Anexo 10: Declaración Jurada de afiliación indebida

Señor(a) Director(a) del Registro de Organizaciones Políticas, del Jurado Nacional de

Elecciones:

Yo…………………………………………………………………………………………identificado con
DNI N°………..……… domiciliado en (Calle, Jr, Av, Psje, u otro)
………….………………………..……………………………................................................distrito de
………………………………………………provincia de…….…………………………, departamento
de …………………………………………….., ante Ud. me presento y digo que:

Declaro bajo juramento no haber suscrito ningún documento a fin de afiliarme a la

organización política (partido político/ movimiento regional/ organización política local
provincial- distrital)………………………………………………………………………………………...,
por lo que solicito se me excluya de su comité partidario y/o padrón de afiliados.

De conformidad con el principio de privilegio de controles posteriores, recogido en la Ley N°

27444, si con motivo de la acción de verificación posterior se advierte la falsedad de lo
declarado bajo juramento, asumo la responsabilidad civil y/o penal que corresponda, de
acuerdo al marco legal vigente.

Ciudad de …………………a los …….. días del mes de …….…….... de 20…

……………………………………….
Firma

Impresión dactilar
Nombre y Apellidos: …………………..………...….………..…..

DNI N°: …………………………

*Adjuntar copia simple de DNI