CENSO PARA PERSONAS-GRUPOS DE ATENCIÓN PRIORITARIA

DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos:

Cédula de identidad:

Fecha de nacimiento:

Discapacidad:
Representante legal:
Lugar de nacimiento:

Dirección de residencia:

Número de teléfono:

Correo electrónico:

Nombre/Dirección/Teléfono
de algún familiar.

Conteste honestamente las siguientes preguntas:

1. Durante sus estudios académicos en este plantel, ¿Ha sido víctima o ha
evidenciado algún tipo de discriminación por parte de sus compañeros ?

SI ( ) NO ( )

2. Cuando usted ha solicitado apoyo académico, ¿los docentes se han mostrado

dispuestos a ayudarle?

SI ( ) NO( )

3. Cuando ha solicitado permisos para acudir citas médicas, ¿Se le ha otorgado,

dándole la oportunidad de igualar las tareas destinados para ese día?

SI ( ) NO( )

4. ¿Considera usted que poseer algún tipo de discapacidad es un impedimento para

los estudios académicos?
 SI ( ) NO ( )

5. ¿Considera usted que un embarazo en adolescente debe ser motivo para dejar los
estudios académicos?

SI ( ) NO ( )

6. En la institución educativa, ¿Realizan continuamente programas que tengan como

objetivo la inclusión?

SI ( ) NO ( )

7. ¿Los docentes y compañeros se preocupan por usted y su bienestar?

SI ( ) NO ( )

8. ¿Su familia está pendiente de su parte académica, social, física y psicológica?

SI ( ) NO ( )

9. ¿Sus padres dialogan continuamente con usted y es incluido en los temas de

interés dentro del hogar?

SI ( ) NO ( )

10. Cuál de los siguientes motivos considera usted que son la mayor razón de
discriminación en la sociedad.

Embarazo en adolescentes ( )
Discapacidad ( )
Poseer una enfermedad de alta complejidad ( )
Escasos recursos ( )

11. En base a los motivos anteriores, que forma de violencia considera que ejerce
mayormente la sociedad.

Física ( )
Psicológica ( )
Verbal ( )
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Madeleine Patricia Sisalima Ortega

Estudiante de Trabajo Social-Universidad Nacional de Loja