Clínica del Adulto – Ignacio Báez-Funes – Chi San Chou Hu (Dr.

Francisco
Villagrán)

Asma bronquial

Definición y epidemiología

Corresponde a una enfermedad heterogénea1 caracterizada por inflamación crónica de la vía aérea asociada a
hiperreactividad bronquial, una historia de síntomas respiratorios (sibilancias, disnea, sensación de opresión
retroesternal, tos) y obstrucción variable de la vía aérea.

Datos del MINSAL (2013) señalan que:

 24,5% de la población total tiene síntomas respiratorios crónicos
 Prevalencia en población infantil (13-14 años) es cercana al 10%
 1-3% consultas en Servicios de Urgencia (15-44 años) por crisis bronquiales obstructivas

La ENS 2016 – 2017 indicó que

 El 5,4% de la población de Chile se reconoce como asmática

Fisiopatología

En el asma existe una interacción entre susceptibilidad genética + gatillantes externos que generan inflamación
crónica dependiente de Th2 lo que lleva a una alteración en vía aérea pequeña, LCFA obstructiva e hiperinsuflación
que evolucionan a limitación obstructiva que no revierte debido al remodelamiento de la vía aérea.
Secuencialmente sucede:

Inflamación aguda  Inflamación crónica  Remodelamiento de vía aérea

Diagnóstico

El diagnóstico de asma tiene dos características principales que son (1) la identificación de un patrón típico de
síntomas respiratorios + (2) la objetivación de la limitación al flujo aéreo espiratorio variable. Un tercer
punto importante es la identificación de los diagnósticos diferenciales del asma.

1
Existen distintos fenotipos de asma

1
 (2) Objetivación de la limitación al flújo aéreo
(1) Identificación de patrón de síntomas tipicos espiratorio variable

 Más de un síntoma (sibilancias, tos,

opresión restroesternal, disnea) El asma se caracteriza por obstrucción al flujo aéreo
que es variable y reversible
 Predominio nocturno o matutino Se identifica:

 Variables en duración e intensidad
 Síntomas inducibles por agentes
provocadores (ejercicio, risa, alergenos o
aire frío)
(1) La limitación al flujo aéreo por una relación
VEF1/CVF reducida (<0.75-0.8)
(2) Variabilidad y reversibilidad.

 Aparecen o empeoran con infecciones

virales

 Examen físico normal o con sibilancias

espiratorias sobretodo a espiración
forzada (no específico)

La variabilidad se define como mejoría o y/o deterioro

de la función pulmonar definido por cambio en VEF1 o
PEF.
– Aumento de VEF1 >12% y 200ml
desde basal o cambio en 20% del PEF
en adultos con síntomas típicos.
La reversibilidad se define como mejoría rápida tras
uso de broncodilatador o mejoría sostenida con
tratamiento controlador. Otras pruebas diagnósticas

En general se ocupan cuando hay dudas

diagnósticas. Por ejemplo: se puede pedir test de provocación bronquial, que en niños se hace con ejercicio y en
adultos con metacolina, el test cutáneo se reserva cuando harás SLIT (inmuno terapia sublingual) en pacientes
alérgicos e IgE específica cuando quieres usar Montelukast o biológicos.

 Test de provocación bronquial (metacolina, histamina, ejercicio, hiperventilación, manitol). Intentan

objetivar hiperreactividad de la vía aérea.
- Sensibles pero menos específicos (rinitis alérgica, FQ, DBP, EPOC).
- Se afectan con terapia esteroidal.
 Test cutáneos y medición IgE
 Oxido nítrico espirado (FENO). Se asocia a inflamación eosinofílica de la vía aérea. En pacientes virgenes
a corticoides, no fumadores con síntomas inespecíficos podría predecir respuesta a CI  sólo en
protocolos

Un punto importante a recalcar es que el diagnóstico de asma es clínico, y se confirma a través de la espirometría.
Además la espirometría es variable y los síntomas también, en duración intensidad y presentación, Esto significa
que muchas veces tengo que mantener la sospecha ante una espirometría normal y controlar a ese paciente
sintomático, a veces se puede iniciar terapia empírica.

2
Diagnósticos diferenciales

Se pueden dividir en 2 grandes grupos

 Enfermedades pulmonares (los primeros 3 son con espirometría obstructiva)
- EPOC: paciente por lo general mas añoso, con factor de exposición a tabaco en la historia, con
bronquitis crónica y con espirometría distinta (obstructiva que no revierte a BD)
- SECUELAS DE TUBERCULOSIS: Antecedente de haberse enfermado por tuberculosis. Puede
tener espirometría obstructiva.
- BRONQUIECTASIAS: corresponden a dilataciones crónicas en pacientes por lo general jóvenes
con antecedente de infección respiratoria en la infancia, bronquitis o neumonías recurrentes,
sibilancias aisladas. Espirometría obstructiva variable. Se debe tener un alto índice de sospecha
y confirmación diagnóstica con TC.
- EPD: Por lo general pacientes >50 años con tos crónica y disnea con crépitos en la auscultación
y espirometría restrictiva.
- TEP: disnea aguda de inicio súbito, tos y dolor pleurítico con tope inspiratorio que tiene una
probabilidad pretest suficiente.
- Otros: aspiración, cuerpo extraño, tumores broncopulmonares, laríngeos, traqueales, etc.

 Enfermedades extra pulmonares: De la esfera cardiológica (síntomas de insuficiencia cardiaca), RGE

(alta asociación, síntomas extradigestivos) y misceláneos (fármacos, psicógeno, etc).

Enfrentamiento de un paciente con asma

Debemos considerar el control del asma – síntomas y factores de riesgo, las comorbilidades y los aspectos
relacionados con el tratamiento (adherencia y uso correcto de la aerosolterapia).

Teniendo esto en cuenta se debe respetar la estrategia que

sugiere la guía GINA 2019 para el control de los pacientes
asmáticos siguiendo el ciclo de:

Evaluación – Ajuste de tto – Revisión de respuesta

Lo primero es ir a evaluar el grado de control de los

síntomas:

Luego los factores de riesgo para eventos adversos (Exacerbaciones, obstrucción fija de la vía aérea, efecto
adverso de medicamentos)

Factor de riesgo

3
 Exacerbaciones - Mal control de síntomas
- Uso de SABA en dosis altas (>1 canister/mes)
- Uso inadecuado ICS (técnica, adherencia, indicación)
- VEF1 <60%
- Problema psicológico o socioeconómico
- Exposición a tabaco o alérgeno
- Comorbilidad: obesidad, rinosinusitis, alergia alimenticia
- Embarazo
- Eosinofilia (esputo o sangre), FENO elevado.
- Otros: Admisión UCI, intubación, >1 exacerbación severa el último año.

Limitación fija de la vía - Terapia sin ICS

aérea - Exposición: tabaco, químicos nocivos, ocupacional.
- VEF1 reducido inicial, hipersecreción de mucus crónica, eosinofilia.

Efecto adverso de - Dosis elevada de ICS

medicamentos - Mala técnica inhalatoria

Tratamiento

Los objetivos de tratamiento son:2

• Lograr control de los síntomas y mantener actividad normal

• Minimizar riesgo de exacerbaciones, obstrucción fija y efectos adversos de la terapia
• Preservar la función pulmonar

Seguidos transversalmente por la colaboración y la educación en una buena relación medico paciente y la
generación de planes de tratamiento por escrito.

Es comprendido por una serie de medidas básicas sumado a la terapia farmacológica.

Las medidas básicas corresponden a:

• Terapia no farmacológica
- Consejería para dejar de fumar
- Promover actividad física
- Identificar asma ocupacional
- Control ambiental
- Evitar fármacos que podrían empeorar el asma (AINEs y ꞵ-bloq)
- Vacunación antiinfluenza
 Técnica de inhalador y adherencia
 Tratamiento de factores de riesgo modificables

Por otra parte la terapia farmacológica se corresponde con una terapia escalonada y basada en el control de
síntomas en donde existe un tratamiento preferido y un tratamiento alternativo.

2
Pregunta de prueba

4
Terapia farmacológica (ICS es corticoide inhalado)

ESCALÓN 1:

Es de elección en pacientes muy seleccionados que se corresponden con ser poco sintomáticos (<2 veces al mes
en episodios diurnos y cortos) con función pulmonar normal sin factores de riesgo para exacerbación.

La guía GINA sugiere:

 Manejo: ICS + formoterol a dosis bajas, según sea necesario
 Alternativa:
∙ ICS cada vez que se toma un SABA
∙ No usar LABA sin ICS por riesgo de exacerbaciones/broncoespasmo

Sin embargo, en Chile no esta disponible la formulacion de ICS + formoterol a dosis bajas, por lo tanto, el manejo
actual es con SABA + tratamiento no farmacológico.

ESCALÓN 2

 Manejo: ICS en dosis baja + SABA o LABA según necesidad.

∙ ICS disminuye mortalidad, hospitalización, exacerbación, síntomas. Mejoran calidad de vida
y función pulmonar
∙ ICS + formoterol a dosis bajas según sea necesario.
 Alternativa:
∙ Antagonista de receptor de leucotrieno (LTRA): menos efectivos que ICS, podrían usarse en
contraindicación o intolerancia a ellos o pacientes con rinitis alérgica.
∙ ICS a dosis bajas cada vez que se toma SABA

En general se ocupa ICS + SABA porque lo que controla los síntomas es el ICS.

LTRA: los antileucotrienos (MONTELUCAST) se usan ESPECIFICAMENTE en los que tienen rinitis alérgica e
IgE elevada.

ESCALÓN 3

5
  Manejo: ICS dosis baja/LABA como mantención + SABA según necesidad ó ICS/formoterol (budesónida
o beclometasona) como mantención y de rescate.
∙ Disminuye riesgo de exacerbaciones
∙ Mejor que subir a dosis intermedia de ICS
 Alternativa:
∙ Subir a dosis intermedia de ICS
∙ ICS a dosis bajas + LTRA
∙ Considerar SLIT en pacientes sensibilizados

En la práctica se suele subir el ICS a dosis intermedia, sin embargo, si puede costear ICS a dosis baja/LABA se
prefiere, comenzando a hacer el tratamiento más personalizado.

El SLIT (sublingual inmuno therapy) Se usa en pacientes con rinitis alérgica, asma no controlada con VEF 1 >70.
Son protocolos de 3-5 años. Mejoran harto la rinitis y el control de síntomas. En la práctica siempre poner atención
a la rinitis alérgica que es una comorbilidad frecuente (el doble de asmáticos: 20%).
- - Hay varios enfoques de tratamiento de rinitis. En general los síntomas diarios y nocturnos son los más severos.
En esos pacientes hay que entrar con corticoides intranasales (mometasona o fluticasona) e ir titulando a la baja
(iniciar diario, ir bajando según el estímulo sea estacional o no). Añadir algún antihistaminico con H1 (lora, deslora
o clorfera) u otro (levocetirizina). Se puede partir con los últimos cuando los síntomas no son severos. Son buena
inversión, sobretodo si el asma es muy sintomática.

ESCALÓN 4

 Manejo: ICS dosis intermedia/LABA como mantención + SABA según necesidad ó ICS dosis
baja/formoterol como mantención y de rescate.
∙ ICS en dosis baja/formoterol es mejor en pacientes con >1 exacerbación al año que dosis fija de
ICS/LABA.
 Alternativa:
∙ Tiotropio como adyuvante en pacientes con riesgo de exacerbaciones.
∙ LTRA complementario
∙ SLIT en adultos con rinitis alérgica sensibilizados con VEF1>70%.
∙ Dosis alta ICS/LABA: poco beneficio con riesgo de efectos sistémicos. Sólo si no se logra control
con LABA/ICS dosis media y un tercer controlador.

ESCALÓN 5

 Manejo: derivar para investigación fenotípica y tratamiento complementario. Probablemente derivar antes
sobretodo si tiene: factores de riesgo de exacerbación, cumple perfil para un fármaco que no dispones,
tiene disminución VEF 1 moderada a severa, sospechas diagnóstico diferencial.

Revisión de terapia y ajuste

¿Cada cuanto controlar? Preferiblemente los pacientes deben ser revisados de 1-3 meses después de iniciar
tratamiento y cada 3-12 semanas a partir de entonces. Luego de una exacerbación debe programarse una vista
de revisión dentro de un plazo de una semana. La frecuencia de revisiones depende del nivel inicial de control de
síntomas del paciente, sus factores de riesgo, su respuesta al tratamiento inicial y su capacidad y disposición de
participar en su automanejo con un plan de acción.

 Aumento de terapia
• Sostenido (2-3 meses): si los síntomas y/o exacerbaciones persisten a pesar de 2 a 3 meses de
tratamiento controlador, evalúe los siguientes problemas comunes antes de considerar un
aumento del tratamiento:
• Técnica incorrecta para usar el inhalador
• Deficiente adherencia al tratamiento

6
 • Factores de riesgo modificables pe. Tabaquismo
• Síntomas debidos a padecimientos concurrentes p.e. rinitis alérgica

• A corto plazo (1-2 semanas): por parte del médico o del pacientes con un plan de acción para el
asma por escrito p.e. durante una infección viral o exposición a alérgenos

• Diario por parte del paciente

• Reducción de terapia

• Logrado un buen control de asma por al menos 3 meses

Exacerbaciones

La exacerbación corresponde a aumento de los síntomas y empeoramiento de la función pulmonar de base del
paciente de manera aguda o subaguda, pudiendo ser la manifestación inicial del asma. Fisiopatológicamente
genera obstrucción aguda con aumento del espacio muerto por hiperinsuflación (el atrapamiento aéreo es
heterogéneo y se altera relación V/Q con áreas con mayor ventilación), lleva a aumento del tiempo espiratorio
(espiración prolongada) y uso de musculatura accesoria para hacerlo. Corresponde a insuficiencia respiratoria
aguda.

El Enfrentamiento se basa en 3 pilares

Evaluar  Considerar otras causas  Gestionar traslado

La guía GINA 2019 propone el siguiente algoritmo:

7
Lo esencial es saber reconocer los estados de gravedad de la patología, podemos destacar de cada uno de ellos:

8
Leve: El paciente habla con oraciones completas, no utiliza la musculatura accesoria, el pulso es <100/min,
frecuencia respiratoria <30/min, PEF >80% del valor de referencia o del valor máximo, SpO2 normal.

Moderada: A causa de la disnea el enfermo no consigue tumbarse, habla con fragmentos de frases, pulso entre
100-120/min, PEF 51-80%, la SpO2 puede estar levemente disminuida (91-95%); en gasometría podemos
encontrar hipocapnia sin hipoxemia.

Severa: El enfermo en general está sentado, a menudo encorvado y apoyado en sus manos, suele observarse el
trabajo de los músculos accesorios, frecuencia respiratoria en general >30/min, pulso >120/min, PEF <50% o 100
l/min (pero en enfermos en este estado no debería indicarse la medición de la PEF); SpO2 <90%, PaO2 <60
mmHg.

Potencialmente fatal con riesgo de paro respiratorio: Enfermo somnoliento o confuso, las sibilancias pueden no
presentarse (“tórax silente”), pulso considerablemente disminuido o bradicardia, pueden observarse movimientos
respiratorios paradójicos (signos de fatiga), en la gasometría hipoxemia con hipercapnia y acidosis respiratoria.

Preguntas y comentarios

¿Cómo es una correcta técnica de inhalación?

1. Paciente debe mantenerse sentado o de pie

2. Agitar el inhalador y conectar a la aerocámara
3. Situar la mascarilla entre los labios
4. Espirar profundamente (alcanzando volumen residual)
5. Apretar el pulsador 1 vez con la cámara horizontal
6. Inspirar lenta y profundamente (en capacidad pulmonar total)
7. Realizar pausa inspiratoria por 10 segundos (para facilitar la sedimentación gravitacional)
8. Repetir pasos anteriores para cada dosis con intervalos de 30-60 segundos entre dosis
9. Enjuagar la boca con agua

¿Efectos adversos relacionados con CI? Algunos efectos adversos locales pueden ser: candidiasis orofaríngea,
disfonía, faringitis, tos refleja, dermatitis peribucal.

¿Comorbilidades frecuentes asociadas a asma? obesidad y rinitis alérgica.

Sobre rinitis alérgica: se estima que es el doble de los asmáticos (20% de la población) hay distintos esquemas de
tratamiento sobretodo relacionados con clasificaciones de si la sintomatología es permanente - estacional o laboral
– no laboral, dividiéndola según la gravedad de estos en leve, moderada o severa y sobre si afecta la calidad de
vida o no, esto según distintos cuestionarios. En general, los pacientes con rinitis alérgica severa son aquellos con
sintomatología nocturna y que afecta su calidad de vida durante el día, con ellos tratamiento parte con corticoides
intranasales y para las que tienen síntomas leves se puede partir con levocetirizina. En forma permanente o durante
los períodos en donde se acrecienten los síntomas. EL DR: DIJO QUE ERA UNA PATOLOGÍA FRECUENTE Y
DEBÍAMOS REVISARLA.

Sobre el uso de metformina: Estrictamente debe ser suspendida en estados de bajo débito como insuficiencia
cardíaca, falla renal o falla respiratoria.

Sobre los distintos fenotipos del asma: Uno de los fenotipos del asma que ha aumentado su frecuencia en el último
tiempo es el asma relacionado a obesidad, siendo estas patologías concomitantes el paciente tiene más riesgo de
desarrollar asma de inicio tardío o empeorar la sintomatología por el desarrollo de obesidad y eso tiene que ver
con las características inflamatorias de ambas patologías.

9
¿Pueden haber asmáticos con espirometría normal? SÍ

Preguntas B

El tratamiento controlador del asma son los corticoides porque es una enfermedad inflamatoria, si no se trata se
remodela, Hay muchos fenotipos de asma.

¿Ante una espirometría obstructiva, que diagnósticos diferenciales te plantearías?

 EPOC
 Bronquiectasias: Paciente joven con infecciones a repetición, neumonía a repetición, con cuadros
obstructivos, con clínica de muchas expectoración en la mañana y sibilancias aisladas, tos crónica.
 Secuelas de tuberculosis.

¿Espirometría normal, clínica de asma, que hago?

Uno podría partir con terapia empírica, partiendo por el primer escalón (ICS + formoterol o SABA según necesidad).
A estos pacientes hay que controlarlos y reevaluarlos frecuentemente, uno también podría, por ejemplo, si la
función pulmonar es normal, debe repetirse la prueba de reversibilidad cuando el paciente esté sintomático o
después de suspender los medicamentos broncodilatadores durante >12 horas (24 horas si es de acción
ultraprolongada). Una espirometría normal no descarta el asma.

¿Cómo reconozco a un paciente con una exacerbación grave?

El enfermo en general está sentado, a menudo encorvado y apoyado en sus manos, agitado y sudoroso, suele
observarse el trabajo de los músculos accesorios, taquipneico con frecuencia respiratoria en general >30/min,
taquicárdico, PEF <50% o 100 l/min (pero en enfermos en este estado no debería indicarse la medición de la
PEF); SpO2 <90%, PaO2 <60 mmHg.

¿Qué corticoide y en qué dosis se da en caso de una exacerbación?

Prednisona 0,5-1 mg/kg máx 50 mg

¿Cómo indicas y preparas una nebulización?

Dosis de 2.5-5 mg de Salbutamol contenidos en 0.5 a 1 ml, se diluye en un frasquito con 3 ml de suero fisiológico

10
ANEXO: Tabla de dosis de corticoides

11