ANEXO TECNICO No.

SOLICITUD DE LICENCIA PARA PRESTACION DE SERVICIOS EN SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO
PERSONA NATURAL
R 4502/12

Ciudad: Barranquilla Fecha: Día 19 Mes 08 Año 2023 Radicación No

DATOS GENERALES
Solicitud Primera Vez X Ampliación Renovación

Wilches Chamorro Madeleine

Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

Identificación C.C. X C.E. No. 1101820939

Dirección Carrera 19 #61-24 Tel 3218492796 Ciudad Barranquilla Dpto Atlántico

Labora Actualmente SI NO X

Nombre Empresa

Dirección Teléfono Fax

Correo electrónico

ESPACIO PARA VERIFICAR CUMPLE NO CUMPLE

Diploma de Profesional, Técnico o X
Tecnólogo.
Diploma Posgrado

Médico

Psicólogo
Profesional Registrado-
Disponibilidad de Recurso: Ingeniero o
Técnico Minería
Otros
Profesionales
TIPO DE SERVICIOS A PRESTAR

Servicios:
Capacitación en SST, Administración y, Ejecución del SG-SST.

Areas en la que se encuentra capacitado para obtener la licencia:

Condiciones y, Medio ambiente de Trabajo.

Características básicas del Servicio:

Diseño del sistema de gestión para empresas de diez (10) o, menos trabajadores clasificados con riesgo I, II o. III

Otros, Cuales:

Firma: