GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC

OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):

TEACHING SLIDE SET
January 2015
This slide set is restricted for academic and educational
purposes only. Use of the slide set, or of individual
slides, for commercial or promotional purposes requires
approval from GOLD.

http://www.goldcopd.org
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

MANEJO DE LA EXACERBACION DE LA
EPOC
Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACP
Internista
Asociación Colombiana de Medicina Interna (Miembro Emérito)
Fellow of The American College of Physicians

jueves, 11 de junio de 15
 GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC
OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):
TEACHING SLIDE SET
January 2015
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jueves, 11 de junio de 15
 DEFINICION DE EPOC
GOLD Board of Directors: 2015

EPOC : una enfermedad común, prevenible y tratable , se caracteriza

por la limitación del flujo aéreo persistente que es generalmente
progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica mayor en
las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases .

Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad global

en pacientes individuales.

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 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )

Mecanismos Subyacentes a la Limitación del Flujo

Aéreo en le EPOC

Enfermedad de Vía
Destrucción
Aérea Pequeña
Parenquimatosa
▸ Inflamación
▸ Pérdida de Uniones alveolares
▸ Fibrosis, Tapón luminal
▸ Disminución de la Elasticidad
▸ Aumento de la resistencia

Limitación del Flujo Aéreo

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Factores de Riesgo para EPOC

◆ Genes ◆ Crecimiento y desarrollo de los

◆ La exposición a partículas pulmones
◆ El humo del tabaco ◆ Género
◆ Exposición laboral a polvos ◆ Edad
orgánicos e inorgánicos ◆ Las infecciones respiratorias
◆ La contaminación del aire de ◆ El nivel socioeconómico
la calefacción y cocinar ◆ El asma / hiperreactividad bronquial
con biomasa en viviendas ◆ Bronquitis crónica
mal ventiladas
◆ Contaminación del aire exterior

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Fumar Cigarrillos
‣ Genes
Expos. ocupacional/ químicos
‣ Infecciones
Fumador Pasivo
‣ Estatus Socioeconómico
Polución Ambiental

Envejecimiento de la Población
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Diagnóstico y Evaluación de la EPOC

▶ El diagnóstico clínico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente con

disnea , tos crónica o producción de esputo , y una historia de exposición a
factores de riesgo para la enfermedad.( Descartar TBP *)

▶ Se requiere una espirometría para hacer el diagnóstico ; la presencia de un

VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador confirma la presencia de limitación del
flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC .

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Diagnóstico y Evaluación de la EPOC

✴ Los objetivos de la evaluación de la EPOC son para determinar la gravedad

de la enfermedad, incluyendo la severidad de la limitación del flujo aéreo , el
impacto sobre el estado de salud del paciente , y el riesgo de futuros eventos.

✴ Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con EPOC , y debe ser
considerado activamente y tratados apropiadamente si está presente.

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Diagnóstico y Evaluación de la EPOC

SINTOMAS
FACTORES DE RIESGO
▸ Disnea
▸ Tabaco
▸ Tos Crónica
▸ Ocupación
▸ Esputo
▸ Polución

ESPIROMETRÍA
Requerida para Estabalecer el Diagnóstico

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Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría

▶ La espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis

adecuada de un broncodilatador de acción corta inhalado, para minimizar la
variabilidad .

▶ Un VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador, confirma la presencia de

limitación del flujo aéreo .

▶ Siempre que sea posible , los valores deben ser comparados con los valores
normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC
en los ancianos.

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Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría

5 FVC
4
FEV1 = 4L
Volume, liters

3
FVC = 5L
2
FEV1/FVC = 0.8
1

1 2 3 4 5 6
Time, Sec

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Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría

5 Normal

4
Volume, liters

3
FEV1 = 1.8L
2 FVC = 3.2L
Obstructive
FEV1/FVC = 0.56
1

1 2 3 4 5 6

Time, seconds

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EPOC Rx DE TORAX

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Evaluación de la EPOC : Objetivos

▶ Determinar la gravedad de la enfermedad , su impacto en el estado de salud

del paciente y el riesgo de eventos futuros ( por ejemplo, las exacerbaciones )
para guiar la terapia.

▶ Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado:

   ◆ Nivel actual de los síntomas del paciente
   ◆ Severidad de la anormalidad espirométrica
   ◆ Frecuencia de las exacerbaciones
   ◆ Presencia de comorbilidades .

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Clasificación de la Severidad de la EPOC por Espirometría

En pacientes con FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del predicho

GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% del predicho

GOLD 3: Severo
30% < FEV1 < 50% del predicho

GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% del predicho

*Basado en FEV1 Post-Broncodilator

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Evaluación de la EPOC : Objetivos

▶ Evaluar síntomas
▶ Evaluar el grado de limitación del flujo aéreo
mediante espirometría
▶ Evaluar el riesgo de exacerbaciones

◆ Utilice la historia de exacerbaciones y la espirometría :

Dos exacerbaciones o más en el último año o un FEV1
< 50 % del valor predicho son indicadores de alto riesgo .
◆ La hospitalización por una exacerbación de la EPOC
se asocia con un mayor riesgo de muerte

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FENOTIPOS
CLINICOS DE
EPOC Fenotipo Agudizador

Fenotipo Fenotipo
Agudizador con Agudizador con
Enfisema Bronquitis Crónica

A B C D
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Clasificación Funcional Según Disnea basal MRC modificada

Grado 0 Ausencia de sensación disnéica,excepto al realizar ejercicioo intenso

Grado 1 Disnea al andar de prisa o subir una cuesta poco pronunciada

Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano,debido a

Grado 2 dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar enllano al propio paso

Grado 3 Tener que parar a descansar al caminar 100 mts.o en pocos minutos al andar en llano

Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividads como vestirse

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Indice BODEx (Urgencias )

0 1 2 3
B
> 21 ≤ 21
IMC
O
≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35
FEV1
D
0-1 2 3 4
Disnea mMRC
Ex 0 1-2 ≥3
Frecuencia Exacerbaciones graves

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FEV1

DISNEA mMCR

Nivel de
Actividad Física

Hospitalizaciones

I II III III
LEVE MODERADA GRAVE MUY GRAVE

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EXACERBACION DE EPOC

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EXACERBACION DE EPOC

▶ DEFINICION:

"Es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas

respiratorios del paciente que están más allá de las variaciones normales del
día a día y conduce a un cambio en la medicación ".

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Causas de Exacerbaciónde la EPOC

1. Infección traqueobronquial (50% de los casos restantes)

2. Otras : • Polución ambiental (inhalación de gases ó sustancias irritantes)

• Mal manejo de secreciones en la vía aérea (disminución de la humedad)
• Hipertensión pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar, etc)
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Administración inapropiada de oxígeno ó de otros medicamentos (hipnóticos, tranquilizantes,
beta- bloqueadores, etc.)
• Reflujo gastroesofágico y/o broncoaspiración
• Miopatías ú otras causas de fatiga de los músculos respiratorios
• Otras

3. Causa no identificada (mas de 30 % de los casos)

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Tratamiento de las exacerbaciones :

Indicaciones de ingreso hospitalario
✴ Marcado aumento en la intensidad de los síntomas
✴ EPOC subyacente grave
✴ La aparición de nuevos signos físicos
✴ La falta de responder al tratamiento médico inicial
✴ La presencia de comorbilidades graves
✴ Exacerbaciones frecuentes
✴ La edad avanzada
✴ Ayuda domiciliaria insuficiente

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‣ Mediciones de gases en sangre arterial ( en el hospital ):

PaO2 < 8,0 kPa con o sin PaCO2 > 6,7 kPa cuando se respira aire ambiente indica insuficiencia respiratoria.

‣ Las radiografías de tórax : útiles para descartar diagnósticos alternativos .

‣ ECG: puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas cardíacos .

‣ Hemograma : identificar la policitemia , anemia o sangrado .

‣ Esputo purulento durante una exacerbación : indicación para iniciar tratamiento antibiótico empírico.

‣ Las pruebas bioquímicas : detectan alteraciones electrolíticas , la diabetes y la mala nutrición .

‣ Pruebas de espirometría : no se recomienda durante una exacerbación .

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Agudización Muy Grave (Amenaza Vital )

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros :

✴ Paro Respiratorio
✴ Disminución del Nivel de Conciencia
✴ Inestabilidad hemodinámica
✴ Acidosis respiratoria (pH < 7,30)

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Agudización Grave
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los de
amenaza vital :
✴ Disnea 3 o 4 de la escala mMCR
✴ Cianosis de nueva aparición
✴ Utilización de musculatura accesoria
✴ Edemas periféricos de nueva aparición
✴ SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg
✴ PaCO2 > 45 mmHg
✴ Acidosis Respiratoria Moderada (pH: 7,30-7,35)
✴ Comorbilidad significativa grave (Cirrosis,EC, ERC )
✴ Complicaciones(ICC, Arrirmias, etc.)

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Agudización Moderada
Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los
anteriores:
✴ FEV1 basal < 50%
✴ Comorbilidad cardíaca no grave
✴ Historia de 2 o más agudizaciones en el último años

Agudización Leve
Texto de los criterios previos
No se debe cumplir Ninguno

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Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen

Oxigeno Gasometría Previa⇢Hipercapnia⇢Flujo

Broncodilatadores Inhalador Vs Nebulización⇢Dosis  altas⇢Espaciador

Corticoides Sistémicos⇢Orales

Antibióticos Signos de Infección⇢Esputo⇢Fiebre

Xantinas IV Pobre respueta ⇢Hipercapnia  progresiva

Fisioterapia Respiratoria Desacuerdo⇢Mal  manejo  de  secreciones

Heparina Profilactica Alto riesgo de TVP/TEP

Hidratación y Nutrición adecuada Hiperviscosidad/Desnutrición

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Gases Arteriales

O2 adecuada- Evaluar PaCO2

Hipercapnia? PaCO2 > 40 mmHg

NO SI

Continuar TTo Instaurado pH < 7,35 Considerar VNI o Intubar

Revaluar GA en 2 horas Mantener PaO2

SI
PaCO2 >40mmHG Revaluar GA en 2 hrs pH < 7,35 - PaO2 adecuada
NO
Continuar TTo. Instaurado

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OXIGENOTERAPIA

Puntas Nasales

Sistema Venturi

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Ventilación Mecánica NO
invasiva Bi-PAP
❋ BiPAP: titular presiones
inspiratorias entres 8 a 12 cmH2O
y espiratorias entres 3 a 5 cmH2O.
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Indicaciones:
◆ Ortopnea con signos de fatiga de los
músculos de la respiración: alternancia
de respiración abdominal y respiración
costal superior, períodos de taquipnea
y períodos de hipopnea, desaparición
de las sibilancias y los ruidos
respiratorios sin mejoría de la disnea
◆ Frecuencia respiratoria > 35/min
◆ Acidemia (pH < 7.30) e hipercapnia
( PaCO2 > 45 mmHg)
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Ventilación Mecánica NO
Contraindicaciones
invasiva Bi-PAP
‣ Paro respiratorio
‣Inestabilidad cardiovascular (hipotensión,
arritmias, infarto del miocardio)
‣Somnolencia, alteración del estado mental,
falta de cooperación
‣ Alto riesgo de broncoaspiración
‣ Anormalidades nasofaríngeas
‣ Secreciones abundantes y viscosas
‣ Cirugía facial o gastroesofágica reciente
‣ Trauma craneofacial

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VENTILACION MECANICA INVASIVA

Indicaciones
• Paro respiratorio
• Estupor, coma
• Inestabilidad hemodinámica
(hipotensión o edema pulmonar refractarios)
• Falla de la ventilación mecánica no invasiva
• Hipoxemia refractaria
• Comorbilidad que requiera per se ventilación mecánica invasiva

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Tratamiento de las exacerbaciones :

BRONCODILATADORES Inhalados Vs Nebulizados*

BETA-AGONISTAS ⇢  Salbutmol
IDM - 100 µg/inhalación : 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos.

Solución para nebulizar 1 mL / 5 mg /20 gotas* 1 gota* = 250 µg

2.5 a 5 mg en 2-3 mL de solución salina (0.5 a 1 mL) cada 20 minutos

De Efecto Corto Vs Larga duración*

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INHALADORES NEBULIZADORES

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Tratamiento de las exacerbaciones :

BRONCODILATADORES Inhalados Vs Nebulizados*

ANTI-COLINERGICOS⇢  Bromuro  de  ipratropio

IDM - 18 µg/inhalación 2 – 3 inhalaciones cada 20 minutos.

Solución para nebulizar 1 mL / 0.25 mg / 20 gotas / 1 gota= 12.5 µg

0.25 – 0.5 mg (20 a 40 gotas) cada 20 minutos

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Tratamiento de las exacerbaciones :

CORTICOSTEROIDES Inhalados Vs Nebulizados*

V.O. ⇢  Prednisolona
• Dosificación : 40 mg/día por un período máximo de dos semanas

I.V. ⇢Hidrocortisona  
• Dosificación : 100 mg/ cada 8 - 12 horas*
*solo si hay intolerancia a la VO
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Antibióticos
Gravedad Agudización Patógeno AB elección AB Alternativa

H.influenzae
Moxifloxacino
LEVE S.pneumoniae Amoxacilina-Ac clavulánico
Levofloxacino
M.catarralis
Los Anteriores +
S.pneumoniae Moxiflloxacino Ceftriaxona
Moderada
resistente a Levofloxacino Amoxacilina/AC clavulánico
penicilina
Ceftriaxona
Moxifloxacino Cefotaxima
Grave/Muy Grave Los Anteriores
Levofloxacino Amoxacilina/Ac clavulánico

Beta-lactámicos con actividad

Los anteriores + Ciprofloxacino antiseudomónica
Riesgo(+) P.aeruginosa
p.aeruginosa Levofloxacino dosis máxima Meropenen,Cefepima,Pip/
Tazo,Ceftazidime

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Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen

Oxigeno Gasometría Previa⇢Hipercapnia⇢Flujo

Broncodilatadores Inhalador Vs Nebulización⇢Dosis  altas⇢Espaciador

Corticoides Sistémicos⇢Orales

Antibióticos Signos de Infección⇢Esputo⇢Fiebre

Xantinas IV Pobre respueta ⇢Hipercapnia  progresiva

Fisioterapia Respiratoria Desacuerdo⇢Mal  manejo  de  secreciones

Heparina Profilactica Alto riesgo de TVP/TEP

Hudratación y Nutrición adecuada Hiperviscosidad/Desnutrición

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Muchas Gracias por su atención..!

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