28/4/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
Sede: UT VALLEDUPAR NORTE
Paciente: NORIS LUISA MARTINEZ CUADRO ID: 49773818 EDAD: 50 Años
No : 6038149157
Contrato: UT VALLEDUPAR NORTE Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 313 Rango: 3
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: UT VALLEDUPAR NORTE
Solicitada por: ALEJANDRA MARIANA URDANETA SOTO
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Expedida a: LABORATORIO CLINICO CRISTIAM GRAM Telefono: 5898008

Direccion: TRV 18 20-94 LOCAL 110 C. MED. PENTA Diagnóstico: D391
CODIGO PROCEDIMIENTO NOTA ACLARATORIA TARIFA
902207 HEMOGRAMA I (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA) MANUAL $ 3,443
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA $ 1,548
TOTAL $ 4990

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

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Entregado Por: ALEJANDRA MARIANA URDANETA SOTO Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6038149157*
Válido para reclamar servicios desde:2020-04-28 Hora:22:19:09
Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2020-06-27
Estos servicios se deben facturar a: UT VALLEDUPAR NORTE

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=40&ccod_ord=6038149157 1/1