En el municipio de Zacapa, departamento de Zacapa, de la República de Guatemala, el día XX de

XX de dos mil XX, como Notaria Doy Fe que la firma que antecede es auténtica por haber sido

puesta el día de hoy en mi presencia por la señora XXXXXX, quien se identifica con el Documento

Personal de Identificación Código Único de Identificación número XXXXXXXXXXXXXX, extendido

por el registro nacional de las personas de la república de Guatemala; la firma esta puesta en

documento de declaración de reclamante póliza de Seguro de Vida; quien firma la presente acta de

legalización la cual queda impresa en el mismo documento, junto con la Notaria que autoriza.

F) ___________________________

XXXXXXXXXXXXXXXXX

ANTE MÍ:

Timbre que se paga:

Cinco quetzales de timbres fiscales

Timbre notarial de diez quetzales

Obligación posterior:
Tomar la razón en el protocolo respectivo
Dar aviso del testimonio especial al archivo general de protocolos, de la toma de razón