ENCUESTA DE MORBILIDAD SENTIDA

FECHA: EMPRESA:
NOMBRE COMPLETO: N° DOCUMENTO:
ESTATURA: PESO:
SEXO: M__________ F__________ F. INGRESO A LA EMPRESA: Día ______/Mes_______/Año_______
ÁREA DE TRABAJO: CARGO:

Marque con una equis (X) el segmento corporal afectado según corresponda

FRECUENCIA DE LOS SÍNTOMAS INTENSIDAD DE LOS SINTOMAS

Ocasional: Síntomas asociados a fatiga, Leve: Síntomas que se pueden calmar

¿En cualquier momento durante los
últimos 3 meses ha tenido
síntomas (dolor, hormigueo,
debilidad, adormecimiento) en
alguno de estos segmentos
corporales?
Izquierdo
Derecho
inducido por movimientos o acciones con medidas de comodidad y reposo, no
¿A causa de la molestia
voluntarias. interfieren con las actividades habituales
ha presentado
Moderado: Síntomas que se pueden
incapacidades o ha
Frecuente: Síntomas que se repiten a calmar mediante la combinación de
tenido limitaciones para
menudo con intervalos de tiempo medidas de comodidad, reposo y
realizar su rutina
cercanos (2 o 3 veces por semana) fármacos, interfiere con las actividades
habitual, en el trabajo o
habituales
en la casa?
Severo: Síntomas incapacitantes,
Permanente: Dolor que persiste a lo
permanentes que disminuye su intensidad
largo del día y no desaparece
con ayuda de fármacos

SEGMENTO Ocasional Frecuente Permanente SI NO LEVE MODERADO SEVERO

CUELLO
HOMBRO
CODO
ANTEBRAZO
MUÑECA
MANO/DEDOS
ESPALDA
ALTA
ESPALDA
BAJA
CADERA
RODILLA
PIERNA
TOBILLO
PIE/DEDOS

SU PARTICIPACIÓN ES COMPLETAMENTE VOLUNTARIA, SU NEGATIVA NO LE TRAERÁ NINGÚN INCONVENIENTE: He recibido información

satisfactoria sobre la encuesta y su finalidad. El (la) investigador(a) me ha explicado el objetivo y ha contestado mis preguntas. Presto mi
consentimiento para la recolección de datos y la realización de la encuesta propuesta.

___________________________________
Firma Trabajador
C.C