Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27.

1988

Un modelo de historia clínica

psiquiátrica computarizada (*)
A computerized Psychiatric Record
Keeping Model

J. M.a VILLAGRAN MORENO (**); R. LUaUE LUQUE (**);

J. M.a VALLS BLANCO (**) Y A. DIEZ PATRICIO (**)

Uno de los retos que

la disciplina denomi­
RESUMEN nada Psiquiatría ha
afrontado desde sus orí­
En el presente trabajo se describe un modelo computarizado genes es la formaliza­
de recogida y almacenamiento de datos en Psiquiatría. En la ción y definición ex­
elaboración de dicho modelo se ha perseguido un triple objetivo: haustiva de los datos
operatividad, simplicidad y posibilidad de ampliación con fines psico(pato)lógicos que
investigadores. constituyen su objeto
El modelo aquípropuesto (HCPCC) se articula en bloques de de estudio. La falta de
datos, y es complementado por una serie de programas de precisión de dichos da­
ampliación y explotación de éstos. tos ha llevado a nume­
rosos intentos de obje­
tivación, entre ellos, la
ABSTRACT aplicación de las técni­
cas de computariza­
The present report describes a computerized Psychiatric re­ ción.
cord model. In the development of this model, three aims
have been emphazised: operativity, simplicity and possibility
of being implemented for research purposes.
The model here proposed (HCPCC) is articulated on data­ COMPUTADORAS
blocks and is complemented by a series of extension and ope­ Y SALUD MENTAL
rative programs.
Desde que empeza­
ron a utilizarse las téc­
PAlABRAS ClAVE nicas de automatiza­
ción en salud mental
Historia clínica psiquiátrica. Computarización. Sistemas de -coincidiendo con la
automatización en salud mental. segunda generación
(*) Este trabajo fue be­
cado por la Junta de Anda­
KEYWORDS lucía dentro de su programa
de Formación de Personal In­
vestigador (FPI) en la convo­
Psychiatric record keeping. Computerizing. Mental Health catoria de 1984.
Automation Systems. (**) Unidad Docente de
Clínica Psiquiátrica. Facultad
de Medicina de Córdoba.

623
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
de computadores, en la primera mitad
de los años 60-, los trabajos publica­
dos sobre el tema han sido numerosos.
Si en el período que va desde 1960 a
1964 fueron publicados menos de 20
trabajos al respecto, ya en el simposium
sobre "Sistemas de Informatización en
Psiquiatría", de 1973, existía una am­
plia variedad de sistemas computari­
zados para evaluación y diagnóstico, y
el número de estos modelos ha ido mul­
tiplicándose en los últimos años (HED­
LUNG et aL, 1985a).
A mediados de los años 70 se pro­
duce un cambio significativo en la filo­
sofía que, hasta entonces, había presi­
dido la elaboración de modelos infor­
matizados. Los grandes sistemas de
orientación clínica, omnicomprensivos,
dan paso a sistemas más restringidos,
referidos a propósitos específicos. Así,
en virtud de su coste, complejidad e
infrautilización, sistemas como el de
Camarillo State Hospital, el COMPSY
(Computer Support in Military Psychia­
try) o el MSIS (Multi-State Information
System) comienzan a abandonarse en
favor de los denominados management
information systems (MIS), sistemas
más pequeños y baratos y menos com­
plejos que abordan determinados ob­
jetivos considerados de alta prioridad.
Pero no sólo se produce una inflexión
en el diseño de programas computari­
zados, sino que, además, la manera en
que la información es introducida (o
retirada) en el ordenador sufre una im­
portante modificación: hasta entonces
el sistema más utilizado era el deno­
minado batch processing (la informa­
ción es recogida en impresos y, ulte­
riormente, los datos son transmitidos
al aparato), mientras que a partir de
ahora se prefiere el sistema on-line,
en donde los datos son suministrados
(y retirados) directamente del aparato.
Por todo ello, en la última década se
han abandonado los grandes ordena­
dores en favor de los más disponibles,
baratos y manejables computadores per­
sonales (personal computers - PC), los
624
R.A.E.N. Vol. VIII. N. 027. 1988
cuales, además, permiten el acceso a
"softwares" comercializados que obvian
la elaboración de programas propios pa­
ra el sistema informatizado.
En otro orden de cosas, la introduc­
ción de los denominados POR (Problem
Oriented Records) (WEED, 1969; HAYES­
ROTH et aL, 1972) -en los que se re­
quiere un tipo específico de información
de acuerdo a un listado de problemas-,
supuso, asimismo, un intento de defi­
nición y reestructuración de la docu­
mentación clínica de una forma más
explícita.
APLlCACION DE LOS
ORDENADORES EN PSIQUIATRIA
Las técnicas de informatización me­
diante computadores han sido aplica­
das, fundamentalmente, en tres áreas:
evaluación psicológica, entrevista clí­
nica y diagnóstico.
a) Evaluación psicológica
Sin duda constituye el área de apli­
cación más fructífera: más de 300.000
interpretaciones computarizadas de
tests psicológicos se realizan anualmen­
te (JOHNSON, 1984). La informatización
más conocida tal vez sea la del MMPI
(Minnesota Multiphasic Personality In­
ventory) (DUNN et aL, 1972), pero existen
otras pruebas cuyos protocolos de in­
terpretación han sido computarizados,
como el Inventario de Beck para la de­
presión, la escala de personalidad de
Eysenck (KATZ y DALBY, 1981), la escala
de depresión de Zung (CAVANAUGH et
aL, 1982) y otras (ALSTROM et aL, 1983;
ANCILL et aL, 1985; BUTCH y ADOLFS­
SON, 1983; DAVIDSON et aL, 1984; MUR­
PHY, et aL, 1985; etcétera). Asimismo,
existen sistemas computarizados apli­
cados a tests psicométricos -como la
escala de Weschler (ELwOOD, 1969)­
y a tests proyectivos -como el test de
Rorschach (HARRIS et aL, 1981) y el TAT
de Murray (SMITH, 1968).
Un madeja de historia clínica psiquiátrica computarizada
b) Entrevistas clínicas
Desde los trabajos de STILLMAN et al.
(1969), MAULTSBY y BLACK (1971) Y
GREIST, et al. (1973), se han elaborado
multitud de métodos de entrevista clí­
nica computarizada para la recogida de
datos acerca del estado mental e his­
toria personal del paciente (SPITZER y
ENDlcon, 1971; TIZON, 1977).
Los modelos más conocidos quizá
sean el PSE (Present State Examination)
de WING et al. (WII\JG, COOPER, SARTO­
RIUS, 1974) y el DIS (Diagnostic Inter­
view Schedule) de ROBINS et al. (1981).
En general, estos modelos incluyen un
glosario de definiciones de términos y
un sistema estructurado de entrevista
psiquiátrica, si bien no siempre se in­
cluyen ambos (por ejemplo, el DIS no
posee glosario). Mientras el PSE se cen­
tra en la recogida de datos del episodio
actual, y puede no llegar a reflejar los
síntomas precoces del cuadro clínico,
el DIS, cuya finalidad es establecer un
diagnóstico longitudinal (Iifetime diag­
nostic), no se reduce a los síntomas
recientes. Ambos sistemas poseen un
protocolo estructurado de entrevista, si
bien el DIS incluye un protocolo muy
detallado mediante el cual la presencia
o ausencia del síntoma se decide prin­
cipalmente por la respuesta sí/no del
paciente. Por contra, el PSE, aunque
asimismo detallado, basa la entrevista
en la práctica médica corriente, en la
que el médico adapta sus preguntas a
las respuestas del enfermo con el fin
de decidir con seguridad la presencia
o ausencia de dicho síntoma (WING,
1984).
Ambos modelos (PSE y DIS) han sido
traducidos al español y utilizados en
nuestro medio (CANINO et aL, GUIMON,
VÁZQUEZ BARQUERO, etcétera).
Recientemente, y como resultado del
programa conjunto OMS/ADMHA (JA­
BLENSKY et aL, 1983), se ha diseñado
un instrumento compuesto (CIDI) que
reúne las características esenciales del
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. J988
DIS con los ítems del PSE de WING et
al. (SARTORIUS, JABLENSKY, 1984).
e) Diagnóstico
Aunque algunos autores critican la
realización de un diagnóstico automa­
tizado (HEDLUNG et aL, 1985b; TAINTER,
1980), son muchos los intentos de com­
putarización realizados en este campo
(GLUECK y STROEBEL, 1982). Numerosos
procedimientos estandarizados de cla­
sificación de los fenómenos clínicos in­
cluyen programas de agrupación de los
síntomas en síndromes y de éstos, a
su vez, en entidades diagnósticas (PSE­
CATEGO-ID, DIAGNO, etcétera).
El procedimiento más conocido es el
sistema CATEGO, programa informa­
tizado para la clasificación de pacientes
psiquiátricos con trastornos funcionales.
Este programa, que utiliza la informa­
ción psicopatológica recogida a través
del PSE, se estructura alrededor de una
serie de "c1ases clínicas" pensadas para
la investigación del diagnóstico clfnico.
Estas clases no son categorías diag­
nósticas en sí (WING et aL, 1974) ni su
finalidad es sugerir cómo debe hacerse
un diagnóstico (WING, 1983). Se trata
de clases descriptivas cuya relación con
el diagnóstico clínico debe establecerse
a partir de la investigación empírica.
Consta de 10 etapas de las cuales, las
ocho primeras agrupan los aproxima­
damente 500 ítems del PSE en seis
categorías descriptivas; la novena sitúa
al paciente en un único grupo descrip­
tivo, mientras que en la décima y última
fase los datos de la historia previa y los
datos etiológicos son recogidos para así
llegar a una clase "diagnóstica" provi­
sional de acuerdo con la Clasificación
Internacional de Enfermedades (ICD).
Aunque, como señala WING (1984),
"solamente el clínico puede poner un
diagnóstico", la utilización de este tipo
de programas, así como otros más pun­
tuales (ROBERTS, 1980; POPKIN et aL,
1985; HAMMOND y MUNNECKE, 1984) pue­
625
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
den servir de gran ayuda en la tarea
asistencial.
d) Otras aplicaciones
Se han utilizado técnicas de compu­
tarización en la enseñanza de profe­
sionales de salud mental (CAI-compu­
ter aided instruction), en las que se si­
mulan situaciones clínicas a las que el
estudiante debe hacer frente (CARR y
ANCILL, 1983).
Asimismo, es común la utilización de
sistemas de computerización para el
registro de casos psiquiátricos en gran­
des áreas de población (FAGIN y PUR­
SER, 1986; STEFANSSON, 1984).
SISTEMAS COMPUTARIZADOS
PSIQUIATRICOS EN ESPAÑA
TIZÓN (1977a; TIZÓN et al., 1977c) cla­
sifica los progra mas de automatización
en:
a) Programas que abarcan series li­
mitadas de datos o segmentos de la
historia clínica:
1. Programas de automatización de
los tests psicológicos.
2. Programas para series limitadas
de datos o segmentos de la historia clí­
nica.
3. Programas de automatización de
ficheros clínicos.
4. Programas de automatización de
registros parciales de la información
psiquiátrica.
b) Programas de automatización de
la historia clínica psiquiátrica en su to­
talidad (incluyendo aspectos adminis­
trativos, clínicos y de investigación).
Los sistemas aparecidos en España
hasta el momento pueden ser integra­
dos en el grupo de programas de as­
pectos parciales de la historia clínica
psiquiátrica, si exc~ptuamos el sistema
de SEVA DíAZ y CEARRA (1971) Y el pro-
626
R.A.E.N. Vol. VIlJ. N. o 27. 1988
puesto por el propio TIZÓN (TIZÓN, 1977a;
TIZÓN et al., 1977c).
Así, los Cuestionarios Automatizados
de Investigación Epidemiológica de SEVA
DíAZ (SEVA et al., 1973) y el modelo del
Hospital Clínico de San Carlos (LÓPEZ­
IBOR et al., 1973) abordaron aspectos
epidemiológicos el primero, y datos ge­
nerales y de tratamiento el segundo.
En este último, se diseñó, además, un
programa de creación de archivos del
fichero clínico (RODRíGUEZ, 1973).
Otros sistemas limitados a aspectos
parciales de la historia clínica han sido
el Cuestionario Automatizado para Sín­
dromes Obsesivos, diseñado en la Fa­
cultad de Medicina de la Universidad
de Barcelona (COSTA, BALLÚS, EGUILLOR,
1971) y el modelo de historia clínica
informatizada de epilepsia elaborado en
la Cátedra de Zaragoza (ABAD ALEGRíA,
1985).
Asimismo, se han aplicado modelos
protocolizados de entrevista y recogida
de datos psiquiátricos diseñados en
otros países (PSE, DIS, etcétera).
La informatización de la historia clí­
nica en su globalidad se ha abordado,
también, desde otras ramas de la me­
dicina. Así, en diversos centros nacio­
nales, se utilizan desde hace años mo­
delos informatizados de historia clínica,
como el diseñado por el doctor ABAD
IGLESIAS para el Servicio de Oncología­
Radioterapia del Centro "Ramón y Ca­
jal" de Madrid.
LA HISTORIA CLlNICA
PSIQUIATRICA COMPUTARIZADA
"CORDOBA"
El presente trabajo propone un mo­
delo de historia clínica psiquiátrica com­
putarizada que facilite la utilización de
los datos obtenidos en la práctica clíni­
ca. Por ello, y aunque existan numero­
sos intentos de aplicación de técnicas
de computarización en el diseño de mo­
delos cibernéticos para problemas con­
ceptuales en psicopatología (principal­
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
mente nosológicos EVERIlT, 1973; WING,
1973), así como en la búsqueda de al­
goritmos para el diagnóstico psiquiátrico
(TIZON, 1977a), nuestros esfuerzos se
han centrado en la elaboración de un
modelo de recogida de datos que con­
tribuya a la mejora del sistema de ar­
chivos clínicos utilizado en nuestra red
asistencial, posibilitando la correcta ex­
plotación de los mismos, labor que con­
llevaría, en última instancia, una mejora
de calidad en la asistencia psiquiátrica
dispensada.
Nuestro trabajo se ha encaminado
al diseño y construcción de un modelo
de recogida de datos que, por su di­
mensión y operatividad, no conculcase
ninguno de los principios que, de acuer­
do con McLEAN y KAPKIN (1983), deben
presidir la aplicación de los computa­
dores a la asistencia psiquiátrica. A
saber:
- dicha aplicación no debe dificultar
la comunicación entre el personal sa­
nitario y el administrativo del centro;
- no ha de significar una disminu­
ción del tiempo destinado al trato con
los pacientes;
- no debe producir, en virtud de su
complejidad o dificultad para el manejo,
sentimientos de frustración en el per­
sonal sanitario, de manera tal que pu­
dieran ser éstos transmitidos a los pa­
cientes, quedando afectada la relación
terapéutica.
De acuerdo con estos principios, el
sistema propuesto en el presente tra­
bajo -y al que, en adelante, nos refe­
riremos como HCPCC-, ha tomado co­
mo premisa básica la operatividad. A
este respecto, es curioso observar cómo
de las tres ventajas que para el usuario
pueden representar los programas in­
formatizados -rapidez, objetividad y fle­
xibilidad (KLEINMUNTZ, McLEAN, 1968)-,
la mayoría de los sistemas aplicados
en psiquiatría se refieren a las dos pri­
meras y soslayan la última (BUTCHER,
1985).
R.A. E. N. Vol. VIlI. N. 027. 1988
Por todo ello, los datos que hemos
integrado en nuestro modelo han sido
aquellos que consideramos imprescin­
dibles en todo contacto médico-pacien­
te y que, por otra parte, han de dirigir­
nos hacia la correcta comprensión del
motivo de la consulta y de las caracte­
rísticas del cuadro presentado por el
consultante.
No obstante, estas precisiones -por
otro lado necesarias para centrar el pro­
pósito y la finalidad del trabajo-, nues­
tro modelo no está dirigido únicamente
a ser un sistema más o menos elabo­
rado y operativo de recogida de datos.
Antes al contrario, hemos intentado que
sirviera de esqueleto o armazón para
una serie de programas de ampliación
que incorporaran aquellos proyectos de
investigación que, en la actualidad, se
están llevando a cabo en nuestro de­
partamento. Además, y dada nuestra
orientación teórica -distinta a la de
otras escuelas psiquiátricas- hemos
pretendido recoger las peculiaridades
de nuestra concepción psicopatológica
sin menoscabo de una posible coordi­
nación con sistemas computarizados de
recogida de datos elaborados en otros
centros.
ESTRUCTURA DE LA HCPCC
Hemos articulado nuestro modelo so­
bre tres ejes básicos: el "esqueleto" o
"armazón" de la HCPCC, formado por
la conjunción de los distintos bloques
de datos, una serie de programas de
ampliación que complementan la in­
formación recogida en la estructura bá­
sica anterior, y un conjunto de progra­
mas de explotación de los datos apor­
tados.
La HCPCC como conjunto
de bloques de datos
Al igual que otros programas de auto­
matización (SEVA y CEARRA, 1973; TIZON,
1977a), nuestro modelo está integrado
por una serie de bloques de datos in­
627
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
dependientes que, en conjunto, confi­
gurarían la historia clínica psiquiátrica.
Son varias las razones que apoyan esta
decisión:
a) la articulación en bloques evita
la dispersión de los datos recogidos,
agrupándolos en áreas de interés;
b) al configurar la HCPCC como un
conjunto de bloques de datos indepen­
dientes entre sí -o, lo que es lo mismo,
al estar estructurada en forma de "lista
de problemas" (problem oriented re­
cords, POR)-, el psiquiatra o psicólogo
no tiene por qué consultar todos ellos,
pudiendo prescindir de aquellos bloques
que no considere relevantes para el pa­
ciente en cuestión (TIZÓN, 1977a);
c) como 'consecuencia de esto, se
posibilita la inclusión de nuevos blo­
ques, así como la modificación de los
antiguos a la luz de nuevas perspectivas
o intereses.
Hemos aislado nueve bloques de da­
tos en nuestro modelo, en contraste
con los 14 y 19 bloques de los modelos
de SEVA y TIZÓN, respectivamente: datos
de entrada, datos sobre el motivo de la
consulta, datos del cuadro clínico, datos
acerca de la identidad o "self' del pa­
ciente, datos exploratorios, datos per­
sonales, datos familiares, datos de evo­
lución y datos de tratamiento. Todos
ellos son heteroaplicados -esto es, son
recogidos por los técnicos en salud men­
tal, así como por el personal adminis­
trativo (Tabla 1).
El contenido de los bloques de datos
es como sigue:
Bloque 1: Datos de entrada
Recoge tanto los datos de filiación
como aquellos que sirven para la iden­
tificación de la historia clínica. También
se contempla quién lleva a cabo la re­
dacción de la historia, así como qué
técnico se hace cargo del controlo te­
rapia del paciente.
628
R.A. E. N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
Bloque 2: Datos relativos al motivo
de la consulta
En este bloque valoramos, además
del motivo de la consulta -tanto el que
expresa el paciente como el expresado
por los acompañantes-, la iniciativa
para consultar y la actitud que el pa­
ciente muestra durante la entrevista.
Asimismo, valoramos el "rapport" que
se produce y si el paciente se muestra
o no colaborador.
Bloque 3: Datos del cuadro clínico
Este bloque constituye, como es ob­
vio, el núcleo central de nuestro modelo.
En él se recogen los datos que confi­
guran el cuadro clínico presentado por
el paciente, así como el juicio pronóstico
emitido por los técnicos. Hemos arti­
culado los datos alrededor del eje sín­
toma-síndrome-proceso, siguiendo la
teoría de los síndromes propuesta por
CASTILLA DEL PINO (1982). Los síntomas
han sido agrupados en conjuntos de
unidades de análisis (SARTORIUS, BROO­
KE, 1973). Se han descrito 19 grupos
de unidades (Tabla 2). Las unidades in­
tegrantes de cada grupo han sido for­
malizadas cuando sus peculiaridades
lo permitían. Así, por ejemplo, la unidad
alucinación recoge tipos y formulacio­
nes de las posibles formaciones aluci­
natorias.
En cada unidad d~ análisis (en cada
síntoma), una vez aislada, deben ser
cumplimentados una serie de ítems que
incluyen la duración e intensidad del
síntoma, y la actitud del paciente ante
el mismo. Se señala, a su vez, el sín­
drome y subsíndrome conformados por
los síntomas y, finalmente, el proceso
o diagnóstico. Para terminar, se incluye
el juicio pronóstico.
Bloque 4: Datos referidos a la
identidad o "self"
Este bloque de datos constituye una
aportación de nuestro grupo de trabajo.
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
Se basa en la teoría del " se lf" elaborada
por CASTILLA DEL PINO a partir de los tra­
bajos de LAING, PHILLlPSON y los comu­
nicólogos de la Escuela de Palo Alto
(CASTILLA DEL PINO, 1982). Aquí queda­
rían incluidos los datos sobre la perso­
nalidad previa del paciente, así como
sobre sus relaciones sociales y afecti­
vas, poniendo especial énfasis en la
imagen que aquél tiene de sí mismo
(vector interno del "self") y en la que
supone que los demás poseen de él
(vector externo del "self"). Este bloque
recoge, en suma, todos aquellos datos
sobre la estructura de la identidad del
paciente que pueden apuntar a una hi­
pótesis explicativa del cuadro clínico
presente.
Bloque 5: Datos de exploración
Este bloque incluye datos suminis­
trados tras la exploración psicológica
(tests proyectivos - lAl, Rorschach,
CAl-A, CAl-H, etcétera-; de inteligen­
cia -escala Weschler, Raven-), neu­
rológica y física.
Bloque 6: Datos personales
En este bloque incluimos aquellos da­
tos referentes a la historia personal del
sujeto que consulta. De este modo re­
cogemos información sobre el embarazo
y el parto del paciente, sobre su des­
arrollo psicomotor -edad de inicio del
habla, edad de inicio de deambulación,
edad en que controló esfínteres- y su
proceso de escolarización. Asimismo,
nos interesamos por su profesión y por
la actividad que desempeñe en la ac­
tualidad. Por último, se contempla un
grupo de datos relativos a enfermeda­
des no psiquiátricas que el paciente ha­
ya padecido.
Bloque 7: Datos familiares
Incluimos en este apartado todos
aquellos datos relativos a los miembros
de la familia del paciente -padre, ma-
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
dre, hermanos-, así como a la esposa
e hijos, sin olvidar aquellos datos que,
referidos a los miembros de la deno­
minada familia extensiva -abuelos,
tíos, familia polftica-, puedan tener in­
terés para una mejor comprensión del
cuadro clínico del paciente.
Bloque 8: Datos de evolución
El bloque de datos de evolución cons­
tituye, junto con el bloque clínico y el
de tratamiento, el eje central de nuestro
modelo. En este bloque incluiremos to­
dos aquellos datos que pueden hacer
comprender la evolución seguida por
el paciente en su cuadro clínico. Así,
contemplamos datos referentes a los
antecedentes del cuadro actual -fecha
de los episodios, duración, sintomato­
logía, tratamiento prescrito, etc.-, datos
relativos al propio cuadro -resumen
sucinto de la sintomatología presenta­
da- y una relación de las entrevistas
de control y revisión llevadas a cabo
-fecha de las mismas, sintomatología,
juicio pronóstico, etcétera-o
Bloque 9: Datos de tratamiento
Este bloque de datos, complementario
con el anterior, recoge todos aquellos
datos referidos al tratamiento o trata­
mientos seguidos por el paciente. De
esta forma, incluimos aquí información
sobre los tratamientos efectuados con
anterioridad por el paciente -fechas,
tipos de tratamientos, pautas, lugar y
autor de la prescripción-, así como del
tratamiento que pudiera presentar en
el momento de la consulta. Además,
contemplamos datos sobre el tratamien­
to prescrito en nuestro centro y, en un
último apartado, el control y evolución
de éste a lo largo de las sucesivas en­
trevistas y revisiones.
Características de los ítems
La HCPCC ha sido estructurada, como
hemos señalado, en forma de POR (pro­
629
Un madeja de historia clínica psiquiátrica computarizada
blem oriented record) o listado de pro­
blemas, de tal forma que, dentro de
cada bloque, puedan soslayarse amplias
series de ítems. Con esto evitamos la
tediosa tarea de responder a todos ellos
cuando algunos no añaden nada de in­
terés a la comprensión del paciente y
de su cuadro. Para ello, existen cues­
tiones que, al ser respondidas afirmativa
o negativamente ("sí" o "no"), remiten
a un nuevo paquete de ítems, evitán­
dose, en virtud de esta disyunción, los
ítems que no procedan.
Algunos ítems, por último, precisan
la transcripción de valores numéricos,
cantidades, fechas, nombres comercia­
les de fármacos, nombres propios, et­
cétera.
PROGRAMAS DE AMPLlACION
El diseño de los programas de am­
pliación (PA) intentó cumplir dos obje­
tivos:
1. Por una parte, complementar de­
terminados aspectos de la historia clí­
nica psiquiátrica que, por su especifi­
cidad o carácter interdisciplinar, eran
merecedores de un tratamiento espe­
cial.
Así, por ejemplo, la elaboración de
un programa de ampliación del informe
social tendría en cuenta aquellos datos
que el trabajador social recoge para la
elaboración de su ficha social y aquellos
otros que incluye en el informe social
requerido por otro estamento de la red
asistencial (DiAZ et al., 1986). Estos da­
tos, como es obvio, no deben ser in­
cluidos en una protocolización de la his­
toria clínica que pretende, ante todo,
ser operativa, pero sí debe contemplarse
la posibilidad de su utilización e incar­
dinación en dicho protocolo. Es con este
fin, por lo que el programa de amplia­
ción "Informe Social" ha sido diseñado
(Tabla 3).
2. Un segundo objetivo de estos pro­
gramas sería el de abarcar no ya as-
630
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
pectos limítrofes de la historia clínica
psiquiátrica, tales como los datos so­
ciales del usuario, hábitat, etcétera, sino
aquellos aspectos puramente psicoló­
gicos que, por mor de la sencillez y uti­
lidad del protocolo, no han sido recogi­
dos en éste.
En esta dirección, y hasta el momen­
to, han sido diseñados tres programas
de ampliación de tests psicológicos: uno
de ellos, de un test psicométrico (la es­
cala de Weschler) y los dos restantes
de tests de personalidad o proyectivos
(TAT de Murray y Rorschach). Los datos
aquí recogidos amplían la información
que, sobre la realización de estas prue­
bas, se incluye en el protocolo- y que
se reduce a la fecha de realización y
condiciones de la prueba y al nombre
del examinador.
Prog ramas de explotación
Los programas de explotación de da­
tos fueron pensados para satisfacer una
triple necesidad: en primer lugar, la ne­
cesidad de ordenación y archivo de los
datos recogidos; en segundo lugar, los
requerimientos investigadores en el ám­
bito de la psico(pato)logía; por último,
las necesidades epidemiológicas.
En lo concerniente a los programas
de archivo y ordenación de datos, ha
sido diseñada una ficha simplificada del
protocolo que permite el rápido acceso
a los aspectos más importantes de la
historia clínica psiquiátrica. En la ac­
tualidad, dicha ficha está siendo objeto
de ensayo en el Dispensario de Psi­
quiatría e Higiene Mental de Córdoba.
Por lo que respecta a los programas
de investigación psico(pato)lógica se es­
tán perfilando esquemas formalizados
para el estudio de la degradación de
las formaciones psicóticas (VILLAGRÁN
et al., 1988) y el análisis del discurso,
de acuerdo con la principal línea de
investigación de nuestro departamento.
Asimismo, ha sido diseñada una ficha
epidemiológica cuya formalización per­
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
mita disponer de los datos recogidos
para ulteriores estudios epidemiológicos
en el campo de la salud mental.
Umi'laciones de la HCPCC
La HCPCC, al partir de presupuestos
teóricos propios, utiliza, en algunos as­
pectos, una terminología distinta a la
de otros modelos. Así, en la HCPCC se
siguen los modelos judicativos y del
"self" propuestos por CASTILLA DEL PINO
(1977, 1982, 1984), así como la clasi­
ficación diagnóstica utilizada, desde ha­
ce años, en el Dispensario de Sanidad
de Córdoba. Por ello, la HCPCC ha de
incluir un glosario de términos que de­
finan los conceptos utilizados en la mis­
ma, así como un programa de diagnós­
tico comparado que permita la conver­
sión a clasificaciones internacionales
(ICD-9, DSM-III).
La HCPCC no incluye, por otra parte,
algoritmos o reglas que conduzcan a
una clasificación diagnóstica. La fina­
lidad de nuestro modelo, como se dijo,
se centra en la estructuración de la re­
cogida de datos y en facilitar la utiliza­
ción de los mismos, tanto con fines psi­
co(pato)lógicos como epidemiológicos
o de archivo.
CONCLUSIONES
El modelo de historia clínica psiquiá­
trica computarizada aquí presentado
(HCPCC), surgió de la necesidad de con­
tar con una herramienta de trabajo asis­
tencial que pudiera servir de nexo de
Dirección para correspondencia: José M.a Villagrán Moreno. Unidad Docente de Clínica Psiquiátrica.
Facultad de Medicina de Córdoba.
R.A.E.N. Vol. VIII. N. o 27. 1988
unión entre los distintos estamentos
de salud mental en la ciudad de Córdo­
ba y, por extensión, con las restantes
unidades asistenciales y de hospitali­
zación de Andalucía.
La premisa fundamental que sustentó
el proceso de elaboración y diseño del
protocolo formalizado fue la de la ope­
ratividad: la idea consistía en la creación
de un modelo flexible -a la vez que
completo- que no fuese considerado,
en el momento de su aplicación, como
una tarea meramente burocrática y, por
ende, inútil y engorrosa. Nuestra prin­
cipal preocupación fue la de conseguir
que la utilización del modelo computa­
rizado fuese considerada por el personal
técnico y administrativo como una in­
versión de tiempo y dedicación que apor­
taría una serie de ventajas (facilitación
de informes clínicos y administrativos,
datos estadísticos y psicopatológicos,
etcétera).
Por todo ello, la HCPCC ha sido dise­
ñada como un modelo abierto, en un
doble sentido:
- por una parte, porque permite la
integración de los distintos programas
de investigación que están siendo lle­
vados a cabo en nuestro departamen­
to (degradación de formaciones psicó­
ticas, análisis del discurso, aplicación
de la hermenéutica del lenguaje, etcé­
tera);
- pero, además, porque la HCPCC
prevé la posibilidad de complementa­
ción de los distintos bloques de datos y
programas de ampliación y explotación
en virtud de las necesidades asisten­
ciales y comunitarias.
631
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIII. N. 027. 1988

Tabla 1

Bloques de datos y programas de ampliación de la HCPCC

BLOQUES DE DATOS

BLOQUE 1: Datos de entrada.

BLOQUE 2: Datos referidos al motivo de la consulta.

BLOQUE 3: Datos referidos al cuadro clínico.

BLOQUE 4: Datos referidos a la identidad o "self".

BLOQUE 5: Datos de exploración.

BLOQUE 6: Datos personales.

BLOQUE 7: Datos familiares.
BLOQUE 8: Datos de evolución.
BLOQUE 9: Datos de tratamiento.

PROGRAMAS DE AMPLlACION

PROGRAMA 1: Informe social.

PROGRAMA 2: Test de Apercepción Temática de Murray.

PROGRAMA 3: Weschler.

PROGRAMA 4: Rorschach.

632
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A. E. N. Vol. VIII. N. o 27. 1988

Tabla 2
Grupos de unidades de análisis que componen el bloque
de datos referidos al cuadro clínico (bloque 3)

GRUPOS DE UNIDADES DE ANALlSIS

GRUPO 1: Juicio de realidad.

GRUPO 2: Esfera psicomotora.
GRUPO 3: Pensamiento y lenguaje.
GRUPO 4: Fobias y obsesiones.
G RUPO 5: Estados de á nimo y afectos.
GRUPO 6: Síntomas referidos a la esfera corporal.
GRUPO 7: Sentimientos de extrañeza.
GRUPO 8: Conducta adictiva.
GRUPO 9: Inadaptaciones situacionales.
GRUPO 10: Trastornos de la memoria.
GRUPO 11: Trastornos de la atención.
GRUPO 12: Trastornos de la orientación.
GRUPO 13: Trastornos de la conciencia.
GRUPO 14: Trastornos del sueño.
GRUPO 15: Conducta alimentaria.
GRUPO 16: Conducta sexual.
GRUPO 17: Conducta esfinteriana y excrementicia.
GRUPO 18: Trastornos cerebrales focales.

GRUPO 19: Automatismos (epilepsias y otros estados convulsivos.

633
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada R.A.E.N. Vol. VIlI. N. o 27. 1988

Tabla 3

Estructura del programa de ampliación "Informe Social" (programa 1)

PROGRAMA DE AMPLlACION: INFORME SOCIAL

1. Datos del usuario.

2. Datos socio-demográficos.

2.1. Composición del núcleo de convivencia.

2.2. Historia familiar (secuencias cronológicas determinantes de la evolución individual y

familiar).

2.3. Relaciones familiares (sociograma).

3. Datos del hábitat.

3.1. Vivienda.

3.2. Barrio o zona.

3.3. Relaciones sociales y vecinales.

4. Datos de intervención social.

4.1. Valoración de los problemas presentados.

4.2. Demandas presentadas.

4.3. Recursos aplicados.

4.4. Recursos idóneos.

4.5. Idoneidad del recurso aplicado.

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634
Un modelo de historia clínica psiquiátrica computarizada
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