Asignatura:

Riesgos Mecánicos y Eléctricos

Título del trabajo Derechos de Autor.

ANALISIS DE CAUSA ACCIDENTE ECOPETROL BARRANCABERMEJA

Presentan

MUÑOZ AMAYA, Shirley Lorena

Tutor. WILLIAM HARVEY RAMIREZ POVEDA

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS ADMINISTRACION EN

SALUD OCUPACIONAL BOGOTÁ

Marzo 2020
 INTRODUCCIÓN

Este trabajo se enfoca según el manual de Análisis de la causa raíz en el cual podemos

encontrar diferentes maneras de poder descubrir las causas raíz de los problemas para

identificar soluciones adecuadas, en el video "ACCIDENTE EN ECOPETROL

BARRANCABERMEJA", en donde podemos analizar las diferentes causas y sus

consecuencias que se presentaron mediante el diagrama error y efecto también conocido

como diagrama espina de pescado .

OBJETIVO GENERAL

El objetivo general de esta actividad es conocer la causas que incidieron y efecto que

dieron origen según el manual de análisis de la causa raíz, e identificar las causas que

llevaron a la accidente presentado en la empresa DEMEX ECOPETROL

BARRANCABERMEJA,
OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Realizar una recopilación bibliográfica de causa y efecto.

• Identificar que son las GATISST y la legislación que la expide.

• Graficar las causas del problema que se estudia y analizar

• Identificar las soluciones y prevenir de esta manera otros accidentes futuros.

 DESCRIPCIÒN DEL SUCESO

El día 18 de diciembre de 2005 tuvo lugar un incendio en la Planta Demex, Gerencia

Complejo Barrancabermeja, que dejo como resultado 2 muertos, 7 personas heridas. El

día 16 de diciembre de 2005 a las 3:40pm el coordinador de puesta en marcha de la planta

detectó una gota de agua pegada al tapón del intercambiador, el cual tiene como función

enfriar la mezcla propano-butano requerida para el proceso de extracción. Luego del

hallazgo el coordinador le solicito ayuda a un trabajador de mantenimiento asignado a la

planta para eliminar la gota, sin embargo, el trabajador le dijo que no se podía hacer nada

porque el tapón estaba ligeramente inclinado y la rosca completamente abierta al tope del

intercambiador. Dos días después el 18 de diciembre de 2005 a las 8:30am el detector de

los trabajos realizados al intercambiador detecto el goteo constante en el tapón y llamo al

coordinador de arrancada para definir que hacer alrededor del escape. Los dos decidieron

aplicar un sellante y el interventor asumió la tares, este se puso en contacto con el

supervisor de la firma ejecutora de los trabajos para corregir la anomalía, juntos se

dirigieron al equipo. El supervisor de la firma ejecutora le dijo al interventor que el

arreglaría el goteo apretando el tapón, por lo que decidió tramitar un permiso de trabajo,

operaciones emitió el permiso sin desplazarse al área y verificar la ubicación ni los riesgos

para realizar el trabajo. El permiso fue firmado por el supervisor de la firma ejecutora,

quien a su vez le pidió a un subalterno que tomara una llave de tubo y lo acompañara

hasta el intercambiador para que en compañía del interventor apretara el tapón; el

trabajador del contratista golpeo dos 3 veces el tapón con la llave de tubo, de inmediato

se generó un incremento en el goteo, sin embargo, ambos se retiraron del área para recibir

el almuerzo. Entre la 1:00 y 2:00pm del 18 de diciembre de 2005 otra empresa contratista
realizó trabajos de radiación, por lo que se suspendieron los trabajos en un área de 4

metros a la redonda, incluyendo el intercambiador con el escape, hacia las 2:00pm se

habilito nuevamente el ingreso de personal en el área, otro trabajador de la firma

contratista con mayor experiencia fue enviado por el supervisor a reapretar el tapón que

continuaba con fuga. En el momento en que llegó al área a realizar el trabajo ocurrió una

expulsión del cuerpo del intercambiador, de inmediato se generó un escape de solvente

que obligo la evacuación del área. Paralelo a esto en el lugar se estaban desarrollando

diversas labores, entre ellas la instalación de aislamiento térmico en tuberías y la torre de

absorción, allí a 200 metros de altura 3 trabajadores se encontraban utilizando el equipo

de elevación de personas y el solvente proveniente del escape del intercambiador se

desplazó hacia la torre donde estaba el equipo de elevación y lo envolvió, el operador del

elevador recibió la orden de evacuar pero antes de hacerlo oprimió el interruptor para dar

mando reporte a los trabajadores que se encontraban en altura, en ese insta ante se genero

la chispa que activó el combustible y ocasionó la explosión.

Dado el relato anterior y el video observado sobre el ACCIDENTE EN PLANTA DE

ECOPETROL en la ciudad de Colombia Barrancabermeja.

*¿Qué paso?

Hubo una explosión en la planta Demex en barranbermeja

¿Cuándo paso?

Se produjo la chispa por otros trabajadores trabajando y se mezcló con los gases

inflamables.

*¿Dónde paso?

En Barrancabermeja en la planta Demex en el intercambiador que se encarga de enfriar

la mezcla propano metano requerida en el proceso de extracción.

¿Quién es el responsable?

El coordinador de puesta en marcha de la planta, inteventor contratistas y operaciones.

*¿Cómo paso?

Debido a un inadecuado procedimiento de ajustamiento de un tapón del cuerpo del

intercambiador y con unos golpes realizados por el trabajador para ajustar el tapon lo que

hizo fue que generar más goteo y escape de solvente, a lo que estos se retiraron a su hora

de almuerzo, pero este mismos día otra empresa contratista realizo trabajo se radicación

por en de para esta área se suspendieron tareas incluyendo el área del intercambiador

donde se encontraba el escape posteriormente se habilito el ingreso al area y otro

trabajador de la firma contratista con mayor experiencia fue enviado por le supervisor a

ajustar el tapón que aun continuaba con fuga en el momento que el contratista llego al

área a realizar el trabajo se produjo la expulsión del tapón del cuerpo del intercambiador

de inmediato se generó un escape de solvente que obligo a la evacuación del área, paralelo

a este se realizaban otras actividades y una de ellas era la instalación de aislamiento

térmico de tuberías en una torre de absorción a 12 metros de altura y 3 trabajadores

estaban operando un equipo de elevación de personas la nube solvente proveniente del

escape del intercambiador se desplazó hacia la torre donde se encontraba el equipo de

elevación y lo envolvió, el operador del elevador recibió la orden de evacuar pero antes

de hacerlo oprimió el interruptor para dar mando remoto a los trabajadores que se

encontraban en altura en ese instante se generó la chispa que activo el combustible

ocasionando una explosión.

*¿Cuántas perdidas hubo?

Dejo dos personas muertas, 7 heridos y perdidas a la empresa equivalentes a $9.000.000

millones de dólares.
*¿Por qué?

Se realizó un proceso inadecuado desde el coordinador hasta los trabajadores para dar

solución al escape que se presentaba en el intercambiador, no le dieron mayor importancia

dejando pasar el tiempo, si realizar la labor correcta.

*¿Por qué murieron 2 persona y hubo 7 heridos?

Porque no se informó a tiempo y con los protocolos adecuados para una evacuación

cuando hay gas inflamable lo que ocasiono una explosión en la planta Delmex

Barrancabermeja

¿Por qué hubo una explosión en la planta?

Porque se presentó un escape en el intercambiador el cual permitió la fuga de gases

inflamables y alrededor se presentaban actividades paralelas en la cual una de ella genero

una chispa que hizo que los gases inflamables reaccionaran

*¿Por qué se generó el escape del solvente?

Porque el tapón presento un goteo de agua el cual no se controló a tiempo y de manera

adecuada ya que le dieron un golpe al tapón con una llave que ocasiono un aumento de la

fuga y posteriormente el escape de los gases

*¿Por qué no hubo un control adecuado?

No hubo gran importancia por parte del personal encargado como el coordinador,

supervisor entre otros trabajadores a cargo de este proceso.

*¿Por qué no se le dio importancia a la fuga?

Porque no hubo una apropiación para solucionar el problema inmediatamente, de esta

manera se roto la responsabilidad de uno en otro.

 Maquina
Mal estado, falta de Mano de Obra
mantenimiento Personal con falta de
adecuado experiencia.

Vida útil Falta de conocimiento

envejecida de las posibles causas
Baja calidad No se realizó la evaluación de
las necesidades y los riesgos
del dispositivo que se pudieran presentar. Practicas
inadecuadas del
Falta de Incumplimiento en trabajo
los protocolos por
capacitación de parte del personal
mantenimiento de los contratistas
predictivo interventores y
operarios. GOTEO

Uso inadecuado
Permisos no
de la llave
tramitados de
manera correcta Falta de
supervisión en
Tapón Falta de el área de
mal señalización trabajo.
instalado Sellante Falta de
mal evaluación del
aplicado riesgo

Materiales Inspección
Indebido uso de los Ineficiencia en
materiales de cuanto a la auditoria
trabajo.

DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO

 ANALISIS CAUSA RAÍZ

Falla en el intercambiador el
Inspección
funcionamiento del tapón

Modo de falla
Fuga del liquido

Hipótesis

Torque Mal Desgaste

excesivo instalación

Causa raíz física (CRF) Deterioro del material del Tapón

Causa raíz Humana (CRH) Correctivos inapropiados

Causa Raíz latente (CR) Falta de experiencia y conocimiento de

los trabajadores
Conclusión

*El contratista no debió permitir que el contratista de ejecución entregara a operaciones

un equipo en condiciones no aptas para operar.

*El operador no realizó prácticas adecuadas en la instalación del tapón del

intercambiador, y no cumplía con los estándares solicitados.

*El operador de los trabajos no realizó una adecuada función para corregir el escape y al

golpear el tapón con la llave de tubo, realizo un acto inseguro.

Recomendaciones

*Se deben verificar las condiciones en el sitio de trabajo y verificar la valoración del

riesgo de manera apropiada.

*Los permisos deben ser previamente verificados por el personal capacitado y con previo

conocimiento para la manipulación de cualquier artefacto en el área de trabajo.

REFERENCIAS

Tomado de: https://www.youtube.com/watch?reload=9&v=yQlZYPCjsSE

Tomado de: https://ingenioempresa.com/diagrama-causa-efecto/

Tomado de : file:///C:/Users/Martha/Downloads/manual-analisis-de-causas%20(3).pdf