Ficha de inscripción a la academia

Fecha: / /

Nombres y Apellidos:

Cedula: Fecha de nacimiento:

Edad: Estatura: Peso: Grup. Sanguíneo:

Sexo: Grado de instrucción:

Dirección de Habitacion:
Parroquia:

Teléfono:

Correo del atleta o representante:

Firma del Representante

Yo el solicitante, declaro que asumo en forma libre, directa y total responsabilidad por mi práctica de este arte marcial-
deporte y que nada tiene por responder la academia donde entreno, por riesgos eventuales que pudiera sufrir pues asisto
y practico en forma espontanea y conozco los mismos.

Nota: anexar a la presente una fotocopia de la cedula del atleta si posee o una fotocopia de la partida de nacimiento y
una foto copia de la cedula del representante, si el niño(a) o adolescente no se presenta con su respectivo
representante no podrá ser inscrito. ATT: Profesor Marduin Parra