Permiso Trabajos En Altura Conservación para el registro de este formato

Se autoriza cuando este debidamente digilenciado Para el ítem que no aplique

NA
sin enmendaduras y avalado en el sitio de trabajo
por el coordinador de alturas
Fecha:

Generalidades de la Actividad
Empresa Area
Descripcion de la tarea
Metodo de seguridad Restriccion Suspensión Caida libre
Requiere otro permiso de trabajo Caliente Espacio confinado Energias peligrosas

Condiciones de las Personas y Area de Trabajo

Seguridad social vigente Ejecutores Certificados y vigentes
Condiciones de salud es buena Coordinador de alturas esta certificado
Señalizacion y Demarcacion Condiciones de lluvia, suspenda la actividad parcial o
Libres de obstaculos, vehiculos y total
personal no autorizado Minimo 2personas ejecutan la tarea
Elementos de Protección Personal
Casco con barbuquejo, sin fisuras, limpio Guantes antideslizantes, sin orificio, libre de grasa,
y completo suciedad, polvo
Calzado de seguridad sin agujeros Proteccion auditiva
Equipos de acceso: Identifique el equipo a utilizar y verifique los siguientes aspectos
Libres de corrosion Libre de grasa suciedad, polvo
Completos sin partes faltantes Sin fisuras o perforaciones
Acordes a la tarea Superficie estable y nivelado
Escalera fijas Escaleras Escaleras Extención Escaleras
Tipo Gato - Vertical dielectrica Aluminio Dielectrica Aluminio Tipo Avion

Andamios Elevadores Elevadores Elevadores

Tubular Multidireccional Unipersonales Tipo Tijera Brazo Articulado

Equipos contra caidas: Identifique el equipo a utilizar y verifique los siguientes aspectos
Libres de corrosion Libre de grasa suciedad, polvo
Completos sin partes faltantes Sin fisuras o perforaciones
Acordes a la tarea Superficie estable y nivelado
 Linea de Vida - Horizontal Fijos Lineas de Vida - Verticales Fijos Anclajes Fijos

Arnes(Sin quemaduras, sin huecos, sin grasa, o quimicos, partes metalicas sin oxidacion, riatas no desgastadas,sin despuentes, con etiqueta
visible, estados de testigo completos
Eslingas(Sin quemaduras, sin huecos, sin grasa, o quimicos, partes metalicas sin oxidacion,con apertura y cierre de los ganchos
completamente, con etiqueta, si (cuando sea con absorbedor verifique que este no este activado o elongado
Linea de Vida( sin fractura, sin desgaste, con etiqueta, libres de quimicos
Anclaje portatil (partes metalicas sin oxidacion,sin desgaste, con etiqueta, libres de quimicos) cumple con resistencia minima de 5000lb por
persona conectada
Retractil (carcaza sin fisuras, tonillos completos, guaya sin desgaste, sin ruptura, validar que el sistema de frenado de active
Mosquetones(que no sean de rosca, sin despunte, sin fractura),frenos(sin despuentes, sin fracturas, con apertura correcta, coherente con el
diametro de la linea de vida)
Todos los equipos cuentan con su respectiva certificacion, y cuentan con la resistencia minima de 5000lb por persona
Altura persona Mts+longitud Eslinga 0,90 1,20 1,80 Mas Absorbedor accionado 10,7 mts
mas elongacion de equipos accionados 0,60mts mas distancia de seguridad a superficie minimo 0,60 Mts
Mts suma calculo caida Altura de Trabajo Maximo Mts

Arnes Eslinga Sencilla Eslinga Doble con Eslinga/Restricción

Integral Rescate Absorbedor 0,90 mts Absorbedor de 1.80 mts Posicionamiento

Verticales/Horizontales Retráctil Mosquetones

LV Portatil Anclaje Portatiles
Guaya o Cinta Ganchos Frenos

Observaciones o Procedimientos Adicionales

Autorización Extención
Válido DESDE: HASTA: Renovación DESDE: HASTA:
Coordinador de Altura Coordinador de Altura
En caso de requerir una extencion horario(maximo 12 horas)se firma en constancia de que se validan todas las condiciones de seguridad
 Listado del personal comprometido en la tarea y cubierto por el permiso
Nombres y Apellidos No Cedula ARL Firma

Rol Nombre y Apellidos Cedula Firma

Coordinador de Altura: Certifico que el
area,equipos,herramientas,de trabajo han sido
inspeccionadas y que se han evaluado los riesgos y las
precauciones han sido tomadas
Coordinador del area del trabajo: Firmo en constancia
que fui informado que se va a realizar una labor de alturas
en mi area

Acompañamiento: Condiciones inseguras/Observaciones de comportamiento

Condiciones Inseguras Observaciones de Comportamiento

Como coordinador de altura cierro el permiso previa revicion de area y notificacion requeridas si se presentaron (incidentes,accidentes,daños a los equipos

Nombres y Apellidos Cédula Firma Hora