos
tirresistentes poco frecuentes en estos de elección por su nefrotoxicidad (32-
casos. Por eso, los estudios con este es- 33) y mucho menos a la gentamicina,
quema consideran la adición de ampici- dada su reconocida capacidad como in-
lina o vancomicina según el caso. ductor de resistencia (34).
Brumfield por ejemplo concluyó que En nuestra experiencia, la asociación
este triple esquema curaba el 94% de ampicilina-sulbactam aparece como una
endometritis en un estudio con 322 pa- muy buena opción en estas pacientes,
cientes (22). En este estudio, las pacien- con la ventaja de cubrir a la mayoría
tes con endometritis se manejaban con de cepas del enterococo. Varios estu-
el esquema clindamicina y gentamicina, dios han mostrado su efectividad en el
el cual se suspendía luego de 48 horas manejo de la endomiometritis (nivel de
sin fiebre. En los casos de no mejoría evidencia IB) (35, 36, 37,38).
después de 48 horas de iniciado el tra- Aunque no hay estudios que avalen
tamiento, se agregaba ampicilina. la combinación Ceftriaxona Clindamici-
Actualmente este esquema de clin- na, también hemos utilizado esta com-
damicina, gentamicina y ampicilina o binación con base en su cubrimiento y
vancomicina a necesidad, es el están- seguridad.
dar contra el que se comparan otros
esquemas propuestos, después de que Consideraciones especiales
DiZerega (23) demostrara su superiori- Ojo con la preeclampsia
dad sobre el anterior esquema utilizado La respuesta de las pacientes con
penicilina G y gentamicina. Se ha com- endomiometritis al tratamiento anti-
parado con monoterapia con moxalac- biótico suele ser muy buena. Pero no
tam (24), cefoxitin (25), ticarcilina y áci- siempre. Es el caso de las pacientes con
do clavulánico (26, 27), mezlocilina (28) preeclampsia. Esta es una enfermedad
y cefamandol (29), entre otros, sin lo- cuya etiología es desconocida, pero que
grarse demostrar superioridad de nin- complica algunos embarazos de manera

muy importante, siendo la primera cau- En la clínica, no es raro encontrar pa-
sa de mortalidad materna en los países cientes con preeclampsia severa que no
en vías de desarrollo. mejoran 48 horas después de terminada
Lo que para la clínica está claro, es la gestación, requiriendo frecuentemente
que no es lo mismo manejar una sep- de varios agentes antihipertensivos para
sis puerperal sin preeclampsia que una ser controladas. En estos casos, la expe-
puérpera infectada y con preeclamp- riencia ha enseñado a sospechar fuerte-
sia. Las pacientes con preeclampsia se- mente una infección obstétrica y en con-
vera o S. HELLP tienen una evolución secuencia iniciar tratamiento terapéutico
mucho más mórbida cuando se infec- incluso con mínimos signos locales.
tan (39), que aquellas infectadas sin esta No es fácil para el clínico reconocer
enfermedad. La asociación de estas dos cuando una paciente preeclámptica se
patologías es evidente. Una revisión no infecta. Actualmente, no hay estudios
publicada hecha en el Instituto Mater- paraclínicos que nos permitan aproxi-
no Infantil, encontró que la sepsis puer- mar el diagnóstico de una manera cer-
peral es más frecuente en las pacientes tera. Los hemocultivos por ejemplo, son
con preeclampsia severa. positivos entre 10% y 30% de las veces
Pero, ¿será que la preeclampsia se- únicamente. Y si logramos con base en
vera favorece la infección? ¿Será, que la la clínica, hacer un diagnóstico razona-
infección empeora la preeclampsia?, ¿O blemente seguro de infección puerperal
será que la preeclampsia es una enfer- en una paciente con preeclampsia seve-
medad infecciosa? No se sabe! ra, la evolución puede llevarnos a una
Este debate sobre la relación entre in- situación muy incierta. Estas pacientes
fección y preeclampisa, se ha enriquecido suelen presentarse en la UCI con cri-
con hipótesis, como la que defiende Vi- terios de SIRS persistente y aparece en
niker (40). Este autor ha apostado por la ellas la disfunción orgánica múltiple. Y
presencia de un agente que él mismo ha ante esto surgen algunos interrogantes:
bautizado bacteria endometrialis, como el sigue séptica?, el SIRS es secundario a
origen de la preeclampsia, proponiendo la preeclampsia que sigue activa por la
que esta enfermedad de etiología des- presencia de restos placentarios dentro
conocida, se desencadenaría por una in- del útero? o simplemente el compromi-
fección en el útero. Teoría que ha sido so de la preeclampsia generó disfunción
despreciada por muchos pero que no es hasta un punto del cual la paciente va a
para nada descabellada. Hay que recor- tardar en recuperarse?
dar cómo enfermedades como la gastri- Lamentablemente, la mayoría de las
tis han resultado ser de origen infeccioso pacientes obstétricas que llegan a la UCI
cambiándose totalmente su concepción son preeclámpticas, de tal modo que
en los últimos años. estos interrogantes son muy frecuentes.

En un artículo publicado hace ya algu- Por otro lado, la progresión de la en-
nos años, se compara la fisiopatología fermedad, puede implicar la trombosis
de la sepsis con la de la preeclampsia. En de la venas miometriales, con forma-
dicho artículo el doctor von Dadelzen ción de microabscesos en todo el es-
(41) sostiene que en ambas situaciones pesor de la pared uterina. En este caso,
se presenta una activación endotelial la opción quirúrgica, con histerectomía
sistémica que provoca la actividad de las total es la opción a considerar. Esta de-
cascadas inflamatoria, antiinflamatoria y cisión se basa principalmente en el aná-
de la coagulación, presentándose pos- lisis de la evolución clínica de la pacien-
teriormente la aparición de disfunción te. Eventualmente, una ecografía o una
orgánica múltiple. En otras palabras, la tomografía que permitan observar gas
presentación clínica de la sepsis y la pre- en el miometrio podrían “confirmar” el
eclampsia son muy similares. diagnóstico y facilitar así la decisión qui-
Sin poder sacar conclusiones irrefu- rúrgica. Frente a esta condición, se debe
tables, hay que insistir en que para la pa- solicitar al obstetra la extirpación qui-
ciente con preeclampsia, la sospecha de rúrgica del útero (42).
infección debe ser muy alta cuando la Y si no es el útero?
mejoría no es la esperada. Esto implica
un diagnóstico muy precoz, que permita Trombosis pélvica
iniciar tempranamente el manejo y dis- Si de acuerdo con los hallazgos clí-
minuir la morbilidad. nicos, o durante el procedimiento qui-
rúrgico se descarta el compromiso
Otras complicaciones infeccioso del útero, se debe prestar es-
Ante una evolución tórpida, la pa- pecial atención al estado de las venas
ciente debe ser valorada entonces en ováricas y descartar en ellas la presencia
un contexto general, con el fin de desde trombos. Una de cada 600 a 3000
cartar complicaciones de otro origen puérperas desarrolla tromboflebitis pél-
que expliquen el persistente compro- vica (43). Durante el embarazo, el au-
miso. Se debe buscar infección en los mento de la circulación hacia el útero
sitios de venopunción, en el sistema uri- provoca un crecimiento del 300% de
nario, una neumonía, una endocarditis las venas ováricas, las cuales albergan 60
bacteriana, una insuficiencia suprarre- veces el volumen que almacenan en la
nal, o cualquier otra causa no obstétrica paciente no obstétrica. En el puerperio,
que explique el cuadro. Una vez descar- el flujo se cae bruscamente, lo cual pro-
tadas estas opciones, vale la pena consi- voca estasis venosa. Si a lo anterior, adi-
derar la opción de estar frente a un ger- cionamos la lesión de la íntima del vaso
men resistente al tratamiento iniciado y por el trauma quirúrgico en el caso de
actuar en consecuencia. la cesárea o por la misma infección, y

la hipercoagulabilidad que caracteriza al Brown (35) en un estudio prospectivo,
puerperio, veremos configurada la fa- aleatorio con 15 pacientes con trombo-
mosa triada de Virchow para la apari- flebitis pélvica no encontró diferencias
ción de tromboflebitis. En esta patolo- en la evolución cuando se agregó he-
gía, las características anatómicas hacen parina al manejo antibiótico. El escaso
que en los casos de trombosis unilate- número de pacientes hacen imposible
ral, el 93% sea del lado derecho. convertir este resultado en una reco-
La tromboflebitis pélvica séptica se mendación formal.
caracteriza clínicamente por la persis- Sin embargo, la experiencia acumu-
tencia de picos febriles asociados o no a lada con estas pacientes en el Hospital
otros signos de SIRS. También se puede San Juan de Dios y en el Instituto Ma-
presentar dolor abdominal bajo o ubi- terno Infantil de Bogotá, ha consolida-
cado hacia el flanco y taquicardia gene- do a la resección del infundíbulo pélvico
ralmente desproporcionada con el nivel como el tratamiento de elección para
de fiebre. Hasta el 20% de estas pacien- estos casos.
tes pueden presentar como complica-
ción un tromboembolismo pulmonar. Conclusión
El diagnóstico depende principal- La infección puerperal es una com-
mente de la sospecha clínica cuando se plicación frecuente y potencialmente
enfrenta a una paciente con una infec- mortal. Su incidencia aumenta en pa-
ción puerperal que evoluciona tórpi- cientes con preeclampsia en quienes
damente. Algunos estudios proponen además el diagnóstico diferencial se
el uso de la TAC como la mejor herra- complica dada la similitud en la fisiopa-
mienta diagnóstica (44), sin embargo no tología de estas dos entidades. Su ma-
hay evidencia suficiente para convertirla nejo es en principio médico pero en
en el examen de elección. ocasiones debe ser quirúrgico.
Ante la presencia de trombosis de En el futuro se espera contar con he-
las venas ováricas, se indica la extirpa- rramientas que permitan la diferencia-
ción quirúrgica del infundíbulo pélvico ción entre pacientes con preeclampsia
(45), que implica ooforectomía. Esta úl- y aquellas con infección puerperal para
tima propuesta no es fácilmente sus- poder escoger el tratamiento mas ade-
tentable al revisar la literatura mundial. cuado. Recientemente, ha crecido el
Existen artículos que abogan por el uso uso de la procalcitonina como marca-
de la anticoagulación plena como úni- dor sensible de infección, permitiendo
co tratamiento en estos casos, e incluso el diagnóstico diferencial del SIRS. Sin
algunos autores sostienen que el trata- embargo, hasta el momento no hay es-
miento antibiótico es suficiente en estudios que evalúen su desempeño du-
tos casos. En efecto el doctor Charles rante el embarazo y el puerperio.

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Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo
Paola Alejandra Pinzón Corredor1
E l uso de relajantes neuromuscula-

res –en adelante, RNM– siempre se
ha considerado como una última opción
muscular como parte del manejo de la
sedación del paciente crítico en un esce-
nario diferente a la intubación. Esta deci-
para la sedación del paciente críticamen- sión es exigente en cuanto a la claridad
te enfermo; no obstante lo anterior, la de la indicación del relajante, el tipo de
utilización de estos medicamentos es re- medicamento que se utiliza, el tiempo de
lativamente habitual en las Unidades de uso, la monitoria para el seguimiento de
Cuidado Intensivo –en adelante, UCI–. la relajación neuromuscular y las com-
Los usos más frecuentes de los relajan- plicaciones generadas por su utilización.
tes en este ámbito son: la intubación tra- Curiosamente con el advenimiento e im-
queal (en la mayoría de los casos), facili- plementación de protocolos y guías de
tar la ventilación mecánica, el manejo de manejo su empleo ha descendido has-
la PIC elevada, el control de espasmos ta en un 50%. A pesar de esto, el último
musculares severos y la disminución del consenso respecto al tema tiene varios
consumo de oxígeno (esta última bas- años de haberse realizado, son pocos
tante rebatida hoy en día). El empleo de
1
los estudios con adecuada metodología
RNM de manera continua se reporta en- respecto al tema y a la luz de enfoques
tre el 3 - 20% y se estima que un 10% como el de medicina basada en la evi-
de los pacientes los recibe por más de dencia, la información es insuficiente.
24 horas; sin embargo sigue siendo difícil
la decisión de utilizar un relajante neuro- Indicaciones
1 Anestesióloga – Intensivista Tanto en cirugía como en Cuidado
Profesora Universidad del a Sabana Intensivo antes de usar RNM, es obliga-
Departamento de Anestesiología, Medicina torio asegurarle al paciente una adecua-
Crítica y Dolor da analgesia y sedación, de otra manera
Clínica Universitaria Teletón se estaría haciendo un uso inadecua-
Clínica Santa Bibiana
do de estos medicamentos y sirvién-
paola.pinzon@clinicauniversitariateleton.
edu.co dose de ellos para cubrir las deficien-

cias del manejo ventilatorio y sedativo. cen más viable una intubación traqueal,
En cuanto a la utilización de relajantes sin embargo en el ámbito de la UCI es
neuromusculares en el paciente crítica- factible intubar un paciente críticamente
mente enfermo el consenso general es enfermo solamente con sedación (gene-
que debe realizarse cuando ya otros re- ralmente un opioide y un inductor) sin
cursos se hayan agotado, en patologías necesidad de relajante neuromuscular.
y circunstancias seleccionadas, por corto Los pacientes de las UCI son casi siem-
tiempo y considerando las condiciones pre candidatos a una aproximación de
adicionales que hacen más frecuentes su vía aérea del tipo de secuencia rápida,
las complicaciones asociadas a su uso. pues requieren de una pronta intubación
Al respecto no hay estudios metodo- y están en muchas ocasiones en riesgo
lógicamente bien estructurados y debi- de broncoaspiración. Frecuentemente
do al poco uso de estos medicamentos estos pacientes cuando requieren de in-
en UCI son insuficientes. Hoy en día el tubación se encuentran con una hipoxe-
grado de recomendación para el uso de mia considerable, acidosis e inestabilidad
RNM en la UCI es C y se limita a las si- hemodinámica. Estas características ha-
guientes situaciones y solamente cuan- cen que sea relativamente fácil intubar-
do otras medidas de tratamiento han los sin necesidad de un relajante, pero
fallado: manejo de la ventilación mecá- también, que el acceso a la vía aérea sea
nica, manejo del aumento de la presión prioritario, rápido y eficaz. Incluso algu-
intracraneana –en adelante, PIC–, espas- nos estudios demuestran un mayor nú-
mos musculares y como medida para mero de complicaciones en pacientes
disminuir el consumo de oxígeno. El uso que fueron intubados sin relajación.
de estos medicamentos debe estar ple-
namente justificado, pues el costo de su Facilitar la ventilación mecánica
empleo puede llegar a ser caro en tér- Esta indicación del empleo de relajan-
minos de complicaciones para el pacientes neuromusculares es relativamente
te. Generalmente los pacientes en quie- frecuente en pacientes con problemas
nes se usan los RNM se encuentran en respiratorios severos como aquellos
disfunción o falla orgánica múltiple y tie- que cursan con –en adelante,,SDRA–.
nen una evolución desfavorable debido Hoy en día la mayoría de los modos
al curso natural de su condición de base. especiales de ventilación mecánica son
bien tolerados por los pacientes, sin
Intubación embargo algunos de ellos como la ven-
La intubación es la principal causa de tilación oscilatoria de alta frecuencia
uso de RNM en la UCI. No hay duda ocasionalmente requieren del empleo
que los relajantes neuromusculares faci- de relajantes neuromusculares. Los ob-
litan la laringoscopia y por lo tanto ha- jetivos principales respecto a esta indi-

cación son: mejorar la compliance (prin- tan a reporte de casos y estudios pe-
cipalmente en los pacientes con SDRA/ queños. El objetivo principal del uso de
ALI), manejar la asincronía paciente/ relajantes en estos pacientes es preve-
ventilador, disminuir la presencia de re- nir la fluctuación de la PIC asociada a
sistencia y pujo a pesar de una adecua- la ventilación mecánica, particularmen-
da sedación, detener los esfuerzos ven- te la asincronía que puede ocasionar
tilatorios en casos indicados y el uso de resistencia a la ventilación, pujo y por
ventilación oscilatoria de alta frecuencia. lo tanto incremento de la presión. Adi-
Modalidades ventilatorias como en cionalmente tiene la utilidad de evitar
posición prona, relación inversa y ven- la tos y agitación que provocan manio-
tilación diferencial frecuentemente mo- bras como la succión de la vía aérea y
tivan la utilización de relajantes neuro- la terapia respiratoria. Algunos estudios
musculares. El uso de RNM en estas incluso consideran que la eventual dis-
situaciones puede ayudar a mejorar la minución de la presión en la vía aérea
ventilación alveolar, disminuir el riesgo e intratoracica ocasionada por la rela-
de barotrauma y disminuir el trabajo jación puede facilitar el drenaje venoso
ventilatorio y por lo tanto el consumo del sistema nervioso central. Estudios
de oxígeno. Algunos estudios mencio- como el de Hsiang mostró que los re-
nan el uso de relajantes neuromuscula- lajantes no tenían un impacto sobre la
res como un predictor de morbi-mor- mortalidad de los pacientes con PIC
talidad en pacientes con ventilación elevada y si evidenció un incremento
mecánica, a la fecha no hay estudios su- en las complicaciones extracraneales
ficientes para dicha afirmación. Es im- como neumonía y estadía prolonga-
portante aclarar, que si bien está des- da en UCI. Con la evidencia actual no
crito el uso de RNM para los modos se recomienda de rutina utilizar RNM
ventilatorios mencionados, es factible como parte del tratamiento del pacien-
lograr un adecuado acoplamiento del te con PIC elevada.
paciente a los mismos sin utilizarlos.
Algunos estudios han sugerido un Reducción de las contracturas y
efecto antiinflamatorio del cisatracurio espamos musculares
en SDRA, atribuyendo la mejoría de los Los relajantes neuromusculares se
pacientes no solo a la mejoría en la ven- han utilizado para el manejo de con-
tilación mecánica, sino a la modulación tracturas musculares ocasionadas por
de la respuesta inflamatoria. tétanos, el estatus epiléptico, el síndro-
me neuroléptico maligno y la sobredo-
Presión intracraneana elevada sificación de algunas drogas. La mayoría
Los datos que soportan el uso de de los artículos que sustentan este uso
RNM para el control de la PIC se limi- son previos al año 1994 y corresponden

a reportes de casos. El manejo de estas Monitoría
patologías con relajantes neuromuscu- Siempre que se utilice un RNM debe
lares evita las consecuencias derivadas monitorizarse su acción. La monitoria
de la contracción muscular sostenida y adicionalmente disminuye la incidencia
de los espasmos, pero no constituye el de sobredosificación, la disminución de
tratamiento de la enfermedad de base. la debilidad muscular posterior, permite
lograr con la menor dosis el efecto de-
Disminución del consumo de seado y en términos de farmacoecono-
oxígeno mía disminuir costos. Con la introduc-
No hay evidencia de la disminución ción del “tren de cuatro” (del inglés train
del consumo de oxígeno con el uso de of four), –en adelante,TOF– como mo-
relajantes neuromusculares. Un estudio nitoria neuromuscular en UCI se dismi-
que evaluó los efectos del vecuronio so- nuyeron estas preocupaciones y se es-
bre la entrega de oxígeno, el consumo, la peraba tener el mismo éxito que en el
rata de extracción y el pH intragástrico ámbito de salas de cirugía había genera-
en pacientes críticos con sepsis severa do su introducción.
sin que se evidenciara mejoría de los de La valoración del tono muscular del
los valores medidos. Se encuentran des- paciente relajado puede realizarse de
critos dentro de las indicaciones de em- manera visual, táctil o electrónica o por
pleo de RNM la sepsis severa, el choque medio de una combinación de las tres.
séptico y el escalofrío, todas aduciendo La observación del movimiento del
la mejoría de la pobre oxigenación indu- músculo esquelético y del esfuerzo res-
cida por estos estados. No hay literatura piratorio es el fundamento de la valo-
que soporte científicamente estas afir- ración clínica. Los métodos electrónicos
maciones, y en casos como el del pa- incluyen el uso del software del venti-
ciente séptico la recomendación actual lador que permite conocer la presión
es evitar al máximo su uso. de la vía aérea y da información sobre
la presencia de esfuerzos inspiratorios.
Otros usos Todo lo anterior se complementa con
Se utiliza relajantes neuromuscula- el uso de estimulador de nervio peri-
res para proteger reparos quirúrgicos férico. En cuanto a la monitoria con es-
traqueales y anastomosis vasculares. timulador de nervio periférico el TOF
También puede utilizarse para la rea- continúa siendo el método más fácil y
lización de procedimientos invasivos ampliamente utilizado en la actualidad.
en pacientes con ventilación mecánica El número de contracciones necesarias
como fibrobroncoscopias, endoscopias para considerar adecuado el bloqueo
y procedimientos quirúrgicos como tra- neuromuscular depende de la profun-
queostomía y gastrostomía. didad deseada del mismo. En general se

considera como objetivo obtener una RNM son de diferentes características y
o dos de cuatro contracciones posibles afectan a los pacientes en distintos ám-
en TOF (grado de recomendación C). bitos.
Es importante aclarar que el bloqueo
neuromuscular recomendado es aquel Lesiones psicológicas
que le permite lograr los objetivos que Es una de las complicaciones más te-
motivaron el uso de un RNM. En el midas del uso de relajantes neuromus-
contexto de UCI la evaluación del TOF culares en la unidad. La pérdida de co-
puede llegar a ser un poco difícil, pues municación con el paciente deja a este
requiere del entrenamiento del perso- en total estado de indefención. El uso
nal de enfermería respecto a su uso y de RNM está relacionado con la apa-
pueden presentarse problemas técni- rición de depresión y del síndrome de
cos derivados de la presencia de ede- estrés postraumático, especialmente
ma (tanto facial como en extremidades con este último que tiene un claro vín-
superiores) y/o elementos de monito- culo con la inadecuada dosificación de
ria como líneas arteriales radiales que los sedantes. La duración de la relaja-
obstaculizan el acceso cómodo al sitio ción también ha sido conectada con la
de evaluación. Otro punto a tener en aparición de problemas psiquiátricos y
cuenta es la inexacta correlación en- psicológicos posteriores.
tre el bloqueo medido periféricamente
comparado con el que ocurre en el dia- Neuromusculares
fragma y los músculos de la vía aérea. Las lesiones neurológicas del pacien-
Las guías más actualizadas para la utiliza- te crítico no son infrecuentes y son las
ción de relajantes en paciente crítico re- más temidas cuando de relajantes neu-
comiendan tanto la monitoria con TOF romusculares se trata. La debilidad mo-
como la valoración clínica, dando a esta tora del paciente crítico puede estar
recomendación un grado. relacionada con tres situaciones: el des-
orden neuromuscular es preexistente
Complicaciones y ocasiona la admisión del paciente a
Desafortunadamente aunque los ade- la unidad; se trata de una nueva enfer-
lantos en medicina intensiva han me- medad o el desorden se manifiesta du-
jorado el pronóstico del paciente crí- rante la hospitalización (es preexistente
ticamente enfermo, la presencia de pero no se había diagnosticado); el des-
alteraciones neuromusculares parece orden corresponde a una complicación
haberse incrementado en las últimas de un paciente previamente sano des-
décadas, esto hace que el uso de RNM de el punto de vista neuromuscular.
sea muy temido en este contexto. Las La debilidad neuromuscular en el
complicaciones generadas por el uso de paciente crítico por lo general es mul-

tifactorial y produce una serie de sín- vos con frecuencia ocasiona este pro-
dromes, algunos confusos entre si y que blema. El 3- desacetil vecuronio tiene
incluyen: el síndrome cuadriplejía agu- el 80% de la potencia del medicamen-
da miopática, el síndrome de la polineu- to, no es dialisable, se ultrafiltra mínima-
ropatía del paciente crítico, la miopatía mente y se acumula en paciente con in-
aguda con lisis selectiva de los filamen- suficiencia renal porque su eliminación
tos de miosina, la miopatía aguda aso- hepática es disminuida en paciente uré-
ciada a esteroides y la debilidad prolon- mico. Otras explicaciones sugieren que
gada neurogénica. Hay probablemente la membrana de la unión neuromuscu-
dos eventos adversos relacionados con lar acumula los RNM y los mantiene en
parálisis prolongada después de des- los receptores nicotínicos de acetilco-
continuar los RNM. licolina, incluso por largo tiempo des-
pués de desaparecido el medicamento
Parálisis prolongada (bloqueo del plasma. Las interacciones con me-
neuromusculas persistente) dicamentos son otras de las causas de
El bloqueo neuromuscular persisten- la relajación prolongada. La mayoría de
te es ocasionado por la acumulación de uso muy frecuente: anestésicos locales,
RNM en la unión neuromuscular o por lidocaina, aminoglucósidos, polimixina
sus metabolitos. Obviamente algunas B, clindamicina, tetraciclinas, antiarrít-
condiciones del paciente como la falla micos (procainamida y quinidina), mag-
renal, alteraciones metabólicas y medi- nesio, bloqueadores de los canales de
camentos tienen relación con su apari- calcio, betabloqueadores, imunosupre-
ción. Se define como recuperación pro- sores como ciclofosfamida y ciclospo-
longada un incremento en el tiempo de rina, dantrolene, diuréticos, carbonato
recuperación entre el 50 y 100% más de litio. Cambios conformacionales de
de predicho según los parámetros far- los receptores pueden generar paráli-
macológicos (farmacocinéticas) del me- sis prolongada, pues parece que la in-
dicamento administrado. El riesgo de movilización prolongada o denervación
presentar este problema es mucho más secundaria a lesión medular pueden
elevado con medicamentos del tipo prolongar la duración de los RNM. La
aminoesteroideo, debido a su metabo- hipokalemia, hipocalcemia e hiponatre-
lismo dependiente de órganos y la pro- mia prolongan la duración del bloqueo;
ducción de varios metabolitos activos. sin embargo las alteraciones acido base
Estudios con pancuronio incluso en do- y electrolíticas no están relacionadas
sis bajas muestran que estas no evitan la con la debilidad a largo plazo. La hipo-
aparición de este inconveniente. El ve- termia puede también prolongar la du-
curonio con sus tres metabolitos acti- ración del todos los RNM.

Miopatia cuadripléjica aguda biopsia muscular revela vacuolización
Esta complicación fue descrita en de las fibras musculares sin infiltrado in-
el año 1977 y se presentaba con ma- flamatorio, atrofia muscular tipo 2, ex-
yor frecuencia en pacientes asmáticos tensa pérdida de la miosina y necrosis.
que requerían ventilación mecánica en Hasta un 30% de los pacientes que re-
la mayoría de oportunidades por esta- ciben corticoides pueden desarrollarla.
tus epiléptico. Numerosos reportes de No hay evidencia que muestre que la
caso y estudios han relacionado el uso suspensión de la relajación por perio-
de RNM con esta patología. La miopatía dos de tiempo disminuyó la incidencia
cuadripléjica aguda, conocida también del problema. Sin embargo basándose
como miopatía aguda necrotizante o en modelos de experimentación, pare-
miopatía relacionada con RNM y cor- ce que después de 24 horas de infusión
ticoides, se caracteriza por y una debi- continua pueden aparecer cambios re-
lidad proximal y distal simétrica de los lacionados.
músculos de las extremidades y el tórax
inervados por nervios espinales, con Misceláneas
una relativa preservación de la función Son varias las complicaciones que se
en músculos faciales (por integridad de pueden derivar del uso de RNM en la
los pares craneanos). Clínicamente se UCI. La perdida de comunicación con
presenta como con una aparente trans- el paciente nos restringe la informa-
misión normal en la placa neuromus- ción que el mismo nos puede dar de
cular con debilidad persistente. Están su estado clínico, la retroalimentación se
presentes la atrofia muscular y reduci- ve truncada. Dificulta la evaluación del
dos los reflejos osteotendinosos con sistema nervioso central y puede en-
preservación de la sensibilidad. La fun- mascarar situaciones tan graves como
ción congnitiva es completamente nor- lesiones del sistema nervioso central
mal. Se observa muy frecuentemente (isquemia por ejemplo), hemorragias
elevación de la creatininquinasa, la cual intracraneanas, convulsiones, delirium
persiste elevada por tiempo prolonga- y diferentes formas de encefalopatía.
do. También puede observarse mioglo- Otras complicaciones son las derivadas
binuria. La electromiografía revela una de posturas que ocasionan lesiones de
reducida o ausente potencial de acción tejidos, parálisis nerviosa por presión,
muscular durante la actividad espontá- desalineamiento articular y sobredisten-
nea y voluntaria de los músculos iner- ción tegumentaria. Las lesiones oculares
vados por nervios espinales. Los estu- como queratitis siempre deben tener-
dios de conducción nerviosa muestran se en consideración y tomar las medi-
velocidades de conducción, normales o das necesarias para evitar su aparición.
subnormales con amplitud reducida. La El retorno venoso por la inmovilidad se

ve disminuido de forma considerable. mación y sepsis; ocasionando respues-
Estudios muestran un incremento en la tas aberrantes a los BNM.
mortalidad de los pacientes que reci- El relajante que tradicionalmente se
ben RNM durante su estadía en la UCI. ha considerado de elección, por su far-
macocinética, para intubación de se-
Relajantes cuencia rápida es la succinilcolina (Sch).
neuromusculares de Este medicamento se caracteriza por
elección en uci un inicio rápido, duración corta y retor-
Se considera importante hacer una no a una ventilación efectiva de manera
breve descripción de las características rápida. Desafortunadamente pese a es-
de la unión neuromuscular del pacien- tas bondadosas características, efectos
te críticamente enfermo. El receptor secundarios del medicamento como
de acetilcolina (RAch) postsináptico el incremento de la PIC, presión intra-
nicotínico típico de los adultos (ó re- gástrica, presión intraocular, la presen-
ceptor maduro) es pentamérico y está cia de arritmias con su uso, el poten-
conformado por dos subunidades α1, cial desarrollo de hipertermia maligna
una β, δ y ε. Otros tipos de recepto- y la hiperkalemia no lo hacen un me-
res, denominados inmaduros, pueden dicamento muy seguro, y menos en el
encontrarse en el feto, recién nacidos ámbito de la UCI. Infortunadamente los
y en condiciones patológicas (como en pacientes críticos no son en su mayoría
el paciente críticamente enfermo); en buenos candidatos para el uso de Sch
estos la subunidad ε es reemplazada y se contraindica su uso. Recientes re-
por una γ y se ubican especialmente en visiones la mencionan y rescatan como
el área extraunional. Recientemente se una alternativa teniendo en cuenta sus
han descrito los receptores compues- efectos secundarios y la precaución de
tos por 5 unidades α7 en pacientes de no utilizarla en pacientes no indicados,
UCI. Los receptores inmaduros tienen eso quiere decir que en el paciente que
comportamientos diferentes a los re- va a ingresar a UCI y que no ha estado
ceptores maduros siendo inestables, en reposo por un tiempo prolongado
de vida media corta, mayor tiempo puede ser una alternativa.
de apertura, menor conductancia, faci- El rocuronio se considera en el con-
litando mayor salida de potasio y por texto del paciente críticamente enfer-
lo tanto son más sensibles a Sch y re- mo, que es estómago lleno el relajante
sistentes de BNM no despolarizantes. neuromuscular más indicado. El rocuro-
Algunas de las patologías en las cuales nio tiene un rápido inicio de acción y
estas formas atípicas de receptores de ofrece muy buenas condiciones de intu-
Ach pueden observarse son: denerva- bación sin efectos cardiovasculares aso-
ción, quemados, inmovilización, infla- ciados a su uso. Se recomienda el uso

del rocuronio en dosis entre 0.6 – 1.2 BNM en UCI de manera rutinaria no se
mg/kg como una alternativa segura a recomienda y debe reservase a las situa-
considerar en pacientes que requieren ciones ya descritas debido a los efectos
una inducción de secuencia rápida y en secundarios que producen. Para hacer
los cuales la larga duración de acción no seguro el uso de BNM en cuidado inten-
es un factor a tener en cuenta. sivo debe asegurársele al paciente una
Debido a que los pacientes que re- adecuada sedación y/o analgesia, medi-
quieren bloqueo neuromuscular se en- das de protección ocular y de zonas de
cuentran por lo general en disfunción o presión. Se recomienda evitar el uso de
falla orgánica múltiple, el BNM mas indi- corticoesteroides concomitantemente,
cado en este contexto es el cisatracurio pues la incidencia de lesión neuromus-
debido a sus características farmacoló- cular se incrementa. Igualmente es acon-
gicas. El uso de BNM amioesteroideos sejable realizar monitoria frecuente y
per se se ha relacionado frecuentemen- utilizarlos por cortos períodos de tiem-
te con lesiones de la placa neuromuscu- po, es decir suspender su uso una vez las
lar como bloqueo neuromuscular per- metas terapeúticas se han conseguido.
sistente y miopatía cudripléjica aguda,
mientras que con BNM del tipo ben- Referencias
cilisoquinolinas sólo se han reportado 1. Murray Michael, Cowen Jay, De-
casos con el uso concomitante de cor- Block Heidi, Erstad Brian et al. Cli-
ticoesteroides. Cisatracurio es la mejor nical practice guidelines for sustai-
opción para el paciente críticamente ned neuromuscular blockade in
enfermo, pues no le ocasiona cambios the adult critically ill patient. Critical
hemodinámicos, es de metabolismo y Care Medicine 2002; 30:142-156.
eliminación independientes de órganos 2. Nguyen Thai T, Stevens Robert, Mirski
y no se ha asociado si se utiliza sin corti- Marek A . Neuromuscular blockade
coides a lesión de la placa neuromuscu- in critically ill patients. Contempo-
lar. Actualmente se sabe que los niveles rary Critical Care. 2006; 3:1-10
de laudanosina, metabolito inactivo del 3. Gehr Lynne, Sessler Curtis. Neuro-
cisatracurio, no son importantes en do- muscular Blockade in the Intensi-
sis terapeúticas es más hoy en día se le ve Care Unit. Seminars in Respi-
han atribuido a este metabolito efectos ratory and Critical Care Medicine.
neuroprotectores y no tóxicos como se 2001;22:175-188.
había planteado en estudios antiguos. 4. Shapiro Barry, Warren Jonatha, et al.
Practice for sustaines neuromuscular
Precauciones de uso blockade in the adult critically ill pa-
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Semiologia Del Paciente Critico 2009

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La clínica y la monitoria invasiva ¿Son excluyentes o se complementan?

SEMIOLOGÍA DEL PACIENTE CRÍTICO:

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología

270 p.: il., tablas

Incluye referencias bibliográficas

1. SEMIOLOGIA (MEDICINA) 2. MONITOREO DE PACIENTES 3. CUIDADOS INTENSIVOS

Sociedad Cundinamarquesa de Anestesiología

HECHO DEPÓSITO LEGAL

Dr. José Ricardo Navarro Vargas – Presidente

La medicina es un área de constante evolución. La clínica, la investigación y el juicio

Apuntes para la historia del cuidado intensivo en colombia 9

Cuidado intensivo en colombia. Perspectiva general 59

Semiológica de la falla cardiaca en el paciente critico. 65

Semiología del sistema tegumentario en el paciente crítico 73

Semiología del trauma craneoencefálico 89

Semiología neurológica en el paciente crítico 103

Semiología respiratoria en el paciente crítico 119

Consideraciones Anestésicas para el Manejo del Paciente Crítico Quirúrgico 139

Manejo anestésico perioperatorio en el paciente con feocromocitoma 165

Claves clínicas para el diagnóstico de la infección 191

La clínica y la monitoria invasiva 5

Aplicaciones del método epidemiológico en medicina crítica 219

Infecciones puerperales en la uci 241

Relajantes neuromusculares en cuidado intensivo 259

6 Semiología del paciente crítico:

R eunir un equipo de médicos dedi-

La clínica y la monitoria invasiva 7

Bernardo Ocampo Trujillo1

La clínica y la monitoria invasiva 9

10 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 11

Jean Henri Dunant (1828-1910)

12 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 13

14 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 15

Philip Driker presenta su teoría sobre el pulmón de acero. 1926. (7)

16 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 17

Bjorn Aage Ibsen (1915-2007) de la tráquea y consiguió que 200 estu-

18 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 19

20 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 21

22 Semiología del paciente crítico:

no era tenido en cuenta para nada por la

La clínica y la monitoria invasiva 23

24 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 25

26 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 27

28 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 29

30 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 31

32 Semiología del paciente crítico:

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34 Semiología del paciente crítico:

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36 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 37

38 Semiología del paciente crítico:

La clínica y la monitoria invasiva 39