PLANES NACIONALES DE

SALUD MENTAL
DR. ALBERTO MINOLETTI
Modelo para la organización de
servicios de SM:

• SM en hospital general,
• hospital de día
• SM en atención primaria,
• hogares protegidos
• talleres protegidos
• centros comunitarios de SM
• programas intracomunitarios

Área Sur de Santiago (1969-1973)

Juan Marconi
«Una persona con una
enfermedad mental entra
en el manicomio como
'persona' para convertirse
allí en una "cosa“ (1961).

Hospital Psiquiátrico de
Trieste se transforma en una
red de centros de SM
comunitaria, residencias
comunitarias y empresas
sociales (1977)
Franco Basaglia
 El imperativo ético de Caracas (1990)

1. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica ligada a la

APS y en los marcos de los SILOS permite la promoción de
modelos alternativos centrados en la comunidad y dentro de sus
redes sociales;
2. Que la reestructuración de la atención psiquiátrica en la Región
implica la revisión critica del papel hegemónico y centralizador
del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios;
3. Que los recursos, cuidados y tratamiento provistos deben:
a) Salvaguardar la dignidad personal y los derechos humanos y
civiles,
b) estar basado en criterios racionales y técnicamente adecuados.
c) propender a la permanencia del enfermo en su medio
comunitario
Situación de las políticas de salud mental al final de la dictadura
(1973-1990)

Predominio de Modelo Institucional

 Atención psiquiátrica centrada en grandes hospitales psiquiátricos en RM y
V Región y algunos generales en el resto del país
 Pabellones de crónicos con hacinamiento, abandono y maltrato
 Buena disponibilidad de psicofármacos en hospitales y muy irregular en
centros ambulatorios
 Escasa accesibilidad a rehabilitación psicosocial y apoyos comunitarios
 APS con programas mínimos de alcoholismo y trastornos emocionales, y
disponibilidad de tranquilizantes, antidepresivos tricíclicos y antipsicóticos.
 Interés por asuntos sociales con los primeros
pasos hacia la democracia (1990) facilita
planes nacionales de salud mental

1993 2000/2001 2011 2015

•Políticas y •Plan Salud •Estrategia •Proceso

Plan Salud Mental y Nacional de participativo
Mental Psiquiatría Salud para nuevo
(remplaza el Mental (no Plan Salud
de 1993) se oficializa) Mental
 Primer plan nacional de salud mental (1993)
Innovaciones de salud mental comunitaria en pequeña escala
 Salud mental en atención primaria
 Centros de salud mental comunitarios
 Integraciónde psiquiatría en centros ambulatorios de
especialistas
 Hospital de día
 Rehabilitación psicosocial
 Hogares protegidos
 Coordinador de red local de salud mental
 Segundo Plan Nacional de Salud Mental (2000/2001)

Implementación del modelo comunitario en todo Chile y en toda la población

 Trastornos mentales prioritarios

 Organización de redes de dispositivos de salud mental
(grandes áreas sanitarias y comunas)
 Guías clínicas y normas
 Cálculode recursos necesarios para atender la demanda
estimada
 Trabajo con el intersector
 Promoción de grupos de usuarios y familiares
 Modelo comunitario equilibrado
(basado en OMS 2009)
ALTO BAJO
Hospital

Cuidados
diurnos

FRECUENCIA NECESARIA
Equipo SM
comunitario y
apoyo social
COSTOS

Atención primaria
y apoyo social
Apoyos comunitarios
informales

Autocuidado
BAJO
ALTO
CANTIDAD DE SERVICIOS
¿Qué impresión tienen desde APS
de la Política Nacional de Salud
Mental?
 Simulación de modelo comunitario equilibrado de
Salud Mental (adaptado de Thornicroft)
180

160

Tasa de personas x 1.000

140

120 CORTA E
100 H. DIA
80
CSMC
60
APS
40
apoyo
20 comunitario
0
Cobertura (%) de Establecimientos de Atención Primaria y
Comunas con Programa Salud Mental, Chile 2011

6,1%
100
24%
90
80
70
60 sin programa
93,9% 76%
50
con programa
40
30
20
10
0
comunas centros APS
Nº de cosam/cesam y consultorios psiquiatría
(CAE, CRS, CDT)1990-2014
350 334

300

250

200

150

100 83 91
53 59
50 31 41
15
0 0
0
1990 2000 2012 2014 Meta Norma
CESAM
COSAM/CESAM CONSULTORIO PSIQUIATRÌA
Plazas de hospital de día 1996-2014 y meta
del plan nacional de SM 2000
3000 2996

2500

2000

1500

1000 797 827

746
502
500
210
78
0
1996 2000 2004 2008 2012 2014 Meta
Plan
Evolución N° de Camas de Corta Estadía en el país
por tipo de hospital donde se ubican

1000
900
800
356 338
700
600 494 388
604 385
500
400
300 570
535
200 392
328 331
100 239
0
1990 2000 2005 2009 2012 2014
H General H Psiquiátrico
Plazas de hogares y residencias protegidas
1996-2012 y meta del plan nacional de SM 2000

5000
4589
4500
4000
3500
3000
2500
2000
1622
1500 1244
1000 697
500 292
128
0
1996 2000 2004 2008 2012 Meta
Plan
Nº de camas en hospitales psiquiátricos
1990-2014
3500
3160
3124
3000 2932
2625
2500 2419
2287
2000
1803
1673
1500
1316
1124 1086
1000 1064
1063
500

0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014
Porcentaje del presupuesto público de salud mental asignado
anualmente a distintos dispositivos en Chile 1990 -2012 (fuente:
Ministerio de Salud)
80

70

60

50 hospital psiquiátrico
hospital general
40
ambulatorio especialidad
30 APS
hogar y residencia
20

10

0
1990 1993 1996 1999 2002 2004 2006 2009 2012
Primer borrador plan nacional de salud mental
2016: Principales líneas de acción

1. Regulación y Derechos Humanos

2. Provisión de Servicios de Salud Mental
3. Financiación
4. Monitoreo, Evaluación, Mejora Continua de Calidad e
Investigación
5. Recursos Humanos y Formación
6. Participación
7. Intersectorialidad
Primer borrador plan nacional de salud mental
2015-2016: Fortalezas

 Incluye descripción detallada de situación actual y óptima

deseada y definición de objetivos estratégicos y metas
 Ley de SM (2020): derechos de usuarios y PcDM, deberes de
prestadores y aseguradores, red de SM, presupuesto, órgano de
revisión independiente.
 Centros de SM Comunitaria: regularización normativa nacional e
impulsa su implementación de acuerdo a modelo de gestión.
 Nuevo mecanismo de financiación de SM (meta 2025).
 Fondos para investigación en SM y Encuesta Nacional de SM (2025).
 Cierre de brechas de RRHH y desarrollo de polos docente-
asistenciales de formación de RRHH
Primer borrador plan nacional de salud mental
2016: Debilidades

 Documento muy extenso (151 pgs.), poco estratégico y motivador

 No define un modelo de red de dispositivos de SM sino que lo deja
como meta para el 2020 y la meta de implementación para 2025
(80% de SS).
 Propuesta de SM en APS insuficiente: aumento de cobertura en 27%
al 2020 (aumentar de 4,9% a 6,2%). No se cuestiona modelo actual
ni recursos necesarios.
 Énfasis excesivo en disminuir brecha de camas de hospitalización
psiquiátrica, sin proponerse metas alternativas (hospitales de día,
equipos de tratamiento comunitario intensivo, etc.).
 Posterga para el 2025 la definición de indicadores y las metas de
mejora continua de calidad.
Modelo comunitario de salud mental

Modelo de red de Modelo de interacción

dispositivos que responde
a las necesidades de SM
de un territorio apoyando
a las personas a vivir en la
comunidad
entre el equipo de SM y
las personas, con apoyo
para la “recuperación”, la
autonomía y el ejercicio
de derechos
 ¿USUARIOS
O
PERSONAS?
Modelo comunitario
de interacción entre
el equipo de SM y
las personas
(“apoyo”)
 Diferencias entre actitudes institucionales y
comunitarias (Thornicroft y Tansella 2009) 1

Actitud institucional Actitud comunitaria

Pacientes dentro de un Usuarios en sus hogares y con sus
dispositivo de salud familias

Foco en el control de síntomas y Foco en las necesidades de la

conductas persona y la familia

Decisiones jerárquicas (modelo Decisiones compartidas y

biomédico) negociaciones

Predominio de tratamientos Intervenciones farmacológicas,

farmacológicos psicológicas y sociales
 Diferencias entre actitudes institucionales y
comunitarias (Thornicroft y Tansella 2009) 2

Actitud institucional Actitud comunitaria

Liderazgo del médico Liderazgo de cualquier profesión

Separación entre tratamiento y Integración de tratamiento e

rehabilitación intervenciones sociales

Pacientes con síntomas severos Los síntomas solos no determinan

deben estar en hospitales el dispositivo para la persona

Paternalismo: el equipo es Empoderamiento: el usuario es

responsable de la conducta de responsable de su conducta
los usuarios (decisiones y consecuencias)
¿Cómo ven la “actitud
comunitaria” en el contexto del
Modelo de Salud Familiar en APS?
Nivel de respeto de DDHH de usuarios en centros de salud
mental y psiquiatría ambulatorios: porcentajes de logro
total y por tipo de derechos (mediana, máximo y mínimo)

100,00%
90,00%
85,70% 87,00%
80,00% 78,00% 78,10%
73,80% 75,00%
70,00% 67,80% 67,10% 66,70%
60,00%
54,80% 54,80%
50,00% 51,80% 50,00%
49,00%
40,00%
35,40%
30,00%
20,00%
Total Salud Capacidad Protección Inclusión
jurìdica abuso comunidad
Percepción de cumplimiento de estándares del derecho a la
inclusión en la comunidad (apoyo del equipo): Comparación
entre usuarios, equipos y familiares (*p-value<0,05)

100,00%
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
Apoyo para lugar Oportunidades de Participar en vida Actividades
donde vivir y educación y política/pública y culturales,
contar con $* empleo* en asociaciones* religiosas y
recreación*
Usuario Equipo Familiar
Programa Piloto de Acompañamiento a
Niños, Niñas, Adolescentes y Jóvenes (NNAJ)
en APS
El acompañamiento comunitario implica “caminar juntos”
y tiene dos características principales:

 Se hace en la comunidad, en los espacios en que los

NNAJ y sus familias se encuentran habitualmente
(hogar, calle, plaza, escuela, trabajo, etc.), y

 Tiene por fin que el agente comunitario (AC) apoye a

NNAJ y familias en el uso del centro de APS, los
programas sociales y los recursos de su comunidad.
El acompañamiento comunitario por AC ha
mostrado alta efectividad para mejorar:

 la salud física y mental,

 la calidad de vida y
 la inclusión social

en personas de diferentes edades, con

distintos problemas de salud, con distintas
realidades sociales y culturales y en diferentes
países.
Trabajo conjunto y complementario de
dos expertos
El agente comunitario es
experto en:
 La vida en las
comunidades.
 Los recursos comunitarios y
de instituciones sociales
 La forma de utilización del
Centro de APS.
 Cómo superar barreras para
utilizar recursos comunitario
El profesional psicosocial es
experto en:
 Los factores protectores y
de riesgo para SM.
 Diagnóstico, causas,
manifestaciones, evolución
 Terapias individuales,
familiares y grupales.
 Intervenciones psicosociales
en la comunidad
Conclusiones
Desarrollo del modelo comunitario en Chile:

 Avances en redes de dispositivos comunitarios

(Brasil y Chile han hecho los cambios más
significativos en el modelo institucional en
Latinoamérica)
 Brechas significativas en las formas de
interacción entre el equipo de SM y las personas
en tratamiento (predomina aún una actitud
institucional)
La utopía
(Eduardo Galeano)

La Utopía está en el horizonte.

Me acerco dos pasos, ella se aleja dos pasos.
Camino diez pasos y el horizonte se aleja
diez pasos más allá.
¿Entonces para qué sirve la utopía?
Para eso, sirve para caminar.