DECLARACIÓN JURADA

DATOS PERSONALES:

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI Nº:

DOMICILIO:

DEPARTAMENTO:

PROVINCIA:

DISTRITO:

En uso de mis derechos de ciudadano DECLARA BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Gozar de buena salud física y mental, para poder participar en el Circuito de carrera de
Patacross; por lo cual deslindo de cualquier responsabilidad penal y/o administrativa por
alguna lesión o percance producto de la competencia a la FINCA TEXAS.

Declaración que hago en honor a la verdad y para dar fe firmo al pie a los …….……… días del
mes de Diciembre del 2022.

DNI Nº………………..…………………… Huella Digital