D R .

J U AN C AR L O S P É R E Z G Ó M E Z
M É DI CO CI RUJANO
E S P E C I AL I D A D E N U LT R AS O N O G R A F Í A
D I P L O M AD O S U P E R I O R E N E C O G R AF Í A D O P P L E R
ULTRASONIDO POR TRIMESTRES
 Primer trimestre  Edad gestacional
 Precoz <12

 Segundo trimestre
 Semana 18  Desarrollo fetal,
 Semana 24
Anatomia

 Tercer trimestre
 Semana 28  Bienestar Fetal,Peso
 Semana 34 fetal, liquido y placenta
OBJETIVOS
 Evaluar:
 Crecimiento fetal
 Posición de la placenta
 Volumen del líquido amniótico.
 Malformaciones fetales tardías
COMPONENTES DEL ESTUDIO
 Actividad Cardiaca
 Tamaño de el Feto (biometría y estimación
del peso fetal)
 Presentación y Situación fetal
 Anatomía Fetal
 Localización de la Placenta
 Evaluación de el Líquido Amniótico
 Evaluación de los Anexos
EVALUACIÓN DEL PESO FETAL
 La estimación de peso fetal es más crítica en el
tercer trimestre, es muy importante para
detectar la restricción del crecimiento fetal o
macrosomía.

 Considerar que la evaluación de peso fetal por

ultrasonido es más precisa cuando el peso fetal
está más cercano a la media.

 A medida que el peso fetal cae fuera de dos

desviaciones estándar de la media, el error en
la medición del ultrasonido aumenta.
EVALUACIÓN DEL PESO FETAL
 La estimación del peso fetal requiere una
evaluación de varios parámetros biométricos
(más utilizado Hadlock)
 Medición de:
○ Diámetro biparietal (DBP)
○ Circunferencia de cefálica (CC),
○ Circunferencia abdominal (CA)
○ Longitud del fémur (LF)

 Se obtiene el peso fetal a través de una

fórmula matemática
ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL
 El DBP y la LF son los marcadores
biométricos más precisos para la edad
gestacional.

 El diámetro transverso del cerebelo es la

única variable biométrica menos afectada
por la restricción del crecimiento y por lo
tanto puede ser utilizada en fetos con
restricción de crecimiento en los que la fecha
del embarazo no está establecida.
ESTIMACIÓN DEL PESO FETAL
 La CA es el predictor más preciso y sensitivo
del peso fetal. Es típicamente el primer
marcador biométrico a ser afectado por las
anormalidades en el crecimiento.

 La CA es un marcador biométrico difícil de

medir cuando columna vertebral del feto está
posicionada a las 6 o 12 horas
 Plano transversal de la cabeza fetal al nivel de la fosa posterior
que muestra el cerebelo.
 Medición de diámetro transverso cerebelar (mostrado).
 Variable menos afectada por la restricción del crecimiento fetal.
MACROSOMIA FETAL
 Implica la obesidad fetal y se define
tradicionalmente por un peso fetal superior a
4000 o 4500 gramos independientemente de
la edad gestacional .

 Un bebé grande para la edad gestacional es

un término que se utiliza en el período
neonatal y se define por un peso al nacer
igual o mayor que el percentil 90 para la
edad gestacional asignada.
MACROSOMIA FETAL
 Aunque el riesgo de morbilidad neonatal se
incrementa con peso al nacer por encima del
umbral de 4,000 gramos, el riesgo neonatal se
aumenta notablemente por encima del umbral de
4,500 gramos.

 Es por esta razón por la que un umbral de 4,500

gramos se utiliza a menudo para definir la
macrosomía fetal.

 La incidencia de macrosomía puede ser tan alta

como 10% de los nacidos vivos y una serie de
factores de riesgo predisponen para la macrosomía.
MACROSOMIA FETAL
 Se ha demostrado que el ultrasonido es inexacto
en la predicción de macrosomía.

 Al utilizar la fórmula de la Hadlock para predecir el
peso fetal, se observa un error absoluto promedio
de 13% para los recién nacidos con un peso
mayor de 4.500 g, en comparación con el 8% de
los recién nacidos no macrosómicos.

 Entre las mujeres no diabéticas, la biometría por

ultrasonido que se utiliza para detectar
macrosomia fetal tiene una sensibilidad menor al
44%
MACROSOMIA FETAL
 Con el peso al nacer superior a 4500 g, sólo
el 50% de los fetos tienen el peso estimado
por ecografía

Lo que sugiere que la utilidad de la

ecografía para la obtención de los pesos
estimados es limitada.

Estas limitaciones no son, ni dependen del

operador, ni son equipo-dependiente .
MACROSOMIA FETAL
 Durante un estudio sonográfico, la
macrosomía fetal muestra una mayor capa
de grasa subcutánea sobre todo evidente en
el plano circunferencia abdominal.

 La circunferencia abdominal es el marcador

biométrico más sensible de macrosomía fetal
y la primera en mostrar tal anormalidad de
crecimiento.
MACROSOMIA FETAL

 Plano transversal del abdomen fetal a nivel de la circunferencia

abdominal en macrosomía fetal.
 Observar el aumento de la grasa subcutánea (flechas dobles).
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO RCIU
 Se define por un peso estimado fetal
sonográfico por debajo de la percentil 10
para la edad gestacional.

 La detección es pobre y las opciones de

prevención o tratamiento son limitadas.

 Es importante sin embargo detectar RCIU

antes del nacimiento, ya que se puede
realizar pruebas de bienestar fetal y los
resultados del embarazo se pueden mejorar.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO
INTRAUTERINO RCIU
 La RCIU ha sido clasificado como simétrica o asimétrica
basada en si se afecta la CC o no.
 ´
 La clasificación actualizada, distingue entre la RCIU precoz
(simétrico) versus tardío (asimétrico), límite 34 semanas.

 La RCIU precoz se asocia comúnmente con anomalías

cromosómicas o infecciones fetales.

 Es de común acuerdo que el manejo clínico es similar para

ambas formas de RCIU y esta distinción ya no es de un valor
clínico real

RCIU  CRECIMIENTO INTRAUTERINO RETARDADO


 CIR PRECOZ < 34 SEMANAS
Incidencia baja. Menor a 0.5%
Insuficiencia placentaria alta
Hipoxia franca genera adaptación
circulación vascular
Tolerancia fetal a la hipoxia: alta. Con
deterioro progresivo antes de la
muerte
Resultados perinatales malos o muy
malos. Alta mortalidad y morbilidad
neurológica
Detección fácil: signos y secuencias
doppler relativamente constantes
Secuencia constante de deterioro
cardiovascular que permite predecir la
muerte
CIR TARDIO > 34 SEMANAS
Incidencia elevada: (Mayor al 5%)
Grado de insuficiencia placentaria baja
Hipoxia sutil. No hay adaptación
Tolerancia fetal a la hipoxia: baja,
ausencia de secuencia clara
habitualmente
Resultados perinatales malos en
menor proporción. Menor mortalidad y
morbilidad neurológica sutil.
Detección dificil (<50%). Signos más
sutiles y secuencia inconstante.
Manejo dificil: sin signos de deterioro
cardiovascular . Doppler para cambios
cerebrales
 D R . J U AN C AR L O S P É R E Z G Ó M E Z
M É DI CO CI RUJANO
E S P E C I AL I D A D E N U LT R AS O N O G R A F Í A
D I P L O M AD O S U P E R I O R E N E C O G R AF Í A D O P P L E R
LIQUIDO AMNIÓTICO
 FUNCIONES:
 Crear un espacio físico para el desarrollo fetal.
 Permite el desarrollo pulmonar y gastrointestinal
 Evita la compresión funicular.
 Protege al feto de los traumatismos
 Equilibrio hidroelectrolítico fetal.
 Minimiza las repercusiones de los movimientos
fetales sobre la madre
LIQUIDO AMNIÓTICO
 FISIOLOGÍA:
 Aparece en la 7ma semana por osmosis o
diálisis a través de las membranas.
 10 – 11 semanas, los riñones fetales inician
producción de orina.
 12 – 14 semanas se inicia la deglución fetal.
LIQUIDO AMNIÓTICO

DEGLUCIÓN.
RIÑONES Y VÍAS INTRA Y
TRANSMEMBRANO
PULMONES SA
LIQUIDO AMNIÓTICO
LIQUIDO AMNIÓTICO
 CANTIDAD:

 En aumento hasta la semana 34

 95% se renueva al día.
 98 – 99% es agua.
○ 1% sólidos (1/2 las proteínas)
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
 MEDIDAS SUBJETIVAS

 MEDIDAS SEMICUATITATIVAS

 Diámetro vertical de la bolsa mayor

 Diámetro bidimensional de la bolsa mayor
 Índice del líquido amniótico
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
 DIÁMETRO VERTICAL DE LA BOLSA
MAYOR
 Valor normal
20 – 80 mm.
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
 ÍNDICE DE PHELAN
 Paciente en decúbito dorsal.
 Dividir el útero en 4 cuadrantes
○ Línea media sagital materna
○ Línea transversal que divida en dos, desde la
sínfisis del pubis hasta el fondo uterino
 Transductor paralelo al eje sagital materno
 En uno de los cuadrantes se visualiza bolsillo no
obstruido, congelar la imagen.
 Repetir el procedimiento anterior con los otros
bolsillos
EVALUACIÓN ULTRASONOGRÁFICA
 Sumar el valor de los 4 cuadrantes.

ILA = C1 + C2 + C3 + C4 (cm)

 Si el ILA es menor a 8:
 Realizar la evaluación nuevamente en tres
oportunidades
 Promediar los valores.
ÍNDICE DE PHELAN
ERRORES EN LA ESTIMACIÓN
El movimiento fetal no afecta

El tipo de transductor no afecta el resultado

El exceso de presión reduce un 21% del índice

No utilizar bolsillo ocupado por el cordón

La grasa dispersa el haz del ultrasonido

Partículas en suspensión del 3er trimestre

Un solo bolsillo en imagen estática puede no ser representativo

CLASIFICACIÓN ILA
Oligohidramnios: ILA <= 5 cm

LA reducido: 5 – 8 cm

NORMAL: 8 a 22 cm

LA aumentado: 22 a 25 cm

POLIHIDRAMNIOS: ILA >= 25 cm

OLIGOHIDRAMNIOS
 CAUSAS MÁS IMPORTANTES
 Rotura Prematura de Membranas
 Restricción de crecimiento intrauterino
 Malformaciones genitourinarias
○ Agenesia renal bilateral
○ Enfermedad renal poliquística
○ Displasia renal multiquística
 Embarazo prolongado
 Embarazo gemelar (transfusión feto - fetal
 Fármacos (captopril – enalapril)
 Hipertensión materna
 Desprendimiento prematuro de la placenta.
POLIHIDRAMNIOS
LEVE (80%)

• ILA: 25 – 30 cm

MODERADO (15%)

• ILA: 31 – 40 cm

SEVERO (5%)

• ILA > 40 cm
POLIHIDRAMNIOS
 CAUSAS:
 Diabetes
 Inmunización Rh
 Defecto de cierre del tubo neural.
 Hidrocefalia
 Microcefalia
 Atresia esofágica
 Estenosis duodenal
 Obstrucción del intestino delgado
 Higroma quístico
 Hidrops fetal no inmune
 Embarazo gemelar (transfusión feto - fetal
 Artrogriposis