Semio I 24/04/19

Clase 4 – Solemne II

Continuación oftalmología

Diplopía

D.R
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Clase 4 – Solemne II

Imagen 1:
➢ Pacientes con astigmatismo tienen una visión distorsionada
➢ Pacientes con miopía ve más difuminado/borroso lo que está alejado
➢ En el caso de diplopía se ve doble (ej: en parálisis muscular)
➢ Pacientes con cataratas comienzan viendo distorsionado.
➢ En personas con alteración macula la visión central está comprometida por una
enfermedad en la retina
➢ En los pacientes con desprendimiento de retina (imagen “D.R”) se genera un
compromiso del campo visual.

*La función de los pares craneanos tiene relación con los músculos oculares, por
ejemplo, en el caso de la parálisis del 6to par craneano comprometerá el musculo recto
lateral, lo que tiene como consecuencia una endotropia (el movimiento del ojo hacia
medial)

Examen externo
Existen ciertos casos que son evidentes, ya que causan una variación en el aspecto del
paciente, de esta manera se hay algunas patologías oculares específicas que se pueden
diagnosticar solo con la inspección (primera vista), por ejemplo, se encuentran:
→Parálisis facial: hay compromiso de la motilidad de los parpados, un lado no tendrá
expresión
→Ptosis palpebral: parpado caído
→Entropión y ectropión
→Exoftalmos
→Herpes zoster
→Chalazión y orzuelo: nódulos que aparecen a nivel ocular.
→Transparencia corneal: al momento de la inspección con el uso de una linterna se puede
determinar si la córnea esta transparente.
→Congestión y secreción conjuntival
→Edema conjuntival
→Pinguecula y pterigión: son alteraciones en la superficie del ojo.
→Simetría pupilar
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2 3

Imágenes 2 y3: La diferencia entre el orzuelo (3) y el chalazion (2), es que el orzuelo
se origina de una glándula del folículo piloso de la pestaña, en cambio, el chalazion se
origina de la glándula de meibomir, además en un comienzo es doloroso y
posteriormente será indoloro (como un nódulo)

4 5 6

Imágenes 4-5-6: Quiste moll (4) es una alteración en la glándula que produce una
secreción serosa. Quiste de glándula sebácea (5). En caso de una eversión del parpado
se denomina ectropión
7 8

Imágenes 7-8: Existen alteraciones pigmentarias tanto en la esclera como la conjuntiva,

entre las cuales se encuentran: nevus, melanosis (8). **Edema corneal (7)
➢ Ojo rojo superficial: se puede originar por una
congestión en los vasos de la epiesclera o
conjuntiva, como es en el caso de la conjuntivitis
(alérgica o bacteriana)
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9 10

Imágenes 9-10:
➢ Ojo rojo profundo: se produce cuando el ojo está más congestionado, son
patologías más graves. Uno de los casos mas comunes es la presencia de
cuerpo extraño corneal [9] (generalmente por esquirlas), el cual produce un
impacto para el ojo que puede llevar a heridas mayores. Las ulceras corneales
(10) también son importantes y comunes en la clínica.

➢ Hemorragia subconjuntival: se originan

por un aumento de la presión venosa, no son
graves para el ojo y son benignas. Son un
motivo de consulta común, se genera un
contraste entre el rojo de la sangre y lo blanco
de la esclera.
Se producen con maniobra de mansalva (inflar
un globo), con lo cual se aumenta la presión de
retorno. Se dan en casos por levantar algo de
gran peso, en los niños con las crisis de tos, en
adultos cuando van al baño.
*La hemorragia subconjuntival es una causa de ojo rojo, ya que son varios los que se
incluyen en “ojo rojo”.

11 12 ❖ Problemas de
cámara anterior:

→Hipopion (11): Cuando

se acumulan sustancias
inflamatorias en la cámara
anterior pueden originar un
nivel blanquecino
ocupando una parte de la
cámara. Se relaciona con
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cuadros inflamatorios, por ejemplo, uveítis o iridociclitis (son enf.

Inflamatorias del cuerpo uveal del ojo).
→Hifema (12): corresponde a la presencia de sangre en la cámara anterior,
generalmente se relaciona con traumatismos contusos o traumatismos
cerrados.

❖ Lesiones fibrovasculares:
Se presentan en la superficie 13 14
del ojo y son muy comunes de
observar. Ejemplos:
→Pinguecula (13): son
aumento de volumen en la
superficie de la esclera con
una coloración roja o amarilla.
→Pterigion (14): corresponden
a la evolución de la pinguecula

*El origen de estos procesos inflamatorios se relacionan a la exposición a radiación

ultravioleta

Semiología de conjuntivitis en eversión palpebral

La conjuntiva rodea la esclera y a su vez al parpado. Entonces tiene un fondo de saco, hace
un pliegue y vuelve a rodear el parpado.
Hay que dar vuelta el parpado con ayuda de un cotonito o el dedo para observar las
alteraciones en la conjuntiva.
Normal Folículos Papilas Papilas
gigantes
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Tinción con fluoresceína

La fluoresceína es un colorante
vital que se adhiere a las celulas
que se encuentran dañadas (las
que perdieron su superficie). Se
encuentran en presentación de
cintas que están impregnadas
con fluoresceína, también se
encuentran en forma de gotas.
Esta tinción al ser iluminada con
luz azul se podrá evaluar algún
patrón alterado

Ulcera Erosión Ulcera dendrítica: patrón con

forma de árbol
dendrítica geográfica
Erosión lineal: patrón en que
la cornea parece rayada,
indica que hay una partícula
en el tarso del parpado que
está raspando el ojo.
En el caso de una ulcera
irregular puede tener un
origen infeccioso.
El patrón de una lesión en la
córnea permite orientar a
causas que lo generen.

Erosión Ulcera
lineal geográfica

Iluminación ocular
→Rojo pupilar
→Test de Hirschberg
→Test de Brukner
*El estrabismo afecta principalmente a los niños y debe ser tratada en la infancia. En los
adultos se dan secundarios a un problema neurologico, traumatico.
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Test de Hirscheberg
Se le iluminan los ojos al paciente y se pide que observe la luz, el reflejo que genera la
luz en la cornea hay que evaluarla si esta conjugado o enfocado en el centro de la
pupila.
→Cuando el reflejo de la luz se
encuentran en el centro de la cornea y de
la pupila, por lo tanto los ojos se
encuentran Ortotropicos (normal)
→Si un reflejo cae en el centro y el otro
por fuera, significará el ojo esta desviado
hacia adentro = Ojos endotropicos
→En caso que el reflejo caiga al lado
interno, significa que el ojo esta desviado
hacia afuera = Ojos exotropicos.

Examen del rojo pupilar

Util para evaluar si los medios transparentes del ojo estan indemnes.
Se realiza con un oftalmoscopio, y lo que se observa es el reflejo de la luz sobre la
retina. Se produce por la reflexión de la luz en el fondo del ojo.
Para que la camara capte imágenes todos los componentes deben estar trasparentes,
cualquier cosa que empañe los lentes o que ocupe estos espacios va alterar el rojo
pupilar, por ejemplo, las cataratas (comprometen el cristalino), desprendimiento de
retina (no habrá rojo pupilar, sino que un reflejo blanco), hemovitrea (vitreo teñido de
sangre).
Se debe realizar en ambos ojos para comparar alguna diferencia entre los 2 ojos, ya
que en un ojo podria haber rojo pupilar y el otro estar alterado.
15
Reflejo pupilar
Permite evaluar las reacciones pupilares con una luz y de
esta manera ver el estado de las vias nerviosas que se
relacionan con los reflejos pupilares.
Aferencia: nervio óptico, núcleo parasimpático:
mesencefalo → eferencia: III par craneal
El compromiso del III par genera midriasis ipsilateral,
anisocoria evidente en iluminación.

Evaluación inicial:
→Puede haber una pupila reactiva a la luz y una no
reactiva
→ Presencia de reflejo fotomotor, consensual (ambas
pupilas): se ilumina un ojo y se contraen las dos pupilas
(ver si es que esta o no)
→Efecto pupilar aferente

Imagen 15: En caso de las pupilas de 5mm y se exponen a luz, las dos pupilas deben achicarse
lo que se llama reflejo motor consensual. En cambio, al iluminar un ojo y que se achique solo
esa pupila significa que hay un defecto pupilar de la aferencia.
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*Hay que repasar arcos reflejos simpatico y parasimpatico relacionados con función pupilar

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Imagen 16: Defecto pupilar aferente:
se contrae la pupila y además se
dilata.

Tensión ocular digital

Pulpejos de los dedos indices apreciando fluctuacion del globo ocular al deprimirlo. Permite
sustentar un diagnostico como por ejemplo, sospecha de glaucoma agudo o rotura ocular
ante un trauma.

Oftalmoscopía
Exige tener un instrumento llamado oftalmoscopio que permite hacer un fondo de ojo, con
el fin de observar: cabeza de nervio optico, vasos, retina, etc. Idealmente se debe realizar
con pupila dilatada
Se evalua la microcirculación que brinda información del estado general del paciente, ya
que se puede extrapolar la condicion presente en el ojo al resto del organismo.
En el caso de los pacientes diabeticos se tienen que hacer examen de fondo de ojos anual.
Si hay presencia de una retinopatia diabetica es comun que vaya acompañado de
nefropatia.

Gotas dilatadoras
Contribuyen a observar con mayor detalle, porque se tendra una ventana de
observación mayor.

Adultos: Mydriacyl + Mydfrin. Repetir la aplicación a los 10-15 min. si la pupila no se ha

dilatado.
Niños: Mydriacyl + Mydfrin + Cyclogyl. Repetir la aplicación a los 25-35 min. si la pupila
no se ha dilatado.
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Imagen 17: Oftalmoscopio. Contiene:

→Fuente de luz
→Visor con juego de lentes de
diferentes dioptrías (pcte,
examinador)
→Prisma: permite iluminación y
observación dentro del ojo
→Filtros: luz blanca, luz aneritra
(verde) y luz cobalto (azul)

17

Puntos de reparo que observar con oftalmoscopio:

→Papila: color, excavación, edema

→Vasos sanguíneos: relación 2/3 arteria y vena, cruces AV, lesiones

→Periferia: lesiones (exudados, hgias)

→Polo posterior: mácula, lesiones.

18 19 20

Imagen 18-19-20: Observación nervio óptico (imagen pupila no dilatada). Existe la presencia de reflejo rojo, además de los
vasos retinales, se debe explorar hasta ubicar el nervio óptico, una vez se encuentra se debe distinguir y observar los bordes
del nervio óptico, como es la coloración, si se encuentra levantado o definido, por último, observar las arteriolas y vena que
viene junto al nervio óptico. [19]La observación de arcadas vasculares (imagen pupila no dilatada) brinda información del
estado vascular de la persona. [20] En la observación con pupila dilatada se puede estudiar en la totalidad las estructuras
del polo posterior, a nivel del nervio óptico se observa una excavación que se considera normal, pero en el glaucoma la
excavación estará aumentada.

*En la HT endocraneana puede dar edema de papila.

*Neuritis óptica da una atrofia del nervio óptico (se torna blanco).
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o La macula: es una zona en la cual se

concentran gran cantidad de conos (en el
resto de la retina conos + bastones) posee
una zona avascular, además presenta la
fóvea en el centro. Permite tener agudeza
visual.
La degeneración macular es una
enfermedad que aparece con la edad, se
presenta una alteración en la macula que
genera que haya una sombra en el centro
y no se puede discriminar bien.
*Se puede describir: alteración en la coloración de la macula, forma del nervio óptico, un
área de la retina en la que los vasos no están bien constituidos

Motilidad ocular
Se encuentra regulada por pares craneanos:
→III par: inerva m. recto
superior, recto inferior,
recto medial, oblicuo
inferior y elevador del
parpado.
→IV par: inerva m.
oblicuo superior.
→VI par: inerva al m.
recto lateral.
Cuando se evalúa la
motilidad se esta
llevando a cabo un examen neurológico, ya que se busca encontrar
alguna alteración en los pares craneanos.
Se examina con los movimientos de los ojos: versiones y ducciones.
Puede presentarse dextroversion, levoversión, infraversión,
elevación.
*Ejemplo: en una dextroversion el ojo derecho abduce y el izquierdo
aduce
La posición más común de mirada es la posición primaria de mirada,
la cual es mirar derecho de frente.

Posiciones diagnósticas:
Tiene relación con la funcion de los nervios craneanos, por lo tanto,
el ojo se dirige a la levo, dextro, supra e infra, para revisar la
motilidad y poder dilucidar alguna alteración en los pares craneanos.
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Cover test
Examen para diagnosticar estrabismo.
El estrabismo se puede encontrar de dos formas clínicas:
→Estrabismo real o tropia (exo o endo): es permanente, son aquellas donde los ojos están
desviados hacia el centro, o puede haber un ojo extraviado hacia algún lugar. Se observa
que, al tapar el ojo bueno, el otro (“malo”) enfoca primero y luego al destapar se desvía.
→Estrabismo latente o forias: es cuando el estrabismo esta oculto, la gran mayoría tiene
forias, pero como vemos bien los ojos andan alineados, pero si un ojo comienza a ver
borroso se puede desviar. Se pueden comprobar tapando un ojo, de esta manera el ojo
dañado se desviará.
*Esotropía = endotropía
En el caso de las tropias hay una
alteracion en el ojo que implica que uno
de ellos se encuentra desviado sin ser
tapado, en cambio, en las forias al
momento de tapar el ojo bueno para
enfocar se desvia el ojo dañado y luego
vuelve a su posición normal.

֍ Desarrollo visual normal

Los niños cuando nacen no ven bien, y existe un desarrollo neurológico de las funciones
para que el niño pueda ver bien a los 7 años. Todo el periodo de desarrollo visual se
denomina periodo critico de desarrollo visual, si es que existe algun problema durante este
periodo puede quedar con un daño permanente.
*Todos lo niños deberían hacerse un control oftalmológico a los 4, de tal manera aun se
puede remediar algún daño.
→Recién nacido al 1er mes: movimientos irregulares de los ojos independientes de los
estímulos luminosos. Solo observan bultos.
→1er mes: reflejo de fijación, puede fijar mirada en un punto por un corto tiempo.
→2° mes: reflejo de seguimiento, siguen algo por una corta duración.
→3er mes: ojos alineados, reflejo de fijación y seguimiento totalmente desarrollados.
*No sirve enviar un niño por supuesto estrabismo a los 3 meses de edad, ya que ahí recién
están alineando sus ojos.
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→5° mes: reflejo de acomodación y convergencia.

→6° mes: reflejo de coordinación ojo/mano.
→8° mes: desarrollo visión de profundidad
→1er año: visión de 20/40 ó 0.5
→Desde el 1er año en adelante: perfeccionamiento de la visión hasta los 7-8 años.
*Un niño a los 4 años debería ver 80%, y a los 7 años ver 100%.

Examen de infantes
Se realiza con el niño en los brazos de la mamá,
debe ser rápido, además de evaluar cosas
referenciales (ej: gatea?, agarra cosas?, etc).
Patologías en niños
✓ Nistagmo: generalmente relacionado con
problemas neurológicos más complejos.
✓ Estrabismo: tratar durante la infancia.
✓ Hirschberg
✓ Leucocoria
✓ Rojo pupilar: existencia y simetría. Si
estuviera alterado es grave, por ejemplo,
retinoblastoma, el cual es un tumor de la
retina.