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NOMBRE: EDAD:
ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:
Conductual:
1. ¿Cuáles actividades (acudir al trabajo, a la escuela, dormir, comer y así sucesivamente) han sido
las más afectadas debido a la pandemia del COVID-19?
3. ¿Cuáles conductas se han incrementado, fortalecido o dañado por la pandemia del COVID-19?
Afectiva:
1. ¿Cómo se siente con las secuelas la pandemia del COVID-19? ¿Triste? ¿Deprimido? ¿Aturdido?
3. ¿Considera que los sentimientos expresados son los adecuados? SI_____ NO_____
4. ¿Su estado afectivo le da algunas claves como para decir que se encuentra en una crisis?
Somática:
1. ¿Existen molestias físicas asociados con la pandemia del COVID-19 y la cuarenta que se
experimenta?
SI_________ NO__________
SI________ NO____________
3. Cuáles son los efectos de ésta pandemia sobre otros funcionamientos de su organismo?
4. ¿Hay antecedentes de uso de drogas o sustancias que participan en el estado que se encuentra?
SI____________ NO____________
SI__________ NO _____________
Interpersonal:
1. ¿Cuál considera que es el impacto que experimenta por la pandemia del COVID-19 y todo lo
que esta implica en lo relacionado al mundo social y de la familia? Se ha adaptado a la situación
con su círculo de amigos o se encuentra en franca desadaptación?
2. ¿Le es posible hacer uso de la red y de los sistemas sociales de ayuda?
SI_____________ NO_____________
SI____________ NO______________
4. ¿Cuál es la actitud interpersonal que usted adopta durante en este tiempo de la crisis, por
ejemplo, aislamiento, dependencia, etc.?
Cognitiva:
1. ¿Cuáles son sus expectativas o metas vitales perturbadas por la pandemia del COVID-19?
4. Considera la presencia de los "debería", tales como "yo debería haber sido capaz de manejar
esto"
8. ¿Ha tenido Imágenes de una fatalidad inminente a causa de la pandemia del COVID-19?