t

No de Radicacion
400451 1369

DAÍO§ DEL TRÁTiITE las instrucciones que se encuentran anexas al fromular¡o antés de lde
,tipo de tram¡te Tipo afiliacion -Cotizante Cábea de famitia ffi
A- lndividual:
-Beneflcrano atrliado ad¡c¡ona¡ LJ A.Contributivo Bl
t. AfiliaciónX B,ReDorte de NovedadésE¡ B. Colmtivafl B, lnstitucionalil B, De oiiciof] B.subsidiadof]
t r rpg ,. rrPgu9Luu¿arrrE
(a registrar por la EPSJ l--1--l
A. CotianteEl E. Cabeza de Famillan C. Beneficiarion A. DesendienteEl B. lndeoendienien C. Pensio¡adof]
A. AFILIACIÓN

6.Apellidos y nombres
ISMAEL
Primér nombre
7.Tipo documento de ldsntidad del documento de ldentidad 0,Fecha de nacimiento
74325954 Femenino f] Masculino El ol7l0l511 lel814

fII. DATOS COMPLEUENTARIO§

Il.Etnia l2.Discapacidad

15, Administradora de r¡esgos Laborales - ARL 17. lngreso base de cotizacion - IBC

AXA COLPATRIA
18,Res¡dencia
3058689790 EDGA@HOTMA'L"COM
cR8441417
Oir€ccién Telefono celular Correo élsctronico
BOGOTA
zona LJrbana E BOGOTA
Municipio/D¡strito Rrrral I I
Localidad / comuna Departamento

IV. DATOS DE IDENTIFICAC¡óil DE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR

19. Apellidos y nombrés complétos

20. Tipo documento de identidad Número documento ¡dentidad Sexo Fecha de nacimiento
Femenino Ü Masculino ff

Nombre o razón social . Numero de docuemnto de ldentiticac¡ón

reqistrar por Ia EPS)

ARQOS DC SAS

cR72 A 12i 54 Ap 104 BOGOTA

 No de Radicacion
400451 1369
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B. REPORTE DE NOVEDAOES
40. T¡po de Novedad
l, l\,4odificación datos bás¡cos de ident¡ficación fI Vinculación a entidad autorizada pa? rcal¡zar afiliaclones colectivas
11. una
. : 2. Corrección datos básicos de identificación tr de una entídad autorizada para realizar alliaciones colectivas
12. Desviñculac¡óñ
...., 3. Actual¡zación documento de identidad u 13. Mov¡lidad;t' . A._ Regimen Contrilutivo
: 4, ActualizacÍón y/o coneccíón datos complementarios -.
Régimen
B. Subsidiado
... 5. Te.minación de la inscripcion en la EPS. ü l4.lraslado: ,-. l" regimen
tr.,lismo

Códioo:
- I-l B. ljlterenle regtme'
t_l
-.,, 6- Reinscripción en la EPS tr 15- Reporte de fallecimiento
. ,, Z. ln¡usi¿n ¿e Ueneflciarios o de afi¡iados adic¡onales ü l6,Reporte del iramite de protección cesante al
S g. lnicio de re¡ación laboral o adquisición de cond¡c¡ones para colizar u Reporte de calidad de pre-Pe¡sionado
17. la
. 8, Exclusión de benef¡ciarios o de aflliados adicionales D 18, Repo.te de la €lidad del pensio¡ado
:-, l0,Terminacióndelarelacionlaboraloperdidadelascondicionesparaseguircotizando

de Compensac¡ón Fam¡liar o pagador de pensiones

46.: Declaración de dependencia económi€ de los benefjc¡arios y afiliados adicionales.

47, r DeclaracióndelanoobligacióndeafiliasealRégimenContributuo,EspecialodeExcepción.
48- .. Declaración de existencia de razones de fueza mayor o caso fortuito que impiden la entrega de documentos gue acrediian la condición de beneficiarios.
¿9,-: oeclarac¡ón ae no intemación del cotiante,cabeza de familia .benefic¡arios o afiliados adicionales en una lnstituc¡ón Prestadora de Saiud.
50- -. nutorización para que la EPs sol¡cite y obtenga datos y copia de la historia clin¡É del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.

2013
53, , Autorizacién para que la EPS envie informac¡ón al coreo electro¡ico o celular como mensaie de texto

VItr FIPMA§

?* '32 f 75*i
55, El empleador aportante o entidad responsable de ¡a afiliac¡ón colectiva institucional o
54. Cotizante o cabeza de familia o beneficiario
de of¡c¡o
IY ANFYñ§

. 56.Anexo Cop,a de¡ documen¡o de rden¡dád: CN. RC. . fl. CC. PA. . CE. CD. SC.

canii.tarr f]nf][_}EE
L rotar: |-o]
- SZ. Copia ael Oictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad compelenie.
, S¿. Cop¡a reg¡stro civil de matrimonio, o de la escritura pública,acta de conciliación o seniencia jud¡cial que declare ¡a union marital.

terminación de la union marita¡.

.-, 60. Copía certificado de adcpción o acta de entrega del menor
.i' 6l.Copia orden ludicial o acto administrativo de custod¡a.

l--: Of,Copia Oe la autorización de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de Satud

-. . S¿.Certlticaci¿n Oe vinculación a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.

.- : 65.Cop;a del acto €dministral¡vo o providencia de las auto.idades competentes en la que consiste la calidad de beneficiario o se ordene la atiliación de oficio.

66, ldent¡ficación de la 67. Datos del SlSBEll

Er¡l¡dad Territoriál Itlúmero ficha Puntaje
Códigod6l muÍicip¡o lcódtgo dal Départamento I
r----1 I
r----r
lquer(
apellido Primer nombre
I I

demás información registrada.