Resumen.

La utilidad y credibilidad del DSM-IV exigen que se centre en objetivos

clínicos, de investigació n y educacionales, y se apoye en fundamentos
empíricos só lidos. Nuestra prioridad ha sido la de proporcionar una
guía ú til para la prá ctica clínica. Mediante la brevedad y concisió n en
los criterios, la claridad de expresió n y la manifestació n explícita de las
hipó tesis contenidas en los criterios diagnó sticos, esperamos que este
manual sea prá ctico y de utilidad para los clínicos.

El DSM-IV es producto de 13 grupos de trabajo (v. apéndice K), cada

uno de los cuales posee plena responsabilidad sobre una secció n de
este manual. Esta organizació n fue diseñ ada para aumentar la
participació n de gente experta en cada uno de los campos.

Fundamentos histó ricos

A lo largo de la historia de la medicina ha quedado clara la necesidad

de confeccionar una clasificació n de los trastornos mentales, pero
siempre ha habido escaso acuerdo sobre qué enfermedades deberían
incluirse y sobre cuá l sería el método ó ptimo para su organizació n..

En Estados Unidos el impulso inicial para llevar a cabo una

clasificació n de los trastornos mentales fue la necesidad de recoger
informació n de tipo estadístico.

En el censo de 1880 se diferenciaron siete categorías de trastorno

mental: manía, melancolía, monomanía, paresia, demencia, dipsomanía
y epilepsia.

Má s adelante, el ejército de Estados Unidos confeccionó una

nomenclatura mucho má s amplia (modificada por la Veterans
Administration) para englobar a los enfermos de la Segunda Guerra
Mundial (p. ej., trastornos agudos, psicofisioló gicos y de la
personalidad). Al mismo tiempo, la Organizació n Mundial de la Salud
(OMS) publicó la sexta edició n de la CIE, que por primera vez incluía un
apartado de trastornos mentales.

En parte debido a la poca aceptació n de la taxonomía de los trastornos

mentales contenida en la CIE-6 y la CIE-7, la OMS patrocinó una
revisió n de los sistemas diagnó sticos que llevó a cabo el psiquiatra
britá nico Stengel. Se puede afirmar que su trabajo ha inspirado muchos
de los avances recientes en la metodología diagnó stica: muy
especialmente su énfasis en la necesidad de explicitar definiciones
como medio para realizar diagnó sticos clínicos fiables.

Proceso de revisió n del DSM-IV

La tercera edició n del MANUAL DIAGNÓ STICO Y ESTADÍSTICO DE LOS

TRASTORNOS MENTALES ha representado un gran avance en el
diagnó stico de los trastornos mentales y ha facilitado mucho la
investigació n empírica. La creació n del DSM-IV se ha beneficiado del
sustancial aumento de la investigació n en el diagnó stico, generado por
el DSM-III y el DSM-III-R.

La revisión de la literatura

La revisió n de la literatura se centró en: 1) los temas relacionados con

la descripció n clínica y los criterios diagnó sticos, así como su
significació n con respecto al DSM-IV; 2) el método de revisió n
(incluyendo la manera de detectar estudios relevantes, el nú mero de
estudios a considerar, los criterios de inclusió n y exclusió n, y las
variables catalogadas en cada estudio); 3) los resultados de la revisió n
(con un resumen descriptivo de los estudios sobre metodología,
diseñ o, correlatos de los hallazgos, hallazgos relevantes y sus aná lisis),
y 4) las opciones para aclarar los temas, las ventajas e inconvenientes
de cada opció n, las recomendaciones y las sugerencias para llevar a
cabo má s investigaciones, siempre que fueran necesarias para llegar a
una resolució n concluyente.

El objetivo de la revisió n de la literatura ha sido el de proporcionar

informació n amplia y no sesgada, y asegurar que el DSM-IV contenga la
mejor literatura clínica y de investigació n actualmente disponible. P

Las revisiones se analizaban muchas veces, para obtener un resultado

lo má s exacto y equilibrado posible. Debe reseñ arse que para algunos
temas encargados a los grupos de trabajo del DSM-IV, especialmente
aquellos de naturaleza má s conceptual o con informació n insuficiente,
la revisió n de la literatura empírica fue de utilidad limitada.
El reaná lisis de datos también ha hecho posible la confecció n de
diversos tipos de criterios, probados posteriormente en los estudios de
campo del DSM-IV. A pesar de que la mayoría de las series de datos
utilizados en los reaná lisis se extrajeron de estudios epidemioló gicos,
clínicos o terapéuticos, resultaron de gran utilidad para aclarar los
problemas nosoló gicos con los que se enfrentaron los grupos de
trabajo del DSM-IV.

Fuentes del DSM-IV

La documentació n ha sido la base fundamental de la realizació n del

DSM-IV. El DSM-IV Sourcebook, publicado en cinco volú menes, ha
intentado proporcionar un registro de referencia amplio y
conveniente, tanto clínico como de investigació n, para las diversas
conclusiones a las que han llegado los grupos de trabajo y el Comité
Elaborador. Los tres primeros volú menes del Sourcebook contienen
versiones condensadas de las 150 revisiones de la literatura. El cuarto
volumen consta de informació n sobre el reaná lisis de datos, y el quinto
aporta informació n sobre los estudios de campo y un resumen final de
las bases racionales tenidas en cuenta a la hora de tomar las
decisiones. Ademá s, todo este esfuerzo estimuló la publicació n de
muchos trabajos que fueron de gran utilidad para el DSM-IV.

Relación con la CIE-10

La décima revisió n de la Clasificació n estadística internacional de

enfermedades y problemas de salud (CIE-10), llevada a cabo por la
OMS, se publicó en 1992, pero seguramente no tendrá un uso oficial en
Estados Unidos hasta finales de los añ os noventa.

La CIE-10 consiste en un sistema oficial de có digos y en una serie de

documentos e instrumentos relacionados con la clínica y la
investigació n.

Definición de trastorno mental.

El problema planteado por el término trastornos «mentales» ha
resultado ser má s patente que su solució n, y, lamentablemente, el
término persiste en el título del DSM-IV, ya que no se ha encontrado
una palabra adecuada que pueda sustituirlo.
El término «trastorno mental», al igual que otros muchos términos en
la medicina y en la ciencia, carece de una definició n operacional
consistente que englobe todas las posibilidades. Todas las
enfermedades médicas se definen a partir de diferentes niveles de
abstracció n —como patología estructural (p. ej., colitis ulcerosa),
forma de presentació n de los síntomas (p. ej., migrañ a), desviació n de
la norma fisioló gica (p. ej., hipertensió n) y etiología (p. ej., neumonía
neumocó cica)—. Los trastornos mentales han sido definidos también
mediante una gran variedad de conceptos (p. ej., malestar, descontrol,
limitació n, incapacidad, inflexibilidad, irracionalidad, patró n
sindró mico, etiología y desviació n estadística).

Uso del DSM-IV

Limitaciones del enfoque categorial

El DSM-IV es una clasificació n categorial que divide los trastornos

mentales en diversos tipos basá ndose en series de criterios con rasgos
definitorios. La formulació n de categorías es el método habitual de
organizar y transmitir informació n en la vida diaria, y ha sido el
enfoque fundamental empleado en todos los sistemas de diagnó stico
médico.

En el DSM-IV no se asume que cada categoría de trastorno mental sea

una entidad separada, con límites que la diferencian de otros
trastornos mentales o no mentales. Tampoco hay certeza de que todos
los individuos que padezcan el mismo trastorno sean completamente
iguales. El clínico que maneje el DSM-IV debe considerar que es muy
probable que las personas con el mismo diagnó stico sean
heterogéneas, incluso respecto a los rasgos definitorios del
diagnó stico, y que los casos límite son difíciles de diagnosticar, como
no sea de forma probabilística.

Juicio clínico

El DSM-IV es una clasificació n de los trastornos mentales

confeccionada para uso clínico, educacional y de investigació n. Las
categorías y los criterios diagnó sticos, así como las definiciones del
texto, deben ser utilizados por personas con experiencia clínica; no es
aconsejable que los profesionales con escasa informació n y experiencia
clínica hagan uso del manual.

Uso del DSM-IV en medicina forense

El uso del DSM-IV en medicina forense debe realizarse teniendo en
cuenta los riesgos y las limitaciones explicitadas anteriormente. Si se
hace un uso correcto, el diagnó stico y la informació n diagnó stica
pueden ser ú tiles para quienes hayan de tomar decisiones. Por
ejemplo, cuando la presencia de un trastorno mental sea el motivo de
un dictamen legal (p. ej., procesamiento civil involuntario), el uso de un
sistema de diagnó stico determinado aumentará el valor y la fiabilidad
de este dictamen. Por ser un compendio basado en la revisió n de la
literatura clínica y de investigació n, el DSM-IV puede facilitar el
correcto entendimiento de los rasgos relevantes de los trastornos
mentales a las personas que toman decisiones legales.

Uso del DSM-IV en la elección del tratamiento

Establecer un diagnó stico constituye só lo el primer paso de una

evaluació n completa. Para formular un adecuado plan terapéutico, el
clínico necesita má s informació n sobre el presunto enfermo que la
requerida para realizar el diagnó stico segú n los criterios del DSM-IV.

Procedimientos de codificación y recogida de información

Códigos de diagnóstico

En la versió n españ ola del manual, la mayoría de los trastornos DSM-IV

poseen dos có digos.

Esto se debe a que en Europa se utiliza el sistema de codificació n de la

Clasificació n Internacional de Enfermedades, décima revisió n (CIE-10)
y a que en Estados Unidos el sistema de codificació n oficial es el de la
Clasificació n Internacional de Enfermedades, novena revisió n,
modificació n clínica (CIE-9-MC). Estos dos có digos aparecen en
distintas situaciones.

La utilizació n de có digos diagnó sticos es fundamental para la

recopilació n de informació n médica. La codificació n de diagnó sticos
facilita la recogida de datos y la recuperació n y compilació n de
informació n estadística. Con frecuencia también se requiere de los
có digos que faciliten la comunicació n de datos diagnó sticos a terceras
partes interesadas, incluyendo instituciones gubernamentales,
aseguradoras privadas y la Organizació n Mundial de la Salud.

Especificaciones de la gravedad y el curso

Las especificaciones leve, moderado y grave só lo deben utilizarse
cuando el trastorno cumpla en el momento presente todos los
criterios. Al decidir si la presentació n del trastorno ha de describirse
como leve, moderada o grave, el clínico debe tener en cuenta el
nú mero e intensidad de los signos y síntomas del trastorno en
cuestió n, así como cualquier irregularidad en la actividad laboral o
social. En la mayor parte de los trastornos hay que utilizar las
siguientes directrices:

Leve. Son pocos, o ninguno, los síntomas que exceden los requeridos
para formular el diagnó stico. Los síntomas no dan lugar sino a un
ligero deterioro de la actividad social o laboral.

Moderado. Existen síntomas o deterioro funcional situados entre

«leve» y «grave».

Grave. Se detectan varios síntomas que exceden los requeridos para

formular el diagnó stico, o distintos síntomas que son particularmente
graves, o los síntomas dan lugar a un notable deterioro de la actividad
social o laboral.

En remisió n parcial. Con anterioridad se cumplían todos los criterios

del trastorno, pero e la actualidad só lo permanecen algunos de sus
síntomas o signos.

En remisió n total. Ya no existe ningú n síntoma o signo del trastorno,

pero todavía es relevante desde un punto de vista clínico tener en
cuenta dicho trastorno, por ejemplo, en un individuo con episodios
anteriores de trastorno bipolar que ha permanecido sin síntomas
durante los ú ltimos 3 añ os, bajo tratamiento con litio.