ARTRITIS SÉPTICA

DEFINICIÓN Y ETIOPATOGENIA
Inflamación articular aguda o crónica causada por microorganismos que invaden la
membrana sinovial. El origen de la infección puede ser hematógeno (foco de infección a
distancia), directo (artrocentesis, artroscopia, cirugía ortopédica, traumatismo), o por
continuidad desde los tejidos circundantes (úlcera cutánea infectada, paniculitis,
osteomielitis).
Factores etiológicos: en adultos frecuentemente bacterias (Staphylococcus
aureus, Streptococcus pyogenes, menos frecuentemente se trata de bacterias
gramnegativas, Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis); raramente virus
(rubéola, VHC, parvovirus B19, virus chikungunya), hongos y parásitos.
Factores de riesgo de artritis bacteriana: entre otros, enfermedades reumáticas (AR, LES),
artroplastia (especialmente de rodilla o cadera), tratamiento con inhibidores de TNF-α,
traumatismo en una articulación, artrocentesis, edad avanzada, diabetes, inmunodeficiencia
(alcoholismo, tratamiento inmunosupresor, infección por VIH), consumo de drogas por vía
intravenosa, insuficiencia renal o hepática, hemofilia.

CUADRO CLÍNICO E HISTORIA NATURAL

1. Síntomas locales: dolor, edema, enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel
circundante, limitación funcional. Por lo general de aparición aguda y evolución rápida. En
algunos casos (artritis tuberculosa, fúngica, bacteriana en AR y en otras enfermedades
sistémicas del tejido conectivo, en edad avanzada) el curso puede ser crónico o latente. La
artritis bacteriana es monoarticular en un 90 % de los casos; en un 10 % es poliarticular, en
general debido a episodios de bacteriemia.
2. Síntomas generales: fiebre, rara vez acompañada de escalofríos. Puede estar ausente
en pacientes de edad avanzada.
3. Características típicas según la etiología
1) Artritis séptica no gonocócica: inflamación monoarticular (sobre todo de rodilla); en
~20 % de casos inflamación de 2-3 articulaciones, raramente poliartritis séptica (p. ej.
en AR, sepsis). En pacientes de edad avanzada los síntomas pueden ser sutiles. El cultivo
de líquido sinovial es positivo en un 70 % de los casos y los hemocultivos en un 24-76 %.
En un 30-50 % de los casos se produce daño articular permanente.
2) Artritis gonocócica: dolor migratorio o poliartritis (rodillas, tobillos, muñecas),
generalmente en adultos jóvenes, raramente artritis aguda monoarticular; a menudo
coexiste con inflamación de vainas tendinosas y lesiones cutáneas (ampollas
hemorrágicas, pápulas, pústulas). Cultivo de líquido sinovial positivo en <25 % y rara vez
los hemocultivos. El pronóstico es bueno en >95 % de casos.
3) Artritis viral: más a menudo poliartritis (articulaciones de muñeca y dedos), a veces
(parvovirus B19) se asemejan a la AR. Puede estar acompañada de lesiones cutáneas
(urticaria, eritema, petequias) que desaparecen después de 2-3 semanas. Predominan en
mujeres jóvenes (diferenciar con LES). La artritis que cursa con fiebre es el síntoma clínico
principal de la infección por el virus chikungunya, la cual debe tenerse en cuenta en el
diagnóstico diferencial en enfermos que han visitado zonas tropicales.
4) Artritis tuberculosa: por lo general inflamación crónica de una articulación de gran
tamaño (cadera o rodilla), frecuentemente asociada a osteítis. El diagnóstico suele ser
tardío, debido al comienzo insidioso y a la inespecificidad de los síntomas.
5) Artritis micótica: afectación monoarticular crónica, menos a menudo poliartritis de curso
tórpido (a veces acompañado de eritema nodular).

DIAGNÓSTICO
Exploraciones complementarias
1. Pruebas de laboratorio: en la mayoría de los casos aumento significativo de la VHS y
de la proteína C-reactiva, leucocitosis (especialmente en inflamación bacteriana), anemia
hipocrómica (en inflamación crónica, p. ej. TBC).
2. Examen del líquido sinovial: evaluación macroscópica (el líquido séptico es turbio, de
color gris amarillento o amarillo verdoso); número de células >25-100 000/µl, neutrófilos
>75 %; frotis teñido por el método de Gram para orientar la antibioticoterapia empírica (en
caso de cultivo negativo puede ser la única evidencia de infección articular bacteriana);
antibiocultivos (en caso de sospecha de inflamación gonorreica realizar cultivos de sangre y
líquido sinovial en agar de chocolate y obtener muestras de uretra, cérvix, ano y faringe
para cultivo en medio agar de Thayer y Martin); es necesaria una prueba de presencia de
cristales.
3. Cultivo y antibiograma de sangre u otro material, dependiendo de la clínica.
4. Otras pruebas que identifican el agente etiológico (pruebas serológicas,
moleculares), en función del patógeno sospechado.
5. Pruebas de imagen: la radiografía revela inicialmente inflamación de tejidos blandos y
derrame; a la semana osteoporosis periarticular y en casos graves estrechamiento del
espacio articular (destrucción del cartílago articular); después de ~2 semanas erosiones
marginales (el proceso inflamatorio destruye el hueso subcondral) y en casos crónicos
artrodesis fibrosa u ósea. La ecografía se utiliza principalmente para controlar el volumen
de derrame y realizar artrocentesis de forma controlada. A veces pueden estar indicadas
la TC, RMN o gammagrafía.
Criterios diagnósticos
Diagnóstico basado en el cuadro clínico y en los estudios del líquido sinovial y de sangre. En
pacientes con artritis gonocócica realizar pruebas dirigidas a la detección de otras
enfermedades de transmisión sexual incluyendo la infección por Treponema
pallidum  (sífilis), C. trachomatis y VIH.
Diagnóstico diferencial
Artritis aguda causada por cristales (gota, pseudogota). La distinción basada solo en las
características clínicas es difícil, siendo necesario el estudio del líquido sinovial. Recordar
que la infección articular se puede asociar con gota, artritis reactiva (puede cursar de forma
tórpida como inflamación monoarticular, especialmente después de infecciones urogenitales
o respiratorias), inflamación monoarticular aguda en el curso de poliartritis no infecciosa
(AR [en reagudizaciones de la AR el líquido sinovial a veces tiene igual aspecto macroscópico
que en la artritis séptica, por este motivo, hay que realizar cultivos y demorar la aplicación
de glucocorticoide intraarticular hasta obtener los resultados], LES, artritis psoriásica),
enfermedad de Lyme, hemartrosis postraumática, fiebre reumática, endocarditis bacteriana
subaguda, inflamación séptica de tejidos periarticulares (p. ej. bursitis).

 TRATAMIENTO
1. Infección bacteriana: en caso de sospecha de etiología bacteriana, iniciar
antibioticoterapia sistémica empírica inmediatamente tras obtener el líquido sinovial, sangre
y eventualmente otros líquidos corporales, así como los frotis, con el objetivo de realizar
pruebas microbiológicas. El tratamiento puede ser guiado por el resultado de la tinción de
Gram del líquido sinovial y por el perfil de farmacorresistencia local de los patógenos.
1) Artritis séptica no gonocócica: si se encuentran bacterias grampositivas →
vancomicina iv. 30 mg/kg/d (máx. 2 g/d) en 2 dosis divididas; bacterias gramnegativas →
cefalosporina de III generación iv. (ceftazidima 1-2 g cada 8 h; ceftriaxona 2 g cada 24 h o
cefotaxima 2 g cada 8 h); si la tinción de Gram no identifica bacterias → en pacientes
inmunocompetentes usar vancomicina, y en inmunodeficientes o tras lesión articular
añadir cefalosporina de III generación. Cambiar de antibiótico, si está justificado por el
resultado del antibiograma. Generalmente se administran antibióticos iv. durante 2
semanas, a continuación VO durante 2 semanas. La desviación de este esquema depende
del estado clínico del paciente, de la biodisponibilidad de los antibióticos (p. ej. las
fluoroquinolonas se pueden administrar iv. durante menos tiempo, 4-7 días) y los
resultados de los cultivos. En Chile las artritis sépticas suelen ser tratadas 2 semanas con
antibiótico iv., seguidas de ≥4 semanas con antibiótico VO.
2) Artritis gonocócica → ceftriaxona 1 g IM o iv. o cefotaxima 1 g iv. cada 8 h durante 7
días; alternativamente ciprofloxacino iv. 400 mg cada 12 h; tratamiento de coinfección
con C. trachomatis →cap. 14.8.11.
3) Artritis tuberculosa → selección de fármacos como en tuberculosis →cap. 3.15.1, el
tratamiento debe mantenerse durante 9 meses. En Chile el tratamiento de la TBC está
normado por el Ministerio de Salud que dicta el esquema terapéutico de inicio para la TBC
en cualquier ubicación anatómica.
4) Infección después de la implantación de una prótesis → generalmente retirada de
la prótesis, terapia con antibióticos a largo plazo y reimplantación posterior.
2. Infecciones víricas: AINE, en la infección por VHC pueden administrarse fármacos
antivirales.
3. Infección micótica → en caso de candidiasis administrar fluconazol 400 mg/d (6
mg/kg/d) durante ≥6 semanas o equinocandina (caspofungina 50-70 mg o micafungina
100 mg/d o anidulafungina 100 mg/d) o anfotericina B (preparado lipídico) 3-5 mg/kg/d
durante ≥2 semanas, luego fluconazol 400 mg/d durante >4 semanas. Es necesario el
desbridamiento quirúrgico y la retirada de la prótesis (si es imposible → iniciar la
administración crónica de fluconazol a dosis de 400 mg/d [6 mg/kg/d], si no se ha
demostrado resistencia).
4. Aspiraciones múltiples, si es necesario cada día, del líquido sinovial y de fragmentos de
tejidos necróticos a través de artrocentesis con aguja gruesa y lavado articular con solución
de NaCl al 0,9 %, hasta obtener muestras estériles y la normalización del recuento de
leucocitos en el líquido sinovial. No administrar antibióticos por vía intraarticular. Si las
artrocentesis no son eficaces (no se quita volumen completo de fluido), se recomienda una
limpieza artroscópica (especialmente de rodilla y hombro) realizando lavado con un gran
volumen de solución de NaCl al 0,9 % bajo control visual. Una alternativa a la artroscopia es
la artrotomía quirúrgica con drenaje (método de elección en artritis séptica de cadera).
5. Durante los primeros días la articulación debería ser inmovilizada con férula, y a
continuación movilizada mediante ejercicios pasivos, y tras el alivio del dolor también
activos. Esto favorece la cicatrización y la regeneración del cartílago articular y de tejidos
periarticulares, previene contracturas en flexión y adherencias articulares.
6. Controlar el dolor con analgésicos.
7. Una articulación intervenida quirúrgicamente tiene mayor riesgo de inflamación (p. ej.
durante la artroplastia), especialmente en pacientes tratados con agentes biológicos. Se
recomienda realizar la cirugía programada después de suspender el fármaco por un tiempo
determinado por el riesgo de infección. Si el riesgo es lo suficientemente bajo/alto, la última
administración de etanercept antes de la intervención se debe realizar 1 semana/2 semanas
antes de la cirugía; de adalimumab 6 semanas/11 semanas, de infliximab 4 semanas/7
semanas, de certolizumab 6 semanas/10 semanas, de golimumab 5 semanas/9 semanas, de
tocilizumab (VSc/iv.) 4 semanas/6 semanas, de secukinumab (150 mg VSc) 12 semanas/20
semanas, de rituximab 9 semanas/15 semanas, y de belimumab 6 semanas/11 semanas
antes de la cirugía. El fármaco debe reintroducirse tras la completa cicatrización de la
herida.