I. DATOS GENERALES.

Nombres y Apellidos: José Elías Cuadrado Correa

Lugar y Fecha de Nacimiento: Montería, 11 – 06 – 2012
Edad Actual: 8 años.
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Soltero.
Dirección: Calle 8 # 3-Barrio Recreo
Ocupación: Estudiante.
Religión: Católico.
Informante: Su madre
Referente: Su madre
Fechas de Estudio: 19 – 02 – 2018.
Lugar de la Consulta: Consultorio Externo.
Motivo de la Consulta: Trastorno Obsesivo Compulsivo
Examinador: Rafael Agudelo
II. PROBLEMA ACTUAL.
Los padres del menor acuden a una consulta por el motivo que está muy preocupados por
el aumento de situaciones en el niño de tan solo 8 años de edad derivado por su pediatra a
Salud Mental por ideas obsesivas que tiene el niño. A los 6 años de edad el niño empezó a
presentar un temor muy grande a ensuciarse las manos y los pies, se incomodaba al acudir a
lugares que consideraba poco higiénicos, como los centros comerciales, no soportaba la
idea de poder caminar descalzo o en calcetines. En los dos meses antes de a acudir a la
cita en Salud Mental la clínica de Medellín había empeorado notablemente su salud (no
soportaba rozar un carro o tocarse los pies al cambiarse los calcetines o ponerse los zapatos
y si le obligaban se ponía muy sudoroso, se alteraba y empezaba a gritar como loco ), y
había comenzado a lavarse las manos compulsivamente (más de 7 veces/día), todo hacia
interfería de forma significativa con su vida.
III. HISTORIA PERSONAL.
a. Gestación. 
Fue un embarazo que tuvo todo el tiempo de alto riesgo controlado, hasta los 7 meses
donde asistió a todos sus controles de forma regular pero le tocaba mucho ir con el
ginecólogo para que revisara como iba su embarazo, fue un tiempo de mucho cuido por
parte de la madre gestante
b. Nacimiento.
Nace a los 7 meses por parto provocado (antecedente de desprendimiento de placenta en
embarazo previo). Parto vaginal, no instrumental. Retención de meconio con extracción al
segundo día de vida.
c. Niñez.
Su desarrollo psicomotor normal (control de esfínteres diurno y nocturno a los 18 meses).
Lactancia materna hasta los 7 meses, una alimentación muy adecuada. Sueño sin ninguna
clase de alteraciones. Buena adaptación socio escolar en el colegio con sus amigos y
profesores, con buen rendimiento académico. Vacunación correcta. Sin alergias
medicamentos as conocidas.
Sus padres dicen que es un niño muy tímido, apegado, muy limpio y escrupuloso. Presenta
un estreñimiento crónico prácticamente desde el nacimiento (transcurriendo una media de
10 días entre cada defecación) junto con encopresis, requiriendo laxantes desde los 2 años
de edad y enemas desde hace un año.
d. Escolaridad.
El paciente presenta un buen rendimiento académico nunca ha tenido ninguna clase de
problemas en el colegio, es un niño muy inteligente con altas capacidades de responder en
todas sus áreas de forma responsable, no tiene ningún problema de aprendizaje, es un poco
tímido, apegado, muy limpio y ordenado y escrupuloso de esta forma lo definen sus padres
en el grado de escolaridad actualmente donde estudia.
e. Pubertad y Adolescencia.
Es un niño de carácter apegado y ansioso y, aunque durante muchas ocasiones logra
relajarse lo suficiente como para dibujar, no se acerca mucho a los juguetes que se le
muestran. Es muy colaborador y abordable. Fenotipo asténico. Tiene muchas ideas
obsesivas de contaminación por la razón que no juega y además de eso realiza rituales de
limpieza con conductas evitativa, tiene Ansiedad generalizada con preocupaciones
excesivas los temas cotidianos. Se le ve muy triste anímicamente en la mayoría de
ocasiones. No presenta alteraciones del curso del pensamiento. No tiene complicaciones a
la hora de irse a dormir por la noche.
El paciente en la actualidad tiene 8 años es un niño que aún no ha iniciado su etapa de
adolescencia como tal teniendo en cuenta que la mayoría inician la adolescencia a los 9
años él todavía realiza acciones y las cosas que hace son de un niño de 8 años que es la
edad que tiene en la actualidad.se considera buen amigo con los demás compañeros
respetuoso y responsable con sus padres en los deberes que le corresponde.
IV. HISTORIA FAMILIAR.
Padre:
Rafael, de 36 años, con todos sus estudios culminados es un profesional Ingeniero de
Sistemas. Padre responsable y atento por su familia. Su carácter es muy suave y sabe
comprender al niño en todo el sentido de la palabra.  Lo único que quiere y desea es el bien
para su único hijo y además se preocupa por su educación. Presentaba algunos problemas
de salud como colon irritado por el cual asiste mucho al doctor seguido de tratamiento para
esa enfermedad el refiere ser la cabeza del hogar y que trabaja con amor para darle todo a
su esposa y a su hijo.
Madre:
Dayana Michel madre De 28 años, tiene bachiller académico culminado, ocupación es ama
de casa es madre de un solo hijo llamado José Elías de carácter muy exigente, padece
rasgos con personalidad obsesivos, busca la perfección, ser muy detallista y exigente en
toda las labores de su casa y también con su esposo e hijo, además de eso le gusta llevar el
control de todo en su casa. Justifica su forma de ser diciendo que de esa forma su hijo
llegara a ser un hombre de bien pero de igual forma ella es consciente del gran problema
que tiene su hijo.
V. HISTORIA SOCIO – ECONÓMICA.
El señor Rafael proviene de una familia de estrato medio, poseen casa propia con todos
sus servicios y cuenta con una finca grande que colinda con la casa donde yo vivo
actualmente es un hombre muy respetuoso y trabajador viene por temporadas a la finca con
su esposa e hijo y luego se van para la ciudad de Montería Cordoba donde se radica la
mayor parte de su tiempo.