Historia Clínica - pdf5.Pdf14

Sociedad Integral de Especialistas Santa Teresa s a s
Paciente: OROZCO MIRANDA NIUTON JOSE Documento de Identidad No: CC 8763913

Sexo: MASCULINO Fecha Nacimiento: 30-ago-63 Documento Cotizante: CC 8763913
Dirección: CRA 1A CALLE 4 FUNDACION Parentesco: BENEFICIARIO
Cotizante: OROZCO MIRANDA NIUTON JOSE
Empresa: CONSORCIO SAYP
No. Admisión Hospitalaria: 11840
FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

Formato No: 639902
Edad: 52 AÑOS
MOTIVO DE CONSULTA
MOTIVO ME ACCIDENTE
ENFERMEDAD ACTUAL.
ENFERMEDAD ACTUAL EL SUSCRITO MEDICO CERTIFICA LA RELACION CAUSAL DIRECTA ENTRE
LAS LESIONES QUE PRESENTA EL PACIENTE Y EL ACCIDENTE DE
TRANSITO,
PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE RECIBIO
MULTIPLES TRAUMA DE PREDOMINIO EN TORAX ANTERIOR Y HOMBRO
IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE DEFORMIDAD ANIVEL DE LA CLAVICULA
IZQUIERDA
REFIERE DOLOR DE GRAN INTENSIDAD
ANTECEDENTES PERSONALES.
QUIRURGICOS NO REFIERE
HABITOS NIEGA
PATOLOGICOS NIEGA
MEDICAMENTOS NIEGA
ALERGIAS NO REFIERE
SOCIALES Y PERSONAL NIEGA
INMUNIZACIONES COMPLETAS
TRANSFUNSIONES NIEGA
HOSPITALIZACION NIEGA
ANTECEDENTES FAMILIARES
NO REFIERE ANTECEDENTE FAMILIAR
REVISION POR SISTEMAS

CABEZA Y ORL NORMAL
TORAX Y CARDIOVASCULAR NORMAL
ABDOMEN NORMAL
GENITO URINARIO NORMAL
NEUROLOGICO NORMAL
MUSCULO ESQUELETICO MIALGIA + ARTRALGIA ANIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL INTEGRO
HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL DEL PACIENTE ACEPTABLE CONDICION GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA CONCIENTE ORIENTADO, ALERTA
TA 100/70 MMHG
FC 81
FR 15
SATO2 99
CABEZA - CARA - CUELLO NORMOCEFALO CUELLO MOVIL
Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 1 de 13

TORAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, NO SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN
VENTILADOS
ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASA NO
MEGALIA
GENITO URINARIO NORMOCONFIGURADOS
EXTREMIDADES EDEMA DEFORMIDAD ANIVEL DE LA CLAVICULA IZQUIERDA
PIEL Y FANERAS QUEMADURA POR FRICCION ANIVEL DEL HOMBRO IZQUIERDO Y TORAX
ANTERIOR
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GLASGOW 15/15
DIAGNOSTICO DE INGRESO
DESCRIPCION FRACTURA DE LA CLAVICULA S420
HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS T019
MAS HERIDAS Y ESCORIACIONES
CONDUCTA
PLAN DE MANEJO TERAPEUTICO Y PRO 1. SSN 0.9% PASAR 500 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 4 MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG IV CADA 12 HORAS
5. RX DEL HOMBRO IZQUIERDO
6. VALORACION POR ORTOPEDIA
CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

DESCRIPCION OSTEOSINTESIS DE CLAVICULA IZQUIERDA
DEBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDA
EVOLUCION DEL PACIENTE

DESCRIPCION 7/1/2016
4.30 PM
PACIENTE CON DX OSTEOSINTESIS DE CLAVICULA IZQUIERDA MAS
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS NO DOLOR SIN SIGNOS DE
INFECCION LOCAL POR TAL MOTIVO DE ALTA CON FORMULA MEDICA
CAMBIOS EN EL ESTADO DEL PACIENTE VALORO PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE
RECIBIO MULTIPLES TRAUMA DE PREDOMINIO EN TORAX ANTERIOR Y
HOMBRO IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE DEFORMIDAD ANIVEL DE LA
CLAVICULA IZQUIERDA
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLO PULMONES CLARO BIEN
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
PIEL QUEMADURA POR FRICCION ANIVEL DEL HOMBRO IZQUIERDO Y
TORAX ANTERIOR
RX DE HOMBRO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA INESTABLE DEL
TERCIO MEDIO DE CLAVICULA
IDX FRACTURA DE CLAVICULA IZQUIERDA
HERIDAS Y ESCORIACIONES
PLAN SE SOLICITA VALORACION PREQUIRUGICA +
HOSPITALIZAR PREVIA DESBRIDAMIENTO E INMOVILIZAR
RESULTADOS DE LA TOTALIDAD DE PRO RX DE HOMBRO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA INESTABLE DEL
JUSTIFICACION DE INDICACIONES TERA MANEJO POR ORTOPEDIA

DATOS DEL EGRESO

DIAGNOSTICO DE EGRESO FRACTURA DE LA CLAVICULA S420
HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS T019
MAS HERIDAS Y ESCORIACIONES
ESTADO DEL PACIENTE AL MOMENTO D VIVO
CONDICIONES GENERALES A LA SALIDA VIVO
INCAPACIDAD SI
PRONOSTICO BUENO
REMISION NO
PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

DESCRIPCION ACETAMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#20
CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT #28
IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

USO TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS
Firma:
MEDICO GENERAL : LIBIA MARGARITA SANCHEZ BACCA Paciente
Registro No: 57571785

No. Admisión de Urgencia: 37556
RECETARIO
Formato No: 636974
Edad: 52 AÑOS
RECETARIO.
RECETARIO ACETAMINOFEN TAB DE 500 MG
USO TOMAR 1 TAB CADA 6 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS CANT#20
CEFRADINA CAPS DE 500 MG

USO TOMAR 1 CAPS VIA ORAL CADA 6 HORAS DURANTE 7 DIAS CANT #28
IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

USO TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS VIA ORAL DURANTE 5 DIAS
Finalidad de la Consulta: NO APLICA
Causa Externa: ACCIDENTE DE TRANSITO
Diagnóstico Principal: T019 - HERIDAS MULTIPLES, NO ESPECIFICADOS
Tipo de Diagnóstico Principal: IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
Diagnóstico Relacionado 1: S420 - FRACTURA DE LA CLAVICULA
Firma:

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

Formato No: 636950
Edad: 52 AÑOS
DATOS PERSONALES
ESTADO CIVIL
ACOMPAÑANTE NO VINO CON ACOMPAÑANTE
EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

NOTIFICACIÓN A FAMILIARES
NOTIFICACIÓN AL SERVICIO DE SALUD
NOTIFICACIÓN A LA POLICIA
MOTIVOS DE LA CONSULTA
FECHA. (DD/MM/AAAA) 6/1/2016
HORA 11PM
MOTIVO ME ACCIDENTE
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE RECIBIO
MULTIPLES TRAUMA DE PREDOMINIO EN TORAX ANTERIOR Y HOMBRO
IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE DEFORMIDAD ANIVEL DE LA CLAVICULA
IZQUIERDA
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES SDI
ANTECEDENTES FAMILIARES SDI
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
FUMADORA
MENOPAUSIA
EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL Y DE CONCIENCIA NORMAL
CABEZA CARA Y CUELLO NORMAL
TORAX DOLOR A LA DIGITOPRESION EN TORAX ANTERIOR
ABDOMEN NORMAL
GENITALES NORMAL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL NORMAL
PIEL Y FANERAS QUEMADURA POR FRICCION ANIVEL DEL HOMBRO IZQUIERDO Y TORAX
ANTERIOR
SIGNOS VITALES
TA 100/70 MMHG
FC 81

FR 15
T (ºC) 36.5
Firma:

ORDENES MEDICAS
Formato No: 636961
Edad: 52 AÑOS
ORDEN MEDICA
HORA 11PM
PRESCRIPCIONES Y ORDENES 1. SSN 0.9% PASAR 500 CC ACHORRO CONTINUAR CON 100 CC/HORA
2. DEXAMETASONA AMP 4 MG IV CADA 8 HORAS
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV CADA 6 HORAS
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG IV CADA 12 HORAS
5. RX DEL HOMBRO IZQUIERDO
6. VALORACION POR ORTOPEDIA
Firma:

EVOLUCION MEDICA
Formato No: 636977
Edad: 52 AÑOS
EVOLUCION
HORA 11.30 PM
DETALLE VALORO PACIENTE QUIEN ACUDE AL SERVICIO DE URGENCIAS DONDE
RECIBIO MULTIPLES TRAUMA DE PREDOMINIO EN TORAX ANTERIOR Y
HOMBRO IZQUIERDO ACOMPAÑADO DE DEFORMIDAD ANIVEL DE LA
CLAVICULA IZQUIERDA
FR 15 FC 80 TA 100/70 MMHG
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION
PIEL QUEMADURA POR FRICCION ANIVEL DEL HOMBRO IZQUIERDO Y
TORAX ANTERIOR
RX DE HOMBRO IZQUIERDO SE OBSERVA FRACTURA INESTABLE DEL
HERIDAS Y ESCORIACIONES
PLAN SE SOLICITA VALORACION PREQUIRUGICA +
HOSPITALIZAR PREVIA DESBRIDAMIENTO E INMOVILIZAR
7/1/2016
4.30 PM
PACIENTE CON DX OSTEOSINTESIS DE CLAVICULA IZQUIERDA MAS
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS NO DOLOR SIN SIGNOS DE
INFECCION LOCAL POR TAL MOTIVO DE ALTA CON FORMULA MEDICA
Firma:
MEDICO ESPECIALISTA : MIGUEL ANGEL PEREZ BERNIER Paciente
Registro No: 002927
Formato No: 636984
Edad: 52 AÑOS
EVOLUCION

HORA 11.40 PM
DETALLE EN SALA ESPECIALDE PROCEDIMIENTOSE DECIDE REALIZAR
DESBRIDAMIENTO SUPERFICIAL DE HERIDAS EN TORAX Y HOMBRO
IZQUIERDO SE RETIRA METERIAL ORGANICO DE LAS HERIDAS Y SE CUBRE
CON APOSITOS ESTERILES Y GASAS FURASINADAS,.POSTERIORMENTE SE
REALIZA INMOVILIZACION DEL MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON
VENDAJE EN 8
PROCEDIMIENTO BIEN TOLERADO
Firma:
Registro No: 002927
Formato No: 636995
Edad: 52 AÑOS
EVOLUCION
HORA 6 AM
DETALLE VALORACION PREANESTESICA ;
VALORO PACIENTE CON PARACLINICO NORMALES NO DISNEA TOLERANDO
EL OXIGENO DEL MEDIO AMBIENTE
FR 15 FC 75 STAO2 98% TA 90/60 MMHG
VENTILADOS NO AGREGADOS ABDOMEN NO DOLOR A LA PALPACION NO
MASA NO MEGALIA NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
EXTREMIDADES NO EDEMA REFLEJOS OSTEOTENDINOSO NORMALES
PACIENTE CON RIESGO ASA 1
PLAN: SE DA PASO PARA REALIZAR LA CIRUGIA POR PARTE DE ANESTESIA
Firma:

MEDICO ESPECIALISTA : GERMAN OÑATE ARCINIEGAS Paciente

HOJA DE GASTOS
Formato No: 637037
Edad: 52 AÑOS
ANOTACIONES
MEDICAMENTO1 1. SSN 0.9% PASAR 500 #2
2. DEXAMETASONA AMP 4 MG IV #3
3. DIPIRONA AMP 2.5GR IV #4
4.TRAMADOL AMPOLLA 100 MG #2
5. EQUIPO DE MACROGOTEO #1
6 JERINGA DE 10 CC #9
7 CATETER VENOSO 18 #1
Firma:
OTRO : JUANA BEATRIZ FIGUEROA CASTRO Paciente

INFORME QUIRURGICO
Formato No: 637000
Edad: 52 AÑOS
INFORME QUIRURGICO
CIRUJANO DR MIGUEL PEREZ
1ER.AYUDANTE DR LIBIA SANCHEZ
ANESTESIOLOGO DR OÑATE
DIAGNOSTICO
POST-OPERATORIO OSTEOSINTESIS DE CLAVICULA IZQUIERDA
PRE-OPERATORIO FRACTURA DE CLAVICULA IZQUIERDA +
INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

HORA DE INICIO. (HH/MM) 7.30 AM
HORA DE FINALIZACION (HH/MM) 8.40 AM
INTERVENCION PRACTICADA OSTEOSINTESIS DE CLAVICULA IZQUIERDA
TIPO DE ANESTESIA GENERAL
DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

DESCRIPCION DE HALLAZGOS 1. ANESTESIAGENERAL
2. ASEPSIA ANTISEPSIA DE MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
POSTERIORMENTE SE REALIZA
3. INCISION A NIVEL DE FOCO DE FRACTURA DEL TERCIO MEDIO DE LA
CLAVICULA IZQUIERDA DONDE SE VISUALIZA FRACTURA INESTABLE SE
REALIZA DRENAJE CURETAJEDE LA MISMA Y SE PROCEDE A REDUCIR
CRUENTAMENTE LA FRACTURA
4. OSTEOSINTESIS DE CLAVICULA IZQUIERDA POR MEDIO DE PLACA DE
TITANIO EN S; 3 TORNILLOS DE BLOQUEO Y 3 TORNILLOS
CORTICALES
5. SE VERIFICA ADECUADA POSICION CON PORTATIL CON FLUOROSCOPIA,
UNA VEZ VERIFICADO
6. SE PORCEDE A CIERRE DE HERIDAS POR PLANOS, CON VICRIL Y NYLON
SUCESIVAMENTE
7. CURACION Y APOSITOS ESTERILES
8. SIN COMPLICACIONES.
Firma:

Registro No: 002927

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Paciente: OROZCO MIRANDA NIUTON JOSE Documento de Identidad No: CC 8763913

FORMATO PARA EPICRISIS (soat)

REVISION POR SISTEMAS

HALLAZGO DEL EXAMEN FISICO

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 1 de 13

CIRUGIAS Y/O PROCEDIMIENTOS REALIZADOS

EVOLUCION DEL PACIENTE

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 2 de 13

DATOS DEL EGRESO

PLAN DE MANEJO AMBULATORIO

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 3 de 13

CEFRADINA CAPS DE 500 MG

IBUPROFENO TAB DE 400 MG CANT #15

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 4 de 13

HISTORIA CLÍNICA DE URGENCIA

EN CASO DE ACCIDENTE, INTOXICACIÓN O VIOLENCIA

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 5 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 6 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 7 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 8 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 9 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 10 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 11 de 13

INTERVENCION PRACTICADA Y TIPO DE ANESTESIA

DESCRIP.HALLAZGOS OPERATORIOS, PROC. Y COMP.

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 12 de 13

Fecha/Hora Impresión: 19/abr/2016 11:29 AM Página 13 de 13

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