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2004fracturasabiertasjano PDF
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Sebastian Garcia
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co LA MEDICINA HOY
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ANTECEDENTES HISTÓRICOS
CLASIFICACIONES
Tradicionalmente, y hasta fechas tan recientes como la primera
mitad del siglo XX, las fracturas abiertas se asociaban a infección, Las fracturas abiertas se clasifican según el mecanismo de la le-
pérdida de la extremidad, importante morbilidad y altas tasas de sión, la gravedad de las lesiones de los tejidos blandos, la configu-
mortalidad como consecuencia de la sepsis ulterior. ración de la fractura y el grado de contaminación. El primer sis-
El tratamiento adecuado de las partes blandas es esencial para tema de clasificación moderno de las fracturas abiertas corres-
mejorar el pronóstico. Durante siglos, las heridas graves habían si- ponde a Cauchoix y Duparc1. A estos autores les preocupaba
do tratadas por los cirujanos barberos mediante su cauterización especialmente el tamaño de la herida cutánea, y las dividían en
con aceite hirviendo. Paré (s. XVI) describe un nuevo método para 3 tipos: el tipo 1 incluía las heridas punzantes con escasa lesión
el tratamiento de las heridas por arma de fuego, el lavado, que di- del tejido circundante, en las lesiones del tipo 2 consideraban
fiere del método clásico (cauterización con aceite hirviendo). De que había un riesgo de necrosis cutánea secundaria a la fractura,
hecho, Paré fue el primero en describir una fractura abierta trata- y en la lesión del tipo 3 había una pérdida de piel y tejido subcu-
da con éxito sin amputación. El paciente fue el propio Paré, que táneo. El sistema de clasificación de Cauchoix y Duparc fue se-
sufrió una fractura abierta de tibia y peroné tras recibir una coz de guido por otros autores y fue el precursor de la clasificación des-
su caballo. Friedrich (s. XIX) valoró la escisión de los tejidos desvi- crita por Gustilo y Anderson2, que posteriormente fue modifica-
talizados, no por la isquemia tisular existente, sino por la contami- da por el mismo autor3,4; en la actualidad es la clasificación más
nación. Carrel (s. XX) introdujo la solución de Dakin como método empleada. En ella se diferencian 3 tipos, I, II y III (fig. 1), con 3
profiláctico de las infecciones siguiendo los postulados de Pasteur subtipos en el grupo III (tabla I). El pronóstico en cuanto a in-
y Lister. Por otro lado, la estabilización de la fractura es crucial. fección y tasa de consolidación es diferente para cada uno de los
Orr comprobó buenos resultados mediante la inmovilización con tipos mencionados (tabla II).
vendaje de yeso según había descrito Ollier en su método de cura La clasificación para fracturas abiertas de Gustilo y Anderson ha
oclusiva. En conjunto, estos conceptos quedan bien reflejados en sido cuestionada por diferentes autores por su naturaleza
el método de Trueta, descrito en 1938, consistente en 5 puntos: la- subjetiva5,6. En su estudio, Brumback y Jones5 documentaron que
vado de la herida, incisión de la herida, escisión, drenaje e inmovi- la concordancia entre los 245 cirujanos ortopédicos participantes
lización con escayola. osciló entre el 42 y el 94% dependiendo del tipo de fractura. Este
Posteriormente, la implantación de los antibióticos y de las téc- estudio refleja de forma precisa el problema de intentar clasificar
nicas quirúrgicas ha permitido mejorar los resultados en el trata- en subgrupos lo que constituye un espectro continuo de lesiones.
miento de estas fracturas, en especial permitiendo la conservación Una categorización propuesta, quizá más reproducible, es la clasi-
Figura 2 Radiografía anteroposterior y lateral de fractura abierta tipo Figura 3 Fractura abierta del tercio distal de tibia y peroné por arma de
IIIB de tibia y peroné derechos. El entramado observado corres- fuego.
ponde a la inmovilización con una férula de Kramer.
TRATAMIENTO
Prevención de la infección
La prevención de la infección requiere necesariamente que se
apliquen las siguientes normas7,13-16: a) todas las fracturas abiertas
serán tratadas como una urgencia; b) el tratamiento antibiótico se
debe iniciar tan pronto como sea posible; c) el desbridamiento de
la herida y los desbridamientos repetitivos se realizarán tantas ve-
ces como sea necesario; d) se debe estabilizar la fractura, y e) el
cierre definitivo de la herida se realiza dentro de la primera sema-
na tras el traumatismo (fig. 4).
Excepto en casos especiales de exposición ambiental significati-
va, las bacterias que se encuentran en la herida en el momento de
la recepción del paciente no son las que ocasionan la infección. La Figura 4 Tratamiento inicial de la fractura abierta tipo IIIB mediante fi-
mayoría de las infecciones están causadas por patógenos adquiri- jación externa y cierre diferido.
dos en el hospital, principalmente Staphylococcus aureus y bacilos
gramnegativos aeróbicos. Las siguientes 3 observaciones constitu-
yen los principios del tratamiento antibiótico de las fracturas abier- La duración del tratamiento antibiótico debe satisfacer 2 facto-
tas: a) los antibióticos reducen la incidencia de infección; b) el ries- res. En primer lugar, el antibiótico debe tratar de forma eficaz a
go de infección es proporcional a la severidad del traumatismo, y los patógenos que se encuentran en la herida. Sin embargo, el tra-
c) la mayoría de las infecciones está causada por patógenos adqui- tamiento mantenido facilita la colonización por bacterias adquiri-
ridos en el propio hospital. El espectro del tratamiento antimicro- das en el hospital, a menudo resistentes al antibiótico en uso, lo
biano debe incluir actividad contra bacilos gramnegativos y S. au- cual puede provocar una posterior infección secundaria. La dura-
reus. Entre ellos también se debe incluir a Pseudomonas aerugino- ción recomendada del régimen antibiótico es de un día para las
sa, puesto que es un patógeno muy frecuente. Si la lesión ha fracturas abiertas de grado I y de 3 días para las fracturas abiertas
ocurrido en un entorno sucio (granjas, basureros, etc.) se puede de grados II y III7,13,17.
sospechar una contaminación por gérmenes anaerobios, como En la mayor parte de las fracturas de baja energía, la adminis-
Clostridium7,13,17. tracón de una cefalosporina procura una adecuada cobertura anti-
biótica, especialmente para las bacterias grampositivas. En las frac- para su irrigación. En las de tipos II y III, las cantidades recomen-
turas abiertas de tipo I utilizamos cefonicid, que es una cefalospo- dadas de suero fisiólogico son de 6 y 9 l, respectivamente.
rina de vida media larga que nos permite la administración en do- El desbridamiento debe ser efectuado de forma ordenada: se
sis única. empezará por la piel y se progresará hacia la profundidad, preser-
No obstante, en las fracturas abiertas de tipos II y III utilizamos vando las estructuras neurovasculares. La ampliación de la herida
una cefalosporina cada 8 h y añadiremos un aminoglucósido para es fundamental en las fracturas de alta energía, pues es imposible
la cobertura de los gramnegativos; mantendremos el tratamiento determinar la vascularización de los fragmentos conminutos de
durante 3 días. Cuando sospechamos una contaminación por Clos- una fractura, la presencia de cuerpos extraños o la viabilidad del
tridium está indicado el uso de penicilina; también se ha recomen- músculo circundante. Por otro lado, después de haber finalizado
dado el uso de sesiones en una cámara hiperbárica, con oxígeno a el desbridamiento inicial podremos clasificar con mayor seguridad el
presiones de 2,8 ATA (atmósferas absolutas) durante 4 h durante tipo de fractura, momento en el que será posible decidir el tipo
4-5 días, con un descenso paulatino a partir del quinto día. En los óptimo de estabilización de la fractura.
pacientes alérgicos a la penicilina aconsejamos la administración Cualquier región de piel no viable o que haya sufrido un aplas-
clindamicina y un aminoglucósido. tamiento debe ser resecada. La piel y el tejido subcutáneo con una
Aunque no es preciso administrar sistemáticamente el trata- viabilidad dudosa pueden conservarse hasta un desbridamiento
miento antibiótico en cada desbridamiento quirúrgico posterior, sí posterior. Este punto es importante en la cara interna de la tibia,
que se recomienda en procedimientos mayores, como la conver- en la que una resección no juiciosa de la piel puede hacer necesa-
sión de fijador externo a osteosíntesis con placa o clavo intramedu- ria la utilización de injertos locales o a distancia para efectuar la co-
lar, el aporte de injertos cutáneos o miocutáneos, y el cierre prima- bertura del hueso.
rio diferido de la piel. De igual modo, los antibióticos se manten- Se deben investigar los signos de viabilidad del músculo, que
drán durante 3 días tras la intervención. pueden recordarse con facilidad mediante las llamadas 4 “C”: co-
El uso de tratamiento antibiótico local, en combinación con los lor, consistencia, contractilidad y capacidad de sangrado. De éstas,
antibióticos sistémicos, ha demostrado disminuir la incidencia de las 2 últimas, en especial la contractilidad, representan mejor la
infecciones agudas y crónicas en el tratamiento de las fracturas viabilidad del tejido muscular. La musculatura que no es viable de-
abiertas de tibia18,19. Osterman et al19 estudiaron diversas fracturas be ser desbridada. El músculo que se contrae débilmente y que
abiertas en diferentes zonas anatómicas y encontraron que la colo- aparece contusionado puede dejarse hasta una nueva revisión 24-
cación de rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA) impregnados 48 h después. Si es posible, deben dejarse íntegras las unidades
de tobramicina, junto con un régimen de tratamiento antibiótico musculotendinosas, a no ser que comprometan el desbridamiento.
intravenoso de tobramicina, cefazolina y penicilina, disminuía radi- A diferencia del músculo, el tendón es resistente a los traumatis-
calmente la tasa total de infección aguda y crónica del 12 al 3,7%. mos directos. Excepcionalmente puede haber una lesión tendinosa
Las bajas tasas de infección en esta serie probablemente estén re- grave que obligue a resecar el tendón y reconstruirlo con posterio-
lacionadas con la inclusión de lugares que anatómicamente son co- ridad.
nocidos por presentar un riesgo inferior de infección que la diáfisis La extirpación ósea debe ser tratada de la misma forma que la
de tibia. Es bien conocido que las fracturas de la diáfisis tibial tie- extirpación de los tejidos blandos y, por tanto, se deben retirar to-
nen un riesgo superior de infección, y se ha llegado a documentar dos los fragmentos óseos desvitalizados, sea cual sea su tamaño. Se
que el 56% de las fracturas en las que se había desarrollado una os- ha comprobado que la extracción del hueso desvitalizado llega a
teítis con posterioridad eran fracturas abiertas de la tibia. reducir la tasa de infección del 21 al 9%. Al igual que ocurre con el
Por otro lado, es importante tener presente la evaluación de la músculo, suele resultar difícil valorar la viabilidad del hueso en
profilaxis antitetánica. En las heridas limpias de poca importancia fragmentos separados, pero la presencia de periostio o músculo
no es necesario administrar ninguna dosis de recuerdo en un indi- adherido será útil para ello11.
viduo correctamente vacunado, si han pasado menos de 10 años de Debe recordarse que la presencia de una fractura abierta no
la última dosis. En las heridas contaminadas es necesario adminis- evita que pueda ocurrir un síndrome compartimental; deberemos
trar una dosis de recuerdo si han pasado más de 5 años desde la úl- efectuar la fasciotomía profiláctica de los compartimientos que
tima dosis. Si es necesario administrar al mismo tiempo toxoide te- contengan estructuras que puedan haber sido dañadas por el acci-
tánico, la inmunoglobulina se aplicará en un lugar diferente. Se de- dente, como parte sistemática del desbridamiento inicial.
be recordar que el hecho de haber presentado el tétanos no En el caso de que queden espacios muertos (por pérdida de
proporciona inmunidad. Por tanto, aunque un paciente sobreviva a sustancia) después del desbridamiento es recomendable la coloca-
esta enfermedad, debe ser vacunado. ción de cadenas de PMMA impregnadas con antibiótico. Se ha
comprobado una disminución de la tasa de infección en las fractu-
Desbridamiento ras abiertas mediante la combinación de antibióticos sistémicos y
El tratamiento antibiótico es el complemento de un desbridamien- bolas de PMMA en las fracturas abiertas tipo IIIB y IIIC.
to meticuloso. Un desbridamiento adecuado con abundante irriga- Respecto al cierre de la herida, hay controversia sobre si una
ción es el aspecto técnico más importante en el manejo de las frac- fractura abierta debe ser cerrada o no en el momento del desbri-
turas abiertas. Por desgracia, el desbridamiento se basa en la valo- damiento12,20. Hay 3 opciones claras: el cierre primario por aposi-
ración clínica de la necrosis. Todos los tejidos desvitalizados, ción de bordes o mediante la ayuda de cirugía plástica, el cierre di-
incluyendo el hueso, deben ser desbridados. El tratamiento de la ferido o el cierre por segunda intención, todavía defendido por al-
herida deberá realizarse siempre en el quirófano y con las máximas gunos autores. Tradicionalmente se ha considerado más seguro
garantías de asepsia. cerrar cualquier herida asociada a una fractura abierta tras un perí-
La irrigación a presión pulsátil ha demostrado su efectividad en odo de 24-48 h del desbridamiento.
la limpieza de las partículas y cuerpos extraños. La cantidad a utili- El cierre se puede realizar de forma primaria con seguridad en
zar varía en función del tipo de fractura. En las de tipo I es sufi- las fracturas de tipo I, II y IIIA cuando los bordes de la herida tras
ciente con una cura tópica y la aplicación de povidona yodada, el desbridamiento no sufren tensión con la sutura. En las fracturas
aunque se ha recomendado el uso de hasta 3 l de suero fisiológico de tipo IIIB y IIIC sería preferible no cerrar la herida, cubrirla con
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