MEDIO INTERNO

Gases electrolitos y metabolitos

Directora y docente del Mó
Módulo: Dra. Silvia B. Gonzá
González

Jefe de Laboratorio del Hospital de Rehabilitació

Rehabilitación Respiratoria:
“Marí
María Ferrer”
Ferrer” CABA

El material es propiedad intelectual del Dra. Silvia Gonzá

González y está
está prohibida su
reproducció
reproducción o cambio de titularidad
1

VIDEO 4
1ª PARTE

Equilibrio Ácido – Base

Ley de electroneutralidad
Iones y metabolitos
Disturbios mixtos

2
 Disturbios Clí
Clínicos del Equilibrio
Acido -Base
Ecuació
Ecuación de Henderson

α×pCO2
pCO
[H+]
[H ] = K
HCO3-]
[[HCO

The Henderson-
Henderson-Hasselbalch

[[HCO
HCO3--]]
pH = 6.10 + log
0.0301 × pCO2
pCO
3

Disturbios Clínicos del Equilibrio

A-B
pCO2
pCO
[H+] = 24 ×
[[HCO
HCO3-]
pCO2 ⇒ [H+]: Acidosis Respiratoria
pCO2 ⇒ [H+]: Alcalosis Respiratoria
Bic ⇒ [H+]: Acidosis Metabó
Metabólica
Bic ⇒ [H+]: Alcalosis Metabó
Metabólica
4 Disturbios simples del equilibrio A-A-B
4
Interpretación del equilibrio A-B
pCO2=40

El grá
gráfico de Siggaard Andersen del equilibrio
A-B muestra la respuesta de las alteraciones
primarias y ajustadas
5

Interpretación del equilibrio A-B

El grá
gráfico de Siggaard Andersen del equilibrio
A-B muestra la respuesta de las alteraciones
primarias y ajustadas
6
 Equilibrio Acido – Base : algunas reflexiones

La ecuació
ecuación de Henderson-
Henderson-Hasselbalch ha explicado la
fisiologí
fisiología ácido-
cido-base y sus trastornos durante má
más
de 100 añ años.
Fortaleza: es efectiva para el diagnó
diagnóstico de los trastornos
simples
Debilidad: la incapacidad para cuantificar al componente
metabó
metabólico.
Ojo!!!!.....En los pacientes crí
críticos coexisten mú
múltiples
procesos acidificantes y alcalinizantes ⇒ disturbios mixtos

Para la correcta interpretació

interpretación del equilibrio A-
interpretación A-B
A-B
se requiere utilizar la fisicoquí
fisicoquímica cuantitativa
fisicoquímica
A quantitative Physicochemical Approach to Acid-Base Physiology”. Norman Jones Clinical
Biochemistry, p189, Vol 23. June 1990

Disturbios mixtos
1. Trastornos dobles en la misma direcció
dirección:
Acidosis respiratoria + Acidosis metabó
metabólica
Alcalosis respiratoria + Alcalosis metabó
metabólica

Estas situaciones ““suman”

suman”
suman” son las que dan el
pH má
más anormal.
más
2. Trastornos que se contrarrestan:
contrarrestan: Acidosis + Alcalosis
Ejemplo: Acidosis metabó
metabólica + Alcalosis metabó
metabólica
Alcalosis respiratoria + Acidosis metabó
metabólica
pH: Acido, Alcalino o Normal

3. Alteraciones triples: 3 trastornos primarios simultá

simultáneos
Ejemplo:
Alcalosis respiratoria + Alcalosis metabó
metabólica +
+ Acidosis metabó
metabólica
8
 Disturbios mixtos
4. IRCA : Acidosis Respiratoria cró
crónica reagudizada
pH: 7.36 pCO2 = 60 Bic.
Bic. = 33 pO2 = 55
Bic esperado: 24 + 0.35 x ( 60 - 40 ) = 31

pH: 7.20 pCO2 = 90 Bic.=

Bic.= 34 pO2 = 37

Bic esperado (aguda): 24 + 0.1 x ( 90 - 40 ) = 29

Bic esperado (cró
(crónica): 24 + 0.35 x ( 90 - 40 ) = 41.5
DISTURBIO MIXTO

Bic esp=
esp= 24 + [pCO
[pCO22 basal - 40]
40] x 0.35 + [pCO
[pCO22 actual – pCO22 basal ] x0.1

Bic esp=
esp= 24 + [60 - 40]
40] x 0.35 + [90 – 60 ] x 0.1 = 34
9

Equilibrio Acido – Base

Historia: (1950-
(1950-1980)

Escuela Americana (Boston):

Ecuació
Ecuación de Henderson Hasselbalch

Escuela de Dinamarca:
Ecuació
Ecuación de Henderson Hasselbalch +Base Buffer y EB

BB = [ Hb -] + [ Pt -] + [ HCO3 -] + [ Pi -]
(Singer y Hastings. 1948)

Consideraban a la Hb con un 100% de Saturació

Saturación

Valor Normal de BB en sangre: 50 mEq/L

mEq/L

10
10
 Exceso de Bases: EB

EB = La cantidad de ácido o base agregada in vitro

para alcanzar un pH de 7.4 a pCO2 = 40 mmHg
(Siggaard Andersen 1960)

EB = BB real – BB normal
Tomando a la Hb con su verdadera Saturació
Saturación

Cuando faltan bases es ( - )

Cuando sobran bases es ( + )

““Cuando
Cuando la pé
pérdida o ganancia de bases se
pérdida
debe a los ácidos volá
ácidos volátiles el EB no se modifica”
volátiles modifica”

11

Exceso de Bases: EB

Es una medida del nivel de ácido metabó

metabólico (Acidos
(Acidos
fijos).VR : 0.0 ± 2 mEq/L
mEq/L

La base sanguí
sanguínea (base buffer) es de unos 50 mEql/l
mEql/l
dependiendo de la concentració
concentración de hemoglobina.

Los cambios se expresan en té

términos de exceso o
déficit.

Recordar que la frase " este paciente tiene un exceso

de bases de “- 10”
10” significa “ este paciente tiene un
exceso de ácidos fijos (acidosis) de 10 mEq/l."
mEq/l."

12
 Equilibrio Acido – Base

“Método Fisicoquímico”

SID

Stewart's Strong Ion Difference

13
13

Acido base: Método tradicional

vs. método fisicoquímico

En los últimos 100 añaños, la ecuació

ecuación de
Henderson-
Henderson-Hasselbalch ha explicado la
fisiologí
fisiología ácido-
cido-base y sus trastornos.

Stewart en 1981 introduce un nueva teorí

teoría
sustentada en la fisicoquí
fisicoquímica cuantitativa,
y propone una nueva estrategia para
explicar los fenó
fenómenos bioquí
bioquímicos del
Equilibrio A-
A-B
14 14
Base excess or buffer base (strong
(strong ion
difference)
difference) as Measure of a non-
non-respiratory
acid-
acid-base disturbance.
disturbance.

This reveals that the Stewart approach is absurd and

anachronistic
Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1995;107:123-
1995;107:123-8 . Siggaard-Andersen.
Siggaard-Andersen.

Henderson-
Henderson-Hasselbalch vs Stewart: Another
Acid-
Acid-Base Controversy.
Controversy.
Critical Care & Shock 5(2):59-
5(2):59-63, 2002

Nuevo triunfo de Stewart: cetoacidosis

diabé
diabética en niñ
niños!!!
Revista Electró
Electrónica de Medicina Intensiva .Vol
.Vol 6 nº 3, marzo 2006
Artí
Artículo original: The influence of hyperchloraemia on acid-
acid-base
interpretation in diabetic ketoacidosis.
ketoacidosis.
Intensive Care Med 2006; 32: 295-
295-301. 15 15

Equilibrio A-B:Método Fisicoquí

Fisicoquímico

1981: P. Stewart
1. El equilibrio A-
A-B tradicional es incompleto
A-B
2. El pH está
está influenciado por 3 subsistemas
a) pCO2
b) Acidos d ébiles del plasma: Atot
débiles
c) SID ( strong ion difference):
difference): la
diferencia de los iones fuertes

SID

pCO2 Atot
[H+]
16
16
Equilibrio A-B:Método Fisicoquí
Fisicoquímico

pCO2: depende de la VA
y de la producció
producción de CO2
Atot = Acidos débiles del plasma que
actúan reciprocamente c/ [H+]
actú
Atot = Albú
Albúmina + Fosfato

SID

pCO2 Atot
[H+]
17
17

Equilibrio A-B:Método Fisicoquí

Fisicoquímico

SID =[ Σcationes – Σaniones]

aniones] FUERTES
SID = Na + K - Cl - [aniones Org.
+ + -
Org. fuertes]
SID = Na+ + K+ - Cl-

Está
Están completamente disociados
No intervienen en el intercambio neto de H+
Iones espectadores
SID

pCO2 Atot
[H+]
18
 Método tradicional
Variable Variable
independiente dependiente
Respiratorio: Bicarbonato
pCO2
Metabó
Metabólico: pCO2
HCO3 -

Método fisicoquí
fisicoquímico

Variables Variables
independientes dependientes
pCO2 [H+]
SID [0H-]
Atot Bicarbonato
19

Equilibrio A-B:Método Fisicoquí

Fisicoquímico

Utiliza la fisicoquí
fisicoquímica cuantitativa

La ley de electroneutralidad

La ley de conservació
conservación de masa
conservación
((la
la cantidad de una sustancia permanece constante a
menos que sea adicionada o generada, removida o destruida)

La disociació
disociación de electrolitos.
disociación
A quantitative Physicochemical Approach to Acid-
Acid-Base Physiology”
Acid-Base Physiology”. Norman Jones Clinical
Physiology”.
Biochemistry, p189, Vol 23. June 1990
Biochemistry,

20 20
Equilibrio A-B:Método Fisicoquí
Fisicoquímico
El agua y equilibrio Acido-
Acido-Base
El agua es una fuente inagotable de H+

[H+]
La regulació
regulación del equilibrio ácido
base se basa en el control de las
cargas ió
iónicas de solutos en
soluciones acuosas diluidas.
diluidas.
A. Roncoroni.
Roncoroni. Medicina Intensiva . Vol. 20 Nº 2 .2003
21 21

“How to Understand Acid-

Acid-Base”
Base”, published nearly 30 years ago.

The 2009 version

The 2009 version

Editors:
Editors: Drs. John Kellum of the University of Pittsburghand Paul Elbers of St.
St. Antonius Hospital
22
 SID
(Strong Ion Difference)
Difference)
Referencias

1. Stewart PA. How to understand acid-base. En: Stewart PA (ed). A quantitative

acid-base primer for biology and medicine. Elsevier, New York; 1981: 1-286

2.. Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol
1983; 61: 1444-1461

3. A quantitative Physicochemical Approach to Acid-Base Physiology. Norman Jones

Clinical Biochemistry, p189, Vol 23. June 1990

4. Fencl V, Jabor A, Kazda A, et al. Diagnosis of metabolic acid-base disturbances in

critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2246-2251.

5. Evolución conceptual del mecanismo y diagnóstico de las perturbaciones del

equilibrio ácido-base. Aplicación de un nuevo paradigma interpretativo. A.
Roncoroni. Medicina Intensiva . Vol. 20 Nº 2 .2003
23

Atención!!!!!

Para realizar una buena

interpretación del Eq. A-B
es necesario tener en cuenta
La ley de electroneutralidad

24 24
 Equilibrio A-B
Ley de electroneutralidad

Anión Restante (AGap)

Evaluación A-B usando los

valores del Cloro

25 25

Tomamos un cafecito???

….y seguimos con la segunda parte del video 4

26 26