ARTÍCULO ORIGINAL Dra. Anna Valeria Cabrera Rodríguez y cols.

Apatía: ¿síndrome o síntoma?

Una revisión del concepto

Dra. Anna Valeria Cabrera Rodríguez,* Dra. Vilma Peral Torres,* Dra. Melba Barajas
González

La apatía es un término frecuentemente utilizado dentro de la clínica neuropsiquiátrica y particularmente

en la especialidad de Psiquiatría, sin embargo, actualmente no contamos con literatura médica en la cual
se integre información concerniente a su historia, clasificación, etiología, epidemiologia, instrumentos de
evaluación, diagnóstico, neurobiología, entidades médicas en las que se presenta o tratamientos de elec-
ción, para este síntoma que parece ejercer un gran impacto sobre la calidad de vida de los pacientes. La
comprensión de sus características permitiría sensibilizar al personal de salud sobre esta condición y así
atenuar los efectos de la falta de bienestar psíquico. En este trabajo se pretende realizar una revisión sobre
el tema para su mejor entendimiento y manejo.

Palabras clave: apatía, motivación, voluntad.

Apathy is a term often used within neuropsychiatric clinic, and particulary in Psychiatry, but currently there
is no medical record that integrates the extensive information about its history, various theoretical concepts,
classification, etiology, epidemiology, diagnosis, screening tools, neurobiology, associated medical con-
ditions, or standard treatments for this symptom that seems to have a great impact on quality of life. The
understanding of its characteristics would make health personnel aware about this medical condition, and
lessen the effects of lack of mental well being in these patients. In this work our aim is to review the subject
for its better understanding and management.

Key words: apathy, motivation, will.

L’apathie est un terme fréquentement utilisé dans la clinique neuropsychiatrique et particulièrement dans
la spécialité de Psychiatrie, toutefois, nous ne disposons pas actuellement de littérature médicale dans la-
quelle on intègre une information concernant son histoire, classification, étiologie, épidémiologie, instru-
ments d’évaluation, diagnostic, neurobiologie, entités medicales dans lesquels se présente, ou des traitements
d’élection pour ce symptôme qui paraît exercer un grand impact sur la qualité de vie des patients. La com-
préhension de ses caractéristiques permettrait de sensibiliser au personnel de santé sur cette condition et ainsi
atténuer les effets du manque de bien-être psychique. Dans ce travail on prétend effectuer une révision sur le
sujet pour une meilleure compréhension et maniement.

Mots clef: apathie, motivation, volonté.

Psiquis (México), Nov-Dic. Vol. 21, Núm. 6, 2012 171

 Apatía: ¿síndrome o síntoma? Una revisión del concepto
Historia
E xisten registros de la apatía desde hace
más de dos mil años, cuando los filósofos grie-
gos de la escuela estoica definieron la aphathês
como un estado del espíritu consistente en la in-
diferencia emocional ante los avatares de nues-
tra existencia(1) ellos consideraban que la felici-
dad sólo podía alcanzarse cuando el sujeto es
indiferente emocionalmente ante los sucesos o
acontecimientos que le tocan vivir.(2) La apatía
ayudaba a los sabios griegos a ponerse a salvo
de la «tiranía de las cosas». Así, «si el deseo te
esclaviza, es mejor no desear. Es mejor no ver-
se perturbado ni por la posesión ni por la caren-
cia».(3) Marco Aurelio, expresa gráficamente este
punto de vista en sus meditaciones: «Has de ser
como una roca en la que se estrellan todas las
olas. Ella está firme y el oleaje se amansa en su
derredor; no te dejes impresionar por nada».
En los principios del cristianismo los cristia-
nos adoptaron el término «apatía» para referirse
al desprecio de todas las preocupaciones mun-
danas.(4) Desde la perspectiva religiosa, a la
melancolía se la categorizó como acedia o apá-
theia (desidia, apatía).(5) El concepto de apatía
fue más aceptado en la cultura popular durante
la Primera Guerra Mundial para referirse a un
estado de arreactividad, tanto psicológica como
física. Actualmente, la apatía es considerada un
estado patológico y es objeto de diversos estu-
dios de investigación.
Concepto y clasificación
El Diccionario de la Real Academia Es-
pañola define apatía como: impasibilidad del
ánimo y dejadez, indolencia, falta de vigor o
energía. Se deriva del griego apatheia, for-
mada por α (a=prefijo de negación), παθος
(pathos=emoción, sentimiento, enfermedad,
pasión).(6) Etimológicamente esta palabra quie-
re decir: la ausencia de pasiones, emociones,
sentimientos, enfermedad.
En el DSM IV (1994) y CIE-10 (1993) es to-
mada en cuenta como un síntoma más de la
depresión y no como un síndrome de etiología
propia. El significado esencial de la apatía es la
«falta de motivación».(7) El síntoma de la apa-
tía se define como: la pérdida de motivación
no debida a la perturbación de la inteligencia,
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la emoción, o el nivel de conciencia.(8) El sín-
drome de la apatía se define como una pérdida
de la motivación primaria, es decir, pérdida de
motivación no debida a la angustia emocional,
deterioro intelectual, o disminución del nivel de
conciencia.(8) Una definición alternativa de apa-
tía propuesta por Levy(9) es la reducción cuanti-
tativa de los comportamientos voluntarios. Este
es un concepto objetivo y cuantificable, así se
sustituye el concepto de apatía entendido por
una alteración de la motivación por un síndro-
me comportamental cuantificable y observable.
Los comportamientos dirigidos por objetivos
comprenden una serie de pasos que van desde
el procesamiento de determinantes externos e
internos que influyen en la intención de actuar,
elaboración de un plan de acción, iniciación del
plan, ejecución del plan, hasta la regulación de
la acción mediante feedback. Por lo tanto, la
apatía puede ser observada en una disfunción
en cualquier punto de la elaboración, ejecución
y control de actos dirigidos por objetivos. De-
bido a que la alteración puede ocurrir en cual-
quier parte de este proceso, Stuss,(10) propuso
dividir la apatía en tres subtipos en función de la
fase alterada: emocional, cognitivo y conductual
o autoactivación, esta última modificación de
Levy(11) está orientada a hacer hincapié en que
la apatía no sólo es un déficit emocional y cogni-
tivo y que puede revertir por estímulos externos
(heteroactivación), sino que puede ser debido a
un déficit en las conductas propias o conductas
inducidas por el propio sujeto (autoactivación).
En conclusión, la apatía inicialmente consi-
derada un problema de expresión de sentimien-
tos y emociones pasó a principios de los 90 a
ser considerada por Marín como una alteración
de la motivación.(7) Actualmente se considera a
la apatía un síndrome comportamental o disfun-
ción del proceso que origina los actos inducidos
por estímulos externos o los propios. Por lo tan-
to, la apatía ocurre cuando se alteran los siste-
mas que generan y controlan la voluntad. Es-
tos sistemas son representados por diferentes
interconexiones de subregiones, de la corteza
prefrontal y de los ganglios basales. La apatía,
de hecho es uno de los cambios de comporta-
miento más frecuentes asociados a enfermeda-
des o lesiones que afectan al eje de la corteza
Psiquis (México), Nov-Dic. Vol. 21, Núm. 6, 2012

prefrontal y los ganglios basales.(12) Es poco pro-
bable que el concepto de «falta de motivación»
represente la base del mecanismo responsable
de la apatía, porque es una interpretación pro-
yectiva psicológica de un comportamiento de-
terminado.(12)
La clasificación de la apatía se organiza en
términos de sus consecuencias adaptativas y
funcionales, su relación con la personalidad o
eventos socioculturales o ambientales y su aso-
ciación con trastornos psiquiátricos, neurológi-
cos y médicos.(13) Los distintos tipos de apatía
aceptados de acuerdo a la presentación clínica
y neurológica son:
Apatía emocional. Se refiere a una reduc-
ción de los comportamientos o actos dirigidos
por objetivos propios debido a la incapacidad de
asociar señales afectivas y emocionales con los
actos más próximos en curso.(14)
Apatía cognitiva. Se refiere a una disminu-
ción de los comportamientos o actos dirigidos
por objetivos propios debido a la alteración de
las funciones cognitivas necesarias para elabo-
rar los planes de acción para llevarlos a cabo.
Estas funciones están agrupadas bajo el nom-
bre de funciones ejecutivas.(15)
Apatía por disfunción en la autoactivación. Es
el subtipo de apatía más severa. Está caracteri-
zada por una dificultad en iniciar las acciones y
los pensamientos automotivados, manteniendo
en cambio la capacidad de iniciar aquellos actos
motivados por estímulos externos.(16)
Etiología
Actualmente, hacemos referencia a la apatía
como un síndrome donde la etiología puede ser
muy diversa, pero en determinadas patologías
como en la demencia quedan dudas si éste es
un síndrome independiente o un síntoma de la
enfermedad. Pero tal como ocurre con otros
síndromes psicopatológicos como la depresión
que aparecen con frecuencia en muchas enfer-
medades neurodegenerativas, la apatía tam-
bién puede ocupar un lugar paralelo.(17) Aunque
en muchos estudios la disfunción ejecutiva está
asociada a formas más graves de apatía,(18) el
deterioro cognitivo en sí mismo no es suficien-
te para causar apatía, basado en que muchos
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Dra. Anna Valeria Cabrera Rodríguez y cols.
otros estudios muestran que pacientes con de-
terioro cognitivo no padecen apatía.(19) El sín-
drome de apatía asociado a demencia podría
tener un origen distinto del síndrome de apatía
presente en otras enfermedades neurológicas
(Parkinson, lesiones frontales…) o en enferme-
dades psiquiátricas, por lo cual se debe escla-
recer la fisiopatología de este síndrome en cada
una de las enfermedades en las que aparece.
La apatía es una patología de voluntad de ac-
ción o conducta intencionada con disfunción en
los niveles de elaboración, ejecución y control
de conducta intencionada (figura 1).(20)
Epidemiología
Su prevalencia depende del tipo de pobla-
ción estudiada, los criterios diagnósticos y el
tipo o la gravedad de la demencia.(21) Levy y
colaboradores estudiaron 154 pacientes con
enfermedad de Alzheimer, enfermedad de Par-
kinson, enfermedad de Huntington y parálisis
supranuclear progresiva y encontraron diferen-
cias significativas de apatía entre los grupos, se
utilizó el Inventario Neuropsiquiátrico (INP). El
grupo donde se observó muy frecuentemente la
apatía fue en la parálisis supranuclear progre-
siva (77%), frecuentemente en demencia fro-
totemporal (61%) y enfermedad de Alzheimer
(43%); menos frecuente en enfermedad de Hun-
tington y enfermedad de Parkinson (21 y 5%,
respectivamente).(9) En diversos estudios donde
se valora la apatía con el Inventario Neuropsi-
quiátrico (NPI)(22) en pacientes ambulatorios, la
prevalencia de la apatía osciló entre 55-80%
Figura 1. Modelo de la organización funcional de las conductas dirigidas por
objetivo.
Evaluación
Comparación RESULTADO OBTENIDO
Determinantes
INTENCIÓN ACCIÓN
externos e
internos
Elección de objetivo Iniciación-Ejecución
Planificación
(Modificado de Brown and Pluck, 2000)
173
 Apatía: ¿síndrome o síntoma? Una revisión del concepto

Tabla 1. Prevalencia de apatía en demencias determinada por la Escala de Valoración de Apatía Clínica y de versiones por informantes.

Prevalencia de apatía en demencias determinada por la Escala de Valoración de Apatía Clínica y de versiones por informantes

Enfermedad Demencia
������������ Demencia
���������������
de Demencia
����������� Demencia Demencia
��������� �������������� �����
Otras
de Alzheimer vascular cuerpos de Lewy frontotemporal mixta
�����������������
�����������
1 mixta ���2 ���������
demencias
Psiquiatra 34.4% (17/56) 16.7% (1/6) 4.44% (4/9) 40.0% (2/5) 37.5% (6/16) 16.7% (1/6) 80.0% (4/5)
AES- Clínica 42.9% (21/49) 60.0% (3/5) 42.9% (3/7) 75.0% (2/4) 62.5% (10/16) 66.7% (4/6) 100.0% (4/4)
AES-Informante 52.0% (26/50) 75.0% (3/4) 57.1% (4/7) 100.0 % (2/2) 84.6% (11/13) 50.0% (3/6) 66.7% (2/3)
AES-Marin 55.1% (27/49) 60.0% (3/5) 42.9% (3/7) 75.0% (3/4) 68.8% (11/16) 66.7% (4/6) 100.0% (4/4)
NPI-Apatía 44.2% (23/52) 100% (5/5) 77.8% (7/9) 75.0% (3/4) 53.3% (8/15) 50.0% (3/6) 75.0% (2/4)
AES- Marin: indica la prevalencia del uso de la escala de Marin con punto de corte de 37 (Marin, et al. 1991).
NPI: La apatía se refiere a Si/No hay respuesta en la subescala de la apatía del Inventario Neuropsiquiátrico (Cummings, 1994).
* Otras demencias incluyen la afasia progresiva primaria (n=3), y Enfermedad de Parkinson demencia (n=2).
AES: Escala de Evaluación de Apatía; NPI=Inventario Neuropsiquiátrico.
(Modificado de Clarke)

y 36-53.3%(23-26) en las muestras basadas en la apatía, que sabiamente excluyen síntomas

pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA).
Van Reekum y colaboradores, encontraron una
prevalencia puntual del 60.3% en pacientes am-
bulatorios con EA.(27) La apatía es muy común
en la enfermedad de Alzheimer, encontrada en
el 61 a 92% de los pacientes. También se ha
encontrado que la apatía es muy prevalente en
las demencias (tabla 1).(28-31)
Diagnóstico, instrumentos de
evaluación y medición
Marín,(32) sugirió en sus primeras publicacio-
nes que la apatía sólo es posible diagnosticarla
después de una evaluación neuropsicológica
que incluya la valoración del ambiente social y
condiciones físicas del sujeto. Se debe consi-
derar la variabilidad individual en cuanto a los
objetivos, intereses, actividades realizadas y
expresividad emocional, los cuales están fuer-
temente influenciados por una gran cantidad de
factores culturales como la experiencia indivi-
dual, la educación, la clase social y la edad. El
primer paso para evaluar la apatía es la anam-
nesis en la historia clínica que se realiza al pa-
ciente y cuidadores; para hacer un diagnóstico
se requieren criterios válidos y fiables. Hasta el
momento sólo están disponibles los de Marín(32)
y los adaptados por Starkstein,(33) son una se-
rie de baterías neuropsicológicas para evaluar
patologías que frecuentemente están asociadas
como la depresión y el deterioro cognitivo. Con
el fin de discriminar la apatía de la depresión
se han diseñado varias escalas para cuantificar
como la tristeza y los pensamientos negativos
que típicamente son observadas en síndromes
depresivos.(22,32-35,36) En la actualidad existe in-
formación de evidencia clínica de que la apatía
tiene validez de constructo, con especial validez
fenomenológica, pronóstica y terapéutica.(37) El
típico paciente apático generalmente carece de
los pensamientos negativos, la tristeza y que-
jas somáticas frecuentemente observados en
el estado de ánimo depresivo.(9) Por otra parte,
la apatía se ha asociado a signos extrapirami-
dales(38) y déficits neuropsicológicos que no se
pueden explicar por síntomas depresivos.(39,40)
Los síntomas apáticos son predictores de peo-
res resultados clínicos en estudios prospectivos:
MCI pacientes con puntuaciones altas de apatía
tienen un mayor riesgo de demencia en el se-
guimiento;(41) los pacientes apáticos con Alzhei-
mer tienen deterioro funcional y cognitivo más
rápido.(19) Además, la apatía parece ser más fre-
cuente a medida que la demencia progresa(42,43)
y es también un comportamiento relativamente
permanente tras el inicio,(44) en contraste con
la depresión, cuya prevalencia parece ser dis-
minuida en estados avanzados.(43,45,46) La res-
puesta al tratamiento también es diferente: los
antidepresivos, especialmente los inhibidores
selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS)
parecen no tener ningún beneficio terapéutico
en pacientes apáticos e incluso puede aumen-
tar la gravedad de apatía.(47) De hecho, reciente-
mente se ha demostrado que los pacientes de-
primidos de edad avanzada en tratamiento con
ISRS tenían puntuaciones elevadas de apatía

174 Psiquis (México), Nov-Dic. Vol. 21, Núm. 6, 2012


a pesar de una mejoría de los síntomas depre-
sivos en comparación con el grupo tratado con
otros antidepresivos.(48)
Las herramientas que se utilizan para el
diagnóstico de apatía son las escalas de AES-
Clinician, AES-Informant, AES-Marin y NPI Apa-
thy (Inventario Neuropsiquiátrico de Apatía). La
Apathy Evaluation Scale (AES)(32) es la escala
más utilizada para evaluar la apatía en los estu-
dios clínicos, contiene 18 ítems y ha sido dise-
ñada específicamente para evaluar el deterioro
de los elementos conductuales, afectivos y cog-
nitivos de la motivación, ha sido validada y utili-
zada eficazmente en pacientes con apatía y en
pacientes con demencia secundaria a acciden-
tes cerebrovasculares(49) y enfermedad de Par-
kinson,(33) así como en enfermedad de Alzhei-
mer y otras demencias. Hay varias versiones de
esta escala: la autoadministrada por el pacien-
te, la que llena por el cuidador o la que se rea-
liza por el evaluador al paciente. La Children’s
Motivation Scale es una variante de la AES para
evaluar apatía en niños y adolescentes. Existe
también la Apathy Scale (AS) que es la versión
abreviada de 14 ítems y ha sido validada co-
rrectamente en pacientes con enfermedad de
Parkinson.(33) El Inventario Neuropsiquiátrico
(Neuropsychiatric Inventory, NPI)(22) es una es-
cala neuropsiquíatrica que evalúa 10 dominios
psicopatológicos en pacientes con patología
psiquiátrica se administra a cuidadores, incluye
10 subescalas: delirio, alucinaciones, agitación,
depresión, ansiedad, euforia, apatía, desinhibi-
ción, irritabilidad y conducta motora aberrante.
Se han añadido otras dos subescalas referentes
al apetito y trastornos del sueño. La subescala
utilizada para investigar la apatía (subescala 7)
incluye preguntas relacionadas con pérdida de
interés, ausencia de motivación, disminución
de la espontaneidad, disminución de la afecti-
vidad, disminución del entusiasmo, pérdida de
las emociones y desinterés para realizar nuevas
actividades.(9,22)
En su diagnóstico diferencial debemos tomar
en cuenta: la abulia, acinesia y mutismo acinéti-
co, depresión, demencia, delirio.(13)
Neuroanatomía
Los ganglios basales y sus conexiones con
la corteza prefrontal son esenciales para la
toma de decisiones.(50,51) Por lo tanto, no es sor-
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Dra. Anna Valeria Cabrera Rodríguez y cols.
prendente que la disfunción del circuito fronto-
estriado puede ser responsable de la aparición
de un comportamiento apático en una amplia
gama de trastornos neurológicos.(8) De acuerdo
con Levy y Dubois, la apatía debe ser entendida
como un trastorno heterogéneo, resultado de al
menos tres diferentes fenómenos relacionados
con distintas áreas de los ganglios basales.(12)
El primero se le atribuye al procesamiento afec-
tivo-emocional. El segundo se debe a los pro-
cesos cognitivos. El tercero, autoactivación del
procesamiento, se observa en las formas más
severas de la apatía. Este modelo es llamado
déficit de autoactivación, puede ser observado
después de lesiones bilaterales en porciones
internas del pallidum(52,53) o después de daños
extensos en la pared medial de la corteza pre-
frontal. La topografía de esta última lesión no
puede representar un buen marco para enten-
der la apatía por su gran extensión, esto hace
que sea difícil sacar conclusiones específicas
funcionales.(54)
Neurobiología
Apatía emocional. Las emociones y afectos
son necesarios para decodificar el contexto de
un comportamiento y dotarlo de valor sentimen-
tal. La apatía relacionada a una disrupción del
procesamiento afectivo puede ser evaluada con
las preguntas: ¿hay algo que le interese?, ¿está
preocupado por su situación actual?, ¿está in-
teresado en aprender nuevas cosas?; en la
anamnesis se pueden obtener datos importan-
tes sobre la sensibilidad a la recompensa del
paciente o la capacidad de modular los actos en
función de la recompensa obtenida; descenso
en la participación en la vida diaria en situacio-
nes afectivas (sexo, higiene personal…). Lesio-
nes en la región orbito-medial frontal causan
apatía, tal como se ha observado en las de-
mencias frontotemporales o las lesiones focales
de esta zona.(55) La apatía aparece en más del
90% de los pacientes en fases iniciales de de-
mencia frontotemporal.(56) En pacientes con le-
siones focales en la región frontal orbitomedial
se ha observado un descenso de la reacción a
las emociones y de la sensibilidad personal a
la recompensa, lo que conlleva a un descenso
de la capacidad de toma de decisiones y una
incapacidad para evaluar con precisión las
consecuencias de nuestras propias eleccio-
175
 Apatía: ¿síndrome o síntoma? Una revisión del concepto
nes y actos en una base emocional-afectiva.(57)
Estas consecuencias inducen un descenso
cuantitativo de los actos motivados por nues-
tros propios objetivos. La región orbito medial
frontal tiene conexiones con el sistema límbi-
co (amígdala, subiculum, área tegmental ven-
tral) y con áreas visceromotoras (hipotalámo,
sustancia gris periacueductal). Las áreas más
laterales de esta región tienen conexiones con
las áreas sensoriales (área olfatoria, gestatoria,
somatosensorial, visuales y auditivas primarias
y secundarias). Las aferencias desde las áreas
sensoriales y límbicas proporcionan a la región
orbitomedial los imputs emocionales necesarios
para el desarrollo de los actos voluntarios y en
curso.(58) Las lesiones en el área orbitomedial
producen una insensibilidad a la recompensa,
lo que puede producir una reducción de los
actos voluntarios, tanto los secundarios a estí-
mulos endógenos o exógenos.(59,60) Parte de las
eferencias de la región orbitomedial proyectan
sobre la parte medial y ventral del núcleo cau-
dado, el cual proyecta sobre el pálido interno
y sustancia nigra pars reticulata. Proyecciones
palidales terminan en la parte medio-dorsal del
tálamo y de ahí retornan a la zona orbitomedial
frontal. Esta relación cortico-subcortical-cortical
tiene conexiones con la amígdala y se conoce
como «loop límbico». A raíz de esta observación
fisiológica se ha aceptado la participación de la
parte medial del estriado como una estructura
clave implicada en la relación entre el estado
emocional y los actos voluntarios. Sin embar-
go, estudios en humanos que padecen lesiones
Figura 2. Esquema del correlato anatomo-funcional de
la apatía emocional.
Corteza Frontal Orbitomedial
Núcleo Accumbens
Globo Pálido interno
(Región medial)
Tálamo (Medio-dorsal)
(Modificado de Tekin and Cummings, 2002)
176
aisladas de la parte ventral del estriado no pro-
ducen apatía, en cambio lesiones extensas de
todos los ganglios de la base si la producen.(61)
En conclusión, la apatía puede ser secundaria
a una lesión de la región orbitomedial frontal y
la causa de la apatía en estos casos es secun-
daria a una disfunción del procesamiento afecti-
vo-emocional de los actos. La implicación de la
región medial del estriado en la apatía no está
relacionada, pero sí se ha observado que de-
bido a la conexión con la región orbito-medial
frontal hay datos de la implicación de esta área
en el mecanismo de recompensa (figura 2).
La apatía cognitiva es aquella referida a la
reducción de los actos dirigidos por las propias
metas debido a una alteración de las funciones
cognitivas necesarias para elaborar un plan de
acción. Las funciones cognitivas implicadas son
las funciones ejecutivas como la planificación,
memoria de trabajo, flexibilidad e iniciación-mo-
dulación de iniciativas. Los pacientes están apá-
ticos por una alteración en la memoria de trabajo
y por un déficit de planificación que en conse-
cuencia produce un déficit en generar nuevas
tareas y estrategias o una dificultad para cambiar
de un hecho o acto mental a otro. La explora-
ción de las funciones ejecutivas se realiza con el
test de Wisconsin, Torre de Londres y fluencias
verbales.(12) Una reducción de GDB puede pro-
ducirse por lesiones de la región lateral del cortex
frontal que produce disfunción ejecutiva. La parte
lateral del córtex prefrontal que está formada por
la parte dorsolateral, ventrolateral y frontopolar
ha demostrado en distintos estudios patológicos,
anatómicos, neuroimagen y experimentales ser
el área neuronal responsable de las funciones
ejecutivas. La alteración en la planificación de los
actos y en la memoria de trabajo produce secun-
dariamente una dificultad en la secuenciación de
ideas, en la representación mental de la secuen-
cia motora, así como en su elaboración y conse-
cución completa.(62) Esta disfunción produce una
reducción cuantitativa y disfunción cualitativa de
los GDB. La parte lateral del córtex prefrontal
tiene conexiones con el núcleo caudado, princi-
palmente sobre la parte dorsal de este núcleo.
Estudios electrofisiológicos y de neuroimagen
sobre este núcleo han demostrado que lesio-
nes en la cabeza del núcleo caudado producen
una clínica similar a las lesiones prefrontales, es
decir, una disfunción ejecutiva. Además, tanto
lesiones unilaterales o bilaterales de la porción
Psiquis (México), Nov-Dic. Vol. 21, Núm. 6, 2012

dorsal del núcleo caudado producen una apatía
grave y disfunción ejecutiva. Las lesiones de la
parte lateral del núcleo caudado producen dis-
función ejecutiva. Todos estos estudios sugieren
que la porción dorsal del núcleo caudado junto
con la parte lateral de la región frontal son las
regiones que más contribuyen a las funciones
ejecutivas.(63) En conclusión, la apatía cognitiva
aparece en lesiones de la región frontal lateral y
en la porción dorsal del núcleo caudado. La cau-
sa de la apatía por lesión en estas regiones es
un síndrome disejecutivo (figura 3). Apatía por
déficit de la auto-activación: existe dificultad en
iniciar los programas motores necesarios para
completar un acto o plan de acción. Esta es la
forma más severa de apatía y está caracteriza-
da por la incapacidad que tiene el paciente de
iniciar sus propios actos o pensamientos cuan-
do el paciente actúa por un estímulo interno y no
por un estímulo externo. Este síndrome puede
ser evaluado por preguntas como: ¿alguien tiene
que decirle qué hacer cada día?, ¿necesita que
alguien le estimule para hacer las cosas?(12) La
apatía por déficit de autoactivación refleja la dis-
función conjunta del procesamiento emocional y
cognitivo.
La autoactivación representa la función cen-
tral de los ganglios de la base. En esta función
se puede distinguir un dominio motor que sería el
reflejado por síntomas como acinesia, freezing o
disminución del número de movimientos espon-
táneos y un dominio no motor representado por
la parte cognitiva y límbica de estos territorios, y
que tiene como principal consecuencia un défi-
cit de autoactivación de las acciones voluntarias,
pero que es parcialmente reversible por estímu-
los externos.(64) Los pacientes afectados con este
tipo de apatía son aquellos que están todo el día
en el mismo sitio y en la misma situación, sin ha-
blar y sin ninguna iniciativa. Cuando se les pre-
gunta por su estado dicen que tienen la mente
vacía. Esto produce una reducción drástica en
las actividades de la vida diaria. En contraposi-
ción estos pacientes pueden presentar en este
estado conductas pseudoobsesivas y estereoti-
pias. La apatía por autoactivación ocurre en le-
siones frontales mediales que afectan la sustan-
cia blanca subcortical, la región medial del área
premotora y la parte dorsal del córtex cingulado
anterior, así como en lesiones de los ganglios
basales, principalmente aquella que afecta bila-
teralmente a los pálidos internos.(65,66) El déficit
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de autoactivación sugiere que las lesiones de
los ganglios de la base producen un déficit de
las aferencias activadoras sobre el lóbulo fron-
tal, principalmente aquellas que provienen de las
decisiones internas. En pacientes con parálisis
supranuclear progresiva, en los que hay disfun-
ción global de los ganglios de la base se observa
un hipometabolismo frontal.(67) En un estado de
normalidad el córtex frontal recibe estímulos ex-
ternos e internos necesarios para llevar a cabo
posibles acciones, los ganglios de la base proce-
san esta información y validan la acción más re-
levante. Esto lo realizan extrayendo la señal más
importante del ruido recibido constantemente, y
esta decisión la comunican al órgano efector que
es el córtex frontal.(68)
En resumen, la apatía por déficit de auto-
activación es aquella en la que los actos vo-
luntarios no alcanzan el umbral de activación
necesario debido a un descenso del cociente
señal/ruido a nivel del córtex prefrontal. En el
caso de una lesión de los ganglios basales se
reduce la capacidad de seleccionar y amplificar
la señal relevante.(69) En conclusión, la apatía
por autoactivación es consecuencia de lesiones
en el territorio límbico y cognitivo de los gan-
glios basales, principalmente pálido interno. La
apatía por autoactivación es aquella en que las
respuestas automotivadas son drásticamente
disminuidas en contraposición a las respuestas
inducidas por estímulos externos. Las lesiones
en la región dorsomedial córtex prefrontal pro-
ducen una clínica similar (figura 4).
Figura 3. Esquema de correlato anatomo funcional de la
apatía cognitiva.
Córtex Prefrontal Región
Dorsolateral
Caudado (Dorsolateral)
Globo Pálido
(Dorsolateral)
Tálamo
(Mediodorsal-Ventralanterior)
(Modificado por Tekin and Cummings, 2002)
177
 Apatía: ¿síndrome o síntoma? Una revisión del concepto
Figura 4. Esquema del correlato anatomo-funcional de la apatía por déficit en
la autoactivación y del mecanismo de la autoactivacion.
CPFDL
Ambiente
Motivaciones CPFOM CPM CPFDM
internas
ESTRIADO
PÁLIDO
(Modificado de Levy and Dubois, 2006)
Entidades médicas en las que se
presenta
Se presenta con frecuencia en la depresión,
y cuando ambas están presentes en un pacien-
te pueden ser clínica y anatómicamente inde-
pendientes.(12) Puede presentarse posterior a
una lesión directa en la corteza prefrontal.(10,70,71)
Es también una característica común de las en-
fermedades de los ganglios basales. Se puede
observar en enfermedades neurodegenerativas
como en la enfermedad de Parkinson,(72,33,73) la
enfermedad de Huntington (53,74) y la parálisis
supranuclear progresiva,(75,76) también es fre-
cuentemente encontrada después de lesiones
focales de estructuras específicas en los gan-
glios basales, así como en el núcleo caudado,
el pallidum interno y núcleo talámico medial-
dorsal;(77,78) en la esquizofrenia como síntoma
negativo;(79) también es comúnmente reportado
en pacientes infectados por el virus de inmuno-
deficiencia humana (VIH).(80)
Tratamiento de elección
En una revisión sistemática de tratamiento
para apatía en pacientes con enfermedades
neurodegenerativas,(81) de los 35 artículos in-
cluidos, 2 metaanálisis, 11 ensayos clínicos de
evidencia grado A, 2 ensayos clínicos de evi-
dencia grado B y 14 estudios abiertos, la apa-
tía tuvo resultado primario en sólo un ensayo
clínico. Entre los tratamientos farmacológicos
178
Se han estudiado más los inhibidores de la co-
linesterasa. De los 2 metaanálisis, uno reportó
positivo (metrifonato) y el otro (galantamina) in-
formó que no hubo efectos de estos agentes en
la apatía. De los 9 ensayos clínicos con inhibi-
dores de la colinesterasa, 6 estudios informa-
ron efectos positivos (metrifonato, galantamina
y donepecilo), 2 sin efecto (donepezilo).(82,83) De
los 11 estudios abiertos con inhibidores de la
colinesterasa 5 informaron una mejora significa-
tiva en la apatía, mientras que en 6 reportaron
efectos inconsistentes o no reportaron los re-
sultados. De esto podríamos concluir que exis-
te una falta de investigación de calidad que se
centre específicamente en la apatía.
Conclusiones
Podemos concluir que la apatía es un sín-
drome que se presenta en diversas patologías
del sistema nervioso central, puede ser medida
mediante instrumentos clínicos y correlaciona-
da con estudios de imagen; es de suma impor-
tancia identificarla, ya que nos puede ayudar a
conocer el pronóstico de la patología de base.
Con respecto al tratamiento es necesario rea-
lizar más estudios dirigidos específicamente a
este síndrome.
* Médicos residentes del Instituto Nacional de Psiquia-
tría Ramón de la Fuente Muñiz.
Correspondencia: Dr. Andrés Barrera Medina. Clínica
del Sueño, Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de
la Fuente Muñiz. Calzada México Xochimilco No. 101,
Delegación Tlalpan, Distrito Federal, C.P. 14370, telé-
fono: 4160 5353.
Correo electrónico: drbarrepsiq@yahoo.com.mx
Recibido: mayo 2012. Aceptado: Agosto 2012.
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