Historia Clínica - pdf44 PDF

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s
Paciente: MARIANA ANGELA PACHECO MARTINEZ Documento de Identidad No: RC 1081810923

Sexo: FEMENINO Fecha Nacimiento: 21-dic-09 Documento Cotizante: RC 1081810923
Dirección: CRA 18 N 20 06 FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: MARIANA ANGELA PACHECO MARTINEZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11941
NOTAS DE ENFERMERIA
Formato No: 656963
Edad: 6 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 27/10/15
HORA 11.AM
DETALLE NOTA RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALISACION CONCIENTE
TRANQUILO ORIENTADO CON VENA CANALISADA PERMIABLE CON DX
FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO TERCIO PROXIMAL IZQUIERDO HERIDA
Y EXCORACIONES 27/01015
PACINTE SE TRASLADA A SALA SE POROCEDIMIENTO EN SILLA DE RUEDA
PARA REALISAR DESBRIDAMIENTO SUPERFIACIAL DE HERIDA
PROCEDIMIENTO TOLERADO
PACIEMTE ES VALORADO POPR EL MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA
SALIDA POR MEJORIA EN SU CUDRO CLINICO
SE DESCANALISA Y SALE DEL SERVICIO DE HOSPITALISACION CONCIEMTE
TRANQUILO OREINTADO CON RECETA Y ORDENES MEDICAS Y EN COMPÑIA
DEL FAMILIAR
Firma:
OTRO : LISBETH PAOLA CAMPO MARIN Paciente
Registro No: 1081817215
Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 1 de 13

CONTROL SIGNOS VITALES

Formato No: 656970
Edad: 6 AÑOS
CONTROL DE SIGNOS VITALES

HORA 11.30AM
PRESION ARTERIAL 120/80
TEMPERATURA 36.5C
Firma:
OTRO : LISBETH PAOLA CAMPO MARIN Paciente

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 645272
Edad: 6 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO,
REFIERE MADRE CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN ACCIDENTE DE
TRANSITO SUFRIENDO TRAUMA EN DIFERENTES PARTES DEL CUERPO,
ADEMAS TRAUMA EN HOMBRO IZQUIERDO CON EDEMA DOLOR
DEFORMIDAD Y LIMITACION FUNCIONAL, EXCORIACIONES EN
EXTREMIDADES
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES SIGUE CUADRO DE VACUNACION
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
SIN DATOS DE IMPORTANCIA
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO ARTRALGIA + MIALGIA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DIFICIT APARENTE
HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 90/60 MMHG
FC 90
FR 25
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMOCEFALO CUELLO MOVIL

TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES SE EVIDENCIA EDEMA DOLOR A LA PALPACION DEFORMIDAD Y LIMITACION
FUNCIONAL DE HOMBRO IZQUIERDO
PIEL Y FANERAS EXCORIACIONES DE GRAN EXTENSION CON TEJIDOS DESVITALIZADOS EN
EXTREMIDADES
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL SIN DIFICIT APARENTE
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION TRAUMATISMO NO ESPECIFICADO DE MIEMBRO SUPERIOR, NIVEL NO
ESPECIFICADO T119
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
MAS ESCORIACIONES
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO OBSERVACION
CANALIZAR
LEV SSN 0.9% 200 CC A40 MCG POR MIN
DICLOFENACO 20 MG EN LEV CADA 12 HORAS IV
DEXAMETASONA 6 MG EN LEV CADA 8 HORAS IV
RADIOGRAFIA DE HOMBRO IZQUIERDO
VALORACION POR ORTOPEDIA
CSV Y AC
CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION REDUCCION CERDA DE FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS Y EXCORIACCIONES
EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION 27/10/2015
11 AM
PACIENTE QUIEN CUIRSA CONN POP DE DESBRIDAMIENTO DE
HERIDAS Y EXCORIACCIONES + REDUCCION CERRDA DE FX DE
HUMERO IZQUIERDO QUEIN TOLERA PROCEDIMIENTO AL MOMENTO
SIN QUEJAS
PLAN
ALTA

CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO MADRE CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN ACCIDENTE DE
EXTREMIDADES
EXAMEN FISICO
CABEZA NORMAL
TORAX NORMAL
EXTREMIDADES SUP DOLOR EDEMA EFORMIDAD DE M.SUP
IZQUIERDO LIMITACION FUNCIONAL HERIDA S Y EXCIORIACIONES
CON TEJIDO DESVITALIZADO
ABDOMEN NORMAL
EXTREMIDADES INF LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO
RX DE HOMBRO IZQUIERDO SE EVIDENCIA FX DEL TYERCIO
PROXIMAL DE HUMERO
IDX
FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO TERCIO PROXIMAL IZQUIERDO
HERIDAS Y EXCORIACIONES
PLAN
PREPARAR PARA CIRUGIA
RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX DE HOMBRO IZQUIERDO SE EVIDENCIA FX DEL TYERCIO
PROXIMAL DE HUMERO
IDX
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA MANEJO POR ORTOPEDIA
DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO TRAUMATISMO NO ESPECIFICADO DE MIEMBRO SUPERIOR, NIVEL NO
ESPECIFICADO T119
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
MAS ESCORIACIONES
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO FAVORABLE
REMISION NO
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION NAPROXENO SUSP 125/5 ML
USO TOMAR 7 CC CADA 8 HORAS VIA ORAL DURANTE 3 DIAS VIA ORAL #1
CEFRADINA SUSP 250/5 ML

USO TOMAR 6 CC CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 7 DIAS V ORAL #1
Firma:
MEDICO GENERAL : IDELA VANESSA VIZCAINO PIÑA Paciente
Registro No: 2652

No. Admisión de Urgencia: 31087
RECETARIO
Formato No: 640596
Edad: 6 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO NAPROXENO SUSP 125/5 ML
USO TOMAR 7 CC CADA 8 HORAS VIA ORAL DURANTE 3 DIAS VIA ORAL #1
CEFRADINA SUSP 250/5 ML

USO TOMAR 6 CC CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 7 DIAS V ORAL #1
Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: T07X - TRAUMATISMOS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Tipo de Diagnóstico Principal: CONFIRMADO REPETIDO
Diagnóstico Relacionado 1: T119 - TRAUMATISMO NO ESPECIFICADO DE MIEMBRO SUPERIOR, NIVEL NO ESP
Firma:
Registro No: 2652

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 518397
Edad: 5 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
OCUPACIÓN ESTUDIANTE
ACOMPAÑANTE OLGA MARTINEZ
PARENTESCO CON EL ACOMPAÑANTE MADRE
DIRECCIÓN Y TELEFONO ACOMPAÑANT FUNDACION BARRIO 20 DE DIC TEL: 3114772348
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
HORA 10:17 AM
MOTIVO ACCIDENTE DE TRANSITO
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL REFIERE MADRE CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN ACCIDENTE DE
EXTREMIDADES
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS NIEGA ALERGIAS NIEGA
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA CONCIENTE ALGICA AFEBRIL AL ATCTO
CABEZA CARA Y CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES SE EVIDENCIA EDEMA DOLOR A LA PALPACION DEFORMIDAD Y LIMITACION
FUNCIONAL DE HOMBRO IZQUIERDO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS EXCORIACIONES DE GRAN EXTENSION CON TEJIDOS DESVITALIZADOS EN
EXTREMIDADES

SIGNOS VITALES
FC 90
FR 25
T (ºC) 36.3
PESO (KG) 19
OTRO DIAGNOSTICO
OTRO DIAGNOSTICO POLITRAUMATISMO
TRAUMA DE HOMBRO IZQUIERDO
HERIDAS TIPO EXCORIACION
Firma:
Registro No: 2652

ORDENES MEDICAS
Formato No: 518402
Edad: 5 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 10:22 AM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES OBSERVACION
CANALIZAR
LEV SSN 0.9% 200 CC A40 MCG POR MIN
DICLOFENACO 20 MG EN LEV CADA 12 HORAS IV
DEXAMETASONA 6 MG EN LEV CADA 8 HORAS IV
RADIOGRAFIA DE HOMBRO IZQUIERDO
VALORACION POR ORTOPEDIA
CSV Y AC
Firma:
Registro No: 2652

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 524200
Edad: 5 AÑOS
EVOLUCION
FECHA. (DD/MM/AAAA) 26--10---2015
HORA 12 PM
DETALLE VALORO MADRE CUADRO CLINICO CONSISTENTE EN ACCIDENTE DE
EXTREMIDADES
EXAMEN FISICO
CABEZA NORMAL
TORAX NORMAL
EXTREMIDADES SUP DOLOR EDEMA EFORMIDAD DE M.SUP
IZQUIERDO LIMITACION FUNCIONAL HERIDA S Y EXCIORIACIONES
CON TEJIDO DESVITALIZADO
ABDOMEN NORMAL
EXTREMIDADES INF LACERACIONES CON TEJIDO DESVITALIZADO
RX DE HOMBRO IZQUIERDO SE EVIDENCIA FX DEL TYERCIO
PROXIMAL DE HUMERO
IDX
PLAN
PREPARAR PARA CIRUGIA
27/10/2015
11 AM
PACIENTE QUIEN CUIRSA CONN POP DE DESBRIDAMIENTO DE
HERIDAS Y EXCORIACCIONES + REDUCCION CERRDA DE FX DE
HUMERO IZQUIERDO QUEIN TOLERA PROCEDIMIENTO AL MOMENTO
SIN QUEJAS
PLAN
ALTA
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

HOJA DE GASTOS
Formato No: 640741
Edad: 6 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 EQUIPO DE MICROGOTEO #1
LEV SSN 0.9% 500 CC #1
DICLOFENACO 75 MG #2
DEXAMETASONA 8 MG #3
JERINGA DE 10 CC #5
Firma:
OTRO : KELLY BELTRAN MANCILLA Paciente

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 524207
Edad: 5 AÑOS
INFORME QUIRURGICO
FECHA. (DD/MM/AAAA) 26---10---2015
CIRUJANO DR MIGUEL PEREZ
1ER.AYUDANTE DR LUIS FERNANDEZ
ANESTESIOLOGO DR GERMAN OÑATE
DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO REDUCCION CERDA DE FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO
PRE-OPERATORIO FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO
HERIDAS Y EXCORIACCIONES
INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

FECHA. (DD/MM/AAAA) 26---10---2015
HORA DE INICIO. (HH/MM) 12.10 PM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 12 PM
INTERVENCION PRACTICADA REDUCCION CERDA DE FRACTURA DE HUMERO IZQUIERDO
TIPO DE ANESTESIA SEDACION
DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1. ANESTESIA
2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
3. SE REALIZA REDUCCION CERRADA DE LA FRACTURA BAJO
MANIPULACION DE BRAZO, SUJETANDO POR
EL
HOMBRO,Y SE VISUALIZA CON INTENSIFICADOR DE IMÁGENES LA
RESTAURACION ANATOMICA
ARTICULAR
4. SE CONSIGUE ADECUADA REDUCCION DE FRACTURAS CON BUENA
ESTABILIDAD DEL HUMERO
5. DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS, SE RETIRAN DEBRIS Y
TEJIDOS DESVITALIZADOS DE
LAS
HERIDAS
EN,CODO,ANTEBRAZO,MUÑECA,HOMBRO
6. CURACION DE HERIDAS Y SE CUBREN CON APOSITOS

7. INMOVILIZACION CON VENDAJE DE VELPAU DE HOMBRO
8. SIN COMPLICACIONES.

Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927

Historia Clínica - pdf44 PDF

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica - pdf44 PDF

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s

Paciente: MARIANA ANGELA PACHECO MARTINEZ Documento de Identidad No: RC 1081810923

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 1 de 13

CONTROL SIGNOS VITALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 2 de 13

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

REVISION POR SISTEMAS

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 3 de 13

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EVOLUCION DEL PACIENTE

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 4 de 13

DATOS DEL EGRESO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

CEFRADINA SUSP 250/5 ML

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 5 de 13

CEFRADINA SUSP 250/5 ML

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 6 de 13

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 7 de 13

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 8 de 13

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 9 de 13

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 10 de 13

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 11 de 13

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

6. CURACION DE HERIDAS Y SE CUBREN CON APOSITOS

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 12 de 13

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:36 AM Página 13 de 13

También podría gustarte