En el municipio de Zacapa, departamento de Zacapa, el 000 de diciembre de dos mil

veintitrés, siendo las diez horas en punto, Yo, xxxx, Notaria, constituida en mi oficina
profesional ubicada en la en la octava calle, tres guión cuarenta y dos, zona dos, del
municipio de Zacapa del departamento de Zacapa, soy requerida por la señoraxxxxx, de años
de edad, viuda, Ama de casa, de este domicilio, se identifica con el Documento Personal de
Identificación –DPI- con Código Único de Identificación –CUI- número un mil (0000),
extendido por el Registro Nacional de las Personas de la República de Guatemala, quien
requiere mis servicios profesionales para que haga constar su SOBREVIVENCIA y procedo de
la forma siguiente: PRIMERO: Declara la requirente que necesita acreditar su existencia, en
tal virtud, en mi calidad de Notaria, procedo a hacer constar y dar fe de la sobrevivencia de la
señora xxxxx, en vista de que en este momento está ante mi presencia. SEGUNDO: Declara
además la requirente bajo juramento prestado en forma solemne y advertida del delito de
perjurio, que a la fecha no ha contraído matrimonio, ni convive maritalmente, ni ha
establecido unión de hecho y que no cuenta con medios suficientes de subsistencia. Termino
la presente acta, siendo las diez horas con treinta minutos, en el mismo lugar y fecha de su
inicio, constando la presente en una hoja de papel bond, la cual sello y firmo; haciendo
constar que este tipo de acta está exenta del impuesto de Timbres Fiscales según lo
establecido en el artículo once de la Ley del Impuesto de Timbres Fiscales y Papel Sellado
Especial para protocolos decreto treinta y siete guión noventa y dos del Congreso de la
República, por lo que únicamente adhiero un timbre notarial de diez quetzales. Leo lo escrito
a la requirente y enterada de su contenido, objeto, validez y efectos legales, lo acepta,
ratifica y firma con la Notaria Autorizante. DOY FE.