Supervisión normas IIH hospital

SERVICIO SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

UNIDAD DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTE
P A U T A S D E S U P E R V I S I O N NO R M A S DE I I H
NOMBRE Y CARGO FIRMA FECHA
ELABORADO EU Ma. Carolina Esturillo Febrero 2010

Unidad de Calidad y
Seguridad del paciente
EU Paula Contreras
REVISADO Jefa Unidad de Calidad y Marzo 2010
Seguridad del Paciente
Dra. Alejandra Cespedes
Medico IIH
APROBADO Dr. Mario Paublo Montenegro Marzo 2010

Sub-Director Médico (s)
Dr. Juan Mendoza N.

Presidente Comité IIH
Unidad de Calidad
Y Seguridad del Paciente PAUTAS SUPERVISION NORMAS IIH
Indice
A. Técnica de lavado clínico de manos ...................... 5

B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos ................ 5
C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos ................... 6
D. Colocación guantes esteriles ............................ 6
E. Tacto Vaginal ........................................... 8
F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos
Vaginales ............................................... 8
G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical .................... 10
H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia ........... 10
I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario ............... 10
J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario ....... 11
K. Toma de muestra para urocultivo ......................... 11
L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario ............. 11
M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O
Aislado ................................................. 12
N. Preparación Preoperatoria de la Piel en Sala
Hospitalizacion ......................................... 14
O. Post-Operatorio Manejo De Herida ........................ 14
P. Estadia Pre Operatoria :Auditoria De Ficha Clinica ...... 14
Q. Preparación Preoperatoria Pabellón ...................... 14
R. Manejo De Ropa Estéril Del Campo Operatorio ............. 15
S. Colocación Delantal Estéril ............................. 15
T. Curación Plana .......................................... 16
U. Manejo de Antisépticos y Desinfectantes ................. 16
V. Profilaxis Antibiótica Revisión De Ficha Clínica ........ 16
W. Preparación de Piel ..................................... 19
X. Instalación ............................................. 19
Y. Manejo y Cuidado de la Vía .............................. 19
Z. Instalación ............................................. 20
AA. Manejo y Cuidado de la Vía .............................. 20
BB. Tratamientos Endovenosos ................................ 20
CC. Preparación de Nutrición Parenteral ..................... 21
DD. Manejo y Cuidado de la Vía .............................. 21
EE. Toma de Hemocultivos .................................... 22
FF. Aspiración de Secreciones ............................... 24
GG. Nebulización ............................................ 24
HH. Oxigenoterapia No Invasiva .............................. 24
II. Intubación Endotraqueal ................................. 25
JJ. Aspiración de Secreciones en Ventilación Mecánica ....... 25
KK. Manejo del Paciente de Ventilación Mecánica ............. 25
LL. Indicación De Aislamiento ............................... 28
MM. Colocación Mascarilla Desechable ........................ 28
NN. Colocación Mascarilla N 95 .............................. 28
OO. Uso de Aislamiento de Contacto .......................... 29
PP. Uso de Aislamiento de Gotitas ........................... 29
QQ. Uso de Aislamiento de Via Aérea ......................... 29
RR. Bundle Precauciones Estándares .......................... 31
SS. Punciones Intramuscular - Subcutánea. ................... 31
TT. Punciones Diagnosticas y Terapéuticas ................... 31
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Unidad de Calidad
UU. Aspiración de Secreciones Y Endoscopias ................. 31
VV. Instalación de Fleboclisis .............................. 32
WW. Toma de Muestra de Laboratorio .......................... 32
XX. Manejo de Derrames Descontaminación ..................... 32
YY. Transporte de Muestras .................................. 32
ZZ. Lavado de Material ...................................... 32
AAA. Manejo Cortopunzantes y Basura ......................... 33
BBB. Prelavado Equipos de Edoscopia .......................... 34
CCC. Desinfección de Alto Nivel .............................. 35
DDD. Cadena de Frío .......................................... 37
EEE. Inmunización ............................................ 37
FFF. Evaluación Aplicación Pauta Supervisión ................. 38
-3-
Unidad de Calidad
LAVADO DE MANOS
I.- PROPÓSITO: Mejorar técnica y oportunidad del Lavado de Manos como medida de
prevención de I.I.H.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento del lavado de manos como principal medida
de prevención de I.I.H.
III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:
- LAVADO CLÍNICO DE MANOS:
a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de

Odontología, Alumnos de Odontología
b) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería.
c) Matronas, Internos de Obstetricia, Alumnos de Obstetricia.
D) Técnicos Paramédicos, Alumnos de Técnico Paramédicos.
e) Auxiliares de servicio
- LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS:
a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de

Odontología, Alumnos de Odontología
b) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería.
C) Matronas, Internos de Obstetricia, Alumnos de Obstetricia.
D) Arsenaleras, Alumnos de Auxiliares Paramédicos.
IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %.
V.- FRECUENCIA: 2 veces al año.
VI.- SERVICIOS: todos los servicios clínicos y unidades de apoyo clínico.
VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO.

• Número de pautas aplicadas que cumplen norma X 100
Número total de pautas aplicadas
• Umbral mínimo de cumplimiento del programa 85 %
VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO:
• Se considera óptimo: 90% cumplimiento

• Efectuar capacitación con % < 90% cumplimiento
• Realizar algoritmo en los aspectos deficitarios
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Unidad de Calidad
A. Técnica de lavado clínico de manos
Nº SÍ NO %
1 Lavamanos, toalla desechable, jabón líquido, basurero
2 Se saca anillos, reloj y mangas sobre el codo.
3 Moja con agua manos y antebrazos.
4 Jabona sus manos hasta el tercio medio antebrazo,
produciendo abundante espuma y manteniéndolo al
menos 20 seg.
5 Se enjuaga las manos.
6 Se seca las manos con toalla desechable.
7 Cierra las llaves con los codos o con toalla desechable
sin contaminar
B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos
Nº SÍ NO %
1 Previo a realizar una Técnica Aséptica
2 Previo contacto con un paciente
3 Después del contacto con fluidos corporales
4 Después del contacto con el paciente
5 Después del contacto con el entorno del paciente
-5-
Unidad de Calidad
C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos
Nº SÍ NO %
1 Utiliza jabón antiséptico Clorhexidina o Yodoforos.
2 Moja con agua manos y antebrazos.
3 Toma una porción de jabón hace abundante espuma.
Luego enjuaga.
4 Coge 2º porción por 2 min. y haga abundante espuma.
5 Se limpia las uñas con espátula
6 Se enjuaga con agua corriente.
7 Secado de manos con compresa estéril.
8 Mantiene las manos asépticas hasta el final.
D. COLOCACIÓN GUANTES ESTERILES
Nº SÍ NO %
Colocación:
1 Lavado de manos según técnica
2 Abre el envoltorio de papel estéril sin contaminar
3 Se coloca guante tomándolo por cara interna del puño.
4 Con la mano enguantada toma el segundo guante por
cara externa del puño
5 Acomodar puños de los guantes sin tocar la cara
externa (contacto con piel)
Retiro:
1 Retira el primer guante tomando borde de la caña y lo
da vuelta completo.
2 Retira segundo guante tomándolo por la cara interna y
lo da vuelta completamente.
3 Elimina los guantes en recipiente correspondiente.
4 Lavado de manos según técnica.
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Unidad de Calidad
P R E V E N C I Ó N D E E N D O M E T R I TI S
I.- PROPÓSITO: Disminuir la tasa de endometritis asociado a parto vaginal y cesárea.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de endometritis.
• Médicos: indicación de tacto vaginal.

• Médicos, Matronas, internos de medicina, internos de obstetricia, alumnos de
medicina y alumnos de obstetricia: técnica tacto vaginal, mantención campo estéril
en la atención de parto vaginal
• Médicos e internos de medicina: mantención del campo estéril en parto cesárea.
• Técnicos Paramédicos preparación de piel previo a cesárea, preparación de piel
previo a parto vaginal.
IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %.
V.- FRECUENCIA: 2 veces al año
VI.- SERVICIO: OBSTETRICA Y GINECOLOGIA, UNIDAD DE PARTOS,

UNIDAD DE EMERGENCIA OBSTETRICA
VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO.


-7-
Unidad de Calidad
E. Tacto Vaginal
Nº SÍ NO %
1. Realiza tacto vaginal según indicación y norma

establecida.
2. Lavado clínico de manos con jabón antiséptico.
3. Se realiza aseo genital con solución jabonosa.
4. Lavado clínico de manos.
5. Utiliza guantes limpios y estériles en caso de RPM.
6. Separa vulva con dedo meñique y pulgar efectuando el
tacto vaginal con el dedo índice y medio, sin contaminar.
7. Lavado clínico de manos posterior.
8. Registra él número de personas que realizó el
procedimiento tacto vaginal.
F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos Vaginales
Nº SÍ NO %
1 Existe norma de numero de tactos vaginales en el
servicio
2 Se constata un número menor de 6 tactos por pacientes
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Unidad de Calidad
PREVENCIÓN DE INFECCIÓN TRACTO URINARIO
I.- PROPÓSITO: Mantener la tasa de infección urinaria asociada a Catéter Urinario

Permanente dentro de los estándares nacionales.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección

urinaria asociada a catéter urinario.
a) Médicos: indicación de C.U.P.

b) Enfermeras y Matronas: Instalación de C.U.P, Mantención de CUP
c) Técnicos Paramédicos: Medición diuresis. Mantención C.U.P., Toma de muestra
examen laboratorio
IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % .
V.- FRECUENCIA: 2 VECES AL AÑO
VI.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.

• Umbral de cumplimiento del programa 85 %
VII.- SERVICIOS: MEDICINA, GINECOLOGIA, CIRUGIA ADULTO, UPC ADULTO,

PEDIATRIA, ESPECIALIDADES
VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.


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Unidad de Calidad
G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical
Nº SÍ NO %
1. La indicación del cateterismo vesical es médica.
2. La indicación de cateterismo vesical corresponde a la
indicada en Normas de Prevención I.T.U.
3. Al momento de supervisión persiste el motivo que
originó la indicación de cateterismo vesical.
H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia
Nº SÍ NO %
1. Realiza el procedimiento con ayudante.
2. Lavado Clínico de Manos.
3. Aseo genital realizado no más de 30 min. Antes del
procedimiento.
4. Usa guantes estériles, prepara campo estéril y
mantiene el material estéril.
5. Realiza fijación efectiva de la sonda.
6. Coloca la sonda libre de la contaminación, cambia la
sonda si la contamina.
7. Instala circuito cerrado estéril de recolección de orina y
lo coloca bajo el nivel de la vejiga del paciente.
I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario
Nº SI NO %
1. Lavado de manos.
2. Usa copa graduada limpia.
3. Protege la punta y llave de la bolsa recolectora de la
contaminación evitando que toque en la copa.
4. Cierra la válvula en forma hermética.
5. Lava la copa graduada.
- 10 -
Unidad de Calidad
J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario
Nº SÍ NO %
1 El operador se lava las manos.
2 Desinfecta el extremo distal del catéter urinario en
forma amplia.
3 Mantiene sostenido el catéter evitando contaminar el
sitio a puncionar.
4 Punciona el catéter en la zona desinfectada.
5 Vaciar muestra en tubo estéril sin contaminar los
bordes del tubo
6 Lavado de manos según técnica.
K. Toma de muestra para urocultivo
Nº SÍ NO %
1 Realiza aseo genital según norma
2 Si es mujer y presenta leucorrea o menstruación pone
tapón vaginal
3 Toma muestra en frasco estéril y envía de inmediato al
Laboratorio
4 Refrigera muestra para un envío posterior
5 Anota la hora de toma de la muestra.
L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario
Nº SÍ NO %
1. Mantiene circuito cerrado.
2. Se ha realizado aseo genital al menos 2 veces al día.
3. Posición de la bolsa bajo la vejiga del paciente se
mantiene conexiones libres de acodaduras.
4. Se realiza vaciamiento periódico de la bolsa
recolectora (no mas de ¾ de capacidad)
5. Capacitación del procedimiento al paciente.
6. Fijación de catéter en zona superior del muslo
7. Rotación sitio de fijación cada 12 horas
- 11 -
Unidad de Calidad
8. Mantiene la bolsa colgando en baranda fija del catre en

forma segura
M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O Aislado
Nº SÍ NO %
1. Realiza el procedimiento con ayudante
2. Lavado Clínico de Manos y se coloca guantes estériles
3. Aseo genital realizado no más de 30 min. antes del
procedimiento.
4. Prepara campo estéril y mantiene el material estéril.
5. Coloca la sonda libre de la contaminación, cambia la
sonda si la contamina.
6. Mide la orina posterior a la realización del
`procedimiento
- 12 -
Unidad de Calidad
PREVENCIÓN I.I.H. DE HERIDA OPERATORIA
I.- PROPÓSITO: Contribuir a mantener la tasa de I.I.H., de herida operatoria, dentro de

los estándares nacionales.
II.-OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de Infección de

Herida operatoria
III.-APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:
a) Médicos, Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos sala de hospitalización:
Preoperatorio : Preparación de la piel.

Intra operatorio: Técnica aséptica pabellón
Post-operatorio: Curación de la herida operatoria. Sala Manejo de herida infectada.
Sala, Manejo de Drenajes.
b) Médicos, Enfermeras, Matronas y técnicos paramédicos

Preoperatorio: Preparación de la piel.
Intra operatorio: Técnica aséptica pabellón, Profilaxis antibiótica
IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %
VI.-SERVICIOS: Todos los pabellones, Cirugía Adulto e Infantil , Especialidades

Quirúrgicas, Obstetricia y Ginecología ,UCIQ, UCO.


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Unidad de Calidad
N. Preparación Preoperatoria de la Piel en Sala Hospitalizacion
Nº SÍ NO %
1. Lavado de manos del operador.
2. Corta el pelo con tijera o máquina de cortar vello.
3. Mantiene indemne la piel posterior al procedimiento de
corte de vello.
4. Baño de esponja o ducha, la noche antes o la mañana
de la intervención.
5. Supervisa el baño realizado
6. Coloca ropa de cama y camisa de dormir limpia posterior
al baño.
O. Post-Operatorio Manejo De Herida
Nº SÍ NO %
1. Se manipula la herida sólo si hay signos de infección.
2. Se realiza curación solo según necesidad
3. Se maneja herida operatoria con gasas secas
4. Los drenajes se manipulan con técnica aséptica.
5. Los drenajes se mantienen en circuito cerrado
6. Se consigna en hoja de enfermería características de
material drenado
P. Estadia Pre Operatoria :Auditoria De Ficha Clinica
Nº SÍ NO %
1. Existe norma de estadía preoperatoria
2. Se hospitalizan los pacientes menos de 24 horas de
intervención electiva.
Q. Preparación Preoperatoria Pabellón
Nº SÍ NO %
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Unidad de Calidad
1 Lavado clínico de manos del operador.

2 Lava la zona operatoria con jabón antiséptico y agua por
arrastre.
3 Mantiene el vello en su sitio, evita rasurar.
4 Realiza el proceso no más de 30 min. Antes de la
intervención.
5 Pincela la piel con antiséptico residual y efectivo
(Povidona, Clorhexidina.)
R. Manejo De Ropa Estéril Del Campo Operatorio
Nº SÍ NO %
1 Utiliza ropa estéril para el campo operatorio sin
contaminar.
2 La arsenalera arma su mesa estéril sin contaminar
3 La arsenalera mantiene el instrumental limpio libre de
sangre
4 La arsenalera mantiene la mesa seca
5 Usa mascarilla y cambia según necesidad
6 Mantiene la técnica aséptica durante toda la intervención.
S. Colocación Delantal Estéril
Nº SÍ NO %
1. Lavado de manos según técnica.
2. Toma el delantal por el cuello.
3. Se coloca el delantal manipulándolo por el lado interno
4. Presentan cintas de amarre
5. Se saca el delantal introduciendo un dedo de la otra
mano por debajo del puño
6. Desamarra las cintas de la cintura y cuello
7. Se saca la segunda manga usando la primera para
ayudar a deslizarla
8. Elimina el delantal en recipiente correspondiente
9. Lavado de manos según técnica
- 15 -
Unidad de Calidad
T. Curación Plana
Nº SÍ NO %
2. Descubre herida y elimina apósito
3. Lavada de manos según técnica.
4. Abre equipo estéril sin contaminar
5. Postura de guantes según técnica
6. Observa las condiciones de la incisión
7. Limpia la piel que rodea la incisión, con antisépticos en
una sola dirección con tórulas de un solo uso.
8. Cubre la incisión con gasa o apósito estéril
9. Retirar los guantes
10. Fija apósito en forma segura.
11. Retira equipo utilizado
U. Manejo de Antisépticos y Desinfectantes
Nº SÍ NO %
1. Mantiene los antisépticos y desinfectantes en envase
original tapados
2. Almacena en lugar seguro ,limpio y seco
3. Registro en envase de antisépticos y desinfectantes la
fecha de apertura
4. Se constata eliminación de antisépticos al mes de
apertura
5. Los antisépticos y desinfectantes en uso están
aprobados por comité de IIH
V. Profilaxis Antibiótica Revisión De Ficha Clínica
Nº SÍ NO %
- 16 -
Unidad de Calidad
1 Existe norma de antibioprofilaxis en el servicio

2 Se administra la profilaxis menos de 1 hora de la
intervención quirúrgica
3 Repite dosis de antibiótico sí la intervención dura sobre 3
horas
4 Cesa la indicación a las 24 horas.
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Unidad de Calidad
PREVENCIÓN INFECCIÓN TORRENTE SANGUÍNEO
l.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir las complicaciones por infecciones del torrente
sanguíneo.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección del

torrente sanguíneo.
• Médicos Pabellón y Servicios: Instalación de vía venosa central.
• Enfermeras : Manejo y cuidados de la vía venosa central, Instalación vía venosa

periférica, Manejo y cuidado vía venosa periférica
• Técnicos Paramédicos: Preparación de piel, Manejo y cuidados de la vía venosa

central, Manejo y cuidado vía venosa periférica, Preparación y administración de
medicamentos endovenosos.
IV.- COBERTURA: 100% personal involucrado.
V.- FRECUENCIA: 3 VECES AL AÑO
VI.- SERVICIOS: UPC Adulto, UCI/UTI Pediátrica, UCI neo


- 18 -
Unidad de Calidad
VÍA VENOSA CENTRAL:
W. Preparación de Piel
Nº SÍ NO %
1. Realiza aseo minutos previos (menor a 30 min) a la
instalación del catéter
2. Para preparación de piel, utiliza compresa y bandeja
estéril
3. Realiza Lavado clínico de manos con jabón antiséptico
y se coloca guantes de procedimientos.
4. Lava el sitio de punción por arrastre con agua y jabón.
5. Seca el sitio de punción a utilizar con compresa estéril
y deja protegido
X. Instalación
Nº SÍ NO %
1. Lavado quirúrgico de manos con jabón antiséptico del
operador
2. Utiliza Mascarilla, Delantal estéril, guantes estériles
3. Pincela con tórulas estériles y Clorexhidina
4. Delimita áreas con campo estéril Amplio
5. Instala o punciona de primera intención.
6. Limpia y seca la piel y la pincela con antiséptico
7. Sella el sitio de punción con gasa estéril
Y. Manejo y Cuidado de la Vía
N SÍ NO %
1. Uso exclusivo para los fines indicados.
2. Registra en hoja de enfermería revisión diaria que incluye
sitio de punción, mezcla, goteo.
3. Realiza curación del sitio de punción según necesidad
4. Mantiene el circuito cerrado.
5. Verifica permeabilidad de catéter durante el día.
6. Mantiene el catéter sellado y fijo
7. Mantiene fecha en llave de paso de equipo de infusión
- 19 -
Unidad de Calidad
VÍA VENOSA PERIFÉRICA:
Z. Instalación
Nº SÍ NO %
1. Lavado clínico de manos
2. Lava la piel por arrastre con agua y jabón.
3. Prepara la piel con antiséptico alcohol 70% y espera
que seque
4. Mantiene la asepsia en el procedimiento.

5. Cubre con gasa estéril el sitio de punción.
6. Inmoviliza y fija el catéter
7. Realiza la instalación de primera intención.
8. Desecha conductor en caja de cortopunzante
9. Registra fecha de instalación y numero de vía en
parche protector
AA. Manejo y Cuidado de la Vía
Nº SÍ NO %
1. Higiene de manos previa manipulación VVP
3. Mantiene técnica aséptica al manipular VVP
4. Registra revisión diaria (Hoja Registro Enfermería).
5. Fecha de vigencia menor de 72 horas.
6. Mantiene protegido con parche estéril en sitio de
7. Mantiene la fecha de vigencia en el sitio de punción.
8. Mantiene el catéter inmovilizado y fijo.
BB. Tratamientos Endovenosos
Nº SÍ NO %
1. Lavado clínico de manos
2. Asegura esterilidad del material durante procedimiento
3. Prepara el medicamento minutos previos a administrarlo
y lo mantiene protegido sin contaminar
4. Rotula los medicamentos a administrar
5. Usa tórulas con alcohol 70% recién preparadas
6. Maneja tapón VVP con técnica aséptica
- 20 -
Unidad de Calidad
7. Verifica permeabilidad de la vvp previo a administrar

medicamento
8. Mantiene el circuito de la vía cerrado y con tapón
Preparación matraz
1 Limpieza y desinfección del gollete del matraz con
alcohol70%
2 Corte del suero con tijera, seca y desinfectada
3 Evita tocar bordes del matraz con la jeringa al introducir
medicamento
4 Se consigna en matraz fecha de preparación, tipo aditivo
y dosis con papel adhesivo.
NUTRICION PARENTERAL FARMACIA
CC. Preparación de Nutrición Parenteral
Nº SÍ NO %
1. Realiza preparación con ayudante
2. El ayudante realiza lavado clínico de manos
3. El operador realiza lavado quirúrgico de manos
4. El operador maneja técnica aséptica rigurosa y solo
maneja material estéril
5. Conecta todo el circuito con técnica aséptica.
NUTRICION PARENTERAL EN SALA
DD. Manejo y Cuidado de la Vía
Nº SÍ NO %
1. Uso exclusivo para nutrición parenteral
2. Registra revisión diaria ( Hoja Registro Enfermería).
3. Realiza curación según necesidad del sitio de inserción
del catéter.
4. Se observa sitio de inserción seco, limpio y sellado
6. Cambia la mezcla, equipos y conecciones cada 24 horas
7. Cambia circuito con técnica aséptica que incluya campo
estéril y guantes estériles
8. Mantiene sellada unión de catéter y bajada
- 21 -
Unidad de Calidad
EE. Toma de Hemocultivos
Nº SÍ NO %
1 Ubica vena periférica de fácil acceso
2 Realiza preparación previa de piel
3 Usa agua jabonosa para realizar aseo de piel
4 Enjuaga el sitio elegido con agua corriente
5 Seca el sitio elegido y frota en forma concéntrica con
tórula embebida en alcohol al 70%
6 El operador realiza lavado de manos según técnica
7 Usa guantes de procedimiento
8 Toma muestra de 1er intento
9 Realiza un 2° intento de punción en otro sitio.
10 Limpia con alcohol la goma de viales de hemocultivos .
11 Evita hablar al inocular el matraz

12 Envía muestra de inmediato al Laboratorio
13 Refrigera muestra para envío posterior.
- 22 -
Unidad de Calidad
PREVENCIÓN INFECCIÓN RESPIRATORIA INFERIOR
I.- PROPÓSITO: Contribuir a mejorar la calidad de la atención hospitalaria por medio de

la disminución de Infecciones Respiratoria Inferior.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infecciones

respiratoria inferior.
a) Médicos: Intubación Endotraqueal.

b) Enfermeras, Matronas, Aux. Paramédicos: Aspiración de secreciones, Manejo de
circuitos, Nebulización, Oxigenoterapia, Aislamiento por gotitas y vía aérea.
V.- FRECUENCIA: Mínimo 2 veces al año
VI.- SERVICIO: UPC adulto, UCI pediátrica, UCI neo, Unidad de anestesia, pabellón y
recuperación


- 23 -
Unidad de Calidad
RESPIRATORIA SUPERIOR
FF. Aspiración de Secreciones
Nº SÍ NO %
1. Operadores utilizan EPP

2. Aspira según necesidad
3. Realiza Lavado clínico de manos
4. Aspira con Técnica Aséptica, guantes estériles en ambas
5. Realiza procedimiento con ayudante.
6. Realiza procedimientos sin contaminar el material.
7. Elimina material y suero ocupado
GG. Nebulización
Nº SÍ NO %
1. Realiza Lavado Clínico de Manos

2. Realiza el procedimiento con material limpio y seco y
reservorio de un solo uso.
3. Reúne material en área limpia.
4. Realiza el procedimiento con técnica aséptica y la mantiene
durante todo el Procedimiento.
5. Desinfecta ampolla o tapón al de vaciar medicamento y
suero.
6. Realiza Lavado Clínico de Manos post procedimiento
HH. Oxigenoterapia No Invasiva
Nº SÍ NO %
1. Mascarilla y nariceras son de uso individual y se desinfectan

entre cada paciente.
2. Los humidificadores de O2 se mantienen secos y protegidos
al estar sin uso.
3. El agua que se utiliza en los humidificadores es destilada
estéril
4. Humedificador y agua del humedificador se cambia cada 48
hrs.
5. El líquido condensado en los corrugados del humidificador
- 24 -
Unidad de Calidad
se elimina con técnica aséptica evitando el reflujo de agua al
humidificador.
VIA RESPIRATORIA INFERIOR
II. Intubación Endotraqueal
Nº SÍ NO
%
1 Utilizan EPP
2 Realiza Lavado Clínico de Manos
3 Prepara campo estéril y utiliza guantes estériles.
4 Intuba con Técnica Aséptica
5 Realiza procedimientos sin contaminar el material.
6 Realiza procedimiento con ayudante.
JJ. Aspiración de Secreciones en Ventilación Mecánica
Nº SÍ NO %
1 Operador y ayudante utilizan EPP
2 Realiza Lavado Clínico de Manos
3 Aspira según necesidad
4 Realiza procedimiento con ayudante.

5 Operador directo usa Técnica Aséptica y con guantes
estériles en ambas manos
6 Realiza procedimientos sin contaminar el material.
7 Aspira la cavidad oral posteriormente al tubo endotraqueal
8 Elimina material y suero ocupado
KK. Manejo del Paciente de Ventilación Mecánica
Nº SÍ NO %
1 Se mantiene el paciente en posición semisentado 30º - 45 º
2 Se mantiene circuito libre de condensación
4 Existe registro de nivel de tubo endotraqueal
5 Se mantiene el tubo endotraqueal fijo
6 Cambia el filtro humedificador o cascada cada 24 horas
7 Aseo cavidad oral según norma
- 25 -
Unidad de Calidad
- 26 -
Unidad de Calidad
AISLAMIENTO DE PACIENTES
I.- PROPÓSITO: Prevenir las infecciones intrahospitalarias a través del cumplimiento

de normas de técnicas de aislamiento.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de aislamiento.
A) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de medicina.

B) Enfermeras, Internos de Enfermería, Alumnos de Enfermería.
C) Técnicos Paramédicos de Enfermería, Alumnos curso técnicos Paramédicos.
D) Auxiliares.
VI.- SERVICIO: Todos los servicios hospitalizados


- 27 -
Unidad de Calidad
LL. Indicación De Aislamiento
Nº SÍ NO %
1 Se indica aislamiento contacto en la ficha y hoja de
enfermería que concuerda con la patología y mecanismo
de transmisión del agente del paciente.
2 Se encuentra presente letrero según aislamiento contacto
en la puerta de habitación o cabecera de la cama del
paciente.
MM. Colocación Mascarilla Desechable
Nº SÍ NO %
1. Colocar antes de entrar a aislamiento
2. Tomando de cintos, amarrar y ajustar de tal manera de
cubrir totalmente la nariz y el mentón.
4. Desamarra las cintas sin tocar el cuerpo de la mascarilla
5. Desecha mascarilla en basurero
NN. Colocación Mascarilla N 95
Nº SÍ NO %
1. Rotular mascarilla con nombre del funcionario que la
utilizara y Colocar antes de entrar a aislamiento
2. Poner mascarilla , cubrir totalmente la nariz y boca.
4. Una vez retirado de habitación, lavado de manos según
técnica.
5. Retiro de mascarilla
6. Guardar mascarilla en bolsa de papel limpia o con toalla de
papel desechable.
- 28 -
Unidad de Calidad
OO. Uso de Aislamiento de Contacto
Nº SÍ NO %
1. Se coloca correctamente el delantal si necesita entrar en
contacto directo con el paciente
3. Usa guantes de procedimiento y pechera al tener contacto
directo con el paciente, fluidos o material contaminado.
4. Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento
5. Retiro y eliminación de pechera y guantes posterior a la
atención, muda u otro contacto con fluidos .
PP. Uso de Aislamiento de Gotitas
Nº SÍ NO %
1 Se mantiene el paciente separado a un metro del otro
paciente o se utiliza habitación individual
2 Se coloca mascarilla en radio de un metro del paciente
3 Lavado clínico de manos con jabón antiséptico.
4 Usa guantes de procedimiento y pechera al tener contacto
directo con el paciente, fluidos o material contaminado.
6 Mantiene material de uso individual en caja de aislamiento
7 Retiro de pechera ,guantes y mascarilla sin contaminar
posterior a la atención
8 Realiza lavado clínico de manos con jabón antiséptico
QQ. Uso de Aislamiento de Via Aérea
Nº SÍ NO %
1 Se encuentra el paciente en habitación individual y con
puertas cerradas
2 Se coloca correctamente mascarilla de alta eficiencia
3 Lavado clínico de manos con jabón
4 Mantiene material de uso individual en caja de
aislamiento
- 29 -
Unidad de Calidad
PRECAUCIONES ESTANDAR
I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir accidentes por material cortopunzante en el

personal de la salud.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de precauciones estándar.
a) Médicos-Odontólogos durante:
• Examen físico de pacientes
• Punciones diagnosticas y terapéuticas
b) Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos durante:
• Aspiración de secreciones.
• Toma de muestra para exámenes de laboratorio.
• Instalación de fleboclisis.
c) Técnicos Paramédicos durante:
• Control de signos vitales
• Medición de drenajes, diuresis.
• Confort paciente
• Traslado -Recepción-Lavado material
d) Auxiliares durante:
• Manejo de derrames
• Traslado de pacientes
• Transporte de muestras
• Manejo de basuras
• Transporte cadáver
VI.- SERVICIOS: TODO LOS SERVICIOS CLINICOS


- 30 -
Unidad de Calidad
RR. Bundle Precauciones Estándares
SÍ NO %
1. Correcto Lavado de manos
2. Correcto Uso de elementos de protección personal
3. Correcto manejo elementos cortopunzantes
4. Correcta definición y manejo de áreas de trabajo
5. Técnica aséptica correcta
SS. Punciones Intramuscular - Subcutánea.

SÍ NO %
1. Lavado de manos del operador
2. Mantiene caja de seguridad en el lugar del
procedimiento
3. Elimina el cortopunzante en caja de seguridad.
4. No recapsula agujas.
TT. Punciones Diagnosticas y Terapéuticas

SÍ NO %
1. Usa guantes al puncionar
procedimiento
5. Usa pechera en riesgo de salpicadura y
derrame.
UU. Aspiración de Secreciones Y Endoscopias

N SÍ NO %
1. Usa guantes al contacto con fluidos de alto riesgo.
2. Cambia guantes al perder la indemnidad.
3. Cambia guantes entre paciente y paciente.
4. Usa mascarilla y anteojos por el riesgo de salpicaduras
aerosoles.
5. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame.
- 31 -
Unidad de Calidad
VV. Instalación de Fleboclisis
SÍ NO %
1. Usa guantes al puncionar
5. Usa pechera en riesgo de salpicadura y derrame.
WW. Toma de Muestra de Laboratorio

SÍ NO %
Usa guantes en la toma de muestra
No recapsula agujas.
Elimina el cortopunzante en caja de seguridad.
Elimina el cortopunzante en el lugar donde se hace el
procedimiento.
Mantiene frascos libres de derrames
XX. Manejo de Derrames Descontaminación

SÍ NO %
Utiliza paño absorbente para contener derrame y limpiar
superficie
Descontamina superficie con derrames con hipoclorito al 1%.
La limpieza se realiza con guante domestico.
YY. Transporte de Muestras

SÍ NO %
Se trasladan en bolsas plásticas y caja de seguridad
Caja de seguridad se observa limpia y seca

Utiliza guantes de procedimiento durante el traslado
ZZ. Lavado de Material

SÍ NO %
Usa pecheras impermeables.
Usa guantes de goma gruesos.
Usa gafas
Separa el material cortopunzante no desechable del resto del
material.
- 32 -
Unidad de Calidad
AAA. Manejo Cortopunzantes y Basura
Nº SI NO %
1 El receptáculo para eliminación del material
cortopunzante es resistente a las punciones
2 El llene de los receptáculos esta bajo 2/3 de su
capacidad.
3 El traslado a sala de acopio de los receptáculos es
inmediata luego del llene de la capacidad permitida
4 La unidad dispone de insumos para la eliminación del
material cortopunzante
5 El receptáculo permanece en un lugar seguro de la
manipulación de pacientes/personal y con sujeción
antivuelco
Manejo de basura
7 Receptáculos con bolsa plástica en su interior

8 Desechos se manipulan con guantes
9 Los guantes son de uso doméstico
10 El servicio cuenta con lugar para almacenar total de
basura
11 Contenedor de tamaño apropiado
12 Contenedor manejable, lavable y con tapa
13 Contenedores se observan limpios
- 33 -
Unidad de Calidad
DESINFECCION DE ALTO NIVEL
I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir infecciones intrahospitalarias asociadas al

procedimiento de desinfección de alto nivel.
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de la norma de desinfección de alto nivel
a) Técnicos Paramédicos Encargada: Procedimientos de desinfección de alto nivel
VI.- SERVICIOS: Sala DAN , unidades que realizan prelavado equipos Dan


BBB. Prelavado Equipos de Edoscopia
- 34 -
Unidad de Calidad
Nº SI NO %
1. Contenedores diferenciados para equipos limpios y
contaminados
2. Prelavado con detergente enzimático
3. Realiza test hermeticidad según corresponda
4. Existen supervisiones del proceso de prelavado
5. Existe espacio físico e insumos adecuados para realizan

prelavado
CCC. Desinfección de Alto Nivel
Nº SI NO %
6. Aspira el endoscopio y realiza lavado por arrastre, lo sumerge
en detergente enzimático y lo introduce por todos los canales
7. Enjuaga con abundante agua corriente y aspira los canales.
8. Sumerge el equipo en glutaraldehido haciendolo pasar por

todos los canales.
9. Mantiene sumergido el endoscopio por 20 minutos y lo controla
con cronometro.
10. Enjuaga con abundante agua destilada estéril, por todos los
canales
11. Utiliza contenedores estériles de uso exclusivo para enjuagar.
12. La solución tiene su fecha de vencimiento.

13. Utiliza glutaraldehido activado en farmacia.
- 35 -
Unidad de Calidad
CADENA DE FRIO E INMUNIZACION
I.- PROPÓSITO: Contribuir a prevenir infecciones intrahospitalarias asociadas al

proceso de inmunización y mantención de cadena de frío
II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de la norma de inmunización y cadena de frío
a) Enfermeras de unidades clínicas donde se encuentren vacunas
b) Matrona de unidades clínicas donde se encuentren vacunas
V.- FRECUENCIA: Mínimo 2 veces al año.
VI.- SERVICIOS: Puerperio, Poli Gastro, Poli Pediatría, Urgencia Adulto


- 36 -
DDD. Cadena de Frío
Nº SI NO %
1 Registro de curva de temperatura según norma
2 Hielo en freezer se mantiene a menos de 1 cm

3 Termómetro de Min. y Max operativo
4 Existe cooler de transporte
5 Existen unidades refrigerantes congeladas para casos de

corte de luz
EEE. Inmunización
Nº SI NO %
1 Vacunas se mantienen en gaveta central
2 Vacunas ordenadas y claramente identificadas

3 Cumple con norma cadena de frío
4 El equipo esta conectado a grupo electrógeno

Unidad de Calidad
FFF. Evaluación Aplicación Pauta Supervisión
NORMA______________________________________________________
PROCEDIMIENTO: _________
FECHA: ________
Nº total pautas aplicadas:
Nº total pautas programadas:
% Total cumplimiento pautas aplicadas:
Estamento: = PAUTAS: _______% cumplimiento
- 38 -
Unidad de Calidad
RESUMEN
MEDICO ENFERM MATRONAS TEC. PAR TOTAL %
SI NO SI NO SI NO SI NO TOTAL %
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nota: Califique con “SI” sólo cuando la pauta sea evaluada con un 100% de grado de
cumplimiento.
ANÁLISIS DE CUMPLIMIENTO POR CADA PUNTO SUPERVISADO Y POR ESTAMENTO:
__________________________________
_____________________________ ____________________________
NOMBRE Y FIRMA SUPERVISOR
- 39 -

Supervisión normas IIH hospital

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SERVICIO SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE

HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

NOMBRE Y CARGO FIRMA FECHA

ELABORADO EU Ma. Carolina Esturillo Febrero 2010

APROBADO Dr. Mario Paublo Montenegro Marzo 2010

Dr. Juan Mendoza N.

A. Técnica de lavado clínico de manos ...................... 5

III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

- LAVADO CLÍNICO DE MANOS:

a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de

- LAVADO QUIRÚRGICO DE MANOS:

a) Médicos, Internos de Medicina, Alumnos de Medicina, Odontólogos, Internos de

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %.

V.- FRECUENCIA: 2 veces al año.

VI.- SERVICIOS: todos los servicios clínicos y unidades de apoyo clínico.

VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO.

VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO:

• Se considera óptimo: 90% cumplimiento

A. Técnica de lavado clínico de manos

B. Oportunidad del Lavado Clínico De Manos

C. Técnica de Lavado Quirúrgico de Manos

D. COLOCACIÓN GUANTES ESTERILES

I.- PROPÓSITO: Disminuir la tasa de endometritis asociado a parto vaginal y cesárea.

II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de endometritis.

III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

• Médicos: indicación de tacto vaginal.

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %.

V.- FRECUENCIA: 2 veces al año

VI.- SERVICIO: OBSTETRICA Y GINECOLOGIA, UNIDAD DE PARTOS,

VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS EN ANEXO.

VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO:

• Se considera óptimo: 90% cumplimiento

1. Realiza tacto vaginal según indicación y norma

F. Revisión De Ficha Clínica: Numero De Tactos Vaginales

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN TRACTO URINARIO

I.- PROPÓSITO: Mantener la tasa de infección urinaria asociada a Catéter Urinario

II.- OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de infección

III.- APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Médicos: indicación de C.U.P.

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 % .

V.- FRECUENCIA: 2 VECES AL AÑO

VI.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.

VII.- SERVICIOS: MEDICINA, GINECOLOGIA, CIRUGIA ADULTO, UPC ADULTO,

VII.- EVALUACIÓN PAUTAS APLICADAS.

VIII.- CAPACITACIÓN DE ACUERDO A PROBLEMA DIAGNOSTICADO:

• Se considera óptimo: 90% cumplimiento

G. Indicaciones Del Cateterismo Vesical

H. Instalación De Catéter Urinario A Permanencia

I. Medición De Diuresis Con Catéter Urinario

J. Toma De Muestra Para Exámenes En Catéter Urinario

K. Toma de muestra para urocultivo

L. Mantención Del Circuito De Catéter Urinario

8. Mantiene la bolsa colgando en baranda fija del catre en

M. Instalación De Catéter Urinario Intermitente O Aislado

PREVENCIÓN I.I.H. DE HERIDA OPERATORIA

I.- PROPÓSITO: Contribuir a mantener la tasa de I.I.H., de herida operatoria, dentro de

II.-OBJETIVO: Evaluar el cumplimiento de las medidas de prevención de Infección de

III.-APLICAR PAUTAS DE SUPERVISIÓN A:

a) Médicos, Enfermeras, Matronas, Técnicos Paramédicos sala de hospitalización:

Preoperatorio : Preparación de la piel.

b) Médicos, Enfermeras, Matronas y técnicos paramédicos

IV.- UMBRAL DE CUMPLIMIENTO: 85 %

V.- FRECUENCIA: 2 veces al año.