EJERCICIO DE ANALISIS DE ACCIDENTE (25%)

Asignación tiempo: 45 min

ESTUDIANTES: Laura María Ramírez Villa

Descripción del Evento

El día 26 de noviembre de 2019, El contratista CM MANTENIMIENTO inicia la
labor de intervención del tanque floculador de la planta de potabilización para
desmontaje y chatarrización, la primera tarea consistía en una actividad de corte
de perfilería con oxicorte.
El tanque floculador es fabricado en fibra de vidrio y que por el uso ya se
encontraban algunas de sus fibras cristalizadas.
Para realizar la labor, se le solicita al contratista, realice un análisis de trabajo
seguro (ATS), para identificar todos los riesgos que se pudieran presentar, y se
indica que previo al inicio de labor se debe limpiar la zona, retirando rastros de
pintura y fibra para evitar que estas reacciones con las chispas que se producen
en el corte y se genere un incendio.
Siendo las 2:00 de la tarde, el contratista culmina el trabajo, para iniciar con una
nueva tarea en la zona en la cual se encuentra ubicado el tranque floculador.
Sobre las 05:40 pm se presenta una conflagración en el tanque floculador, el cual
estaba siendo intervenido por el contratista CM MANTENIMIENTO Y MONTAJES
INDUSTRIALES SAS para el desmontaje y chatarrización del equipo.
Inmediatamente se activaron todos los protocolos de emergencia y evacuación de
la planta de Producción y planta principal. No se presentó ninguna persona
lesionada

CADENA DE ATENCION
• Conflagración: 5:40 pm, 26 de noviembre 2019
• Se accionaron los extintores por parte del contratista, pero no fue posible
controlar las llamas
• Evacuación Personal Planta Agua, Planta Principal y bodega 1 (5:40 pm),
Planta Agua (52 personas), Bodega Principal (71 personas),
• Se suspendió el suministro de energía en la bodega de producción, Bodega
1, apagado de Compresores, Caldera y se suspende el Gas Natural.
• Llamada a Bomberos a las 05:45 pm por parte de G4S (Empresa de
Seguridad) con el aval de la planta. Llegaron 5 máquinas de bomberos
paulatinamente desde las 05:55 y una ambulancia.
• Al momento de llegar de los bomberos el incendio se había mitigado por
parte de los brigadistas, el cuerpo de bomberos realizó actividades de
enfriamiento a superficies y equipos cercanos.
• La empresa contratista para apagar el conato utilizó un extintor de químico
de polvo seco de 20 Libras y uno satélite de 150 Libras que se encontraban
debidamente vigentes con recargas vigentes, los sistemas de alarmas no
se activaron de forma inmediata ya que se activa desde la planta principal
mientras se realizaba la llamada desde portería agua cristal a la principal en
donde se encuentran los pulsadores.
• El supervisor de producción y de la planta de agua potable generan la alerta
y se procede a realizar la evacuación a los operarios, quienes evacuan por
la Portería principal y por la puerta de emergencia alterna que sale a la
parte posterior de la planta a la calle.
• El jefe de producción llega y dirige al personal que había evacuado hacia la
calle y lo dirige hacia el parque que se encuentra como a una cuadra de la
planta de agua controlando el tráfico con los brigadistas, verifican la
cantidad de personas evacuadas y las dirigieron hacia la Portería principal.
Por otro lado, se retira a las personas que se encontraban de espectadores
de los alrededores de la planta.

INFORMACION RECOGIDA PARA EL ANALISIS

• La empresa contratista contaba con la inducción en SST del mes de

noviembre.
• Se contaba con el permiso para trabajos en caliente y trabajos en alturas.
• Se Había elaborado el ATS de la actividad por parte de la empresa
contratista, y la persona encargada de SST de dicha empresa. Este no fue
revisado por el administrador del contrato y analista de SST de la compañía
contratante.
• Se verifica los documentos y certificaciones del personal que está
ejecutando la labor y se encuentran en norma (certificados para trabajo en
alturas y certificados de trabajos en caliente.
• La empresa contratista cuenta con una tecnóloga en SST, encargada de la
documentación.
 Después de realizar la investigación se llega al siguiente análisis de causas,
encontrando:

Ejercicio:
De acuerdo con la descripción del evento, analizar la situación empleando
el queso suizo.

La no realización de la validación de la zona por parte del contratista, antes de hacer una
actividad de corte de perfilería de que no exista ningún residuo suelto de fibra de vidrio ni
de pintura para poder hacer la actividad oxicorte, el contratista no hace la debida
validación, inicia el corte de la perfilería con oxicorte.
Oxicorte, uno de los riesgos que genera es que puede generar chispas, las cuales, si se
encuentran con un material que sea combustible generar incendio, por eso se hace
salvedad frente a esta precaución pues porque había presencia de fibra de vidrio
desgastada por los años de uso de esta planta y pintura, entonces pues que la chispa se
encontrara con estos componentes podía ser generador de la conflagración. Chispa en
contacto con estas sustancias, se genera un incendio.
Conducta inapropiada
¿Cuáles fueron las fallas latentes?