SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO DE

INCAPACIDADES Y LICENCIAS

Fecha de solicitud
SOLICITUD DE PAGO DE INCAPACIDADES Y/O LICENCIAS
26 2 2019
DATOS GENERALES
Nombre de la empresa Numero de nit o cédula del usuario

Ciudad Dirección empresa o usuario

CAUCASIA ANTIOQUIA Carrera 20 # 2-170, Segundo Piso
Nombre persona de contacto Correo electrónico

Teléfono fijo Extensión Teléfono celular de contacto

8391509

INFORMACION DE LA INCAPACIDAD O
INFORMACION DEL AFILIADO INCAPACITADO
LICENCIA OBJETO DE COBRO

N° documento de Registre el N° certificado de incapacidad

N° Nombre y apellido de usuario incapacitado o en licencia
identificación o licencia motivo del cobro

ERIKA VIVIANA VACA SUAREZ 55679019

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OBSERVACIONES

NOTA:

• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan número de autorización para tramitar solicitud
de reconocimiento económico (Certificados de Autorización). Los certificados de Negación NO deben relacionarse en esta
Planilla.
• Remite esta planilla SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONÓMICO al correo electrónico
reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla
NOTA:

• Se deben relacionar únicamente los certificados que ya tengan número de autorización para tramitar solicitud
de reconocimiento económico (Certificados de Autorización). Los certificados de Negación NO deben relacionarse en esta
Planilla.
• Remite esta planilla SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONÓMICO al correo electrónico
reconocimientoeconomico@colsanitas.com
• Los certificados que correspondan a incapacidades iniciales de 1 a 2 días (a cargo del empleador) o aquellos cuyo origen
corresponda a un Riesgo Laboral NO deben relacionarse en esta Planilla