FORMATO DE HISTORIA

CLÍNICA

Nro. Identificación:

Nombre y Apellidos del Paciente:

Tipo y Número de Identificación:

Lugar y Fecha de nacimiento:

Género: Edad:

Dirección Residencia:

Teléfono de contacto:

Ocupación:

Fecha de la Consulta:

Motivo de Consulta:

Antecedentes Personales Patológicos:

Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________ Especifique:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Antecedentes Personales No Patológicos:

Alcohol:
______________________________________________________________________
Tabaquismo:
__________________________________________________________________
Drogas:
______________________________________________________________________
Inmunizaciones:
________________________________________________________________
Otros.
_____________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Enfermedades que padece:

______________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Otros:
_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 FORMATO DE HISTORIA
CLÍNICA
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ V ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles?
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Revisión por sistemas:

_____________________________________________________________________________

Enfermedad actual:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Examen físico:

Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo

izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

Cabeza y
Cuello_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Tórax_______________________________________________________________________
_
_____________________________________________________________________________

Abdomen.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Extremidades.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Neurológico y Estado Mental

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_____________________________________________________________________________

Laboratorios Clínicos:

Estudios de Imágenes Diagnósticas:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
 FORMATO DE HISTORIA
CLÍNICA
Otros:_______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_

Impresión diagnóstica:

1.-_____________ CIE 10 _________

2.-_____________ CIE 10 _________
3.-_____________ CIE 10 _________
4.-_____________ CIE 10 _________
5.-_____________ CIE 10 _________

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Nombre y Apellidos del Médico:
Número de Registro:
Firma y Sello: