Versión: 1

Fecha: 8/9/2016
EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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1. INFORMACIÓN GENERAL
Razon social de la Empresa Fecha Evaluación D/M/A

Tiene
NIT X CC CE No. Sucursale SI NO X No. Suc.
s

Actividad Económica Principal Código Actividad Económica

Actividad Económica Secundaria Código Actividad Económica
Actividad Económica Secundaria Código Actividad Económica
Nombre contacto de la Empresa Correo electrónico del contacto:
Dirección Cargo contacto:
Teléfono (s) Celular
Correo electrónico representante Prima de Cotización Mensual $
Ciudad / Municipio Departamento
Clases de Riesgo de la empresa I X II III IV V X No. Total de Trabajadores
La empresa tiene una o más sedes SI NO. X En donde Departamento Ciudad
No. De Trabajadores Dependientes No. trabajadores Independientes 0

2. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificación" de acuerdo con el grado de desarrollo de la empresa en el ítem a calificar teniendo en cuenta
los siguientes rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado o No Aplica (1 punto), Si No Cumple comple completamente o o No cumple (NC) con el
criterio enunciado (0 puntos)

CRITERIOS DE CUMPLIMIENTO

N° CRITERIOS DE EVALUACION

PLAN - PROGRAMA
Si es COMPLETO o NA = 1 o Si es
INCOMPLETO/ o NC = 0

DD MM AAAA DD MM AAAA
Evaluación al
Fecha evaluación Inicial Fecha al final del periodo definido Evaluación Inicial final del periodo
9 8 2016 4 11 2016
Tiene definida una Política del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestión; fue diseñada de manera participativa con los trabajadores.

PB-1
1 0 1
Evidencie registros.

La empresa cuenta con un Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) según lo definido en la Ley 1562 del 2012 y especifico según el decreto

PB-1
2 0 1
1443 de 2014

La empresa dispone del Reglamento de Higiene y Seguridad y cuenta con los Procedimientos para Tareas de Alto Riesgo (TAR) que requiera (ejemplos: Reglamentos
legales y técnicos; Reglamento Técnico Eléctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, entre otros o que le aplique al sector económico)
3
PB-3 0 0

Otro reglamento técnico que le aplique a la empresa, escríbalo.

¿Existe evidencia que en la empresa funcione el Comité de Convivencia y el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO), o si la empresa
PB-1

4 0 1
tiene menos de 10 trabajadores exista el Vigía SST, se encuentra capacitado en SG-SST?
PB-2 PB-1 PB-5 PA-6 PB-1 SG-9 PB-2

5 La empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios) e incluye a los contratistas 0 0

6
Dispone de Procedimientos Operativos Normalizados (PON´s) para asegurar la continuidad de los procesos de la organización, incluye a los contratistas y partes 0 0
interesadas

7 Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de trabajo anual y un plan de capacitación en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo 0 1

8 La empresa tiene procedimiento y lo aplica para realizar el registro, reporte de incidentes y accidentes de trabajo de sus trabajadores y contratistas. 0 1

9
El equipo investigador, esta capacitado en investigación de incidentes y accidentes de trabajo cumpliendo con el Decreto 1530 de 1996 artículo 4 y la resolución 0 1
1401 de 2007.

10 Se identifican y registran los peligros y riesgos en el trabajo a los que están expuestos los trabajadores, dispone del documento de condiciones de trabajo. 0 1

11 Existe evidencia que la empresa realiza inspecciones de seguridad de condiciones inseguras 0 0

PB-3 PB-3 PA-7

12 La empresa tiene conocimiento para realizar el registro, prevención y reporte de las enfermedades laborales 1 1

13 Existe evidencia que la empresa cuente con un plan de suministro y reposición de equipos o elementos de protección 0 1

14 Existe evidencia que la empresa cuente con planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas 1 1
 Versión: 1

Fecha: 8/9/2016
EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

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1. INFORMACIÓN GENERAL
Razon social de la Empresa Fecha Evaluación D/M/A

PB-1
15 Existe evidencia que la empresa asigne los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo 1 1

PB-1 PB-4
16 La empresa cuenta con diagnóstico de condiciones de salud, utiliza como base los exámenes de ingreso, periódico y auto reportes; se actualiza periódicamente. 0 1

17 Existe evidencia que la empresa dispone de un programa para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables 0 0

PB-1
18 Tiene implementado el Plan Estratégico de Seguridad Vial "PESVíal"/ o No lo requiere (ver instructivo) NA 1 1

SG-9 PB-1 SG-9

19 Gestiona y documenta el control de cambio en los procesos de la organización, verifique el o los cambio(s) en el sitio de implementación contra lo documental. 0 0

20 La empresa identifica y gestiona los requisitos legales aplicables en SST 0 1

21
La organización demuestra los resultados del programa de auditoría y la revisión por la alta dirección. Revisar metodología, periodicidad, documentación y 0 0
divulgación de estas actividades.
Sub Totales por período evaluado 4 12

3. PROCESOS DE CERTIFICACION EN SISTEMAS DE GESTION DESARROLLADOS POR LA EMPRESA Diferencia 8

ISO
ISO
9001
9001 RUC/Norsok
RUC
La empresa esta certificada o en proceso de certificación en alguna de las siguientes
16
normas: ISO 14001 BASC
OHSAS 18001 Otro

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

a) Alto = Mayor o igual a 20 puntos: la empresa tiene una buena gestión del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 13 a 19 puntos: la empresa realiza algunas actividades
del SG-SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 12 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestión del SG-SST
2016 2016
Alto

Resultado de la evaluación Inicial 9 8 Medio Bajo 4

Alto

Resultado de la evaluación final 4 11 Medio Bajo 12

Observaciones iniciales: Evaluación inicial, para conocer el grado de madurez del sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo.

Observaciones al final del periodo evaluado: Demuestra avances en el grado de madurez del SG-SST

Responsable ARL y/o Aliado Nombre

estrategico - Razon social -Firma
Fecha Ev. inicial C.C.
Nombre
Responsable Empresa -Firma
C.C.
Responsable ARL y/o Aliado Nombre
estrategico - Razon social -Firma
Fecha Ev. final C.C.
Nombre
Responsable Empresa -Firma
C.C.
 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO
INFORMACIÓN GENERAL
Escriba el nombre de la empresa en la cual se realiza la actividad, como aparece registrada en cámara de comercio (sede principal de la empresa
Nombre de la empresa: en caso de tener varias sucursales)

Tipo de documento: Señale el tipo de documento que tiene la empresa Nit, Cedula de ciudadanía, Cedula de extranjería

Número de documento: Escriba el numero de identificación de la empresa, incluya todos los números sin el dígito de verificación, sin guiones ni puntos de separación.

Señale con una "X" en SI o NO dependiendo si la empresa tiene sucursales y a continuación escriba el número de las sucursales que tiene la
Tiene sucursales: empresa

Escriba el nombre de la actividad económica principal desarrollada por la empresa (Extracción de carbón; Transporte urbano de pasajeros, etc.)
Actividad económica: según el decreto 1607 de 2002

Código actividad económica: Escriba el código de la actividad económica principal desarrollada por la empresa según el decreto 1607 de 2002

Nombre contacto de la empresa: Escriba el nombre de la persona quien toma decisiones en la gestión de seguridad y salud ocupacional

Dirección: Escriba la dirección de la empresa en donde se aplicara el instrumento

Teléfono: Escriba el número o los números de la persona líder en Salud Ocupacional de la empresa

FAX: Escriba el número en donde se pueda remitir la información

Correo electrónico: Escribe el correo de la persona a quien se le pueda remitir el resultado e informe de la aplicación del instrumento

Número total de Trabajadores: Escriba el número total de trabajadores que tiene la empresa: dependientes (dep) e independientes (ind)

Número total de Trabajadores Escriba el número total de trabajadores dependientes que tiene la empresa
dependientes:

Número total de Trabajadores

independientes afiliados a POSITIVA Escriba el número total de trabajadores independientes que tiene la empresa
C.S./ARL:

Ciudad o Municipio: Escriba el nombre a la cual pertenece la empresa

Departamento: Escriba el nombre donde se encuentra ubicada la empresa

Clases riesgos de la empresa: Marque con una "X" la(s) clase(s) de riesgo(s) que tenga la empresa en sus diferentes sucursales

La empresa tiene una o más sedes marque SI cuando la empresa tenga mas sedes diferentes a la principal

Cuantas sedes Si la respuesta anterior fue "SI" registre cuantas sedes tiene la empresa

En donde Registre el Departamento y ciudad en donde tenga sedes la empresa

Prima Cotización mensual: Escriba el valor de prima realizado por la empresa que se esta evaluando

Fecha evaluación Inicial Digite el día /mes/ año de la evaluación inicial al SG

Fecha al final del periódo definido Digite el dia /mes/ año de la evaluación fina del periódo definido para medir el desarrollo de SG-SST

2. CRITERIOS DE EVALUACIÓN DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

Escriba el valor correspondiente en la columna "criterios de calificación" de acuerdo al desarrollo de la empresa en el ítem a calificar teniendo en cuenta los siguientes
rangos: SI Cumple completamente con el criterio enunciado (1 punto) NO Cumple con el criterio enunciado (0 puntos)

Tiene definida una Politica del SG-SST y esta alineada con la metas objetivos e indicadores de gestión, fue diseñada de manera participativa con lo trabajadores (la empresa debe
1 disponer de los cuatro items Politica, Metas y objetivos alineados y participativa, para calificar con un maximo de 1 punto). Recuerde los elementos basicos para identificar la alineación
entre indicadores, Objetivos y Politica son los de identificar los peligros y riesgos prioritarios de la organización.

Una vez verificado registre si La empresa cuenta con un Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo (SG-SST) según lo definido en la Ley 1562 del 2012 y especifico según el
2 decreto 1443 de 2014 (anteriormente Programa de Salud Ocupacional), verifique si los trabajadores en los diferentes niveles tienen claro el papel frente a sus responsabilidades en el
sistema general de riesgos laborales, indague a los trabajadores sobre su papel.

La empresa cuenta con los "Procedimientos de TAREAS DE ALTO RIESGO", ¿estan documentados? y /o le aplican Reglamentos legales y técnicos segun su actividad economica ejemplo
3
como; (Reglamento Técnico Eléctrico - RETIE, Trabajo en Alturas, Reglamento Higiene y Seguridad, entre otros digite el que le aplique).Calificación obtendrá (1) un punto, si cumple con
todos los que le aplique y (0) cero no cumple o si cumple parcialmente. En caso de ser necesario debido a que surge una documentación o reglamento técnico, por favor escribalo en la
celda correspondiente con el fin de tenerlo presente para la evaluación final.

4
Existe evidencia que en la empresa funcione el Comité de Convivencia y el Comité Paritario de Seguridad y Salud en el Trabajo (antes COPASO), o si la empresa tiene menos de 10
trabajadores exista el Vigía Ocupacional?- ¿Se reune por lo menos 4Horas a la semana? ley 1295 de 1994 obtendrá 1 punto si cumple los dos requisitos, de lo contrario el puntaje es 0

5 Verifique si la empresa cuenta con Brigadas de Emergencia (Primeros Auxilios), registro de practicas y simulaciones o ejercicios prácticos.

6
Verifique si la empresa cuenta con Procedimiento Operativos Normalizados PON´s para asegurar la continuidad de los procesos de la organización, con pruebas practicas e incluye a los
contratistas y partes interesadas
 7 Evidencie la existencia del plan de trabajo anual del SG-SST y el plan de capacitación en temas de Seguridad y Salud en el Trabajo.

8
Dispone de un protocolo, instructivo o procedimiento e Indague si La empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de accidentes de trabajo de sus trabajadores e
incluye a los contratistas evidencie registro de capacitación.

Indague si la empresa cuenta con el equipo de investigación de incidentes y accidentes de trabajo, que incluye a los supervisores de área y verifique registro de conformación del
grupo(s) investigación.
9
Si la anterior respuesta fue verdadera, indague si el equipo de investigación de incidentes y accidentes esta capacitado para realizar las investigaciones de los incidentes y accidentes
que llegasen a ocurrir, Recuerde si los dos puntos se evidenciaron bien califique con 1.

10 Verifique si la empresa cuenta con la identificación y registro de los riesgos laborales a los que están expuestos los trabajadores

11
Verifique si existe evidencia que la empresa realice inspecciones de seguridad, que son realizadas por los diferentes niveles de la organización Directivos, trabajadores en su operación,
supervisores, operarios de mantenimiento entre otros.
12 Indague si la empresa tiene conocimiento para realizar el registro y reporte de las enfermedades laborales, dispone de un instructivo para tal fin.

13 Verifique la existencia de un plan de suministro y reposición de elementos de protección y evalúe que éstos correspondan con los riesgos a los que están expuestos los trabajadores

14 Verifique si existen planes de mantenimiento de instalaciones, equipos y herramientas. Y se da cumplimiento a lo descrito.

15 Indague si la empresa asigna los recursos necesarios para desarrollar las actividades Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo

16
Verifique si la empresa cuenta con diagnóstico de condiciones de salud vigente y se utiliza como base los exámenes de ingreso, periódicos y auto reportes, se actualiza periódicamente.
a las estructura actual de la empresa ejemplo cargo y actividades que desarrollen. califique que con (1) uno si da cumplimiento total al punto.

17
Verifique si la empresa bajo el programa realiza actividades para fomentar los estilos de vida y trabajo saludables alineadas a las principales enfermedades identificadas en el análisis de
condiciones de salud, ejemplo riesgo cardio vascular, actividades motivar y hacer ejercicio cardiovascular dirigido y se actualiza permanentemente con la rotación de los trabajadores.

Verifique si esta implementado el Plan Estratégico de Seguridad Vial "PESVíal"/ o No lo requiere Recuerde: "el plan especial de seguridad vial es un requisito de la resolución 1565 de
2014, la cual establece: "toda organización o empresa del sector público o privado que para cumplir sus fines misionales o en el desarrollo de sus actividades posea, fabrique,
18 comercialice, contrate o administre flotas de vehículos automotores o no automotores superiores a (10) unidades, o contrate o administre personal de conductores, contribuirán al objeto
de la Ley 1503 de 2011. "Si no le aplica seleccione NA y califique con uno (1) en la columna como completo. Si le aplica el requisito seleccione SA, evalúe el criterio y califique según
evidencia"

19 Verifique si esta gestionando y documentando el control de cambio en los procesos de la organización, evidencie registros.
20 Verifique si esta Identificando y gestionando los requisitos legales aplicables en SST, evidencie matriz legal con fechas de control.

21
La organización demuestra hechos y datos el programa de auditoría y la revisión por la alta dirección. Revisar metodología, periodicidad, documentación y divulgación de estas
actividades. En el actuar de la organización se refleja el resultado de la mejora continua.

Marque con una "X" al frente de cada norma enunciada si la empresa esta certificada o en proceso de certificación

RESULTADOS DE LA EVALUACION DEL SISTEMA DE GESTION EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - PYMES

a) Alto = Mayor o igual a 14 puntos: la empresa tiene una buena gestión del SG-SST con oportunidades de mejora; b) Medio = De 7 a 13 puntos: la empresa realiza algunas actividades del SG-
SST pero debe aplicar acciones correctivas; c) Bajo = Menor o igual a 6 puntos: la empresa requiere dar prioridad a la gestión del SG-SST

Realice los cálculos de la evaluación según los rangos establecidos e informe a la empresa el resultado

Registre las observaciones que considere pertinentes

Diligencia las firmas del formato según se indica

Nota: Es importante identificar que las metodologías que implemente la empresa son de carácter voluntario, SUMA es un modelo que busca
contribuir y aportar a la mejora continua del Sistema de gestión que la empresa dispone o adopto.

Tabla de Control de Cambios

Descripción del cambio Fecha del cambio Quien aprobó el cambio Versión Anterior

Nuevos requisitos legales Ley

1562 de 2014 y Decreto 1443 de 1
2012