R- 4312 - 11

OI - 09 GESTIÓN SSTA
FORMATO PARA LA INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN REVISIÓN: 02
PERSONAL FECHA: 31/08/15
APROBÓ G. GENERAL
FECHA DE LA INSPECCIÓN: DD MM AA OBRA/LUGAR: SEDE:
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN: CARGO:
MEDIDAS DE
DEBE USAR UTILIZA ESTADO
NOMBRE DEL TRABAJADOR CARGO CONTROL
A B C D E F G H I SI NO B R M 1 2 3
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
DEBE USAR ESTADO MEDIDAS DE CONTROL OBSERVACIONES
A. CASCO Y BARBUQUEJO
B. GAFAS DE SEGURIDAD
B- BUENO 1. CAPACITACIÓN
C. PROTECCIÓN RESPIRATORIA
D. PROTECCIÓN AUDITIVA
E. CARETA SOLDADOR NOMBRE RESPONSABLE AREA:
F. CARETA PARA PULIR
R- REGULAR 2. MOTIVACIÓN
G. CALZADO DE SEGURIDAD
H. GUANTES
I. OTRO
M- MALO 3. CAMBIO EPP
CUAL?