HEMOVIGILANCIA

Antecedentes
Del Griego “Haema”: sangre  Del Latín “Vigilans”: poner especial atención 
Inicia en Francia en 1991 con procedimientos de supervisión de sistemas por los Comités de
Transfusión de Sangre, seguido por la creación de Centro Nacional de Hemovigilancia en 1992.
En la Comunidad Europea inicia la Hemovigilancia en 1995. 
En 1996 la Comisión Europea organizo una reunión informal y realizo el documento “La
Seguridad de la Sangre y autosuficiencia: Una agenda para la comunidad Europea. 
En 1997 se realizo el primer seminario Europeo en Hemovigilancia organizado en Francia, a la
fecha de hoy se han realizado 9 seminarios.
Como parte de la estrategia en Transfusión Sanguínea, en la actualidad se están fomentando
programas de Hemovigilancia, en relación con ello en Septiembre de 1997 la FDA propuso como
obligatorio el informe de errores y accidentes ocurridos durante el proceso de transfusión

En 1999 la Comisión Europea emitió el informe en la viabilidad de la red de hemovigilancia

(Informe Haeman). 
En el 2002 la legislación Europea informa de un proyecto para un procedimiento común para
notificar las reacciones adversas serias.
Porque es útil
Desde 1996 en el Reino Unido a través de la iniciativa SHOT (serious of transfusión) se
notificaron los siguientes eventos:
 Transfusion incorrecta de los componentes sanguíneos
 Reacción transfusionales agudas
 Reacciones transfusionales tardías
 Enfermedad injerto contra huésped relacionada transfusion
 Edema pulmonar relacionadas transfusion no cardiogénico TRALI
 Púrpura postransfusional
 Infecciones transmitidas por transfusion
 Cuasi-errores errores detectados que no produjeron daño al receptor
¿Qué es hemovigilancia?
Hemovigilancia es el término que se utiliza para definir el conjunto de acciones de vigilancia
epidemiológica que permiten la detección, registro y análisis de la información relativa a los
eventos adversos e indeseables derivados, tanto de la donación (Reacciones Adversas a la
Donación‐RAD), como de la transfusión de sangre (Reacciones Adversas a la Transfusión‐RAT).
La transfusión sanguínea es la última etapa de la cadena transfusional, que involucra las
siguientesetapas: promoción de la donación, criterios de selección del donante, fraccionamiento
de los hemocomponentes, tamizaje de agentes infecciosos, condiciones de almacenamiento y
transporte,realización de pruebas pretransfusionales, identificación correcta de la unidad y del
paciente, vigilancia del acto transfusional, seguimiento postransfusional. Cualquier desviación en
estos procedimientos podría generar un evento adverso que compromete la salud del paciente.
Para la implantación de un  sistema de hemovigilancia, se debe estar atento a la monitorización
de los incidentes transfusionales inmediatos y tardíos.
Para los efectos de este Manual Técnico, está bajo la denominación de incidentes
transfusionales todas las reacciones y efectos adversos, sean agudos, inmediatos o tardíos.
Para que el sistema tenga éxito y alcance su objetivo, es fundamental que los médicos
responsables de la transfusión participen activamente del proceso de notificación. Para fomentar
esta participación se debe asegurar que, fuera del hospital, o sistema este proceso será
anónimo, o sea, sin posibilidades de identificar al paciente en los archivos finales.
Otro aspecto fundamental para un sistema de hemovigilancia es  la garantía de la trazabilidad de
un hemocomponente, o sea, saber con precisión a quien fueron transfundidos los
hemocomponentes, y qué hemocomponentes recibieron los pacientes transfundidos. A partir de
cada receptor de transfusión de sangre conseguir identificar al/los donante/s, y de cada donante
conseguir identificar los receptor(es) de los respectivos hemocomponentes que fueron
administrados. La trazabilidad permite que se realice, tanto la investigación ascendente del
receptor al donante, como la investigación descendente – del donante al receptor.
Centrándose en las siguientes etapas
-extracción
-procesamiento
-verificación
-almacenamiento
-distribución
-transfusión de sangre y componentes
Objetivos de la Hemovigilancia
El objetivo de la hemovigilancia es conocer bien estas situaciones para poder argumentar el
nivel de calidad y de seguridad transfusional a través de medidas correctoras y preventivas.

El sistema de hemovigilancia requiere la cooperación de las diferentes partes implicadas: del

Banco de sangre que es el centro responsable de la donación y de los donantes de sangre, así
como de la preparación, almacenamiento y suministro de los componentes sanguíneos, y de los
servicios clínicos de los distintos centros hospitalarios donde finalmente se llevará a cabo la
transfusión. 
¿Cómo se estructura?
El circuito de notificación ordinario se inicia con la aparición de un efecto adverso. Éste se
notificará, a través de un formulario específico, al coordinador de hemovigilancia del Banco de
Sangre. Una vez analizada la información suministrada, este coordinador será el responsable de
incluirla en el Registro de Hemovigilancia .

También existe un circuito de alerta rápida para aquellas situaciones que requieren una
notificación urgente. La persona de contacto en estos casos es el coordinador de
Hemovigilancia del BS o, en su ausencia, el médico de guardia. Además de la comunicación
telefónica, se deberá rellenar un formulario para dejar constancia del problema observado. 

La información enviada desde cada una de las comunidades autónomas se centraliza en la

Unidad Estatal de Hemovigilancia del Ministerio de Sanidad u los organismos centrales y, desde
ahí, se reporta a la sede de hemovigilancia, para poder establecer los riesgos nacionales.

La hemovigilancia en el Banco de Sangre

El informe de hemovigilancia incluye:

 Las reacciones y los efectos adversos de la transfusión sanguínea 

 Las reacciones adversas en la donación de sangre
 Los efectos adversos relacionados con la cualidad y la seguridad de los componentes
sanguíneos
Errores en Hemovigilancia
Los errores suelen darse en:
*etiquetado de la muestra del donante
*identificación de la muestra del paciente
*pruebas de laboratorio (transporte de tubos, errores en el informe de los resultados)
*selección de la sangre del donante
*el chequeo de la documentación para la administración de la sangre

Componentes del sistema de Hemovigilancia

Cadena Transfucional

Cadena transfusional (hospital)

Rol de Hemovigilancia

Participantes del Programa

Está involucrado en este programa  todo el personal relacionado con la promoción de la
donación de sangre, selección y evaluación de los donantes, extracción de sangre,
fraccionamiento y almacenamiento de los hemocomponentes, tamizaje de los agentes
infecciosos, despacho y transporte, administración y seguimiento de la transfusión, descarte y
disposición de desechos.
Flujo de informaciones, niveles de ejecución y de responsabilidades
El flujo de información se realizará por medio del informe estadístico mensual que envíe cada
institución por región a partir de las fichas de notificación e investigación de los eventos adversos
a la donación y a la transfusión de componentes sanguíneos.  
Las fichas deben ser confeccionadas  y firmados por el director del banco de sangre (para los
casos de reacciones adversas a la donación “RAD”) y por el médico encargado de la transfusión
(para el caso de las reacciones adversas a la transfusión “RAT”).
La información será enviada por vía electrónica al  nivel central.  
El modelo de ficha de notificación e investigación de incidentes transfusionales es un
instrumento de un resumen de la investigación y la conclusión de un caso. Los servicios,
también deben desarrollar herramientas y mecanismos basados en algoritmos de investigación
propuestos aquí para registro, seguimiento y realización de sus investigaciones.
El flujo de esa información, bien definida y conocida, es un factor crítico para el éxito de la
aplicación de cualquier sistema de vigilancia.
Se propone que cada servicio que realiza transfusiones, tenga un comité o un responsable    de
hemovigilancia, y que la coordinación central sea la Asociación Argentina de Hemoterapia e
Inmunohematología .
Una vez identificados y manejados, todos los casos de RAT deben ser notificados por el médico
tratante al servicio de transfusión hospitalario (STH) para su posterior presentación, análisis y
discusión en el comité de transfusiones.  
Los casos de RAT leves, moderados, severos o que conduzcan a la muerte del paciente deben
ser notificados a través del reporte estadístico mensual a la CHVC (Comité Central
Hemovigilancia ‐AAHI).
Todos los casos confirmados de TRALI (daño pulmonar agudo asociado a la transfusión) deben
ser notificados de manera inmediata al CRH y/o Banco de Sangre, con el fin de iniciar la
trazabilidad de las unidades y los donantes para que éstos sean diferidos de manera
permanente. De la misma forma, todos los casos sospechosos y confirmados de infecciones
transmitidas por la transfusión deben ser notificados de manera inmediata con el fin de hacer la
trazabilidad de los demás hemocomponentes para retirarlos del stock o descartarlos según el
caso y por supuesto, citar al donante reactivo para enfermedades infecciosas a través de la
asesoría del CRH y/o Banco de Sangre para su confirmación y el manejo terapéutico en su
institución de salud.
En todas las instituciones públicas y privadas con servicios de transfusión hospitalaria (STH) los
casos clínicos asociados con RAT deberían ser analizados en el marco de los comités de
transfusiones antes de ser enviados a CHVC (AAHI).
Principios del programa
∙Universalidad. El propósito del programa es captar toda la información relacionada con las
reacciones adversas a la donación y transfusión de hemocomponentes.
∙Voluntariedad. Se pretende que, a través de la formación del personal en la cultura de la
notificación de los incidentes y reacciones adversas, se haga la denuncia  voluntaria de los
casos, con
el objeto último del aprendizaje continuo.
∙Confidencialidad. Garantizar la confidencialidad total de la información y de las personas
emisoras
de la misma. En ningún caso se facilitará a ninguna persona ni organización, detalle alguno de
casos.
∙No punible. El compromiso es Institucional y dirigido
Definiciones de un evento adverso serio transfusional
1. ¿Cualquier ocurrencia error desviación de calidad o accidente de la colección la
distribución que pueda llevar a dañar el paciente?
2. ¿La liberación del componente sanguíneo que no cumplió los requisitos de control de
calidad y seguridad?
3. ¿El uso del componente sanguíneo que no cumple con los requisitos de control de calidad
y seguridad?
4. ¿Un evento que podría tener las implicaciones de otro paciente donador debido a un
problema técnico o de procedimiento?
5. ¿O combinaciones de estos?

BIBLIIOGRAFIA
https://es.slideshare.net/AllXulli/hemovigilancia-34832829
file:///C:/Users/Jaqueline%20Claros/Downloads/MANUAL-HV-AAHI.pdf
https://www.bancsang.net/receptors/banc-sang/es_hemovigilancia/