F 30

Región Inspección Año N° Certificado

RM 2019 234984

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES LABORALES Y PREVISIONALES

Este formulario está destinado a solicitar certificados de ANTECEDENTES LABORALES Y PREVISIONALES, para
ser presentado ante organismos públicos o privados. Para mayor comodidad y agilidad en futuros trámites,
puede solicitar, conjuntamente con este certificado, el registro y clave de acceso como Empleador Usuario de
los Trámites en Línea, disponibles en la ventanilla Empresa del portal Web: www.direcciondeltrabajo.cl.

1.- DE LA DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR:

SÓLO PARA CERTIFICACIÓN PARA REGISTRO Y CLAVE DE ACCESO AL PORTAL WEB D.T.

 Rol Único Tributario de la persona  Copia Rut Empresa y Representante Legal.

jurídica o natural.
 Copia Escritura Pública en que se lo designa como Representante
 Comprobante de pago de derechos. Legal.

 Poder Simple para la persona encargada del trámite en la Inspección.

2.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL SOLICITANTE.

RUT RAZÓN SOCIAL/NOMBRE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)

20.282.634-5 Gutiérrez Zapata Cristian Andrés

RUT REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRES)

76.893.472-9 D.H.B S.A.

DOMICILIO
CALLE NÚMERO DEPTO/LOCAL

Madre Amelia 1797

COMUNA REGIÓN TELÉFONO

San Bernardo RM 54268542

CORREO ELECTRÓNICO CÓDIGO ACTIVIDAD ECONÓMICA

gutierrezandres@gmail.com 522400

3.- INDIVIDUALIZACIÓN DEL ENCARGADO DEL TRÁMITE ANTE LA INSPECCIÓN

NOMBRE TELÉFONO CORREO ELECTRÓNICO

D.H.B. S.A. 85697428 Construc.dhb@gmail.com

MARCAR CON “X” LO QUE PROCEDA

SOLICITA CERTIFICADO X

SOLICITA CERTIFICADO MÁS REGISTRO

Y CLAVE DE ACCESO A PORTAL WEB D.T.
FIRMA REPRESENTANTE LEGAL