DATOS GENERALES

Nombre completo:
Lugar y fecha de nacimiento:
Sexo: Edad: Fecha:
Dirección:
Teléfono: Ocupación:
Motivo de la consulta:

HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR.

Nombre del padre: Edad:

Domicilio Ocupación:
Nacionalidad: Estado civil:
Estado general de salud:
Lugar de trabajo: Horario de trabajo:
Escolaridad: Religión:
Nombre de la madre:

Domicilio: Ocupación:

Nacionalidad: Estado civil:

Estado general de salud:
Lugar de trabajo: Horario de trabajo:

Escolaridad: Religión:
Hermanos (as): Numero de hermanos y lugar que ocupa:
Otros familiares en casa:

HISTORIA PERSONAL.
Vida cotidiana SI NO Observaciones.
Comida.
¿Habitualmente come las 4 comidas diarias?
¿Come carnes, verduras y frutas variadas?
¿Toma mínimo un litro de agua al día?
¿Acostumbra a comer a diario comida chatarra?
¿Juega con la comida?
sueño
¿Logra conciliar el sueño rápido?
¿Duerme toda la noche seguida?

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 NO ¿Por qué se despierta?
NO ¿le cuesta volverse a dormir?
¿Duerme siestas?
¿Se despierta muy tarde si se le permite?
¿Tiene pesadillas?
SI ¿Desde cuándo?
¿De pequeño tuvo problemas para dormir?
SI ¿Cuándo?
SI ¿Por cuánto tiempo?
SI ¿había algún motivo en particular?
Habilidades sociales/ interpersonales SI NO Observaciones.
¿Tiene amigos de su edad?
¿Lo invitan a cumpleaños o fiestas?
¿Comenta cosas de su día o intereses con otros?
¿Ofrece ayuda o asistencia a los demás?
¿Cuida que las cosas de los demás no se pierdan o rompan?
¿Le gusta participar en actividades grupales?
¿Utiliza frases como “por favor” o “gracias”?
Ocio SI NO Observaciones.
deporte
¿Practica alguna actividad deportiva?
SI ¿Cuál?
SI ¿Cómo se desempeña?
Hobbies y actividades de espaciamiento
¿Tiene algún hobbies?
SI ¿Cuál?
¿Organiza actividades para el fin de semana o el tiempo
libre?
¿Propone salidas con la familia o amigos?
Escuela / trabajo SI NO Observaciones.
¿Le gusta ir a la escuela/trabajo?
¿Se lleva bien con sus compañeros?
¿Se lleva bien con su maestra/jefe?
¿Completa las tareas que se le asigna?
¿Es necesario que le recuerden lo que tiene que hacer?
¿Pide ayuda en las tareas a realizar?
¿Suelen retarlo para que haga las tareas a realizar?
¿Cuida de sus materiales?
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo
en seguida?
¿Muestra interés en las actividades que realiza?

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 PERFIL ACADÉMICO
Preescolar SI NO
¿Asistió a jardín de infantes/guardería?
Si ¿desde qué edad?
¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
SI motivo
¿Ha asistido o asiste a una escuela de educación especial?
SI motivo
¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
SI ¿desde cuándo?
¿Ha tenido o tiene asistencia psicopedagógica/psicológica?
SI ¿Desde cuándo? Motivo.
Nombre la institución:
Fecha de ingreso: Fecha de egresado:
Tipo de escolaridad: Publica privada
Primaria SI NO
¿Asistió o asiste a la primaria?
Si ¿desde qué edad?
¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
SI motivo
¿Ha asistido o asiste a una escuela de educación especial?
SI motivo
¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
SI ¿desde cuándo?
¿Ha tenido o tiene asistencia psicopedagógica/psicológica?
SI ¿Desde cuándo? Motivo.
Nombre la institución:
Fecha de ingreso: Fecha de egresado:
Tipo de escolaridad: publica privada
Secundaria SI NO
¿Asistió o asiste a la secundaria?
Si ¿desde qué edad?
¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
SI motivo
¿Ha asistido o asiste a una escuela de educación especial?
SI motivo
¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
SI ¿desde cuándo?
¿Ha tenido o tiene asistencia psicopedagógica/psicológica?
SI ¿Desde cuándo? Motivo.
¿Repitió algún grado/año?
SI ¿Cuál/cuales?

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 SI motivo.
Nombre la institución:
Fecha de ingreso: Fecha de egresado:
Tipo de escolaridad: publica Privada
Preparatoria SI NO
¿Asistió o asiste a la preparatoria?
Si ¿desde qué edad?
¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
SI motivo
¿Ha asistido o asiste a una escuela de educación especial?
SI motivo
¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
SI ¿desde cuándo?
¿Ha tenido o tiene asistencia psicopedagógica/psicológica?
SI ¿Desde cuándo? Motivo.
¿Repitió algún grado/año?
SI ¿Cuál/cuales?
SI motivo.
Nombre la institución:
Fecha de ingreso: Fecha de egresado:
Tipo de escolaridad: publica privada
Universidad SI NO
¿Asistió o asiste a la universidad?
Si ¿desde qué edad?
¿Ha tenido o tiene maestra integradora?
SI motivo
¿Ha asistido o asiste a una escuela de educación especial?
SI motivo
¿Ha recibido o recibe clases de apoyo escolar?
SI ¿desde cuándo?
¿Ha tenido o tiene asistencia psicopedagógica/psicológica?
SI ¿Desde cuándo? Motivo.
¿Repitió algún grado/año?
SI ¿Cuál/cuales?
SI motivo.
Nombre la institución:
Fecha de ingreso: Fecha de egresado:

Tipo de escolaridad: publica privada

ANTECEDENTES MEDICOS
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Antecedentes familiares como: SI NO Observaciones.
Epilepsia
Retraso mental
Problemas de conducta
Problemas de lenguaje
Otros:
Consumo de: SI NO Observaciones.
Tabaco
Somníferos
Antidepresivos
Alcohol
Otros:
Otras enfermedades SI NO Observaciones.
¿ha tenido enfermedades típicas de la infancia, tales como
gripes, anginas, varicela, paperas, etc.
SI ¿Cuál/cuales? (aclarar edad)
¿Dejo secuelas?
¿Se queja de dolores de cabeza o estomago con frecuencia?
¿Es frecuente que tenga resfríos, gripe, dolor de oídos o
lastimaduras?
¿Tiene problemas de digestión o constipación?
¿Tiene problema en la vista?
SI ¿qué problema tienes?
SI ¿desde cuándo?
SI ¿usas anteojos?
¿Tienes problemas en la audición?
SI ¿qué problema tienes?
SI ¿desde cuándo?
SI ¿usa aparatos auditivos?
¿Se cae o se lastima frecuentemente?
Cuando está cansado o enfermo ¿disminuye su actividad?
Si se siente enfermo o con dolor ¿pide ayuda o asistencia?
¿Estuvo alguna vez internado?
si Motivo/diagnostico medico
Cantidad de días
Tratamiento indicado.
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
si Motivo/diagnostico medico
Tratamiento indicado.

INDICADORES DE TRASTORNO CLINICOS

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Indicadores de retraso mental SI NO Observaciones.
¿Esta o estuvo en una clase especial?
SI ¿en qué tipo de clase?
SI ¿Por qué fue derivado allí?
¿Repitió algún grado?
SI ¿Cuál fue el motivo?
¿alguna vez evaluaron o recomendaron evaluar su
inteligencia (CI)
SI ¿Cuál fue el motivo?
SI ¿Qué resultados le dieron de la prueba?
Indicadores de trastornos del aprendizaje SI NO Observaciones.
¿Ha notado que tiene dificultades para comprender lo que
lee?
¿Tiene muchas faltas de ortografía?
¿Puede hacer cálculos sencillos?
¿Ha tenido problemas en matemáticas?
SI ¿Cuál problema?
SI ¿lo ha podido superar?
Indicadores de trastornos de la comunicación SI NO Observaciones.
¿Puede comunicar a otros, ya sea por el lenguaje o con
gestos lo que quiere o necesita?
¿Nota dificultades en su habla?
SI ¿Qué dificultad?
SI ¿con que frecuencia se da?
¿Su vocabulario es escaso o pobre?
¿nota alguna dificultad para comprender algún termino
especifico? (cuando se refieren lugares o tiempo)
SI ¿Qué dificultad?
¿Pronuncia bien las palabras?
NO ¿Qué errores comete?
¿Nota que habla más lento que los demás?
¿Cuándo habla, da la impresión que se corta o interrumpe?
¿Nota que tartamudea?
Indicadores de trastorno generalizado del desarrollo SI NO Observaciones.
¿Mira a los ojos cuando habla u otros hablan?
¿Expresa sentimientos con sus gestos o su cara?
¿Cuándo habla con alguien nota que se acerca demasiado?
¿Se interesa por las persona de su misma edad?
¿Si le interesa algo, lo comunica de algún modo?
¿Cambia de conducta cuando esta con una persona
importante que esta triste o enojado?
¿Muestra interés si una persona llora o se lastima?

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¿Tiene dificultades para iniciar o mantener una conversación
con otros?
¿Habla siempre de las mismas cosas o temas?
¿Repite frases o palabras oídas anteriormente, sin que tenga
conexión con el momento en que la dice?
¿Se enoja si se le modifica su rutina, es decir, se resiste a los
cambios?
¿Sacude sus manos o partes de su cuerpo cuando está
nervioso, ansioso o contento?
Indicadores de trastorno por déficit de atención y SI NO Observaciones.
comportamiento.
¿Habitualmente comete errores por falta de atención?
¿Tiene dificultas para mantener la atención en tareas?
¿Le han comentado que tiene la impresión de que no
escuche cuando se le habla?
¿Le cuesta seguir instrucciones y finalizar tareas o encargos?
¿Pierde objetos con frecuencia?
¿Es descuidado/a, olvidadizo/a en las actividades diarias?
¿Se para de su silla cuando se pretende que permanezca en
ella?
¿Tiene dificultades para estar tranquilo/a en momentos de
ocio?
¿Habla en exceso?
¿Pide que lo atiendan de inmediato o tiene dificultades para
esperar?
¿Suele dar respuestas, antes de terminar de decírselas?
Indicadores de trastorno de tics nerviosos. SI NO Observaciones.
¿Tiene algún tic? (parpadear o guiñar un ojo, torcer la boca,
etc)
SI ¿lo hace varias veces al día?
SI ¿desde cuándo lo nota?
SI ¿afecta en algo su vida social o sus actividades diarias?