Historia Clínica - pdf47

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s
Paciente: JUAN JOSE ALMARALES DIAZ Documento de Identidad No: TI 1004486952

Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 01-jul-98 Documento Cotizante: TI 1004486952
Dirección: GUAMACHITO FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: JUAN JOSE ALMARALES DIAZ
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11931
NOTAS DE ENFERMERIA
Formato No: 656947
Edad: 17 AÑOS
NOTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 01/11/15
HORA 8.00AM
DETALLE NOTA RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DE HOSPITALISACION CONCIENTE
TRANQUILO ORIENTADO CON VENA CANALISADA PERMIABLE CON DX
FRACTURA DE RADIO Y CUBITO IDERECHO + HERIDAS Y ESCORACIONES
PACINTE SE TRASLADA A SALA SE POROCEDIMIENTO EN SILLA DE RUEDA
PARA REALISAR DESBRIDAMIENTO SUPERFIACIAL DE HERIDA
PROCEDIMIENTO TOLERADO
PACIEMTE ES VALORADO POPR EL MEDICO DE TURNO QUIEN ORDENA
SALIDA POR MEJORIA EN SU CUDRO CLINICO
SE DESCANALISA Y SALE DEL SERVICIO DE HOSPITALISACION CONCIEMTE
TRANQUILO OREINTADO CON RECETA Y ORDENES MEDICAS Y EN COMPÑIA
DEL FAMILIAR
Firma:
OTRO : LISBETH PAOLA CAMPO MARIN Paciente
Registro No: 1081817215
Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 1 de 14

CONTROL SIGNOS VITALES

Formato No: 656950
Edad: 17 AÑOS
CONTROL DE SIGNOS VITALES

HORA 08.30AM
PRESION ARTERIAL 120/80
TEMPERATURA 37C
Firma:
OTRO : LISBETH PAOLA CAMPO MARIN Paciente

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 645326
Edad: 17 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO ME ACCIDENTE
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO,
PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR MULTIPLES
TRAUMA DE PREDOMINIO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
ACOMPAÑADO DE DOLOR EDEMA MAS LACERACIONES MULTIPLES ANIVEL
DE MUSLO DERECHO Y MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NIEGA
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NIEGA
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
NO REFIERE ANTECEDENTE FAMILIAR
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO MIALGIA + ARTRALGIA ANIVEL DEL MIEMBRO SUPERIOR
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO
HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 100/60 MMHG
FC 80
FR 15
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMOCEFALO CUELLO MOVIL

TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES EDEMA MAS DEFORMIDAD ANIVEL DEL TERCIO DISTAL DEL ANTEBRAZO
DERECHO
PIEL Y FANERAS LACERACIONES MULTIPLES ANIVEL DE MUSLO DERECHO Y MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GLASGOW 15/15
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO S524
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO 1. SSN 0.9% PASAR 250 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 8MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG IV CADA 12 HORAS
5. RX DEL ANTEBRZO DERECHO
6. VALORACION POR ORTOPEDIA
CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO DERECHO
DEBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS
EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION 2/11/2015
4 PM
PACIENTE CON DX OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO DERECHO MAS
DESBRIDAMIENTO SUPERIFICIAL DE HERIDAS
PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE NO SIGNOS DE INFECCION LOCAL
POR TAL MOTIVO DE ALTA
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
MULTIPLES TRAUMA DE PREDOMINIO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES EDEMA MAS DEFORMIDAD ANIVEL DEL TERCIO DISTAL DEL
ANTEBRAZO DERECHO PIEL LACERACIONES MULTIPLES ANIVEL DE MUSLO
DERECHO Y MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
RX DE ANTEBRAZO DERECHO SE OBSERVA FRACTURA CONMINUTA DE
RADIO Y CUBITO DERECHO
IDX FRACTURA DE RADIO Y CUBITO DERECHO
HERIDAS Y ESCORIACIONES
PLAN TRASLADO A SALA DE PROCEDIMINETO PARA INMOVILIZACION MAS
DESBRIDAMIENTO
LABORATORIOS PREQUIRURGICO
TRASLADO EL DIA DE MAÑANA PARA OSTEOSINTERIR

RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX DE ANTEBRAZO DERECHO SE OBSERVA FRACTURA CONMINUTA DE
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA MANEJO POR ORTOPEDIA
DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO S524
HERIDAS MULTIPLES NO ESPECIFICADAS T019
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO FAVORABLE
REMISION NO
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION CEFRADINA CAPS DE 500 MG
USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL DURANTE 7 DIAS CANT #28
IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

USO TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS
Firma:
MEDICO GENERAL : MARIA FERNANDA PALMA ACOSTA Paciente

No. Admisión de Urgencia: 35413
RECETARIO
Formato No: 635740
Edad: 17 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO CEFRADINA CAPS DE 500 MG
USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL DURANTE 7 DIAS CANT #28
IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

USO TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS
Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: S524 - FRACTURA DE LA DIAFISIS DEL CUBITO Y DEL RADIO
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Firma:

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 635732
Edad: 17 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
HORA 5 AM
MOTIVO ME ACCIDENTE
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR MULTIPLES
TRAUMA DE PREDOMINIO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES SDI
ANTECEDENTES FAMILIARES SDI
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA NORMAL
CABEZA CARA Y CUELLO NORMAL
TORAX NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
EXTREMIDADES EDEMA MAS DEFORMIDAD ANIVEL DEL TERCIO DISTAL DEL ANTEBRAZO
DERECHO
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS LACERACIONES MULTIPLES ANIVEL DE MUSLO DERECHO Y MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO
SIGNOS VITALES
TA 100/60 MMHG
FC 80

FR 15
T (ºC) 36.5
Firma:

ORDENES MEDICAS
Formato No: 635738
Edad: 17 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 5 AM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1. SSN 0.9% PASAR 250 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 8MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG IV CADA 12 HORAS
5. RX DEL ANTEBRZO DERECHO
6. VALORACION POR ORTOPEDIA
Firma:

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 635743
Edad: 17 AÑOS
EVOLUCION
HORA 7 AM
DETALLE VALORO PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
MULTIPLES TRAUMA DE PREDOMINIO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
EXTREMIDADES EDEMA MAS DEFORMIDAD ANIVEL DEL TERCIO DISTAL DEL
ANTEBRAZO DERECHO PIEL LACERACIONES MULTIPLES ANIVEL DE MUSLO
DERECHO Y MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
RX DE ANTEBRAZO DERECHO SE OBSERVA FRACTURA CONMINUTA DE
PLAN TRASLADO A SALA DE PROCEDIMINETO PARA INMOVILIZACION MAS
DESBRIDAMIENTO
LABORATORIOS PREQUIRURGICO
TRASLADO EL DIA DE MAÑANA PARA OSTEOSINTERIR
2/11/2015
4 PM
PACIENTE CON DX OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO DERECHO MAS
DESBRIDAMIENTO SUPERIFICIAL DE HERIDAS
PACIENTE CON EVOLUCION FAVORABLE NO SIGNOS DE INFECCION LOCAL
POR TAL MOTIVO DE ALTA
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : FEDOR AGUSTIN MARQUEZ HERNANDEZ Paciente
Registro No: 10414
Formato No: 635755
Edad: 17 AÑOS
EVOLUCION

HORA 7.30 AM
DETALLE EN SALA ESPECIALDE PROCEDIMIENTOSE DECIDE REALIZAR
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS ANIVEL DEL MUSLO DERECHO
Y MIEMBRO SUPERIOR DEL MISMO LADO SE RETIRA METERIAL ORGANICO
DE LAS HERIDAS Y SE CUBRE CON APOSITOS ESTERILES Y GASAS
FURASINADAS,.POSTERIORMENTE SE REALIZA INMOVILIZACION CON
FERULA DE YESO ANIVEL DEL MIEMBRO INFERIOR DERECHO
PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO
Firma:
Registro No: 10414

HOJA DE GASTOS
Formato No: 635770
Edad: 17 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 1. SSN 0.9% PASAR 500 CC #2
2. DEXAMETASONA AMP 8MG #3
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV #4
4.TRAMADOL AMPOLLA 1OOMG #2
5. EQUIPO DE MACROGOTEO #1
6. JERINGA DE 10 CC #1
7 CATETER N 18 #1
Firma:
OTRO : KELLY JOHANA MADERA YANCE Paciente

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 635761
Edad: 17 AÑOS
INFORME QUIRURGICO
CIRUJANO DR FEDOR MARQUEZ
1ER.AYUDANTE DRA MARIA PALMA
ANESTESIOLOGO DR OÑATE
DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO DERECHO
PRE-OPERATORIO FRACTURA DE RADIO Y CUBITO
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS
INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

HORA DE INICIO. (HH/MM) 6.30 AM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 8.20 AM
INTERVENCION PRACTICADA OSTEOSINTESIS DE RADIO Y CUBITO DERECHO
TIPO DE ANESTESIA BLOQUEO INTERESCALENICO
DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1. ANESTESIA
2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE MIEMBRO SUPERIOR E INFERIOR
DERECHO
3 INCISION VOLAR DE ANTEBRAZO, SE PROTEGE NERVIO MEDIANO Y SE
HALLA FOCO DE FRACTURA REALIZA REDUCCION ABIERTA DE FRACTURA
Y SE REDUCE CON TRES CLAVOS DE KISHNER DE 1.8
MM
GUIADOS CON INTENSIFICADOR DE IMÁGENES , SE RETIRA INJERTO OSEO
DE RADIO Y ENDOMEDULAR
4. LUEGO SE REALIZA OSTEOSINTESIS CON PLACA LCP EN TITANIO DE 6
ORIFICIOS Y SE FIJA ESTA CON
SEIS TORNILLOS DE BLOQUEDO AUTOPERFORANTES . SE VERIFICA CON
FLUROSCOPIA
SE CONSIDERA ESTABLE
5. SE CONSIGUE FIJAR
FRACTURA
6. LAVADO QUIRURGICO EXTENSO, Y SE COLOCA INJERTO OSEO
RETIRADO PREVIAMENTE.
7. CURACION DE HERIDAS, SUTRURA Y COBERTURA CON APOSITOS
8. ABORDAJE AL CUBITO OSTEOSINTESIS CON PLACA LCP EN TITANIO DE 5

ORIFICIOS Y SE FIJA ESTA CON
CINCO TORNILLOS DE BLOQUEDO AUTOPERFORANTES . SE VERIFICA CON
FLUROSCOPIA
SE CONSIDERA
ESTABLE
9. INMOVILIZACION CON YESO CIRCULAR TIPO AXILO PALMAR
10. SIN COMPLICACIONES.

Firma:
Registro No: 10414

Historia Clínica - pdf47

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clínica - pdf47

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s

Paciente: JUAN JOSE ALMARALES DIAZ Documento de Identidad No: TI 1004486952

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 1 de 14

CONTROL SIGNOS VITALES

CONTROL DE SIGNOS VITALES

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 2 de 14

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

REVISION POR SISTEMAS

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 3 de 14

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EVOLUCION DEL PACIENTE

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 4 de 14

DATOS DEL EGRESO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 5 de 14

IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 6 de 14

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 7 de 14

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 8 de 14

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:40 AM Página 9 de 14

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:41 AM Página 10 de 14

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:41 AM Página 11 de 14

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:41 AM Página 12 de 14

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:41 AM Página 13 de 14

8. ABORDAJE AL CUBITO OSTEOSINTESIS CON PLACA LCP EN TITANIO DE 5

9. INMOVILIZACION CON YESO CIRCULAR TIPO AXILO PALMAR

10. SIN COMPLICACIONES.

Fecha/Hora Impresión: 21/abr/2016 08:41 AM Página 14 de 14

También podría gustarte