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Exmen Medico Laboral PDF
Exmen Medico Laboral PDF
Para dar cumplimiento al articulo 22 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995 de 8 de noviembre, el trabajador,
cuyos datos y firma constan en este documento, presta su consentimiento para someterse a las pruebas médicas y
complementarias necesarias para valorar su aptitud laboral conforme a los riesgos en su puesto de trabajo, y a que el contenido
y resultado de las mismas esté a disposición del personal sanitario encargado de la Vigilancia de la Salud de su empresa.
El contenido de los exámenes médicos y demás declaraciones relativas a su salud tendrán carácter de confidencial, estando
sujetos quienes los consulten al deber del secreto profesional.
Se le informa que el examen médico de salud laboral incluye una anamnesis (cuestionario y/o interrogatorio médico),
exploración clínica, control biológico (análisis) y estudios complementarios en función de los riesgos inherentes a su puesto de
trabajo, así como una descripción detallada de su historia laboral. Para ello le agradecemos que rellene este cuestionario
escribiendo en mayúsculas y señalando con una X donde proceda.
DATOS DE FILIACIÓN
APELLIDOS NOMBRE
NACIONALIDAD DNI Nº S.S. SEXO
FECHA DE NACIMIENTO / / ESTADO CIVIL Nº DE HIJOS
DOMICILIO
LOCALIDAD CP TELÉFONO
DATOS LABORALES
RIESGOS LABORALES
MEDIDAS DE PROTECCIÓN
ENFERMEDAD CONGÉNITA /
HEREDITARIA NO SI
DEFORMIDAD CONGÉNITA
NO SI
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 2/5
www.previs.es | Tel. 971 715 207
ENFERMEDADES RENALES, Infecciones de orina Problemas próstata
UROLÓGICAS NO SI Cólico renal Otros
Orinar sangre
ENFERMEDADES NO SI Cefaleas Coma
NEUROLÓGICAS Temblores, convulsiones Vértigo
Epilepsia Parálisis
Pérdida del conocimiento
Otros
INGRESO HOSPITALARIO
NO SI
SECUELAS
NO SI
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 3/5
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HÁBITOS
TABACO
Nunca | Exfumador desde ........ años | Habitual desde hace ........ años | Cantidad al día ........
ALCOHOL
Nunca | Esporádico | Fines de semana ........ copas | Habitual ........ al día
CAFES / TE
Nunca | Esporádico | Habitual ........ al día
DROGAS
Nunca | Esporádico | Fines de semana | Habitual | Tipo de droga | Exconsumidor desde hace ...... años
DEPORTE
Nunca | Esporádico | Habitual
MEDICAMENTOS
Esporádicamente | Últimas dos semanas | Actualmente toma (¿Cual?)
HORAS DE SUEÑO
....... horas al día
TAREAS DOMÉSTICAS
Si No
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 4/5
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APELLIDOS NOMBRE DNI
Otorga consentimiento al área médica del Servicio de Prevención de su empresa a los efectos de los que solicite a los
centros sanitarios en los que ha recibido asistencia médica, y cuyos datos facilitará el abajo firmante, la información
médica que obre en los mismos con el fin de valorar su estado de salud, sirviendo el presente documento a los efectos de
acreditar la expresada autorización.
Y declara haber contestado sinceramente a las preguntas efectuadas y no ocultar ninguna enfermadad o defecto psíquico -
físico que hubiera padecido o padeciese en la actualidad
Firma: ______________________________
Firma: ______________________________
La Sociedad de Prevención de Mutua Balear PREVIS, S.L.U quiere agradecerle la confianza depositada en nosotros.
Esperamos que el servicio recibido sea de su agrado.
* NOTA IMPORTANTE: PARA LA VALIDEZ DE ESTE DOCUMENTO DEBEN ESTAR FIRMADAS TODAS LAS PÁGINAS Firma del Solicitante: 5/5
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