RESUMEN

Se realiza una amplia revisión bibliográfica con el objetivo central de abordar los
aspectos más importantes y actualizados sobre la cirugía laparoscópica
estableciendo una comparación minuciosa con respecto a la cirugía convencional
centrando la atención en las ventajas que desde el punto de vista fisiopatológico
tiene la primera sobre la última. Además se comentan los cambios que
experimentan los más importantes sistemas de órganos del organismo y sus
respuestas a este daño tisular. Se explican interesantes puntos que permiten
entender con mayor precisión porqué esta técnica ha tenido este desarrollo
vertiginoso sin precedentes en la historia de la cirugía. Por otra parte se comentan
algunos puntos en relación con el funcionamiento de este novedoso procedimiento
y sus amplias perspectivas para el futuro de la cirugía moderna. Por último se
refieren algunas cuestiones en relación a este tema que se han llevado a cabo en
nuestro país desde la primera intervención hasta nuestros días, brindando
especial interés en lo que se ha hecho y se hace en nuestro hospital.

Palabras claves: Cirugía laparoscópica, daño tisular, cirugía convencional.

INTRODUCCIÓN
La era moderna de la cirugía laparoscópica ha traído importantes cambios en el
tratamiento de las enfermedades quirúrgicas. La posibilidad de realizar la cirugía
de mínimo acceso o cirugía mínimamente invasiva, ha inclinado a los cirujanos
generales a estudiar muy de cerca la posibilidad de convertir cualquier tipo de
intervención quirúrgica a vía laparoscópica. La rapidez con que han ocurrido estos
drásticos cambios, no tiene precedentes en la historia de la cirugía (1).

Los beneficios para el paciente han sido ampliamente comprobados y resultan ser
la base por la que la laparoscopía ha sobrevivido y florecido a pesar de su
surgimiento inusual (1,2).

La cirugía laparoscópica ha incluido a numerosos cirujanos investigadores de

prestigio mundial quienes han comenzado a establecer las bases esenciales para
que perdure este tipo de cirugía que avanza con rapidez. El péndulo de la opinión
de los cirujanos continúa girando con un gradual de crecimiento hacia la aplicación
apropiada de la laparoscopía en entidades específicas. La laparoscopía debe
ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas del cirujano general
(1,2).

Mühe realizó la primera colecistectomía total por vía laparoscópica en 1985 y

presentó su trabajo por primera vez en el Congreso de la Sociedad Alemana de
Cirugía en 1986. Su reporte inicial fue ignorado por mucho tiempo, sin embargo
durante los últimos años ha acumulado una experiencia personal de cientos de
pacientes. En 1987, Mouret realizó una colecistectomía laparoscópica y pocos
meses después mostró un vídeo de esta técnica a Dubois en París. En menos de
un año los cirujanos más destacados de Europa perfeccionaron la técnica y son
los responsables de la rápida y sin precedentes expansión mundial de este
procedimiento (3).

El éxito explosivo de la colecistectomía laparoscópica inició una revolución dentro

de la cirugía general. Actualmente casi todas las operaciones abdominales han
podido ser realizadas por vía laparoscópica. Otros campos específicos, incluyendo
la cirugía torácica, pediátrica, ginecológica, urológica, ortopédica,
otorrinolaringológica y cirugía plástica, están aplicando estos avances en técnicas
endoscópicas para sus respectivas especialidades (4, 5,6).

Actualmente se realizan múltiples ensayos clínicos para determinar cuáles

procedimientos laparoscópicos tienen un beneficio significativo sobre sus
homólogos convencionales; prestando especial interés a la relación costo-
beneficio (4).

La historia de la laparoscopía se ha caracterizado por la integración constante de

nuevas tecnologías. Esta última ha sido desarrollada mayormente fuera de campo
de la medicina y solo a través de los esfuerzos y la colaboración entre la industria
y los médicos han permitido que hoy contemos con esta arma.

En nuestro país se realizó la primera intervención quirúrgica por vía laparoscópica

en Mayo de 1992 por los doctores Zamora y Tamarit, en La Habana. Estos
cirujanos comenzaron realizando experimentos en cerdos y luego comenzaron a
realizar ensayos en pacientes a cielo abierto (con instrumentos laparoscópicos
pero con el abdomen laparotomizado). Luego en la fecha señalada se llevó a cabo
la primera intervención cerrada con éxito. La técnica se fue propagando y ya hoy
en Cuba prácticamente todas las provincias tienen centros de Cirugía
Laparoscópica, reportándose miles de casos de colecistectomía laparoscópica
desde su introducción hasta nuestros días.

Por último queremos señalar que en nuestro hospital en la actualidad se realizan

intervenciones por esta vía con magníficos resultados. La operación que más se
ha hecho es la colecistectomía con un total de 180 casos hasta la fecha. No
obstante debemos decir que además se han realizado las siguientes:
esplenectomía, apendicectomía, esterilizaciones quirúrgicas, lisis de bridas y
quistes de ovario.
La laparoscopía debe ocupar sin dudas un lugar importante entre las herramientas
del cirujano general. La integración del entrenamiento laparoscópico dentro del
plan de estudio de nuestros residentes así como la necesidad de su total dominio
de esta técnica en expansión será lo que garantice la sana propagación de la
cirugía mínimamente invasiva. Por todo esto y por lo actual del tema nos
propusimos realizar el siguiente trabajo.

DESARROLLO
Tecnología laparoscópica: equipamiento esencial
La discusión sobre los aspectos fundamentales sobre la cirugía laparoscópica está
incompleta si no se menciona el equipamiento requerido. La cirugía laparoscópica
es dependiente de la tecnología. Para realizar una operación por esta vía se
necesitan tres clases de equipos. Ellos son: ópticos, equipos para el acceso al
abdomen e instrumentos especializados para la operación. Este equipamiento no
solo distingue a la cirugía laparoscópica de la cirugía a cielo abierto sino que es
vital para la realización efectiva de las técnicas laparoscópicas. El mal
funcionamiento de los instrumentos durante la operación podría resultar en daños
significativos o complicaciones si no se actúa rápida y acertadamente. Esto obliga
a los cirujanos laparoscópicos a familiarizarse con los instrumentos y a aprender a
identificar y corregir rápidamente los problemas más comunes. Es obvio que esta
dependencia de la tecnología conduzca en ocasiones a contratiempos que no se
presentan en la cirugía convencional (7).

Consecuencias fisiológicas de la cirugía laparoscópica

La ventaja fundamental de la cirugía laparoscópica sobre la cirugía a cielo abierto
es que la primera reduce la morbilidad e incluso la mortalidad postoperatoria, que
está específicamente relacionada con las respuestas fisiológicas adversas del
paciente hacia la cirugía. Múltiples estudios clínicos han comparado la
colecistectomía realizada por vía laparoscópica con la realizada por vía
convencional y han demostrado claramente una reducción significativa en el dolor
postoperatorio, la estadía hospitalaria, la morbilidad transoperatoria y la
convalecencia. Los estudios sobre los cambios fisiológicos de la cirugía
laparoscópica sustentan el beneficio de esta y contribuyen a entender la relación
entre daño y recuperación (4,7).

Diferencias fundamentales entre ambos tipos de cirugía

La mayor diferencia en cuanto a técnica entre la cirugía laparoscópica y la cirugía
abierta puede resumirse por las diferentes respuestas biológicas observadas al
comparar ambas vías de acceso. Estas diferencias incluyen el método de acceso,
el neumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2), y el grado de daño tisular.
A pesar de que han sido usados otros gases e incluso existen vías de acceso que
no utilizan ningún gas; el neumoperitoneo con CO2 es el preferido y es utilizado
por la gran mayoría de los cirujanos laparoscópicos. La reducción en la
manipulación de las vísceras abdominales puede ser un importante factor
especialmente con respecto a la función gastrointestinal en el postoperatorio. En
general los efectos adversos del neumoperitoneo con CO2 son despreciables y
ocurren transitoriamente durante el período transoperatorio. En resumen la
respuesta adecuada ante la disminución del daño tisular resulta beneficiosa
durante todo el período desde el acto operatorio hasta la total recuperación (6, 7,
9, 10,11).

Cambios fisiológicos relacionados con el acceso a la cavidad abdominal

La insuflación del abdomen con CO2 ha sido el método dominante para el acceso
por muchas décadas. La ventaja del CO2 sobre otros gases que han sido
utilizados es que él mismo no tiene tendencia a la combustión, es relativamente
barato y es rápidamente absorbido. El aire ambiental, el O2, óxido nitroso,
nitrógeno, helio y argón son los gases que más frecuentemente se han usado para
lograr el neumoperitoneo. Estos dos últimos, al ser gases nobles, están siendo
estudiados pues podrían eliminar potencialmente los efectos adversos
(hemodinámicos y metabólicos) de la absorción de CO2. El embolismo gaseoso es
una complicación potencialmente letal que ocurre con algunos de estos gases. La
absorción rápida de gases como el CO2 disminuye la posibilidad de obstrucción
del gasto ventricular derecho por émbolo gaseoso (8,9,10,12).

La laparoscopía sin gas se basa en la obtención del campo operatorio colocando

un dispositivo retráctil que elevaría la pared abdominal anterior a través de una
pequeña incisión. Este método evitaría los dos efectos adversos del CO2
(absorción del gas y aumento de la presión intrabdominal); pero no logra la
exposición adecuada del campo operatorio en algunas operaciones por lo que no
ha sido ampliamente difundido (13,14,15).

El óxido nitroso es el segundo más frecuentemente utilizado. El mismo puede

provocar combustión con más facilidad que el aire ambiental o el CO2. La
presencia de este gas dentro del quirófano puede afectar además a los cirujanos y
al personal del salón (15).

Los variados efectos adversos del CO2 oscilan desde pequeños daños hasta
complicaciones potencialmente letales. Algunos efectos adversos deben ser
considerados consecuencia de la respuesta del paciente a la presencia del gas.
Los efectos adversos de la cirugía laparoscópica han demostrado ser clínicamente
insignificantes o bien compensados al compararlos con sus beneficios (16,17,18).
Los efectos cardiopulmonares del neumoperitoneo por CO2 acusan riesgos
significativos para todos los pacientes que se someten al mismo y especialmente a
aquellos con enfermedades que afectan la hemodinamia. De esta forma todos los
laparoscopistas deben estar alertas para evitar complicaciones devastadoras
(12,18,19).

El mecanismo hemodinámico de la insuflación con CO2 es complejo y no del todo

comprendido. El neumoperitoneo por CO2 puede afectar la hemodinamia por dos
mecanismos totalmente diferentes; uno de ellos es el incremento de la presión
intrabdominal y el otro es el efecto fisiológico del CO2 absorbido. El aumento de la
presión intrabdominal puede reducir o impedir el retorno venoso reduciendo así la
precarga y llevando a una reducción del gasto cardíaco. Esta reducción depende
de la duración y la magnitud de la operación así como de la hidratación del
paciente. Por otra parte el CO2 puede ser absorbido y llevar a cambios
hemodinámicos relacionados con la hipercapnia (17,19).

Además coexisten otros factores que pueden alterar la respuesta hemodinámica

de forma significativa. Entre estos se incluyen la posición del paciente en
Trendelenburg (convencional o invertido), la masa corporal del paciente, su
función cardiopulmonar y el tipo y la dosis del agente anestésico utilizado. La
disparidad entre los métodos utilizados para el estudio de los cambios
hemodinámicos y la falta de un animal ideal para los ensayos clínicos, han
contribuido a que existan estas controversias sobre los mecanismos mediante los
cuales el CO2 afecta la hemodinamia (19,20).

La mayoría de los ensayos clínicos indican que estos efectos hemodinámicos

provocan un incremento en la frecuencia cardíaca, presión arterial media,
resistencia vascular periférica y presión venosa central y un descenso del gasto
cardíaco. Aunque raras, podrían ocurrir disritmias potencialmente letales debidas a
la hipercapnia y a los efectos del aumento de la presión abdominal. El aumento de
la carga de trabajo del corazón puede predisponer a los pacientes con
coronariopatías al Infarto del Miocardio. Además se sugiere que el aumento de la
presión abdominal y el efecto vasoconstrictor del CO2 absorbido puede reducir la
perfusión de los órganos intrabdominales. Todos estos cambios hemodinámicas
son transitorios y regresan a los nivelas basales después de la desuflación. Los
anestesistas deben emplear con frecuencia grandes concentraciones de O2 y usar
la hiperventilación para compensar la dificultad en la oxigenación y el exceso de
CO2 absorbido (20,21,22).

El monitoreo transoperatorio de los pacientes de alto riesgo con el catéter de

Swan- Ganz o la ecocardiografía transesofágica pueden ayudar mucho en la
determinación del peligro que puede conllevar la disminución del gasto cardíaco
(21,23).

Modificiones de la respuesta biológica al daño: Manipulación farmacológica

vs. Mínimo acceso.
La respuesta biológica al daño es la misma cuando este ocurre por un trauma o
por una cirugía electiva. La naturaleza de la respuesta biológica es primariamente
dependiente de la magnitud del insulto y de la capacidad del huésped para
recuperarse. Aunque teóricamente la respuesta es adaptativa, en muchos casos
es, en realidad, mal adaptativa. Históricamente las estrategias para reducir la
morbi-mortalidad operatoria relacionada con la respuesta al estrés, se han basado
en el control de los efectos secundarios de la cirugía con el uso de antibióticos,
mejoras en la nutrición, deambulación precoz, uso de anticoagulantes, entre otros.
Los laparoscopistas intentan reducir esta morbi-mortalidad minimizando los
efectos negativos de la cirugía (20,21).

Muchos investigadores han estudiado las ventajas del bloqueo farmacológico en el

control de la respuesta al daño. La fase aguda de la respuesta al daño puede ser
atenuada con corticosteroides, bloqueo neural intratecal y uso de inhibidores de la
ciclooxigenasa en el postoperatorio. A pesar de todo esto la manipulación
farmacológica tiene limitaciones inherentes a su incapacidad para bloquear
completamente la respuesta al estrés. Evidentemente lo más lógico y beneficioso
es minimizar la magnitud del daño quirúrgico, lo que solo es posible mediante la
cirugía de mínimo acceso (24).

Los cirujanos laparoscópicos se centran en la reducción del trauma a la pared

abdominal. Por ejemplo, en la colecistectomía a cielo abierto se realizan
virtualmente dos operaciones: la laparotomía y la exéresis de la vesícula biliar.
Gracias a los avances en las técnicas de mínimo acceso, las operaciones
abdominales pueden realizarse con una marcada disminución del daño a la pared
abdominal comparado con las técnicas tradicionales. Todo esto conlleva a una
reducción de la morbilidad postoperatoria (10,25).

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AUTORES:
DAMIÁN ROMERO VÁZQUEZ (*)
MARIANLIE NAVARRO MAESTRE (*)
JOSÉ RODOLFO ROMERO VILLAR (**)
* ESPECIALISTA de MGI FACULTAD “MIGUEL ENRIQUEZ” **PROFESOR ASISTENTE
DE MEDICINA INTERNA FAC.“MIGUEL ENRÍQUEZ”