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TEMA 14 TERAPIA PERIODONTAL QUIRURGICA

 Definir Gingivectomia y gingivoplastia.

 Diferencia entre Gingivectomia y gingivoplastia.
 Indicaciones y contraindicaciones.
 Definir colgajo periodontal.
 Definir colgajo de espesor parcial.
 Definir colgajo de espesor total.
 Indicaciones y contraindicaciones de un colgajo periodontal.
 Cirugía estética mucoging.
 Indicaciones.
 Reparación periodontal preprotésicas.
 Nuevas terapias regenerativas en periodoncia.
 Concepto de regeneración, reparación y nueva inserción.
 Regeneración tisular cerrada.
 Factores que favorecen a la RTG.
CIRUGIA PERIODONTAL Es una terapia periodontal quirúrgica a través de la cual se eliminan los irritantes locales del cemento
contaminado, devolviendo los contornos gingivales y disminuyendo los sacos patológicos, siendo en la mayoría de los casos un auxiliar de
la terapia inicial (Lindhe).A lo largo de los años se han descrito varias técnicas quirúrgicas diferentes para la terapia periodontal. El
concepto de que se ha de eliminar no solo tejido blando inflamado, sino también hueso infectado y necrótico, exigió el desarrollo de
técnicas quirúrgicas por las cuales era posible exponer y resecar el hueso alveolar, con los procedimientos de colgajo. Otros conceptos
como la importancia de mantener el complejo mucogingival o la posibilidad de regeneración de los tejidos periodontales atentaban la
introducción de otras técnicas quirúrgicas (Lindhe 1999).

Según Lindhe 2005 los requisitos que originan las indicaciones para la cirugía periodontal son:
 Accesibilidad para una tartrectomia y R.A.R correcto.
 Creación de una morfología del área dentogingivales que favorece el control de la placa.
 Reducción de la profundidad de las bolsas.
 Corrección de las deformidades gingivales notorias.
 Desplazamiento del margen gingival hasta una posición que este por apical de restauraciones retentivas de placa.
 Facilitar la terapia restauradora correcta.
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Así mismo las contraindicaciones estarían enmarcadas cuando existen:

 Poca colaboración del paciente en el control optimo de la placa dental (Axelsson y Lindhe 1981).
 Enfermedades cardiovasculares: como hipertensión arterial, angina de pecho, infarto de miocardio, tratamientos con
anticoagulantes, endocarditis reumática, cardiopatías congénitas e implantes cardiacos/vasculares, en cuyos casos se requiere de
consideraciones especiales.
 Trasplantes de órganos: en los que se tiene cuidados previos.
 Trastornos hemáticos: como leucemias agudas, agranulocitosis, y linfogranulomatosis no deben requerir terapia quirúrgica.
 Trastornos endocrinos: pacientes con diabetes no controlada no deben ser tratados quirúrgicamente.
 Trastornos neurológicos: los cuales se debe estudiar el caso.
 Tabaquismo.
En conclusión el objetivo principal de la cirugía periodontal consiste en contribuir a la preservación del periodonto a largo plazo, por facilitar
la eliminación y el control de la placa, la cirugía periodontal puede contribuir a este propósito:

 Al crear acceso para el R.A.R correcto.

 Al establecer una morfología gingival que facilite el autocontrol de la palca por el paciente.
GINGIVECTOMIA Robicsek (1884) fue el pionero en la utilización de esta técnica. Este procedimiento quirúrgico, que provocaba la
“eliminación de la bolsa” se combinaba a menudo con el recontroneado de la encía enferma para restaurar la forma fisiológica.El empleo de
esta técnica es en la presencia de sacos supra óseos es decir, en agrandamientos gingivales. La Gingivectomia tal como se emplea hoy en día
fue descrita por Goldman en 1951 y consiste en:

 Anestesia de la zona a tratar.

 Medición con una sonda periodontal convencional la profundidad de la bolsa.
 A nivel del fondo del saco se perfora la encía con la sonda y se produce un punto sangrante en la superficie externa del tejido blando
en varios lugares un torno de cada diente del área. La serie de puntos sangrantes producidos describe la profundidad de la bolsa en la
zona a tratar y se usa como pauta para la inserción.
 La incisión primaria que puede hacerse con bisturí en un mango Bard-Parker y hoja 12B o 15, o en un mango angulado de Blake o
con un bisturí Kirkland 15/16, debe ser planificada para producir un margen de la encía remanente delgado y festoneado
correctamente. Es una inserción biselada que se orienta ala base dela bolsa o hasta un nivel un poco hacia apical de la extensión apical
del epitelio de unión. En área donde los sacos interproximales sean mas profundos que lo vestibular y/o lingual (palatina) a efectos de
establecer un contorno “fisiológico” del margen gingival.
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 Una vez completada la inserción primaria, se realiza una incisión secundaria interproximal con un bisturí Orban 1 o 2 o un bisturí
Waerhaug no 1 o 2, para separar el tejido blando interproximal del periodonto interdental.
 Los tejidos incididos se retiran con cuidado usando una cureta o un tartrectomo y las proyecciones tisulares restantes se eliminan con
una cureta o con tijeras, controlando el sangrado con paquetes de gasas, luego las superficies radiculares expuestas pueden rasparse y
alisarse con cuidado.
 Después de un desbridamiento minucioso se sondea de nuevo las regiones dentogingivales para detectar sacos remanentes. El
contorno gingival se controla y se corrige de ser necesario, por medio de bisturí o de piedras de diamantes rotatorias.
 Para proteger el área seccionada, la superficie de la herida debe cubrirse con un apósito periodontal, el cual debe adaptarse con
cuidado sobre las superficies cruentas. Este apósito se deja durante 10-14 días.
 Una vez retirado el apósito los dientes deben ser limpiados y pulidos y se instruye al paciente para que higienice correctamente los
segmentos operados.
GINGIVOPLASTIA Es el procedimiento quirúrgico que se emplea para el remodelado de la encía, para crear contornos gingivales
fisiológicos, con el único propósito de redelinear la encía sin que haya saco (Carranza 2003).También se emplea para remodelar los
contornos gingivales anormales como los cráteres y las hiperplasias gingivales (Lindhe 1999). Según Orban (1972) es el remodelado
de la encía que ha perdido su forma externa fisiológica y su finalidad es la corrección de la encía externa fisiológica y no la
eliminación del saco.
DIFERENCIA ENTRE GINGIVECTOMIA Y GINGIVOPLASTIA Ambas constituyen una sola técnica con 2 componentes, sin
embargo la diferencia esta dada en que en el concepto de la Gingivectomia es una técnica utilizada para eliminar el saco periodontal
supra óseo a través de la eliminación de la pared del tejido blando, mientras que la gingivoplastia, se emplea para hacer el remodelado
de los contornos gingivales anormales (como cráteres y agrandamientos), con lo cual se busca devolver las características biológicas y
estéticas de la encía. Generalmente ambas técnicas van juntas.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

1. Gingivectomia indicaciones:
 Eliminación de bolsas supra óseas, sin importar cual sea su profundidad, si la pared de la bolsa es fibrosa y firme.
 Supresión de agrandamientos gingivales.
 Remoción de abscesos periodontales supra óseos (Glickman 1956).

2. Contraindicaciones:
 Necesidad de resección ósea o incluso examen de la forma o morfología ósea.
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 Situaciones en las cuales el fondo del saco es apical respecto ala unión mucogingival.
 Consideraciones cosméticas, en particular en la región anterosuperior.

1. Gingivoplastia indicaciones:
 Para remodelar los contornos gingivales anormales (cráteres e hiperplasias).

Según Orban 1972:

 Eliminación de sacos supra alveolares y falsos.
 Eliminación de agrandamientos fibrosos o edematosos de la encía.
 Transformación de márgenes redondos o engrosados a la forma ideal (filo de cuchillo).
 Creación de una forma más estética, en casos de que no se ha producido una erupción completa de la corona anatomía.
 Creación de una simetría bilateral, donde el margen gingival de un diente (anterior) se ve más retraído que el diente vecino.
 Mayor exposición de la corona clínica para ganar retención, con la finalidad protésica. Para permitir el acceso a caries
subgingivales o para permitir la colocación de una grapa endocrina.

2. Contraindicaciones:
 En presencia de rebordes alveolares vestibulares gruesos, cráteres interdentarios o crestas óseas en forma caprichosa.
 En presencia de sacos infraoseos (por que el saco remanente hará que vuelva a formarse).
 Si la excision de la encía dejara una zona inadecuada de encía adherida.
 Cuando la higiene bucal es mala.
 Si existe una relación paciente/operador difícil o si es paciente problema en su manejo.
 Cuando existe enfermedad sistémica o afecciones generales que comprometan la cicatrización.
 Cuando el paciente se queja de sensibilidad dentaria previa.

COLGAJO PERIODONTAL Orban 1972 lo define como una unidad de encía y de mucosa alveolar adyacente que se separa
parcialment5e por medios quirúrgicos, en donde la base del colgajo permanece insertada para proporcionar el aporte vascular
adecuado. En otras definiciones Lindhe 1999 lo describe como una técnica quirúrgica destinada a la eliminación de los sacos
periodontales más allá de la línea mucoging o donde se requiere tratamiento de lesiones óseas y de alteraciones de furca. Carranza
2003 refiere que un colgajo periodontal es un corte de encía o mucosa o ambas, separadas de manera quirúrgica de los tejidos
subyacentes para proporcionar visibilidad y acceso al hueso y la superficie radicular, también se hace posible que en pacientes con
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lesiones mucogingivales se pueda desplazar la encía a una localización diferente. Las operaciones de colgajo pueden ser utilizadas
en todos los casos que este indicado tratamiento quirúrgica periodontal ya que ofrece la siguiente ventaja:

 Preserva la encía existente.

 Se expone el hueso alveolar marginal por lo cual se puede identificar el grado de afección y la relación hueso/diente.
 Se puede reubicar el colgajo en su nivel original o desplazarlo apicalmente con lo cual se hace posible adecuar el margen gingival a las
condiciones locales.
 Preserva el epitelio bucal y a veces hace superfluo el empleo de cemento quirúrgico.
 El periodo post-operatorio suele ser menos desagradable para el paciente.

Los colgajos se suelen clasificar según la exposición ósea después de su separación como de espesor parcial total
(mucoperiostico) o espesor parcial (mucoso), también según su diseño se destaca 2 categorías como son completos y modificados. La
elección del tipo de colgajo y la extensión de la zona que ha de abarcar, serán determinadas por criterio quirúrgico. Es necesario obtener
acceso adecuado, así como aporte sanguíneo suficiente para el colgajo. la base de este debe ser por lo menos tan ancha como el tejido
desprendido, pero se evitara abarcar innecesariamente las zonas adyacentes al campo quirúrgico, El diseño y el tratamiento que se le da al
colgajo son cruciales en el éxito quirúrgico. Para Lindhe 1999, estas clasificaciones de colgajo no son precisas, puesto que se suelen
combinar varios tratamientos de cada caso, ya que no existe una diferente nítida entre las características de la enfermedad y la selección de
los métodos quirúrgicos, desde el punto de vita didáctico, considera que es mas apropiado discutir la terapia quirúrgica con respecto al
manejo del tejido blando y duro en un sitio dentario especifico.
COLGAJO ESPESOR PARCIAL O MUCOSO
Según Orban 1972.
Es la técnica quirúrgica a través de la cual se separa por disección aguda la encía, dejando hueso cubierto por tejido conjunto blando
incluyendo el perióstico. La disección aguda se hace con hojas quirúrgicas reemplazables o con un bisturí en forma arriñonada, esta indicada
cuando se desea evitar la exposición de hueso. El bisturí se introduce en la encía o en el surco y se diseca a través de lámina propia sin quitar
tejido blando dl hueso, el oral queda protegido por una capa de tejido conectivo, incluso perióstico.

Carranza 2003.Lo define como un colgajo que incluye solo el epitelio y una capa de tejido conectivo subyacente, el hueso queda
cubierto por una capa de tejido conectivo, que incluye el perióstico, este tipo de colgajo también se le llama colgajo de espesor dividido y esta
indicado cuando se desplaza el colgajo hacia una posición mas apical o cuando el operador no desea exponer hueso.
Este colgajo es necesario en casos en los cuales el margen óseo de la cresta es delgado y queda expuesto cuando hay dehiscencias o
fenestraciones. El perióstico que se deja sobre el hueso también se utiliza para suturar el colgajo cuando se lo desplaza en sentido apical.
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COLGAJO DE ESPESOR TOTAL O MUCOPERIOSTICO Según Orban 1972.Es la disección roma de toda la encía y mucosa alveolar
que cubre el diente y al hueso, quedando ambos descubiertos. El rechazo romo se usa cuando se va a hacer remodelado quirúrgico de las
superficies alveolares laterales o cuando se ve a hacer regeneración, injerto óseo o trasplantes, consiste en apartar el tejido blando del hueso y
expones la superficie alveolar para su inspección, se hace introduciendo un elevador perióstico entre la encía y el diente o el hueso. El
instrumento se debe mover hacia mesial-distal y apical para separar la encía, la mucosa alveolar y el periostio. La primera incisión, antes de
introducir el periototomo, se hace con un escalpelo o bisturí periodontal. Para Carranza 2003 en el colgajo de espesor total se separa todo el
tejido blando, incluido el periostio, para exponer el hueso subyacente. Esta exposición completa del hueso subyacente y su acceso son
necesarios si se piensa efectuar una resección ósea. Existen varios tipos de colgajo de espesor total que han sido clasificados según el diseño de
los mismos y ofrecen diferentes ventajas.

Colgajo original de Widman: diseñado por Widman en 1918 con este propósito de eliminar el epitelio del saco y del tejido conectivo
inflamado, con lo cual se facilitaba la limpieza optima de las superficies radiculares.

Técnica:
 En primer termino se hacían incisiones liberadoras para delimitar el área destinada para la cirugía las 2 incisiones liberadoras eran
conectadas mediante una incisión gingival que seguía el contorno del margen gingival y separaba el epitelio del saco y el tejido
conectivo inflamado de la encía no inflamad. En caso de necesidad se efectuaban similares incisiones liberadoras y gingivales en la
cara lingual o (palatina) de los dientes.
 Se levanta un colgajo mucoperiostico para exponer al menos 2-3mm del hueso alveolar marginal. El reborde del tejido inflamado en
torno del cuello de los dientes se retiraba con curetas y las superficies radiculares expuestas se raspaban con cuidado. Para lograr una
forma anatómica ideal del hueso alveolar subyacente se recomendaba el recontorneado óseo.
 Después del desbridamiento cuidadoso se aplicaban los colgajos vestibulares y linguales sobre el hueso y se aseguraban en esa
posición con suturas interproximales.

Las ventajas del colgajo de Widman original son:

1. Menos molestias al paciente, ya que la cicatrización ocurre por primera intención.

2. Es posible reestablecer un contorno correcto del hueso alveolar en sitios con defectos óseos angulares.
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Colgajo Newman: fue descrito por Newman en 1920-1926.

Técnica:

 Se hacen incisiones intracreviculares a través de las bases de los sacos gingivales y toda la encía, se levantaba un colgajo
mucoperiostico, para delimitar el área quirúrgica se realizaban incisiones liberadoras de la sección.
 Después del levantamiento del colgajo, la cara interna de este se cureteaba para eliminar el epitelio del saco y el tejido de granulación.
Se corregía toda irregularidad del hueso alveolar, para darle a la cresta ósea un diseño horizontal.
 El colgajo se adapta óptimamente sobre los dientes, con un recubrimiento correcto del hueso alveolar en vestibular, lingual (palatino) e
interproximal.

La diferencia con el colgajo de Widman es que en este se hace la incisión a bisel invertido y Newman es intracrevicular mas el
curetaje. Además Widman no deja los defectos horizontales.

Colgajo modificado de Kirkland: Kirkland lo modifica en el año 1931.

Técnica:
 Se realizaban intracreviculares a través del fondo del saco, en las caras vestibular y lingual del área interproximal, se
extendían en dirección mesial y distal.
 Se exponen las superficies radicular enfermas, las cuales se desbridaban con cuidado, los defectos óseos angulares se
cureteaban.
 Después de la eliminación del epitelio del saco y del tejido de granulación de la superficie interna de los colgajos, se los
reubicaba en su posición original y se les aseguraba con suturas interproximales.

El colgajo de Newman a diferencia del de Widman original no se incluye:

1. Un amplio sacrificio de tejidos inflamados.

2. el desplazamiento hacia apical margen gingival.
3. Como las superficies radiculares no quedan muy expuestas por la operación, el método podría ser útil desde el punto de vista
estético en las regiones anteriores, otra ventaja de la operación es la posibilidad de regeneración ósea en defectos intraoseo.
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COLGAJO REUBICADO APICALMENTE Descrito por Friedman en 1962.Técnica:

Colgajo reposicionado apicalmente: Friedman en 1962 diseña este colgajo con la técnica siguiente:

 Se hace una incisión a bisel invertido que depende de la profundidad del saco y del ancho de la encía. Si en el preoperatorio
la encía es delgada y esta presente solo una franja estrecha de tejido queratinizado, la incisión debe hacerse cerca del diente.
La incisión con bisel debe ser diseño festoneado, para asegurar un máximo cubrimiento interproximal del hueso alveolar. En
cada una de los puntos terminales de la incisión invertida se realiza incisiones liberadoras verticales, que se extienden hasta la
mucosa alveolar.
 Por medio de un pronóstico se levanta un colgajo mucoperiostico. El colgajo debe levantarse más allá de la línea
mucogingival para que después sea posible reubicar los tejidos blandos apicalmente. Con curetas se elimina el cuello tisular
marginal, que incluye epitelio del surco y tejido de granulación y se raspan y alisan con cuidado las superficies radiculares
expuestas.
 La cresta alveolar se recontornea a un nivel mas apical.
 El colgajo vestibular-lingual se reubica hasta el nivel de la cresta ósea alveolar recontorneda y se asegura en esta posición.
Debe aplicarse un apósito periodontal con el fin de proteger el hueso expuesto y mantener los tejidos blandos a nivel de la
cresta ósea.En la cara palatina de los dientes no hay mucosa alveolar, pero lo que es imposible reubicar apicalmente el
colgajo. De los beneficios del colgajo reubicado apicalmente se destacan las siguientes:

 Profundidad mínima de las bolsas en el post-operatorio.

 Si se tiene recubrimiento optimo del hueso alveolar, la perdida ósea post-quirúrgica es mínima.
 Puede encontrarse la posición post-operatoria del margen gingival, y el complejo mucogingival completo podrá conservarse.
Las principales desventajas de esta técnica son el sacrificio de tejidos periodontales por la resección de hueso y la consiguiente
exposición de superficies radiculares, que pueden producir problemas estéticos y de hipersensibilidad radicular.
Este tipo de colgajo mejora el acceso y elimina la bolsa, pero hace esto último por colocación apical de la pared blanda de la bolsa
(Braden 1969). Por lo tanto, conserva o incrementa, o ambas cosas, el ancho de la encía insertada al transformar en tejido insertado la pared
queratinizada de la bolsa que antes no estaba insertada. Se asume que este aumento del ancho de la banda de encía insertada se basa en un
desplazamiento apical de la unión mucogingival, que incluye el desplazamiento apical de las inserciones musculares.
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Colgajo de Widman modificado:

Ramfjord y Nissle en 1974, también se conoce como técnica de cureteado a colgajo abierto.

Técnica:
 La incisión inicial debe ser paralela al eje mayor del diente y aplicarse aproximadamente a 1mm del margen gingival vestibular, con el
propósito de separar de forma correcta el epitelio del saco y el colgajo. Si los sacos en la cara vestibular de los dientes tiene mucho
menos 2mm o si las consideraciones estéticas son importantes puede hacerse una incisión intracrevicular.
 los colgajos se levantan con cuidado con un periototomo. El levantamiento dl colgajo debe ser limitado y permitir que queden
expuestos unos solos mm de la cresta ósea alveolar. Para facilitar la separación suave del cuello de epitelio del saco y del tejido de
granulación de las superficies radiculares se hace una incisión intracrevicular en torno de los dientes (2º incisiones), hasta la cresta
alveolar.
 Una 3º incisión en dirección horizontal y en posición cercana a la superficie de la cresta ósea alveolar separa del hueso el cuello de
tejido blando de las superficies radiculares.
 El epitelio del saco y el tejido de granulación se eliminan mediante crestas. Las raíces expuestas se raspan y alisan con cuidado.
 Después del curetaje se reposicionan los colgajos y se los ajusta al hueso alveolar para obtener un recubrimiento del hueso
interproximal. Los colgajos se suturan uniéndolos con suturas interproximales individuales, puede aplicarse un apósito quirúrgico
sobre el área.

Las principales ventajas de la técnica del colgajo de Widman modificado son:

 Posibilidad de obtener una intima adaptación de los tejidos blandos sobre las superficies radiculares.
 El mínimo trauma al que están expuestos el hueso alveolar y el tejido conectivo.
 La menor exposición de las superficies radiculares, que constituye una ventaja desde el punto de vista estético.

Carranza 2003 refiere que el colgajo de Widman modificado se efectúa para exponer las superficies radiculares con el fin de llevar a cabo una
instrumentación minuciosa y eliminar el revestimiento de la bolsa (Ramfjord 1977), no tiene la intención de suprimir ni reducir la profundidad
de la bolsa, excepto la reducción que se presenta en la cicatrización por la controlación del tejido.
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Los procedimientos de colgajo pueden ir acompañados de osteoplastia, definida por Friedman 1955 como la técnica que permite
crear una forma fisiológica de hueso alveolar, sin eliminar nada de tejido de soportes (salientes óseos, contornos excesivos) y de osteotomía la
cual consiste en la eliminación de hueso de soporte para eliminar deformidades óseas marginales o interdentales.

INDICACIONES DE UN COLGAJO PERIODONTAL

 Dificultad para lograr acceso para el R.A.R.

 Dificultad para el acceso para el control de placa.
 Reducir profundidad saco.
 Corregir defectos gingivales.
 Desplazar el margen gingival a una posición apical a las restauraciones que retengan placa.
 Facilitar una terapia restauradora adecuada.
CONTRAINDICACIONES DE UN COLGAJO PERIODONTAL

 Falta de cooperación del paciente en el control placa.

 Enfermedad cardiovascular: hipertensos, angina pecho (ambas hay que tener precauciones con la anestesia), infarto miocardio (las
cirugías solo después de 6 meses), tratamiento anticoagulantes, endocarditis reumática e implantes cardiacos (se deben premediar).
 En trasplantes de órganos (mejor terapia conservadora por la alta propensión a recaídas).
 Paciente con leucemia aguda, agranulocitosis y linfogranulomatosis.
 Esclerosis múltiple y párkinson ya que casi siempre es imposible la cirugía periodontica por la parestesia, por la disminución de la
función muscular y el temblor.
 Pacientes fumadores.

CIRUGIA ESTETICA MUCOGINGIVALEn la década de 1950 se introdujo un término mas especifico, cirugía mucogingival
(Friedman 1957), definido como “procedimientos quirúrgicos diseñados para preservar la encía, eliminar frenillos o inserciones
musculares aberrantes y aumentar la profundidad del vestíbulo”. Sin embargo a menudo la denominación cirugía mucogingival se
utilizo para describir todos los procedimientos quirúrgicos que involucraban la encía y la mucosa alveolar. Por consiguiente estas
técnicas eran diseñadas, no solo para:

1. Aumentar el ancho de la encía.

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2. Corregir defectos particulares de los tejidos blandos, considerados procedimientos mucogingivales, sino que también se incluían
dentro de este grupo de modalidades de tratamiento periodontal.
3. Ciertos abordajes para la eliminación de los sacos.

Miller en 1993 afirmo que seria mas adecuada la denominación cirugía plástica periodontal puesto que la cirugía mucogingival ha
ido mas allá del tratamiento tradicional, era mas apropiada porque la cirugía mucoging se ha desplazado mas allá del tratamiento de
problemas relacionados con la cantidad de encía y los defectos del tipo de la retracción gingival, para incluir también corrección de la forma
de la cresta y la estética de los tejidos blandos, de este modo la cirugía plástica periodontal puede definirse como “procedimientos
quirúrgicos realizados para prevenir o corregir defectos de tipo anatómicos de desarrollo, traumáticos o patológicos de la encía, la mucosa
alveolar o el hueso”. Entre los procedimientos de tratamiento que pueden incluirse en esta definición se hallan diversas intervenciones sobre
tejidos duros y blandos que intentan producir:

 Agrandamiento gingival.
 Recubrimiento radicular.
 Corrección de defectos mucosos en sitios con implantes.
 Alargamiento de la corona dental.
 Preservación de la encía en sitios con erupción dental ectópica.
 Eliminación de frenillos aberrantes.
 Prevención del colapso de la cresta alveolar, asociado con la extracción dental.
 Aumento del reborde edéntulo.

El termino tratamiento mucogingival, es mas amplio ya que también incluye maniobras no quirúrgicas, como la reconstrucción de papilas por
medios ortodónticos o restaurativos.

Indicaciones (Orban 1972, Lindhe 1999):

 Sacos que invaden la unión mucoging.

 Encía insertada estrecha o ausente.
 Recepción local o migración apical del margen gingival o descubrimiento raíces.
 Inserción alta de frenillo.
 Corrección de los defectos mucosos en los implantes.
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 Aumento de reborde edéntulo.
 Agrandamiento gingival.
 Prevención del colapso del reborde asociado a extracciones.
 Exposición de dientes que no tengan probabilidad de erupcionar.

a. Cuando los sacos invaden la unión mucogingival: es una situación muy común, son los casos donde hay varios mm de encía pero el fondo
del saco invade la línea mucoging, en estos casos la Gingivectomia dejaría muy poca o ninguna cantidad de encía adherida, dejando el margen
gingival en la mucosa alveolar, el cual no soporta el traumatismo de la masticación y cepillado provocando mayor recesión y sacos.
b. Encía insertada poca, atrecha o ausente: se deben evitar ideas preconcebidas sobre el numero de mm adecuado de encía adherida para su
funcionabilidad, ya que una zona encía funcionalmente adecuada es la que anula con eficacia la tracción muscular y permanente sana (Orban
1972, Lindhe 1999, Lindhe y Newman 1980, Kennedy 1985, freedman 1992).

La necesidad de una buena banda de encía adherida para el mantenimiento de la salud gingival, ha sido un tema muy discutido por los
clínicos. Si bien, muchos pacientes pueden mantener una buena salud gingival en presencia de una escasa o mínima cantidad de encía adherida,
esto requiere de una excelente higiene bucal. El paciente periodontalmente comprometido, es un paciente con severas dificultades en el control de
su higiene bucal, por lo que será necesario, contar con estos procedimientos para garantizar la calidad de inserción y ofrecer una estructura más
estable a largo plazo (Friedman y Col 1993). La presencia de escasa encía adherida (pase) no justifica la intervención quirúrgica, sin embargo,
esta indicada en casos específicos como:

 Pacientes con recesión gingival progresiva y poca higiene bucal.

 Presencia de escasa encía adherida e indicación de prótesis parcial fija o removible, donde los ganchos o conectores menores
descansen sobre una zona de escasa encía adherida.
 Pacientes que refieran molestias al cepillarse (sensibilidad).
 Cuando el movimiento ortodontico produzca formacion de dehiscencias del hueso alveolar.
 Indicación de restauraciones subgingivales en áreas de tejido gingival delgado (en pacientes con pobre higiene bucal).
 Cuando los conectores mayores o menores de una prótesis parcial removible estén sobre un margen gingival delgado.
 Cuando por erupción natural el diente este ubicado muy cerca de la tabla vestibular o lingual, pudiendo causar dehiscencia.
c. Recesión local del tejido marginal o migración hacia apical que afecte 1 o 2 dientes, es común con dientes con mal posición dentaria hacia
vestibular o dientes con raíces prominentes, son situaciones en las cuales es común observar dehiscencias. Se asocian con frecuencia los
defectos en forma de cuña en el área sulcular (Sangres 1976), también el cepillados vigoroso es causa de estas deserciones, sobre todo en
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personas jóvenes (Gorman 1967) y Khocht demostró en 1993 que además eran debidas al uso de cepillos dentales duro. De esta manera se
establece que existen por lo menos 3 tipos diferentes de recesiones de tejido marginal (Lindhe 1999).

1. Asociación a factores mecánicos (trama por cepillado dental).

2. Asociación lesiones inflamatorias localizadas inducidas por placa.
3. Asociación a formas generales de enfermedad periodontal destructiva.

Las indicaciones principales para el recubrimiento radicular son:

 Exigencias estéticas.
 Hipersensibilidad radicular.
 Manejo de lesiones cariosas y abrasiones cervicales.
Su etiología es básicamente por acumulo de placa y por traumatismo mecánico. Miller en 1985 las clasifico en 4 clases:Clase I: recesión
de tejido gingival que no llega a la unión mucogingival, sin pérdida de hueso ni papila interdental.
Clase II: recesión de tejido gingival que se extiende hasta la unión mucogingival, sin pérdida de hueso ni papila interdental.Clase III: recesión
de tejido gingival que se extiende hasta la unión mucogingival, o mas allá, hay pérdida de hueso y papila interdental apical a la unión cemento esmalte
pero coronaria a la extensión de la recesión.
Clase IV: recesión de tejido gingival que se extiende mas allá de la unión mucogingival, hay pérdida de hueso y papila interdental apical a la
extensión de la recesión.

d. Inserción alta de frenillo: estas lesiones suelen presentar problemas mucogingivales si se acerca a la encia libre o se extiende hacia ella, ya
que cualquier tracción sobre el frenillo produce isquemia gingival y la apertura del surco gingival, esta inserción produce exposición radicular.
La contribución del frenillo labial anterior a la etiología de un diastema de la línea media persistente y la reapertura de los diastemas después de
una terapia ortodontica es tema de discusión (Bergstron 1973). Sin embargo algunos tipos muy hiperplasicos de frenillo, con una inserción de abanico
puede obstruir el cierre del diastema y deben ser eliminados y reubicados. Es un procedimiento donde se elimina parcialmente el frenillo y se le reubica
en posición más apical para tener efectos más estéticos (Zachrisson 2000).

CARACTERISTICAS DE LA FRENILECTOMIA (descrita por Edwards 1977)

 Incisión en V con el bisturí a lo largo de los bordes del frenillo.

 Eliminación de la punta y cortes de las fibras y del periostio, con incisiones verticales y horizontales.
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 Marcación de una grieta en la sutura ósea para seccionar las fibras dentro de la sutura media.
 Se puede llevar una o varias suturas para asegurar las condiciones de cicatrización.

e. Corrección de los defectos mucosos en los implantes: aunque se ha demostrado la posibilidad de mantener una salud gingival periimplantor
adecuada en ausencias de tejido queratinizado, existen motivos estéticos y funcionales para mejorar las condiciones del tejido, el objetivo de la
técnica es conseguir suficiente tejido queratinizado alrededor de los implantes para mejorar la estética y función de las futuras prótesis
(Cambra 1997).

Indicaciones:

 Ausencia del tejido queratinizado alrededor de los implantes.

 Inflamación gingival repetida asociada con restauraciones he implantes.

Características de la técnica:

 Se puede utilizar un injerto libre de encía o un injerto submucoso que se va a colocar sobre un lecho de tejido conectivo
supraperiostico.
 Se deben realizar incisiones en el lecho receptor que atraviesen la línea mucogingival a ambos lados para dar cabida al injerto.

f. Aumento de reborde edéntulo: es el aumento del grosor de la mucosa en una zona edéntula, para mejorar la estética al colocar una prótesis
fija, removible o implantes. Esta indicada en áreas con hundimiento gingival de la zona edéntula. Sus objetivos son corregir problemas estéticos
y funcionales en prótesis parcial fija, y evitar pónticos muy grandes y mejorar la estética de la línea de la sonrisa (Cambra 1997).
Seibert en 1983 los clasifico en 3 tipos:Tipo 1: perdida de tejido en sentido vestíbulo-lingual, altura normal en sentido apico-coronal.Tipo 2:
perdida de tejido en sentido apico-coronal, ancho normal en sentido vestíbulo-lingual.Tipo 3: perdida de tejido en sentido vestíbulo-lingual
(ancho) y apico-coronal (alto) combinación de tipo 1 y 2.
Características de la técnica:

 En casos muy graves es necesario 2 intervenciones.

 El aumento de grosor se limita a la cantidad de tejido conjuntivo que podamos tomar. El resultado es mas positivo en grosor que en
altura.
 15
g. Agrandamiento gingival: son causados por diferentes etiologías, en su mayoría medicamentosa y deben ser tratadas por que favorecen al
acumulo de placa, la inflamación y afectan la función y estética.

h. Prevención del colapso del reborde asociado a extracciones: esto acarrea alteraciones en la velocidad del fantoma con el reborde.
Favoreciendo el acumulo de placa y creando trastornos periodontales en los dientes vecinos.
Una vez realizada la extracción dentaria se pretende evitar el colapso del reborde, por lo cual se interviene inmediatamente después de la
extracción, a través de diferentes técnicas, una de ellas es la descrita en el injerto de tejido conectivo subepitelial.
Injerto de tejido conectivo subepitelial: es la traslación de tejido conectivo desde una zona donadora hasta una zona receptora (Cambra
1997).Características de la técnica:

 No posee tejido epitelial, por lo que puede recibir irrigación por ambos lados.
 La doble irrigación permite un buen pronóstico.
 Se puede utilizar para engrosar el área gingival alrededor de un diente o áreas edéntulas, mejorando la apariencia.

Otra técnica es la realizada a través del procedimiento del rollo, descrita por Abrams 1971, que consiste en la preparación de un pedículo de
tejido conectivo desepitelizado que será colocado en un saco subepitelial. Esta indicado en defectos pequeños o moderados.
Características de la técnica:
 Se prepara un pedículo rectangular del lado palatino del defecto, cuya longitud debe ser compatible con la cantidad de aumento api
coronario planificado.
 Se elimina el epitelio de la superficie palatina del área donante con una disección aguda, donde se formara tejido de granulación.

i. Exposición de dientes que no tengan probabilidad de erupcionar: en ocasiones se encuentran dientes con coronas clínicas cortas, los cuales
deben ser tratados con alargamiento de coronas, para asegurar una restauración supragingival, una mayor área de tejido para retención protésica
fija o removible o simplemente una necesidad estética o funcional, ya que pueden ser dientes que no tengan mayor posibilidad de erupcionar.

Los pacientes con una línea de sonrisa alta y dientes cortos exponen una banda de tejido gingival gruesa poco estética. Se pueden utilizar
diferentes técnicas, como el colgajo de reubicación apical, la erupción pasiva o rápida de los dientes, sin embargo se deben considerar diferentes
factores (Seibert y Lindhe 2000):

 Relación del margen gingival con respecto al limite aumento-esmalte y con la cresta alveolar.
 Relación entre la corona, raíz y hueso alveolar.
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 Tamaño y forma del labio superior.
 Situación del labio en la conversación y sonrisa.

Indicaciones:

 Ubicación subgingival de líneas de fractura.

 Ubicación subgingival de lesiones cariosas.
 Inaccesibilidad de los márgenes subgingivales de restauraciones defectuosas.
 Inaccesibilidad del tejido dentario para impresiones apropiadas.

Según Orban (1972) se disponen de algunas técnicas para tratar los problemas mucogingivales, tales como:

 Colgajo desplazado apicalmente.

 Colgajo colocado en su posición original.
 Colgajo desplazado lateralmente.
 Frenectomía-frenilectomia.
 Colgajo desplazado coronalmente o avanzados.
 Alargamiento coronario.
 Aumento de reborde alveolar.
PREPARACION PERIODONTAL PREPOTESICA Todo paciente que va a recibir terapia protésica debe poseer excelentes condiciones de
salud periodontal, para ello es preciso realizar los procedimientos de fase inicial que incluyen tartrectomia, técnicas para control de placa y
procedimientos de R.A.R en casos necesarios, al lograr la remoción de los irritantes y la salud periodontal pueden planificarse las fases quirúrgica
periodontal preprotesicas. Se ha publicado que los arcos dentarios sometidos a terapia restauradora, existe una exigencia particular sobre la encía
(Nevins 1986). La ubicación subgingival de los márgenes de la restauración señala Waerlang en 1971, Valderhang 1980, puede crear no solo un trauma
operatorio directo en los tejidos, sino también puede facilitar el acumulo placa subgingival con las consecuentes alteraciones inflamatorias en la encía
adyacentes y recesión del tejido blando. Por tal motivo es necesario hacer las evaluaciones respectivas para realizar la cirugía periodontal para
alargamiento de corona clínicas según las técnicas descritas.Otro aspecto importante en la preparación preprotencia es la evaluación de encía adherida en
dientes pilares y la condición o deformidades del reborde alveolar y emplear las técnicas quirúrgicas de acuerdo al caso.
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Según AAP, los procedimientos quirúrgicos preprotesicas se indican para preservar la salud de la unidad dentogingivales y también por
razones estéticas, entre las cuales se menciona:

 Aumento de encía adherida.

 Recubrimiento radicular con aumento de encía adherida.
 Aumento de reborde alveolar.

Todo esto se podrá modificar con las técnicas descritas anteriormente.

REGENERACION Lindhe 2005 la define como la reproducción o reconstrucción de una parte perdida o dañada de manera tal, que la
arquitectura y la función de los tejidos perdidos o dañados queden restituidas por completo (glosario de términos periodontales 1992). Esto significa que
la inserción del diente ha sido regenerada con la formacion del nuevo cemento con inserción de fibras colagenas sobre la superficie radicular denudada,
mientras que la regeneración del aparato del soporte periodontal (periodonto) también incluye el recrecimiento del hueso alveolar. Este tipo de
cicatrización resulta después de una terapia periodontal con una restauración del aparato de sostén con formacion de nuevo cemento, nuevo hueso,
ligamento periodontal (Cattoni 1993), en este caso la superficie radicular ha estado previamente expuesto a la placa dental (Nevins 1998 Melcher 1969).
Los procedimientos destinados a establecer el soporte periodontal se descubrieron también como procedimientos de “reinserción” o de “nueva
inserción”.

REPARACION Nevins (1998) la define como la cicatrización de una herida por tejido que no restauran totalmente la arquitectura ni la
función de las partes pérdidas o injuriadas. Consiste en la sustitución de las células necróticas o lesionadas, por células sanas, estas nuevas células se
derivan del parénquima o estroma del tejido conjunto proveniente del tejido lesionado. En este tipo se cicatrización solo se restituye la continuidad de la
encía marginal enferma y se restablece el surco gingival al mismo nivel que la base del surco periodontal preexistente, no comprende el incremento de
la altura ósea, por eso se denomina también cicatrización por resistencia.
La restauración del periodonto, involucra movilización de las células del tejido epitelio y conjuntivo hacia la región dañada, así como el
aumento de la división mitótica localizada a fin de proveer suficiente numero de células (Carranza 2003).La reparación puede darse por:

 Primera intención o unión primaria: ocurre cuándo los bordes de la herida se colocan en posición adecuada por las suturas u otros
medios (Burges 1990, Cotran 1995, Robbins 2003).
 Segunda intención o unión secundaria: ocurre cuando hay pérdida importante de tejido con abundancia de exudado o restos
necróticos que deben eliminarse y la cicatrización se efectúa lentamente (Burges 1990).
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NUEVA INSERCION Se define como la reunión de tejido conectivo con una superficie radicular que ha sido desprovista de su
ligamento periodontal. Esta reunión ocurre por la formación de un nuevo cemento con inserción de fibras colagenas. En la nueva
inserción se logra una unión post-operatoria de tejido conectivo al área de superficie radicular expuesta previamente a la placa dental
(Nevins 1998).

REGENERACION TISULAR GUIADA (RTG)La meta de la terapia periodontales es la regeneración de los tejidos periodontales destruidos por la
enfermedad periodontal durante las etapas de cicatrización de la enfermedad, existen 4 tipos de células diferentes que migran para poblar la zona: células
de epitelio bucal, del tejido conectivo, del hueso y ligamento periodontal. El resultado final de la cicatrización depende de la secuencia de los eventos en
el transcurso de las fases de cicatrización.

 Si el epitelio proliferas a lo largo de la superficie antes que otros tejidos lleguen a la zona, el resultado de la formación de un epitelio
unión largo (reparación).
 Cuando las células del tejido conectivo son las primeras en repoblar la región, la secuencia será fibras paralelas a la superficie dental y
remodelación hueso alveolar sin inserción en el cemento.
 Si las células óseas llegan primero puede ocurrir una resorción ósea y anquilosis.
 Pero si las células del ligamento periodontal proliferan en sentido coronal, ocurrirá una regeneración con formación del nuevo hueso,
cemento y tejido conectivo, ya que esas células son las únicas capaces de diferenciarse en cementoblastos y osteoblastos (Carrasco y
Nevins 1997).
De acuerdo con estos principios biológicos la RTG se concibe como la capacidad del ligamento periodontal de migrar coronalmente para poblar
la superficie radicular y formar de nuevo los tejidos periodontales, para que esto suceda se hace necesario bloquear la velocidad de las células del
epitelio gingival a través de barreras o membranas (Carranza 1997, Karring 1997, Melcher 1970, Caffesse 1989).La RTG es la técnica que impide la
migración epitelial a lo largo de la pared cementerial del surco. Esta técnica surgió de los estudios clásicos de Nyman, Lindhe, Karring y Gottlow y se
basa en la presuposición de que solo las células del ligamento periodontal poseen el potencial de regenerar el aparato de inserción del diente (Gottlow
1984-1986, Nyman 1982). Consiste en colocar barreras de diferentes tipos para cubrir el hueso y el ligamento periodontal, separándolos en forma
temporal del epitelio gingival. La exclusión del epitelio y el tejido conectivo de la superficie radicular durante la fase de cicatrización post-operatoria no
solo impiden la migración epitelial hacia la herida sino que favorece la repoblación de las zonas por células provenientes del ligamento periodontal y el
hueso.
Casos clínicos publicados revelan que la RTG produce ganancia del nivel de inserción, que no necesariamente implica la aposición de hueso
alveolar (Becker 1987-1988).
Técnica:
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 Se levante el colgajo mucoperiostico con inserciones verticales y se extiende un mínimo de 2 dientes anteriores y 1 en sentido distal
al diente a tratar.
 Se desbrida el defecto óseo y se efectúa el alisado minucioso de las encías.
 Se recorta la membrana o barrera de tamaño aproximado de la zona a tratar. El borde apical del material debe extenderse 3-4mm y 2-
3mm hacia los lados, el borde oclusivo se debe colocar 2 mm apical a la unión amelocementaria (Becker 1987).
 Debe suturarse el colgajo en su posición original o ligeramente coronario a la membrana, con suturas independientes y en las
incisiones verticales, el colgajo debe cubrir por completo la membrana.
 El uso de apósito periodontales es opcional, y se administran antibióticos por 7 días.

Para Lindhe 2005 la RTG es una técnica para regenerar defectos desarrollados como resultado de la periodontitis.

FACTORES QUE FAVORECEN LA RTG El objetivo RTG es restaurar el periodonto perdido, incluyendo incremento de la altura ósea en
defectos angulados, ganancia de inserción, disminución del saco, disminución del movimiento, mejoría en la estética y mantenimiento de la
salud y función. Los objetivos histológicos incluyen la formación de nuevo tejido óseo, cemento y ligamento periodontal, para formar un nuevo
aparato de inserción. (Masolo 1991, Mc Calloch 1993). La RTG esta basada en el movimiento biológico de tejido periodontales durante la
cicatrización de la herida, al colocar una barrera subgingival, logrando que las células epiteliales no migren rápidamente, de esta forma no
interfieran con la unión entre el tejido conjuntivo y la superficie radicular. (Greenstein 1993, Cartellini 1996). La exclusión del tejido epitelial y
conjuntivo de la superficie radicular durante la fase post-quirúrgica, favorece la repoblación del área por el ligamento periodontal y el hueso
alveolar (Carranza y Newman 1997).
Los estudios de Nyman, Lindhe 1982, Ankhil 1986, Caffesse (1988-1994), entre otros, demuestra a través de evaluaciones histológico en
modelos animales que la RTG logra cantidades significativas de periodonto nuevo.
Así mismo las investigaciones de Beck 1987, Gottlow 1987 demuestra que la RTG disminuye la profundidad sondaje y favorece la ganancia
inserción clínica. Sin embargo, también se ha demostrado que ocurre una regeneración incompleta de los defectos, (Nyman 1982 Wagener 1990). Solo
Garret 1994 logra un relleno 100% defectos en fases con compromiso tipo III, el resto reporta un relleno del 70%. Desde el comienzo de la RTG en el
año 1970 con Melcher, se han utilizado tipos de barreras, biológicas y sintéticas, no reabsorbibles y reabsorbibles. Hasta las fecha los resultados
reportados son similares (Cortellini 1996) pero la utilización de membranas reabsorbibles evita una 2da intervención al paciente la cual es mas
favorable. La realización de una terapia inicial adecuada con tartrectomia, R.A.R y un buen control de placa, favorecerá la respuesta del paciente ante
los procedimientos del RTG; así mismo la selección, planificación y estudio del caso en particular, son factores a considerarse en el éxito del
tratamiento.Las condiciones biológicas que favorecen la RTG van a estar determinadas por sus indicaciones (Caffese 1990):

 Cuando existe una perdida inserción mayor 4nm.

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 Presencia de abundante encía queratinizada, la cual favorece el manejo colgajo y cobertura material.
 En compromisos furcas tipo II con tronco radicular mediano o largo. O tipo III (poco predecible).
 Defectos óseos verticales de 2 a 3 paredes (mejor pronostico).
 Defectos circunferenciales.

La RTG es desfavorable en los siguientes casos:

 Defectos extremadamente graves, con poco o nada periodonto.

 Defectos horizontales.
 Cuando ha ocurrido perforación colgajo.
 Cuando se debe colocar mas de 2 trozos de membranas porque se compromete el aporte vascular del colgajo.

Otro aspecto que favorece la RTG, es lograr con la colocación de la membrana un efecto de carpa, que permita la migración coronal del
ligamento periodontal, así como minimizar durante el procedimiento la contaminación con saliva u otro agente.

NUEVAS TERAPIAS REGENERATIVAS EN PERIODONCIA

Rellenos óseos: El injerto óseo se define como el trasplante de tejido óseo con células vivas, por lo tanto solo los injertos óseos antografos
frescos o criopreservados, se pueden considerar verdaderos injertos óseos, ya que los procedimientos de desmineralización, liofilización y estabilización
dan como resultado muerte celular y alteración de la estructura original por lo tanto resulta un biomaterial derivado de hueso alografo (Ouhayoun
1996).

El empleo de injertos óseos en la terapéutica periodontal regeneradora se basa en la suposición de que la promoción del nuevo crecimiento del
hueso también puede inducir a las células del hueso a la producción de una nueva capa de cemento con la inserción de nuevas fibras colagenas en las
superficies radiculares previamente afectadas por la enfermedad. Sin embargo, los estudios histológicos en seres humanos y animales demostraron que
los procedimientos de injertos generan más a menudo un epitelio de unión largo que una nueva inserción de tejido conectivo (Caton y Zander 1976,
Listgarten y Rosenberg 1979, Moscow y Col 1979). Para entender mejor este proceso biológico se debe conocer el significado de:Osteogénesis: proceso
que guía la formación hueso. Este término es usado por algunos autores para definir la formación o desarrollo del hueso nuevo a cargo de células
contenidas en el injerto. Osteoconduccion: proceso por medio del cual se permite la Osteogenesis a través de la formación de una malla o estructura que
rodea el nuevo hueso formado (Onhayoun 1996). Carranza 2003 lo define como un proceso físico por el cual la matriz del injerto actúa forma un
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andamio que facilita que las células externas penetren en el injerto forma un andamio que facilita que las células externas penetren el injerto formen
nuevo hueso. Osteoinduccion: serie de proceso responsable del inicio de la Osteogenesis a través de células originales, sin involucrar formación ósea
(Onhayoun 1996). Son mecanismos químicos por el cual las moléculas contenidas en el injerto (proteínas morfogenitas óseas), convierten las células
vecinas en osteoblastos, que a su vez forman hueso (Carranza 2003).
Hasta el presente no existe ningún material que reúna todas estas características, una vez que el material se coloca en el defecto óseo puede
actuar de diferentes maneras; puede actuar como material de relleno para que el hospedero forme hueso nuevo, puede inducir de manera activa la
formación ósea a través de su propia viabilidad o puede depositar hueso nuevo en el defecto (Carranza 1997).
Los diversos materiales de injertos empleados hasta ahora pueden clasificarse en 4 categorías:

1. Autoinjertos o injertos autógenos: son injertos transferidos de una posición a otra dentro del mismo individuo. Este tipo de injerto
contiene hueso cortical o hueso esponjoso y medula, y se cosechan de sitios donantes intrabucales o extrabucales un ejemplo es el
injerto de “coagulo óseo”, técnica descrita por Robinson que emplea una mezcla el coagulo que se obtiene de una superficie de tejido
óseo con una tresa de carburo (Nevins 1998), deben ser particulares pequeñas. Tomadas de un alveolo en proceso de cicatrización
post-exodoncias (21 días), ya que se logra mayor interacción con células neoformadas de hueso, también se puede tomar partículas de
hueso de exostosis óseas, de zonas edéntulas de tuberosidad (Taner 1996).

2. Aloinjertos: son injertos transferidos entre miembros genéticamente distintos pero de la misma especie, se ha utilizado hueso
esponjoso congelado o medula, y hueso seco congelado (Lindhe 2005).

Existen 2 tipos:
1. Aloinjertos mineralizado-congelado-desecado (hueso liofilizado desmineralizado-HLD).

2. Aloinjertos desmineralizado-congelado-desecado (hueso liofilizado desmineralizado-HLD).

Se obtiene en las primeras 12 horas tras la muerte del donador y se extrae del esternón humano (hueso esponjoso medular) y también de la tibia
número, fémur, peroné (hueso cortical). El proceso consiste en desgrasar el hueso, cortar en piezas, lavado en alcohol absoluto y congelado, a
continuación desmineralizar el material, triturarlo y tamizar a un tamaño de partículas de 250 a 750 mm y se congela al seco. Por ultimo se cella al vacio
en frascos de vidrio.
Los injertos liofilizados presentan un elemento inductor, la proteína morfogenetica, que induce la Osteogenesis, queda expuesta durante la
descalcificación y se encuentra dentro de la matriz ósea. Su efecto es producir diferentes células mesenquimatosas indiferenciadas en osteoblastos.El
 22
hueso corticado contiene cantidad de matriz de colágeno, cantidad de proteínas morfogenéticas y por ende
potencial osteoinductor (AAP 96).

3. Injertos aloplasticos: son sustitutos sintéticos, inorgánicos, biocompatibles y/o bioactivos, de injertos óseo, que promueven la
cicatrización mediante la Osteoconduccion. Existe 4 tipos de materiales aloplasticos empleados habitualmente: fosfato tricalcio B (FTC-p),
hidroxiapatita (HA), polímeros y vidrios bioactivos (biovidrios).

El fosfato tricalcio, es uno d los mas utilizados, sin embargo en estudios en seres humanos (Dragoo y Kaldahl 1983, Baldock 1985, Bowers
1986, Atahl y Froum 1986, Froum y Stahl 1987, Saffar 1990) demostraron que el FTC-p es rápidamente reabsorbido o encapsulado por el tejido
conectivo, con mínima formacion ósea y sin regeneración periodontal.
La HA es un tipo de fosfato cálcico no reabsorbible, es un material que llega a encapsularse en el tejido conectivo cuando es porosa.

Existen 2 grupos de materiales aloplasticos:

 Absorbibles: yeso parís, carbonato calcio y parcialmente el fosfato tricalcio.

 No absorbibles: hidroxiapatica, vidrios bioactivas, polímeros.

4. Xenoinjertos: hueso natural inorgánico de origen animal. En los últimos años se han utilizado métodos de procesado y de purificación, lo
que hace posible la eliminación de todos los componentes orgánicos de una fuente de hueso bovino, dejando una matriz ósea inorgánica sin
generar cambios en ella. Ejemplo es el Bio-oss, que es un hueso de bovino, que estimula matriz ósea, no causa inflamación, su
composición química es similar al hueso humano, se presenta en partículas o bloques, 100mg de hueso esponjoso contiene 10% de fibras
colagenas, que facilitan la adhesión del injerto a las paredes óseas.

UTILIZACION LOCAL DE MEDICAMENTOS

Esta siendo utilizada en periodoncia con objetivos definidos a través de 2 formas:

1. Para la preparación radicular en cirugía periodontales buscando la nueva inserción de fibras (Procedimientos que se le denominan
biomodificacion radicular).
2. Para un control de la enfermedad periodontal activa a través de la colocación de antimicrobiano locales introducidos en el fondo del
saco patológico.
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BIOMODIFICACION RADICULAR En condiciones de salud, la raíz es rica en colágeno, con fibras intrínsecas y extrínsecas que establecen la
conexión del diente con el tejido óseo alveolar a través de las llamadas fibras de Sharpey, la presencia de la placa dental, inicia un proceso inflamatorio,
que destruye las fibras de Sharpey, produciendo una ruptura en la unión tejido conectivo-cemento y dejando expuesta la superficie radicular al medio
bucal o induciendo la hipormineralizacion de su superficie. Por otra parte las bacterias presentes en la placa y en el cálculo penetran el cemento y la
dentina contaminándolo, lo cual es un factor negativo para restablecer la regeneración periodontal (Polson-Catón 1982). Los estudios de Catón y
Greenstein en 1993, en la búsqueda de una alternativa qué elimine los factores descritos y que favorezca la regeneración periodontal, orientan la
terapéutica a modificar la superficie del cemento radicular afectada por las bacterias de la placa dental, las cuales inhiben el crecimiento y la viabilidad
de los fibroblastos. La modificación radicular trata de lograr una superficie inocua que sirva de huésped a las fibras colagenas y garantice la migración,
adherencia y proliferación de las células tejido conectivo.
Los procedimientos utilizados para lograr la modificación radicular son:

 Mecánicos: tartrectomia ultrasónica y el R.A.R, con los cuales se busca remover depósitos suaves y duros de la superficie de cemento
y la dentina (Caton 1993).
 Químicos: incluyen la utilización de medicamento con pH acido, para mejorar la condición de la superficie radicular para la inserción
de nuevas fibras de tejido conectivo.
Entre las sustancias químicas se incluye fibronectina, acido cítrico y tetraciclina.

Fibronectina: es una glucoproteina que necesitan los fibroblastos para insertarse en las superficies radiculares. La colocación de fibronectina
en las superficies radiculares promueve la inserción (Caffesse 1991, Fernyhough 1983, Terranova 1982). Sin embargo, aumentan la fibronectina por
encima de los niveles plasmáticos no ofrecen ventajas obvias.

Acido cítrico: se utiliza para lograr remover la capa de desecho y desmineralizar la superficie de la dentina, exponiendo colágeno intrínseco de
la superficie de la dentina, y además actuando como un potente agente antibacterial.
También se ha probado que tiene efectos sobre la microflora del saco periodontal al disminuir las espiroquetas y bacterias móviles (Caton 1993,
Roxanne 1993).
Los reportes en la literatura son contradictorios con respecto a la utilización del acido cítrico ya que e algunos reportan incremento de nueva
inserción (Renver y Egelberg 1981), y en otros no (Wiskesjo 1992).
Sin embargo se han reconocido los siguientes efectos del acido cítrico:
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1. Cicatrización acelerada y nueva formación de cemento después de la desinserción quirúrgica de los tejidos gingivales y
desmineralización de la superficie radicular (Register 1976).
2. Aplicado de manera tópica en las superficies radiculares con enfermedad periodontal no tiene efecto en las raíces no alisadas, pero
después del alisado produce una zona de desmineralización de 4 mm de profundidad con fibras colagenas expuestas (Garrett 1978).
3. Las raíces alisadas no tratadas con acido retiene una capa de residuos, sino que exponen los túbulos dentinarios y hacen que estos
queden ensanchados y con orificios en forma de túnel (Polson 1984).
4. El acido cítrico también elimina invitro endotoxinas y bacterias de la superficie dental enferma (Daly 1982, Fine 1980).
5. Una unión temprana de la fibrina con las fibras colagenas expuestas por el tratamiento con acido cítrico impide que el epitelio migre
sobre las raíces tratadas (Polson 1983).
Solución tetraciclina: utilizando esta sustancia se logra desmineralizar la superficie dentaria por poseer un pH1 (acido) proporcionando un
sustrato entre la fibronectina y en fibroblasto permitiendo además su liberación en el tiempo (debido a su alta sustantividad) (Roxanne 1993).

Estudios invitro de tratamiento de superficies dentinarias con tetraciclina aumenta la adhesión de la fibronectina, que a su ves estimula la
inserción de fibroblastos y su crecimiento al tiempo que suprime la inserción de las células epiteliales y la migración (Terranova 1986). También
elimina una capa superficial amorfa y expone los túbulos dentinarios (Wikesjo 1988). No obstante los estudios en vivo no suministran resultados
favorables (wikesjo 1988). Un estudio en seres humanos revelo una mayor tendencia de inserción de tejido conectivo después del tratamiento con
tetraciclina de las raíces; el fármaco solo tiene mejores resultados respecto a su combinación con fibronectina (Alger 1990).

Antimicrobianos locales: existe evidencia que muestra que los antimicrobianos liberado localmente actúan mejorando los parámetros
microbiológicos, clínicos y pueden ser usados como coadyuvantes de la terapia mecánica en el tratamiento de pacientes con enfermedad periodontal
refractaria y en partes de mantenimiento (Disko 1996). El objetivo de la liberación local del antimicrobiano, es establecer un reservorio de la droga en el
saco periodontal, donde es posible mantenerlo efectivo en el sitio de acción por un periodo de tipo prolongado. En general los vehículos de libre local se
pueden dividir en dos clases, acordes al tipo en el que e medicamento permanezca en el sitio de acción (Workshop Europeo 1993).

 Vehículos de liberación sostenida 24 horas.

 Vehículos de liberación controlada más 24 horas.
Dentro de los de liberación sostenida se incluyen:

 Geles de metronidasol, clindamicina, tetraciclina y clorhexidina.

 Tubos de diálisis con clorhexidina, metrodinasol y tetraciclina.
 Ungüento de minociclina.
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Dentro de los de liberación controlada están:

 Fibras de tetraciclina.
 Gel de doxiciclina (Atridox).
 Chisp de clorhexidina (Periochisp).
La utilización de estos antimicrobianos locales muestra:

Ventajas:
 Mayora receptividad por parte paciente.
 Acceso directo de la droga en el sitio (Goodson 1989).
 Su disminuye potencialmente las reacciones adversas causadas por antibióticos sistémicos y provee una alternativa en el tratamiento
de mujeres propensas a sobre infecciones vaginales y en individuos que padecen trastornos gástricos (Rams 1996).
 Con su uso se disminuye la tendencia a la resistencia microbiana causadas por los antibióticos sistémicos.
 Cuando las lesiones periodontales son localizadas la aplicación tópica del medicamento es mas efectiva.
 Las concentraciones logradas con ellas en el área subgingival pueden ser hasta 100 veces mayor que las alcanzadas con antibióticos
sistema (Rams 1992).

Desventajas (Rams 1996, Winkelhoff 1993).

 Dificultad en lograr concentraciones terapéuticas en sacos profundos y en furcaciones.

 En periodontitis generalizada la labor es compleja y se necesita mayor tiempo.
 No permite la aplicación por paciente-paciente.
 No eliminan el resto de microorganismos de la cavidad bucal, aumentando el riesgo de reinfecciones y la recurrencia de enfermedades
en los sitios ya tratados.
 Baja actividad sobre Aa y P. gingivales.
 Costo y tiempo de trabajo.

Indicaciones (Jeffcott 1994, Garrett 1994).

 En caso de saco periodontales de 4 o 5 mm activo, después de la terapia inicia.
 Durante el mantenimiento periodontal.
 Como coadyuvante a la terapia mecánica.
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Contraindicaciones (Jeffcott 1994, Garrett 1994).
 En pacientes sensibles al compuesto antimicrobiano.
 En saco periodontales profundos y furcas.
 Para tratar patología periodontales con presencia Aa P.g.
 Como única terapia periodontal.
 En proceso de cicatrización de cirugía periodontal.

Factores de crecimiento: los tejidos periodontales tiene la capacidad de reparación y regeneración, en este proceso existen
reguladores, llamados factores de crecimiento, los cuales estimulan los eventos celulares incluyendo la quimiotaxis, proliferación y
diferenciación celular y la formación de los componentes de la matriz extra celular.

Son moléculas polipéptidos liberados por las células en el área inflamada que regulan los fenómenos de la cicatrización de la herida.
Se consideran hormonas que no se liberan al torrente sanguíneo sino que ejercen solo acción local. Las sustancias de crecimiento regulan la
migración de las células del tejido conectivo y la proliferación y síntesis de `proteínas y otros componentes de la matriz extracelular (Lindhe 1994).
El empleo de factores de crecimiento exógenos, como las hormonas, polipeptidicas en combinación con los mediadores naturales, aumentan la
posibilidad de tener regeneración, basados en el concepto de estimulación de los eventos celulares (Chichan 1998). Los factores de crecimiento
polipeptidicas son producidos por células naturales y liberadas y activadas localmente durante eventos de la cicatrización que ameriten la división
celular. Ellos no pueden difundir a través de la membrana celular, por lo cual deben ejercer su actividad dependiendo de su afinidad con los receptores
de la membrana celular. Son multifactoriales ya que pueden estimular a gran variedad las actividades celulares y en algunos casos pueden estimular la
misma síntesis molecular de la propia célula (Graves 1997).

Estos factores, secretados básicamente por macrófagos, células endoteliales, fibroblastos y plaquetas incluyen:

 Factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF).

 Factor de crecimiento de tipo insulina (IGF).
 Factor de crecimiento básico fibroblastico (bFGF).
 Factores de crecimiento transformador alfa y beta (TGFx-TGFp).

El TGF-B, el bFGF y la proteína morfogenetica, tiene la capacidad de inducir la regeneración periodontal basado en su habitualidad para
estimular los osteoblastos y las células del ligamento periodontal invitro o invivo (Graves 1997).
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Durante los últimos 20 años, ha habido estudios que demuestran la relación entre la formacion del cemento y proteínas derivados del
esmalte, esta asociada generalmente en la iniciación, propagación y maduración de los cristales de hidroxiapatita del esmalte, sin embargo recientes
estudios han comprobado que la regeneración del cemento tiene una asociación cercana con una fracción de amelogenina, proveniente del esmalte.
Existen observaciones que indican que la formación del cemento acelular es el resultado de la intervención matriz del esmalte-cementocitos
(Hammarstron 1997).
Existen aun ciertas interrogantes sobre la posible combinación de estos factores para optimizar su función, la concentración adecuada a la cual
debe ser utilizada, y muchas otras, por lo cual se considera un componente en el armamento terapéutico importante, el cual necesita mayor investigación
(Graves 1997).
IMPLANTES Se define como un dispositivo medico que se hace de 1 o más biomateriales, que se colocan de manera intencional dentro del cuerpo,
implantado de manera total o parcial bajo la superficie epitelial (Meyer 1994), entendiendo como biomaterial, aquel material no viable que se utiliza en
un dispositivo medica, destinado a interactuar con sistemas biológicas.TIPOS DE IMPLANTES Y MATERIALES El concepto de los implantes existe
desde tiempos remotos con los egipcios quienes intentaron implantar piedras preciosas y metales en el hueso de los que habían perdido dientes; en
odontología los implantes dentales comienzan a dar sus primeros pasos 1940, para ganar un ímpetu adicional en el 1978 y 1988 (Mc kinney 1991).
Se menciona 3 tipos de implantes oseointergrados: (Bab Bush 1991).Implantes subperiodisticos: su diseño comprende implantes unilaterales
de Weinberg, los unilaterales con proyeccion lingual de Leonard linkow 55, los implante mariposa de Bodine 50 (el cual horquillaba el hueso).A
mediado de los 50, salgaray desarrollo un implante subperiostico simple con una barra horizontal festoneada, y en Londres, trainin diseño implantes
subperiosticos similares a los de USA. En las 3 décadas pasadas Weber 1968, presento un implante subperiostico universal, Mentag 1974 introdujo el
concepto de la mediana barra Cranin desarrollo la barra continua, Brookdale 1978 introdujo el anillo en 0 a finales de los 70 James recomendó el uso de
la superficie bucal de ambas ramas para el soporte de la estructura Subperiostica.
Implantes transoseos: después de los años 70 Small lanzo el implante transmandibular o staple, el cual es utilizado solo en el maxilar inferior
en la zona de la sínfisis mentoniana y requiere anestesia general para su colocación quirúrgica.
Implante endooseo: se comenzaron a estudiar desde 1951 pero no fue sino en 1982 cuando se conocen primero como el implante “the biotes”
luego como implante Nobelpharma, el cual es un implante de titanio, único, individual, cilíndrico.
Los diferentes tipos de implantes se diferencian principalmente en el biomaterial diseño y procedimiento quirúrgico. Los 3 biomateriales mas
usados son:

 Titanio puro.
 Titanio rodeado con plasma.
 Hidroxiapatita rociadas con plasma.
Los 3 diseños principales son:
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 En forma de tornillo.
 En forma de cilindro.
 En forma de cesto hueco.
Y los procedimientos quirúrgicos se realizan en dos etapas:

 La 1era para colocarlo.

 La 2da para descubrirlo.

O en una sola etapa, en ningún caso se le aplica carga durante la cicatrización (Jovanvick 1998). Sus longitudes van de 7 a 20 mm, y el ancho 3
a 6 mm.
Los materiales empleados para la fabricación de implantes son diversos, encontrándose implantes:
Metálicos: como los de titanio, tantalio, aleaciones de titanio, titanio-vanadio o titanio cobalto, cromo y molibdeno o hierro, cromo y níquel.
El mas empleado es el del titanio y su aleación (Bernard 1998).
Cerámicos y carbones: cerámica de oxido de aluminio (alúmina y zafiro), carbón y compuestos de carbón, silicón (Pilloni 1994).
Polímeros y resinas compuestas: polimelilmetacrilato, hule de silicón y polietileno (Petilloni 194), no se usan actualmente y necesitan más
investigación.

La unión epitelial ha sido demostrada con los implantes cerámicos, los de vitallium y los de titanio, con la protección de un sellado biológico.

Los fabricantes han creado numerosos sistemas de implantes endoóseo por ejemplo.
 ITI Sws Hollow Basket (implante suizo de cesta hueca) de Sutte del instituto Straumann.
 IM2, que es un implante cilíndrico con mucho éxito clínico en Alemania desde 1978.
 Branemark, cilíndrico de 2 fases, aceptado en EEUU desde 1982.
 Core-Vent, cilíndrico con hueco de 2 fases introducido por Siznick 1982
 Los cilindros similares al Nobelpharma tal como el Teri-oss, Flexiroot, Osseodent y el Screw-Vent/Swede-Vent, usados desde 1982.
 El similar al IM2 pero revestido con hidroxiapatita introducido desde 1984 y a partir de allí otros sistemas de implantes han sido
recubiertos con hidroxiapatita.

OSEOINTEGRACION El doctor Branemark define en 1969 la Oseointegracion como “la unión directa, estructural, ordenada y funcional entre hueso
vital y la superficie de un implante capaz de soportar cargas”. Esto significa que el implante debe de estar hecho de un material inerte para poder estar en
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contacto directo con el tejido óseo sin interface de tejido blando. Este concepto establece que la interface entre el implante de metal y el huésped, debe
consistir totalmente en hueso, sin la intervención de ningún tejido conectivo.
Por lo general cuando se utiliza este contexto, la palabra hueso se interpreta como matriz ósea calificada tal interpretación o definición es
difícil de aceptar según comenta Boyne 1991, debido a que el tejido óseo no reacciona ante ningún implante o cuerpo extraño, o ante ninguna situación
quirúrgica de reparación colocando una pared compuesta totalmente de matriz calificada, sin ningún tejido blando adjunto, por lo tanto considera que el
objeto de la definición se refiere al tejido óseo que yace cerca del implante de metal, considerando que este caliente todos los aspectos del hueso, es
decir hueso calificado y todos los elementos del tejido blando adjuntos. El concepto de Oseointegracion se refiere al tacto directo entre el hueso y el
implante a nivel de microscopio (luz), pero nunca presenta en el 100% de los casos, los mas exitosos tiene entre en 30% a 95% de Oseointegracion, sin
embargo las problemas para identificar el grado exacto de Oseointegracion condujo a una definición que esta basada en mas en la estabilidad que en la
histología como es: “proceso por el cual se logra una fijación rígida, clínicamente asintomática, de material aloplasticos y que se mantiene en el hueso
durante la carga funcional (Zarb 1991). La Oseointegración según Albreksson 1981 se logra 3 meses después de la colocación del implante y se debe
cumplir varios factores biológicos para lograrlo como son:

 Compatibilidad del material.

 Diseño del implante.
 condiciones de la superficie del implante.
 técnica quirúrgica.
 cargas oclusales posteriores.