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PROF. : PSICOL / PROFE CAPACIT

ANEXO 1 EDAD : TODAS EDADES
TOPE : 1 dia / 2 mes / 4 año
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA
NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO

220 20 2457814 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN

00005598 CENTRO DE SALUD CANTA

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN

DE LA IPRESS X CÓDIGO DE LA OFERTA

FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
N° HOJA DE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL X REFERENCIA

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
TDI OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 48128457 220 2 48128457 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FABIAN BRICEÑO
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

YOLANDA BETZABE
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE

FEMENINO X
PARTO / FECHA DE
PARTO
2 7 0 6 2 0 1 7 4515 80

1 5 0 4 1 9 9 6
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
NACIMIENTO
GESTANTE X DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN HORA UPS
CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

1 0 0 3 2 0 1 7 10 :
10 022 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

X
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización
TRASLADO
DIRECTA NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
ALTA CITADO X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA
EXTERNA
APOYO AL
DIAGNÓSTICO
CONTRA
RREFERIDO
FALLECIDO
CORTE
ADMINIS.

SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL

TAP/ EEDP o COMPLETAS

EDAD GEST 10 R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA VACAM DT ADULTO (N°
SPR VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL DOSIS)

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NORM HVB PENTAVAL ____________

N° DE FAMILIARES GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.

CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA NACIONAL
DE GEST/PUERP. IMC (Kg/M )
2
PUERP (N°) RIESGO HVB 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9. DROGO
CASA MATERNA DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN DE PESQUIZA PARA TRASTORNOS MENTALES P X R Z133 D R

2 TRASTORNOS MENTALES NO ESPECIFICADO X D R F99X D R

3 EPISODIO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO X D R F929 D R

Se registra como 2do DX
4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL USO DEL ALCOHOL si la evaluacion salio X D R Z721 D R
alguna patologia. Se
5 VIOLENCIA FISICA refiere al especialista X D R R456 D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

43768325 JONAS VILCHEZ YARIHUAMAN 70692
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA

ASEGURADO X
APODERADO

________________________________________
VILCHEZ YARIHUAMAN JONAS APODERADO:
HUEL
MEDICO CIRUJANO NOMBRES Y APELLIDOS Maritz CardenasRios LA
CMP 70692 DIGIT
AL
Huella Digital
Asegu del Asegurado o
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: 17234001 del Apoderado
rado

/
Usuari
o/
LUIS ANDERSON MANCO ARIAS Apode
UNIDAD DE SEGUROS / RED DE SALUD CAÑETE YAUYOS rado
 TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO

PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS

CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE DX
SISMED SISMED

250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL

200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x 60
05309 PARACETAMOL JBE
mL

20635 CALCIO TAB 12.5 mg Ca.

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
02788 DICLOFENACO AMP 75 MG.
01684 CEFTRIAXONA AMP 1 GR.
03789 DEXTROSA FRA 5%
04743 METOCLOPRAMIDA AMP 10 MG.
05253 OXITOCINA AMP 10 UI
01639 CEFAZOLINA TAB 500 MG.
01810 YODOPOVIDONA ESPUMA ESPUMA
00269 ALBENDAZOL TAB 200 m.g.

00259 ALBENDAZOL FCO 100 m.g.

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES 1 SOB 12.5 mg

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE DX

23112 GUANTES DESCARTABLES

16786 MASCARILLA DESCARTABLE
15779 CEPILLO DENTAL NIÑOS
15778 CEPILLO DENTAL ADULTOS
26943 PASTA DENTAL NIÑOS
26943 PASTA DENTAL ADULTOS
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO
CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE RES
99207 ATENCION EN SALUD MENTAL 1 1 1
9940119 CONSEJERIA EN SALUD MENTAL 1 1 1
D1203 APLICACIÓN TOPICA FLUOR EN NIÑOS
59400 ATENCION OBSTETRICA DE RUTINA
13301a CURACION QUIRURG. PEQUEÑA
99255 EXAMEN BUCAL
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
86899 GRUPO SANGUINEO V FACTOR RH

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/PRES EJE/ENTR DX RES N° TICKET

OBSERVACIONES

TAMIZAJE VIF - /TAMIZAJE TD- /TAMIZAJE AD - /TAMIZAJE EP -

OJO FIRMA Y
HUELLA DEL
APODERADO
OJO FIRMA Y FIRMA
SELLO DEL
RESPONSABLE DE
ASEGURADO X
LA ATENCIÓN APODERADO

APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO

LUIS ANDERSON MANCO ARIAS

LUIS ANDERSON MANCO ARIAS