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  • ANEXO Solicitud Licencia SST

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    Este documento es una solicitud para obtener una licencia para prestar servicios en seguridad y salud en el trabajo como persona natural. Contiene secciones para ingresar datos personales como nombre, identificación, dirección y educación del solicitante, así como el tipo de servicios que busca prestar y las áreas en las que está capacitado. El solicitante debe firmar el documento al final.

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    ANEXO TÉCNICO No.

    SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN


    SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
    PERSONA NATURAL
    Resolución 4502 de 8 de diciembre del 2012

    Ciudad: Fecha: Día Mes_ _Año Radicación

    DATOS GENERALES

    Solicitud Primera Vez Ampliación Renovación

    Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

    Identificación C.C C.E No.

    Dirección Tel Ciudad Dpto.

    Labora Actualmente SI NO

    Nombre Empresa:

    Dirección Teléfono Fax

    Correo electrónico

    ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

    Diploma de Profesional, Técnico o Tecnólogo

    Diploma Postgrado

    Médico

    Psicólogo
    Profesional Registrado_
    Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o Técnico

    Otros Profesionales

    ______________________________________________________________________________________
    Cra 4 #8-26 B. José ____________________________
    María Hernández, Código Postal: 860001
    Conmutador (+578) 4206600 Ext 125 ▪ Fax: 4295196 ▪ Página web: saludputumayo.gov.co▪
    Página 1 de 2
    TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

    Servicios:

    Áreas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

    Características básicas del Servicio:

    Otros Cuales:

    Firma:

    ______________________________________________________________________________________
    Cra 4 #8-26 B. José ____________________________
    María Hernández, Código Postal: 860001
    Conmutador (+578) 4206600 Ext 125 ▪ Fax: 4295196 ▪ Página web: saludputumayo.gov.co▪
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