ESTRATEGIAS DE PROMOCION Y REORIENTACION DE LOS SERVICIOS DE SALUD

LOS FUNDAMENTOS

Algunas preguntas fundamentales que han desvelado en tiempos recientes a los expertos en salud

pública han sido, para el tema que nos ocupa, las siguientes: ¿Por qué ante situaciones similares unos

enferman y otros no? Por qué, padeciendo la misma enfermedad, en algunos casos la persona

manifiesta graves síntomas y en otros no? ¿Por qué algunos individuos viven prolongada y

saludablemente, mientras que otras vidas son tempranamente cercenadas por la enfermedad y la

muerte?

La tradición helénica nos cuenta que Asclepíades, dios de la medicina, procreó dos hijas: Panakeia,

versada en el arte de administrar remedios y prácticas empíricas ligadas al viejo oficio del arte de curar

e Higeia, quien estaba ocupada en acciones que aseguren un medio ambiente sano, o el fomento y la

adopción de pautas y estilos de vida capaces de promover o proteger la salud.

La medicina occidental desarrolló en exceso las concepciones teóricas y el arsenal tecnológico que

permitió refinar el arte de curar, pero en desmedro de todo el saber acumulado que en Occidente

también resultó una luz orientadora respecto de cómo fomentar una vida saludable.

Los profesionales e Instituciones de salud se convirtieron en especialistas en el tratamiento de la

enfermedad, con logros inobjetables para el bienestar de la humanidad en su conjunto. Sin embargo, y

sobre esto también hay suficiente consenso, actuando demasiado tarde y cuando el pronóstico ya

ofrece pocas posibilidades para resolver las situaciones que motivaran la consulta específica o la

demanda perentoria de intervención.

Gradualmente, las medidas e iniciativas orientadas a la promoción y protección de lo sano fueron

situándose en los bordes de las acciones comprendidas en el marco de lo médico-asistencial,

confundidas cada vez más frecuentemente con acciones adoptadas por referentes de otras áreas

(educación, medio ambiente, recreación y tiempo libre), y cuyos técnicos no acreditaban en su

formación una expertise de carácter médico-sanitario.

Hace ya unas décadas que un nuevo movimiento de ideas se ha abierto espacio en el campo sanitario,

en una posición de ruptura con el tradicional paradigma dominante que ha reinado durante gran

cantidad de tiempo atrás (Ashton, J; Seymour, H. 1990); (Buss, P. 2006) .

Este movimiento de ideas ha retomado fundadas tradiciones que influyeron en el pensamiento

sanitario occidental tales como las concepciones y preceptos higiénicos y filosóficos de los antiguos

hebreos, griegos y romanos, la escuela hipocrática, la tradición arábiga (el legado de Maimonides), el

enfoque crítico de la medicina social y todos aquellos movimientos naturalistas de raigambre popular

que de algún modo han resistido la penetración hegemónica del modelo científico occidental (Restrepo,

H; Málaga, H. 2001).

En la perspectiva sanitaria se diferencia habitualmente a la promoción de la protección, concibiendo

esta como aquellas medidas adoptadas por terceros (generalmente, sujetos colectivos) para evitar la

exposición a riesgos que pueden ser lesivos para la salud, o bien para mitigar las consecuencias sociales

de la mala salud.

Existe un sesgo en la literatura especializada en considerar a la promoción como aquellos

comportamientos individuales adoptados por los usuarios o pacientes cuya finalidad es el

mantenimiento o mejoramiento de la salud.

Así es como las caminatas, sesiones de actividad física programada, charlas para la difusión de pautas

alimentarias saludables, manejo del estrés y pautas de descanso, uso del tiempo libre y alternativas de

recreación son ejemplos de actividades que, con los debidos resguardos y controles de quienes ejercen

una responsabilidad asistencial, pueden promocionarse en el contexto asistencial que vincula a

profesionales y usuarios de los servicios de salud.

La promoción de la salud ha sido sintetizada del siguiente modo: implica trabajar con la gente y no sobre

ella, se halla encaminada hacia las causas de la salud, enfatiza el nivel local, valora el nivel individual

como el correspondiente al medio ambiente, subraya la dimensión positiva de la salud y procura

integrar a todos los sectores de la sociedad civil en acción conjunta y articulada con el sector estatal.

La prevención de la enfermedad, si bien se utiliza a veces como término complementario de la

promoción de la salud, y aún cuando a menudo se produce una superposición del contenido y de las

estrategias, suele definirse como una actividad distinta. Desde nuestra perspectiva, la prevención de la

enfermedad es la acción que normalmente emana del sector sanitario, y que considera a los individuos y

las poblaciones como expuestos a factores de riesgo identificables, los cuales suelen estar a menudo

asociados a diferentes condiciones ambientales o comportamientos de riesgo.

Como medidas de prevención específica pueden identificarse, por ejemplo, los controles periódicos de

salud, las medidas de screening o tamizaje y todas aquellas acciones de tratamiento o rehabilitación que

permiten superar la fase aguda y facilitar la recuperación física y reinserción psicosocial del enfermo.

Solemos denominar a este nivel de prevención como primaria, mientras que la prevención secundaria y

terciaria tienen por objeto detener o retardar la enfermedad ya presente y sus efectos mediante el

tratamiento adecuado o mediante estrategias para reducir los casos de recidivas y el restablecimiento

de la cronicidad, por ejemplo, a través de una rehabilitación eficaz.

ESTRATEGIAS DE PROMOCION Y SERVICIOS DE SALUD

Las ventajas

Cuáles son las ventajas que se asocian a las estrategias de promoción en el ámbito de los servicios de

salud?

a) Favorece las conductas de autocuidado que constituyen una instancia previa a la vinculación

que los usuarios establecen con el sistema de atención.

Estas pautas de autocuidado se enmarcan en la vida cotidiana de las personas, y guardan relación con el

modo en que estas descansan, afrontan sus responsabilidades laborales, adoptan pautas de consumo

alimentario y/ o de otras sustancias con efectos sobre la salud.

Al generar la posibilidad de concebir manera eslabonada o articulada las acciones de promoción y

prevención específica, quienes se desempeñan en los servicios de salud pueden observar integralmente

el proceso de atención, e intervenir oportunamente desde el rol adoptado por el sistema de servicios de

salud.

Pero, a la vez, permite pensar actividades que si bien resultan inespecíficas porque apuntan al cuidado y

mantenimiento de la salud y no a la prevención específica de una dolencia, también pueden ser

promovidas o fomentadas en aquellas personas que han superado la fase aguda del tratamiento e iniciar

procesos de rehabilitación.

Estas actividades, si bien son de carácter promocional, se dirigen al control de factores de riesgo que, en

los mencionados grupos poblacionales, actúan negativamente en el desencadenamiento de trastornos

que han requerido intervención de parte de los equipos asistenciales.

b) Promueve una mejora en la utilización de servicios.

Al favorecer el establecimiento de un vínculo continuo y programado de las personas con los servicios

de salud a partir de acciones de orientación y asesoramiento ello promueve una mayor adhesión a los

servicios, lo cual permite, no sólo fomentar las acciones de autocuidado sino también realizar una

mayor y más oportuna vigilancia de aquellas manifestaciones subclínicas que pueden estar

preanunciando el desencadenamiento de una enfermedad.

De este modo, se promueven dos aspectos fundamentales que conciernen al desempeño de los

servicios de salud: la accesibilidad (concebida no sólo como primer acceso a una consulta sino como la

posibilidad de recibir cuidados continuos y eficaces en relación al problema que origina la demanda) y la

participación, concebida como una expansión de las posibilidades de rol, pues el sujeto ya deja de

adoptar el rol pasivo de quien sólo requiere de cuidados asistenciales sino como agente que promueve

y protege su salud.

En cuanto a las intervenciones, el consejo ofrecido sistemáticamente, es una herramienta indispensable

en todas las problemáticas sanitarias consideradas prevalentes que hoy impactan sobre la actividad de

los servicios (ej: obesidad, hipertensión, enfermedades funcionales, tabaquismo), las cuales pueden

apoyarse mediante la utilización de materiales impresos de comunicación.

Como ejemplo, podermos señalar que el consejo sobre comportamientos alimentarios o vinculados al

uso de sustancias, ofrecido sistemáticamente, es una herramienta clave que se brinda en el marco de la

relación entre un profesional sanitario (ej: médico, nutricionista, psicólogo) y una persona sana o

enferma con la intención de que se adopten determinadas conductas. Por regla general, se acuerda que

el consejo (que puede apoyarse con la entrega de materiales de comunicación impresos) debe ofrecerse

en un lenguaje accesible, negociando cambios posibles, y atendiendo a las restricciones y oportunidades

que brinda el contexto familiar, social y cultural de pertenencia del paciente.

El concepto de promoción de la salud devuelve un sentido de poder y autorresponsabilidad a los

individuos., ya que estos no depositan todas sus posibilidades de resolución en intervenciones externas

(ej: especialista médico) sino que asumen un compromiso directo en el cuidado de la propia salud, que

puede reflejarse en la asunción de estilos de vida más saludables o un mayor autocuidado de sí y un

mayor cuidado hacia terceros.

c) Ofrece una vía para contener los costos crecientes de la atención.

En virtud de que permite anticipar o evitar daños futuros la adopción de estrategias de promoción de la

salud representa la posibilidad de contener los excesivos costos que demandan servicios curativos

dotados de altísima complejidad, pero que sirven para dar respuesta a un número muy bajo de

situaciones clínicas que pudieron ser resueltas adecuadamente y con menores costos asistenciales si se

hubieran adoptado intervenciones tempranas y oportunas.

Existen suficientes evidencias que nos indican cómo intervenciones de promoción y protección

(adecuada alimentación y estimulación cognitiva en los primeros meses de vida) adoptadas

oportunamente en el ámbito familiar han permitido un descenso significativo de casos de retardo leve

en familias ubicados en una situación de alta precariedad social.

Es también cierto, y sobre esto ya alertaban sanitaristas eminentes como Geoffrey Rose (1994), que

cuando las estrategias de promoción enfocadas hacia el nivel poblacional resultan exitosas se halla

inextricablemente ligada al aumento de la expectativa de vida e, inevitablemente, los grupos más

longevos terminarán ejerciendo mayores presiones y demandas de atención a los servicios de salud.

Pero sin duda el costo que esto representa, adecuadamente distribuido a favor de una atención

preventiva ejercida de forma sistemática y continuada y no hacia una atención que a menudo alcanza

ribetes de encarnizamiento terapéutico, puede dimensionarse también como uno de los indicadores

más importantes que hoy se toman en cuenta para evaluar el progreso en los indicadores de desarrollo

humano que hoy manifiestan las distintas sociedades.

Los obstáculos

A pesar de las ventajas anteriormente planteadas así como el alto grado de consenso científico sobre

este tema en particular, no se observa una aplicación sistemática de tales principios a la práctica de los

servicios sanitarios.

Por ello resulta relevante analizar, en el contexto del presente trabajo, aquellos factores que obran

como obstáculos o resistencias a la incorporación de tales preceptos promocionales, tan ampliamente

aceptados en la comunidad científica internacional y (cada vez más) en la opinión pública general.

Seguiremos aquí la guía inspiradora de Gaston Bachelard (1997), aquellos obstáculos epistemológicos

que en la comunidad profesional resistirían la adopción de una concepción y una práctica

genuinamente comprometida con la promoción de la salud.

En primer lugar, considerar que puede comprenderse de manera simple un problema complejo. Si bien

queda claro que en esta estrategia no existe margen alguno para enfoques reduccionistas de la realidad

sanitaria, a menudo se observa cómo cada disciplina se atrinchera en sus posiciones epistemológicas sin

lograr un diálogo que permita un trabajo integrado, el cual resulta del todo importante cuando nos

referimos a estrategias promocionales que, por ejemplo, obren sobre los complejísimos determinantes

de la salud.

Como respuesta a este problema, se expande una nueva forma de integrar saberes para dar respuesta a

niveles de complejidad múltiple (ej: biográfico, del pequeño grupo, de la red social, de la organización,),

tales como los aportes recogidos por Edgar Morin (1994) y Urie Bonfenbrenner (1987).

En segundo término, y muy ligado a lo anterior, si bien existen invocaciones a la importancia de

respetar y promover el trabajo en equipo, la realidad nos señala con dureza cuán escasos son los

ejemplos de integración efectiva de los profesionales en el campo de la asistencia. Se concibe de

manera errónea al trabajo en equipo como una adición de enfoques sobre un mismo objeto, y no cómo

la relación sinérgica que proviene de un trabajo de comunicación e integración entre las disciplinas.

En tercer lugar, sostener que las acciones de promoción deben quedar bajo la órbita de equipos e

instituciones distintos de aquellos que deben estar concernidos con el desarrollo de la tarea asistencial

en el ámbito de los servicios de salud. Subyace a esta concepción, muy extendida entre funcionarios y

decisores sanitarios, la idea de que el trabajo asistencial (entendido la mayoría de las veces como

respuesta pasiva a una demanda) no debe hallarse importunado o interferido por tareas destinadas a

personas que no padecen en la actualidad ningún síntoma o manifestación que afecte gravemente su

salud, y que los servicios deben concentrar casi de manera excluyente en las situaciones de aflicción y/o

en la resolución de casos de emergencia.

Detrás de esta concepción puede identificarse también la idea de que las tareas de promoción generan

un efecto indeseado para la dinámica de los servicios, ya que resulta o está asociado con un incremento

de la demanda poblacional, que los equipos no se hallan en condiciones de responder. Así es como tales

actividades pueden aparecer (sin duda erróneamente desde el punto de vista sanitario, pero cuya

expresión discursiva deberá ser analizada como señal de un malestar en la práctica institucional) como

una amenaza u obstáculo para el desarrollo de una adecuada calidad de asistencia.

En cuarto lugar, sostener que las intervenciones preventivas deben focalizarse sobre el nivel

estrictamente poblacional. De este modo, se recupera la visión de políticas públicas saludables pero

para deslindar la esfera de intervención que atañe a los equipos asistenciales y que se halla vinculada

con el comportamiento de los individuos que demandan servicios de salud. Tampoco pueden

establecerse, desde esta perspectiva, las determinaciones que cabe observar o identificar entre el nivel

de las políticas públicas (ej: medidas de saneamiento, educación a través de medios masivos de

comunicación) y el nivel del comportamiento de los individuos que resultan destinatarios o

beneficiarios de las mismas.

También hallamos un obstáculo recurrente entre quienes conforman el campo de la Salud Mental, y es

concebir a los problemas que allí ocurren como no prevenibles. Así es cómo se toman algunos

trastornos mentales específicos que, en virtud de su etiología no se conoce aún hoy las formas efectivas

de prevención que pudieran ser adoptadas (ej: esquizofrenia, distinto tipo de demencias) y se extrapola

a todo el universo de problemáticas vinculadas a este campo señalando que las enfermedades mentales

no son prevenibles.

Quedan incluidas en este aserto (formulado a menudo de modo axiomático) problemáticas tan dispares

como los trastornos leves de ansiedad, el consumo de sustancias, los trastornos de la alimentación o

diversas manifestaciones de violencia interpersonal, sobre los cuales sí existen evidencias acerca de la

efectividad demostrada por ciertos métodos de prevención.

Ya discriminados los factores que obran como prejuicios u obstáculos formativos en la comunidad

profesional podemos aludir ahora a los problemas que actúan como obstáculos en el nivel organizativo

o de la gestión de los servicios sanitarios.

REORIENTACION DE LOS SERVICIOS

Hace ya tiempo que se ha instalado también la idea de que los servicios de salud deben reorientar sus

actividades para poder cumplir con las metas relacionadas con la promoción de la salud, evitando las

desviaciones típicas de un modelo asistencialista y centrado en la conducta del individuo enfermo.

Ello implica la necesidad de revisar aspectos vinculados a la gestión de los servicios de salud y,

eventualmente, identificar aquellos componentes claves cuya modificación resulta esencial al momento

de pensar el alineamiento de los servicios con las estrategias de promoción de la salud.

Tales componentes se detallan a continuación:

 Nominación y registro

Entre los importantes componentes que facilitan la gestión en el ámbito de los servicios es la existencia

de población nominalmente a cargo y bajo la responsabilidad asistencial de los equipos básicos de salud.

Esta aseveración resulta tan importante para aludir a los equipos de Atención Primaria que se

desempeñan en el sector público como también, y de acuerdo a las normativas planteadas por diversos

marcos regulatorios (ej: Programa Médico Obligatorio), para quienes se desempeñen en el sector

privado o de la seguridad social.

La posibilidad de contar con una nómina de población a cargo supone un adecuado nivel de registro de

las principales condiciones y estilos de vida que adoptan los individuos a fin de asegurar el seguimiento y

control de su salud. Sin embargo, uno de los problemas comúnmente observados es el bajo grado de

registro y notificación que habitualmente tienen las actividades de promoción y prevención. Al no ser

registradas en su carácter de actividades profesionales que llevan a cabo los miembros del equipo de

salud no se plantea la posibilidad de elaborar, en base a los mismos, indicadores estadísticos que

favorezcan una mejor gestión y evaluación de las acciones desplegadas.

Esto se traduce, lisa y llanamente, en la invisibilidad de tales prácticas, a partir del escaso grado de

registro que las mismas tienen en el ámbito de los servicios. Al mismo tiempo, el despliegue de diversos

subterfugios que permitan registrar de manera indirecta y bajo otros descriptores, actividades que no

pueden ser registradas como tales porque no son contempladas en las estadísticas de producción de los

servicios y en ocasiones quedan así excluidas de la asignación de beneficios económicos o materiales

(por ejemplo, en términos de los cargos profesionales que integrarán el equipo de salud).

La inclusión de un paquete mínimo de datos que podrían resultar indicativos del nivel de riesgo que

adopta la persona a través de su conducta (ej: hábitos alimentarios, consumo de sustancias y/o

actividad física) facilitaría la detección de parte de los profesionales, e incluyen el registro sistemático en

documentos tales como la historia clínica o el carnet prestacional. En tal sentido, los programas de

fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica y control de factores de riesgo asociados a la salud han

representado un avance en el esfuerzo por registrar de forma más sistemática este tipo de conductas, y

favorecer al mismo tiempo un mayor seguimiento de la población a cargo al disponer de un

conocimiento más preciso en torno a las principales dolencias que deben ser controladas.
Otra cuestión importante para señalar es que, al disponerse de registros confiables y sistemáticos,

pueden ensayarse distintas modalidades de evaluación que permitan reconocer de este modo la

efectividad que pueden tener ciertas prácticas de promoción en grupos específicos de población

(mujeres en edad fértil, adultos mayores).

 Incentivos

La inclusión de estas nuevas tareas en la práctica cotidiana de los servicios debe estar acompañada por

los incentivos y cambios organizativos necesarios que permitan al equipo de salud dedicar más tiempo a

las tareas de prevención y crear las condiciones adecuadas que les permitan abordar esta labor.

El escaso peso que tienen los incentivos económicos y simbólicos para orientar dichas prácticas resulta

también un factor decisivo al momento de evaluar por qué resultan tan escasas las prácticas

promocionales.

Por un lado, la existencia de incentivos económicos puede promover que los profesionales de la salud

favorezcan aquellas modalidades de consulta y/o asesoramiento que a su vez incidirán en conductas de

promoción de la salud.

Este aserto adquiere particular relieve y pertinencia cuando las organizaciones aseguradoras o

proveedoras de servicios cubren a una población nominalmente identificada como tal y sobre la cual se

adoptan cuidados continuos para favorecer la promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Pero cuando las organizaciones cuidadoras se responsabilizan de la salud de las poblaciones durante un

corto período de tiempo, los incentivos para proveer servicios de promoción y prevención que

manifiesten una directa relación con el gasto que demanda la asistencia médica son menores, puesto

que la alta rotación o la indefinición poblacional no permite evaluar con claridad cuáles son los

resultados que puedan ser mensurables incluso en el plano económico.

 Coordinación de servicios y sectores

El otro aspecto importante a considerar es la inclusión de la estrategia de promoción de la salud como

una actividad transversal a la práctica de los servicios, pues de este modo su orientación ya no se

circunscribe a un servicio en particular (ej: pediatría) sino que actúa como vector de integración al

interior de una institución (ej: Centro de Salud) y entre diversas Instituciones.

Por ejemplo, uno de las cuestiones claves a considerar es el tema de la promoción de la salud y los

adecuados mecanismos de referencia y contrarreferencia en el seguimiento de situaciones vitales,

como por ejemplo la condición de embarazo.

Es habitual que, en virtud del escaso grado de coordinación entre los servicios que actúan en el primer

nivel de atención y los servicios hospitalarios las mujeres lleguen a la etapa final de su embarazo para

ser atendidos en un servicio de ginecología y obstetricia con escaso número de controles previos; los

cuales podrían haber sido adoptados en una institución sanitaria más próxima a su domicilio; lo mismo

que los controles posteriores a ocurrido el nacimiento del bebé.

A la vez, y en la medida que las acciones promocionales resultan más inespecíficas porque ya no

dependen estrictamente de las acciones provistas por el sistema sanitario cobra importancia la

vinculación entre los sectores sociales que configuran o aportan a las políticas públicas de salud. La

integración de áreas tales como ambiente, educación, vivienda, empleo, alimentación, actividades

deportivas y recreativas, provisión de agua potable e infraestructura básica de servicios resultan

esenciales a la hora de pensar en políticas saludables (Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. 2010).

Ciertas políticas se han manifestado muy fértiles a la hora de trazar acciones con un fuerte contenido

intersectorial. Las iniciativas relacionadas con la mejora del medio ambiente (ej: saneamiento,

descontaminación), medidas de educación temprana destinada a adolescentes en hábitos y creencias

vinculadas con el cuidado y protección de la salud personal o del entorno social, acciones orientadas a

capacitar a las madres en el cuidado de los niños en los primeros meses de vida constituirían ejemplos

de políticas destinadas a la promoción de la salud que requerirían, de forma imperiosa, la coordinación

de diversos sectores sociales (educación, ambiente, desarrollo social) en virtud del carácter integrado y,

al mismo tiempo, complejo de las acciones a desarrollar.

En el caso que aquí nos ocupa, cabe destacar las políticas de control antitabáquico adoptadas por

numerosos gobiernos y organizaciones, las cuales han requerido la combinación de medidas adoptadas

por el sector económico (aplicación de tasas o gravámenes fiscales para desalentar el consumo), laboral

(establecimiento de ambientes libres de humo), legislativo (sanción de leyes que regulan la publicidad

del tabaco) e incluso de políticas agropecuarias (subsidio a la producción de sustancias sustitutivos del

tabaco para evitar el deterioro de las economías regionales).

COMENTARIOS FINALES:

Ya se conciba a la Promoción de la Salud como movimiento de ideas que trata de instalar en la agenda

sanitaria nuevas formas de respuesta a las problemáticas emergentes y complejas que hoy afectan a las

sociedades, como conjunto de acciones sistemáticas y programadas que llevan adelante los servicios de

salud o bien como aquellas conductas que los individuos adoptan en procura de mantener, cuidar o

bien incrementar sus niveles de bienestar; no cabe duda de la relevancia que este enfoque ha alcanzado

en la Salud Pública actual.

Este enfoque, llamado a producir a la vez una importante reorientación de los servicios sanitarios,

encuentra sin embargo algunos obstáculos importantes en los prejuicios o creencias arraigados en la

comunidad de práctica profesional que se traducen en una práctica fragmentada, individualista,

reactiva a la demanda y que a menudo desalienta la adopción de intervenciones preventivas que

permitan evitar más severos y costosos daños futuros.

Al pensar en los cambios necesarios que deben ser incorporados en la gestión de los servicios de salud

señalamos tres componentes que nos parecen críticos para reorientar las acciones hacia una mayor

jerarquización de la promoción de la salud: a) Nominación y registro de la población a cargo, b)

Incentivos, c) Coordinación de servicios y sectores sociales.

Queda para un trabajo futuro el cuadro problemático que hoy presenta la formación de los recursos

humanos en salud, acaso un tema demasiado complejo para ser abordada en la breve introducción

general al tema que propone el presente trabajo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Ashton, J; Seymour, H. La nueva salud pública, Barcelona, Masson Salvat. 1990.

2. Bachelard, G. La formacón del espiritu cientifico: contribución a un psicoanálisis del conocimiento

objetivo. Siglo XXI. 1997.

Bonfenbrenner, U. La ecología del desarrollo humano. Editorial Paidós. 1987

3. Buss, P. M.: Una introducción al concepto de promoción de la salud. En: Czeresnia, D.; Machado de

Freitas, C. (organizadores): Promoción de la salud. Conceptos, reflexiones, tendencias. Buenos Aires,

Lugar. 2006.

4. Morin, Edgar. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona. Editorial GEDISA. 1994.

5. Restrepo, H; Málaga, H. Promoción de la salud: cómo construir vida saludable. Bogotá, Panamericana.

2001.

6. Rose, G. 1994: La estrategia de medicina preventiva. Barcelona, Edit. Masson Salvat.

7. Saforcada, E; de Lellis, M; Mozobancyk, S. Psicología y salud pública. Editorial Paidós. Buenos Aires,

2010.