Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Planilla Radicacion de Incapacidades y Licencias
Planilla Radicacion de Incapacidades y Licencias
Hoja de
DATOS GENERALES
Nombre de la empresa No. NIT Ciudad Dirección de la empresa
Nombre de persona de contacto Cargo Teléfono fijo Extensión Celular Correo electrónico
10
11
12
13
14
15
1 2
ORIGEN DE LA INCAPACIDAD O LICENCIA DOCUMENTOS PRESENTADOS
Seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda: Si se requiere, seleccione en este campo con una (x) una de las siguientes opciones, según corresponda:
ESPACIO PARA USO EXCLUSIVO DE LA EPS SANITAS NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RADICA SELLO
NOTA: Se deben relacionar y enviar únicamente las prescripciones de incapacidades o licencias de los funcionarios afiliados a la EPS Sanitas.
Hoja de
1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
Hoja de
1
ORIGEN DE LA 2
DOCUMENTOS
No. DOCUMENTO DE NOMBRE INCAPACIDAD O No. FECHA DE INICIO
PRESENTADOS OBSERVACIONES
IDENTIDAD LICENCIA DÍAS
Nombres y Apellidos EG LM LRP RP DD MM AAAA 1 2 3 4 5 6 7 8
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67