PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Se define como politraumatizado a todo paciente con más de una lesión traumática, alguna de las cuales
comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.
Los traumatismos constituyen la causa más frecuente de muerte en el grupo de 1 a 45 años.
El manejo inicial del paciente politraumatizado debe realizarse siguiendo dos principios básicos:
• Las lesiones deben tratarse por orden de importancia: primero las que ponen en peligro la vida.
• No tener el diagnóstico definitivo del paciente no debe impedir un tratamiento adecuado.
Este manejo inicial se ha de realizar en cuatro fases diferenciadas, según el Colegio Americano de Cirujanos
(ATLS, del inglés Advanced Trauma Lije Support).

Fase 1. VALORACIÓN INICIAL O REVISIÓN PRIMARIA Y RESUCITACIÓN

Debe centrarse en la identificación V el tratamiento de las posibles causas de muerte inmediata. Las lesiones del
paciente politraumatizado deben atenderse sucesivamente, en función de la importancia que tengan en el
contexto de cada caso; la sistemática de priorizaci6n se recuerda con el acrónimo ABeDE (MIR 07-08, 91).
A. Mantener la vía aérea con control cervical (Airwoy).
B. Ventilación (Breathing).
C. Control de la circulación (Circulation).
D. Discapacidad: valoración neurológica (Disability).
E. Exposición/entorno (Exposure).
 TRAUMATISMO ABDOMINAL
Manejo de pacientes con traumatismo abdominal
El traumatismo abdominal severo debe ser evaluado en la revisión primaria en el punto C (de la secuencia
ABCDE). En esa valoración inicial de la "Circulación" deben realizarse, como se indicó en el Apartado de
Paciente politraumatizado,

la "tríada letal" en el traumatismo que se asocia a mayor mortalidad dentro de la atención inicial, la constituyen
la hipotermia, la acidosis y la coagulopatia. Esta tríada debe prevenirse con un manejo correcto del paciente
politraumatizado mediante la reanimación enérgica que asegure una correcta oferta de oxígeno a los tejidos y el
control precoz del sangrado.
En el traumatismo, entre las causas de shock V de hipotensión, se deben descartar de entrada lesiones por
traumatismo cerrado y sangrado activo, antes de pensar en otros tipos de shock.
Shockclínko. El diagnóstico de shock debe ser realizado lo más precozmente para tratar al paciente de manera
agresiva. Ante una taquicardia mayor de 100 Ipm, en un politraumatismo, hay shock incluso con PA normal.
En pérdidas mayores al 30% aparecen además de una PAS < 90 mmHg, alteraciones del sensorio, disminución
de la diuresis, y palidez y frialdad en piel con relleno capilar enlentecido. Un traumatismo mayor con una PAS <
90 mmHg tiene un 50% de mortalidad. A continuación, el desarrollo se va a centrar en el manejo específico del
traumatismo abdominal como causa específica del shock.
SEGÚN EL MECANISMO DE LESION LOS TRAUMAS SE CLASIFICANCION
1. Traumatismo cerrado; sin solución de continuidad del peritoneo
2. Traumatismo penetrante abierto. Con solución de continuidad que pone en contacto la cavidad
abdominal con el exterior. Éstos se dividen en función del mecanismo de producción:
  Arma blanca.
 Arma de fuego.

El manejo del traumatismo abdominal se resume en la Figura 122. Dada la complejidad del mismo, se van a
especificar algunos aspectos relevantes de los diferentes tipos.

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO

En estos pacientes, el bazo y el hígado son los más frecuentemente lesionados. Es importante conocer el estado
del paciente.
Pacientes inestables hemodinámicamente (shock)
 Si existen signos de irritación peritoneal, sangrado gastrointestinal (por boca o ano) o distensión
abdominal: laparotomía urgente.
 Si no existen signos de irritación peritoneal: realización de eco-FAST o, en su defecto, lavado peritoneal
diagnóstico (lPD).
> Positivo: laparotomía.
>Negativo: continuar el estudio.

En los pacientes donde no se evidencia un sangrado intraabdominal, por la ecografía se deben buscar signos de
sangrado extraabdominal. Para ello se debe realizar una radiografía de pelvis si existe sospecha de fractura:
  Si se confirma radiológicamente: estabilización. Fijación externa y arteriografía para embolización del
vaso sangrante.
 Si no hay fractura de pelvis, se debe buscar otras causas de shock (hematoma retroperitoneal,
cardiogénico ... ).

Pacientes estables hemodinámicamente. la TC abdominal es la mejor prueba para descartar lesiones

intraabdominales.
 TC positiva: decidir entre tratamiento conservador versus quirúrgico del órgano sólido afectado
 TC negativa: descartar inicialmente la lesión abdominal. Si el paciente ha sufrido un gran impacto, se
debe dejar en observación con exámenes seriados; ante fiebre o dolor abdominal, se repetirá la TC.

En pacientes inconscientes o bajo el efecto de alcoholo drogas puede estar indicada la rea lización de una eco-
FAST inicial, aunque estén estables.

Manejo de las lesiones de órgano sólido en paciente con traumatismo abdominal cerrado
De forma general, está indicada una actitud conservadora en lesiones de órgano sólido, mediante tratamiento no
operatorio (TNO), en todo paciente que cumpla tres condiciones
 Hemodinámicamente estable.
 Exploración sin signos de irritación peritoneal.
 Convenientemente evaluado con TC y que esté en un centro adecuado para el tratamiento de un
politraumatismo (posibilidad de cirugía y arteriografía urgente, disponibilidad de UCI ... ).

En la actualidad, se consigue un TNO del traumatismo abdominal en el 75% de los casos.

TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE O ABIERTO

las estructuras más frecuentemente lesionadas en los traumatismos penetrantes son el hígado, el intestino
delgado y el riñón.
En el manejo inicial de estos pacientes hay que preguntarse si presenta evisceración, inestabilidad
hemodinámica o irritación peritoneal. Si la respuesta es positiva, se realiza laparotomía urgente. Si es negativa,
se debe comprobar la existencia de apertura peritoneal, pues, en ocasiones, se trata de una herida que se queda
en la pared muscular del abdomen. Existen diversas formas de hacerlo: exploración de la herida, TC con triple
contraste (suele emplearse de entrada), laparoscopia diagnóstica (de elección si persisten dudas)' lavado
peritoneal diagnóstico...
Una vez demostrada la apertura del peritoneo, hay que descartar que se haya producido una lesión
intraabdominal.
En la Tabla 65 se resumen las indicaciones y ventajas de la laparoscopia diagnóstica en pacientes con
traumatismo penetrante.
TIPOS ESPECÍFICOS DE HERIDAS PENETRANTES
• Heridas por arma blanca. A los pacientes que sufren heridas laterales a la línea axilar posterior no se les debe
realizar LPD, debido a que esta técnica no valora heridas retroperitoneales. Las heridas retroperitoneales deben
explorarse quirúrgica mente por la asociación de lesiones genitourinarias, colónicas y diafragmáticas. En
lesiones mediales a esta línea axilar se puede realizar cualquiera de las opciones descritas previamente, siempre
y cuando el paciente se encuentre hemodinámicamente estable.
• Heridas por arma de fuego o hasta de toro. Estas heridas requieren laparotomía exploradora, ya que hay lesión
en el 90% de los casos. Se producen por mecanismos de explosión, onda expansiva y cizallamiento. Se deben
incluir aquellas heridas del tórax bajo, abdomen, espalda y flancos.

CIRUGÍA DE CONTROL DE DAÑOS

La cirugía de control de daños (CCD) se refiere a tratamientos quirúrgicos cortos en pacientes críticos, aunque
no se reparen todas las lesiones en un primer tiempo. Tratan de evitar el agotamiento de su reserva funcional,
controlando la situación del paciente antes de que aparezca la "tríada letal": coagulopatía, acidosis e hipotermia.
Consta de tres fases que se resumen en la Tabla 67:
1. Intervención inicial (procedimiento abreviado). Consiste en el control de sangrado por empaquetamiento
(packing) de lesiones sangrantes, control de contaminación (resección sin anastomosis) y evitar el cierre de la
pared (para impedir la hipertensión intraabdominal).
2. Reanimación intensiva.
3. Reparación definitiva de las lesiones y cierre de la pared: una vez que el paciente se encuentre estable. Se
realizará una CCR en presencia o riesgo de desarrollar:
 Temperatura central igualo inferior a 32 ·C, pH igualo inferior a 7,2.
 Politransfusión (más de 10 unidades) o pérdida de sangre igualo superior a 70% del volumen sanguíneo
total.
 Coagulopatía.
 Incapacidad para controlar el sangrado mediante hemostasia directa.
 Hemorragia grave e inestabilidad hemodinámica con hipotensión y shock que excede los 70 minutos.
 Incapacidad para cerrar el abdomen o el tórax sin tensión debido a edema visceral masivo.
 Lesión vascular abdominal mayor con lesiones viscerales múltiples, cualquier lesión vascular
retroperitoneal o pélvica.
 Lesión de múltiples regiones anatómicas.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL
Se define como la presión intraabdominal superior a 20 mmHg (medida por sonda vesica l) asociada a fracaso
de un órgano previamente sano. La hipertensión abdominal produce una afectación generalizada con deterioro
de múltiples órganos y sistemas, destacando las alteraciones ventilatorias, cardiovasculares y renales.
Se produce la disminución del flujo esplácnico y de la perfusión intestinal y es posible la isquemia de la pared
abdominal. Todo ello lleva finalmente a un fallo multiorgánico.
El tratamiento se basa en dos pilares:
• Tratamiento médico. SNG, diuréticos, restricción de fluidos y diálisis.
• Tratamiento quirúrgico. Descompresión quirúrgica: cierre temporal de la pared abdominal (bolsa de Bogotá).
Cierre diferido tras 48 horas de la cirugía si el paciente remonta (cierre simple, cierre con malla o cierre por
segunda intención) y reparación posterior de eventración
LESIONES EN PELVIS SEGÚN LA ZONA