Tema 4.

Enfermedad mental y delito (II)

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Los delincuentes con psicosis afectivas (I)

Se trata de enfermos que padecen alteraciones afectivas graves y cuya

enfermedad ha tenido una relación directa con su delito. Hablamos de:
Depresión mayor o unipolar y Trastorno bipolar (antes psicosis maniaco-
depresiva)

Depresión mayor
Elementos centrales
 Bajo estado de ánimo constante
 Pérdida de interés por lo que antes era satisfactorio (anhedonia)
 Reducción de la energía o actividad disminuida
Otros síntomas
 Pobre concentración y atención
 Baja autoestima y escasa autoconfianza
 Ideas de culpabilidad y falta de valía
 Visión pesimista del futuro
 Ideas suicidas y/o tentativas suicidas
Alteraciones del sueño, conducta alimentaria y sexual
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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Los delincuentes con psicosis afectivas (II)

El trastorno bipolar
Alteración afectiva en la que se alternan periodos en los que el sujeto
manifiesta una elevación del estado de ánimo, con expansividad e
irritabilidad con otros de matiz depresivo.
Síntomas centrales
Grandiosidad y omnipotencia
Desinhibición
Incontinencia verbal
Gran actividad motórica
Insomnio
 Fases
Se alternan fases o ciclos maniacos con otros en los que predominan los
síntomas depresivos (bi-polar)

Los que padecen un trastorno bipolar presentan una peor condición

mental que los deprimidos y desarrollan ideas de persecución, de grandeza
y referencia produciendo delirios muy sólidos y bien estructurados
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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Violencia y trastornos afectivos

Etiología: Los trastornos afectivos pueden aparecer por:

 Afecciones orgánicas (alteraciones químicas en el cerebro)
 Consumo de sustancias
 Asociación con un trastorno de personalidad (límite o antisocial)
 Algunos autores (Kaplan y Sadock, 1991; Benezech, 1991; Malmqvist,
1995) informan que:
Un 75% de pacientes maniacos son violentos
La depresión es un factor mucho más importante en la etiología del
homicidio de lo que se había creído.
La presencia de delirios y alucinaciones entre los depresivos incrementa el
riesgo de cometer homicidios
 Ogolff (1996) indica que la prevalencia de trastornos afectivos entre
presos oscila entre el 3 y el 25%. Algo superior en condenados por
asesinato (entre el 3% y el 37%).
 Eaves et al., (2000) sugieren que existe una relación sólida aunque
modesta entre trastornos afectivos y delincuencia (% pequeña)

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Tratamiento de los trastornos afectivos (I)

Biológicos (relacionados con la base genética de los trastornos)

 Farmacología
Para restaurar el equilibrio bioquímico del cerebro actuando sobre los canales
sinápticos de los neurotransmisores especialmente dopamina y serotonina.
 Antidepresivos (IMAO, Tricíclicos. ISRS)
 Estabilizadores del estado de ánimo (litio, ácido valproico, carbomazepina)
 Terapia electroconvulsiva (TEC)
Se continua utilizando en casos de recidiva persistente, especialmente de
depresión psicótica y nihilista con elevado riesgo de suicidio.
Psicoterapia
Por si sola no suele resultar efectiva; asociada a fármacos mejora los resultados de
la farmacoterapia
 Los mejores resultados de tratamiento con el uso de técnicas cognitivo-
conductuales
 También resulta útil la terapia marital y familiar cuando el escenario familia es un
precipitante del trastorno afectivo
 Hay que actuar sobre los factores que se asocian a la reincidencia delictiva (de
personalidad o ambientales) y modificando factores de riesgo dinámicos
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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Tratamiento de los trastornos afectivos (II)

Supervisión intensiva del caso (Asertive/intensive case management)

Es una respuesta al fracaso del modelo tradicional ambulatorio (basado en la
oficina) aplicado a los enfermos mentales crónicos.
Características:
 Contacto estrecho con los enfermos
 Apoyo intensivo
 Seguimiento a largo plazo
 Estrategias de integración y mantenimiento en la comunidad
 Prevención de recaídas (centrada en control de factores de riesgo)

Wilson et al., (1998) demuestra que la supervisión intensiva:

Demora la comisión de nuevos delitos,
Incrementa la permanencia en la comunidad
Disminuye el tiempo pasado en prisión

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Tratamiento de los delincuentes con
trastornos mentales graves (I)

A pesar que el tratamiento de los delincuentes gravemente perturbados

es manifiestamente mejorable se han producido avances en los últimos
años:
 Cambios en la Ley penal española (1995) por la que los inimputables
sometidos a medidas de seguridad no pueden estar indefinidamente en
prisión.

 Movimiento de salida de muchos enfermos mentales de los psiquiátricos a

la comunidad al calor de movimientos como la antipsiquiatría

 La historia real de William Minor nos ayuda a comprender el largo

camino recorrido.

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Tratamiento de los delincuentes con
trastornos mentales graves (II)

Hallazgos generales sobre el tratamiento efectivo

Existe pocas investigaciones sobre el tema, Muller-Isberner y Hodgins
(2000) presentan una síntesis de 3 aspectos fundamentales en la
valoración de la eficacia de los tratamientos:
1) Los que hayan demostrado mejorar la integración social de los pacientes y
una disminución significativa de los síntomas
2) Los que hayan demostrado ser efectivos en delincuentes no afectados por
trastornos mentales
3) Los programas forenses especializados llevados a cabo en el ámbito
comunitario

La investigación revela que hay 3 componentes esenciales de estos

programas:
 Una acertada medicación
 Apoyo psicoeducativo
 Una adecuada gestión individual del caso

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Tratamiento de los delincuentes con
trastornos mentales graves (III)

Medicación
 La medicación apropiada, de modo continuo, es la piedra angular del
tratamiento
 No obstante, una parte de los enfermos mentales que delinquen no mejoran
y requieren hospitalización prolongada en centros especializados
 No obstante, los fármacos actúan sobre los síntomas y no “crean conductas”

Estrategias psicoeducativas
Se dirigen a crear:
 Competencia social y habilidades sociales
 Mejorar su motivación para el cambio
 Superar resistencias en la pauta farmacológica
 Habilidades de vida
 Desarrollo de la responsabilidad personal y autonomía
 Programa de atención y desarrollo de habilidades en las familias

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 Tratamiento de los delincuentes con
trastornos mentales graves (IV)

Gestión del caso

Se refiere a la coordinación que realiza un “agente de caso” de los
diferentes componentes de un programa de tratamiento comunitario
Se busca que:
 El enfermo siga el tratamiento prescrito
 Tenga acceso a los diferentes servicios de la comunidad y
 Un empleo para mantenerse
Un agente de caso efectivo debería tener las siguientes condiciones:
 Ser asertivo haciendo que sus “clientes” cumplan con todos los aspectos
del programa de tratamiento prescrito
 Ser capaz de ajustar sus demandas a las posibilidades del paciente,
dando responsabilidades reforzando, estimulando...
 Mantener relaciones duraderas con los sujetos a los que les presta
servicio
Los programas que emplean agentes de caso muestran una reducción
significativa de los periodos de hospitalización comparados con otros

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 La evidencia sobre el tratamiento de los
delincuentes (I)
 Según estudios meta-analíticos los programas más efectivos son
capaces de reducir la reincidencia de los grupos tratados en un 50%
 Los más eficaces se caracterizan por:
1) Una orientación cognitiva, conductual o cognitivo-conductual
2) Una preferencia por aplicarse en la comunidad en vez de en instituciones
3) Ser altamente estructurados
4) Respetar la integridad de las directrices y contenidos de la intervención
5) Contar con profesionales bien motivados y entrenados
6) Aplicarse a delincuentes con alto riesgo de reincidir
7) Ser multifacéticos, abarcan las diversas carencias que presentan los
sujetos tratados
8) Ser intensivos, proporcionan el tiempo necesario de intervención para
producir los cambios esperados
 Los menos eficaces son aquellos que acentúan:
 La medidas disciplinarias
 O usan la psicoterapia tradicional (analizar traumas o problemas pasados)

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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 La evidencia sobre el tratamiento de los
delincuentes (II)
 Según Andrews y Bonta (1994) el diseño y aplicación de programas ha
de respetar 3 principios:
 El principio del riesgo
La intensidad de un programa de rehabilitación debe adecuarse al riesgo de
reincidencia de delincuente. Más efectivos cuanto mayor es el riesgo.
 El principio de la necesidad
Los objetivos adecuados del tratamiento deben ser aspectos del individuo o
del ambiente que sean susceptibles de cambio:
1) Cambiar actitudes antisociales, 2) Cambiar sentimientos antisociales, 3) Reducir
amistades antisociales 4) Promover afecto y comunicación familiar, 5) Promover control y
supervisión familiar 6) Promover la identificación con modelos prosociales 7) Incrementar
habilidades de autocontrol, organización y solución de problemas 8) Sustituir conductas
antisociales por otras prosociales 9) Reducir la dependencia a las drogas 10) Cambiar la
cantidad y valor de los refuerzos 11) Proporcionar un ambiente de vida estructurado y de
apoyo 12) Cambiar atributos y circunstancias antisociales 13) Lograr que el sujeto
reconozca situaciones de riesgo y prevenga recaídas.
 El principio de la individualización
El tratamiento debe ajustarse al estilo de aprendizaje del delincuente. Para lo
cual hay que utilizar lo establecido por la psicología conductual
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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 La evidencia sobre el tratamiento de los
delincuentes (III)
La evidencia sobre la eficacia de los programas de tratamiento
psiquiátricos y forenses en la comunidad
 No hay demasiados programas de esta naturaleza, los escasos existentes se
han aplicado en EEUU, Canadá y Alemania.
 Los resultados de dichos programas muestran que se puede disminuir la
reincidencia de delincuentes de alto riesgo con trastornos mentales.
 Y todo ello en mayor medida que los programas institucionales.
Características de estos programas:
 La participación es obligatoria; ordenada por un órgano jurisdiccional
 Aceptación plena de los profesionales del programa que tienen dos prioridades
relevantes:
 Evitar nuevos delitos
 Tratar la patología de los enfermos
 Los profesionales tienen la facultad de ordenar el reingreso hospitalario de los
pacientes cuando crean que supongan riesgo para sí mismos o a los demás
 Los programas tienen la intensidad, diversidad y estructura necesarias para hacer
frente a las múltiples necesidades de los pacientes tratados..
Los programas comunitarios permiten una comprobación de los progresos de los
sujetos en la vida diaria algo que no ocurre en los institucionales.
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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007
 La evidencia sobre el tratamiento de los
delincuentes (IV)
El tratamiento institucionalizado
Aplicable por ausencia de programas comunitarios forenses, o por
circunstancias penales del delincuente (peligrosidad, reincidencia, alarma...
Problemas para dar un tratamiento adecuado en centros cerrados:
• El gran peso que se suele dar a las cuestiones de seguridad en detrimento de
medidas de tratamiento
• El frecuente hacinamiento de los internos
• El manejo poco especializado de los pacientes “intratables”
• El alejamiento de la práctica cotidiana de modelos de intervención más modernos
• Las situaciones de explotación que pueden vivir muchos pacientes a manos de otros
con mayor capacidad de manipulación y violencia.
¿Cómo mejorar el tratamiento en estos centros?
• Creando unidades especializadas para tipos homogéneos de delincuentes
• Perfeccionando el manejo y control de conductas violentas
• Desarrollando actividades formativas y ocupacionales
• Potenciando psicoterapia de grupo y modelos de comunidad terapéutica
• Desarrollando programas de orientación cognitivo-conductual
• Llevando a cabo una evaluación continua de riesgos y necesidades de cada paciente
• Estableciendo supervisión post-institucional por familias y servicios especializados
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PSICOPATOLOGIA DEL COMPORTAMIENTO DELICTIVO- 2006/2007