Infecciones osteoarticulares

I n f e c c i o n e s o s t e o a r t i c u l a r e s

en la infancia: revisión actual

e n l a i n f a n c i a : r e v i s i ó n a c t u a l

de la patología, diagnóstico y
d e l a p a t o l o g í a , d i a g n ó s t i c o y

tratamiento
t r a t a m i e n t o

Iván de la Peña S., MD

Residente de Pediatría, Universidad del Norte

Laura Gallón, MD
Residente de Pediatría, Universidad del Norte

Laura Mendoza, MD
Infectóloga pediatra, Hospital Universodad del Norte

Introducción enfoque diagnóstico y en el manejo terapéutico

Las infecciones osteoarticulares (IOA)
representan una variedad de patologías de gran
interés en la infancia, no solo por su frecuen-
cia, sino por las importantes secuelas que un
manejo inadecuado puede generar. Algunas son
de características benignas –la sinovitis tran-
sitoria, por ejemplo– y otras representan una
verdadera urgencia –la osteomielitis y la artritis
séptica. Ante la importancia de un diagnóstico
acertado y oportuno, realizaremos una revisión
actualizada sobre las patologías más represen-
tativas en este grupo, haciendo hincapié en el
desde el servicio de urgencias en sus diferentes
escenarios clínicos.
Definiciones
Sinovitis transitoria: es una condición auto-
limitada de etiología desconocida, atribuida
frecuentemente a una infección viral, especial-
mente a una infección respiratoria superior, la
cual puede ser un factor predisponente. Es una
de las causas más comunes de dolor de cadera en
la infancia, que puede llegar a generar confusión
con infecciones piógenas.

CCAP  Volumen 15 Número 2  55

 Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
Osteomielitis: la osteomielitis hace referen-
cia a la infección que afecta el tejido óseo. Ha
recibido diversas denominaciones a lo largo
del tiempo, hasta la introducción del término
osteomielitis, por Nelaton, en 1844. Comúnmente
se encuentra asociada con bacterias piógenas,
aunque también puede deberse a infecciones
granulomatosas como la tuberculosis (TBC) o
a infecciones por hongos (blastomicosis), las
cuales se observan en pacientes con factores
de riesgo específicos.
Artritis séptica: esta se define como un pro-
ceso inflamatorio articular agudo producido por
la invasión y el crecimiento de microorganismos
piógenos. Puede ser causada por bacterias, virus,
hongos o micoplasmas. Su diagnóstico establece
una urgencia quirúrgica.
Epidemiología
Las IOA son de especial importancia en
pediatría, ya que se presentan con mayor fre-
cuencia en la infancia, con una prevalencia,
en países desarrollados, de 22 casos/100 000
niños. El 50% de los casos se produce en los
menores de 5 años de edad, y de estos, la mitad
en menores de 2 años de edad. La incidencia
entre osteomielitis y artritis séptica varía según
la literatura revisada y las poblaciones descritas,
siendo siempre mayor la incidencia de osteomie-
litis. En países desarrollados, se describe una
incidencia para osteomielitis de 10 a 80/100
000 niños versus 4 a 10/100 000 niños en el
caso de la artritis séptica. En general, hay una
mayor frecuencia en el sexo masculino para
todas las IOA.
La sinovitis transitoria puede ocurrir en niños
pequeños o adolescentes, siendo más frecuente
entre los 3 y 8 años de edad. Es más común de
forma unilateral (especialmente derecha), aunque
también puede existir un compromiso bilateral.
Se ha descrito un aumento del número de
casos de osteomielitis hasta de 2,8 veces en los
últimos 20 años, que se mantiene constante
56  Precop SCP
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
Tabla 1. Factores de riesgo asociados a IOA
para la artritis séptica. Este cambio en la fre- con inmunodeficiencias o en aquellos con
cuencia se podría explicar por la mejora de las enfermedad causada por Staphylococcus aureus
Inmunodeficiencias primarias
técnicas diagnósticas. En el caso de nuestro resistente a la meticilina (SARM).
país, no encontramos datos sobre la incidencia Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
de esta entidad. Las infecciones concomitantes (osteomielitis Hemoglobinopatías (drepanocitosis)
y artritis séptica) se pueden encontrar hasta en
Sepsis
El compromiso observado en pacientes un 30% de los niños, siendo más frecuente en
con osteomielitis suele ser unifocal y afecta, menores de 18 meses de edad, en quienes los Traumatismos con bacteriemia (responsables del 30% de
generalmente, a las metáfisis de huesos largos, vasos transfisiarios persisten (principalmente los casos de osteomielitis aguda)
en especial los que sostienen mayor peso como neonatos, en un 70%); siendo especialmente Varicela
son: fémur (30%), tibia (22%) y húmero (12%) afectadas las articulaciones del hombro y de
Cirugía (articular, intestinal y urinaria)
(figura 1). la cadera por la existencia además de metáfisis
intraarticular, que puede generar compromiso Heridas penetrantes
Figura 1. Representación gráfica del compromiso en edades más avanzadas. Infecciones cutáneas
anatómico más frecuente en las infecciones
osteoarticulares. Hemodiálisis
Existe una serie de factores de riesgo que
Cabeza: <1% predisponen a la infección por agentes etiológicos Diabetes
específicos. Dichos factores son importantes a Vacunación incompleta o ausente
Maxilar: <1%
Mandíbula: <1%
tener en cuenta a la hora de iniciar el manejo
Durante el período neonatal
Clavícula: 1%
Esternón: <1%
antibiótico y se encuentran resumidos en las
Escápula: <1% tablas 1 y 2. Sin embargo, la gran mayoría de Prematuridad
Costillas: <1%
Húmero: 5% los casos se presenta en pacientes completa- Infecciones cutáneas
Vértebras: 2%-3%
mente sanos.
Canalización umbilical o catéteres venosos centrales
Pelvis: 9%-15%
Antebrazo: 1%-4%
Infecciones: bacteriemia o fungemia
Cadera: 30%-27% Etiología
Mano: 1%-2% Punción con lanceta en el talón
El agente que por excelencia se ha asociado
Fémur: 24%-27% Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C,
con las IOA es el S. aureus. La tendencia a rela-
Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus
Rodilla: 25%-40% Rótula: <1% cionar IOA con microorganismos Grampositivos, documento on the treatment of uncomplicated acute
como vemos, tiene una base establecida. Sin osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc).
Tibia/peroné: 35% 2015;82(4):273.e1-273.
embargo, desde hace algunas décadas y gracias
Tobillo: 23% a mejores técnicas de cultivo y al avance de las
Pie: 7%-11%
técnicas moleculares, el panorama epidemio-
lógico de esta patología ha cambiado y nos de 4 años de edad, siendo infrecuente antes de
Fuente: modificada de: Arnold JC, Bradley JS. ha obligado a pensar en Kingella kingae como los 6 meses. Su comportamiento clínico y el
Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North una de las primeras causas de IOA en nuestros difícil aislamiento microbiológico constituyen
Am. 2015;29(3):557-74.
pacientes. un reto médico en la actualidad.
En la artritis séptica, el compromiso es
monoarticular hasta en un 90% de los casos, Estudios recientes sugieren, a través del uso A pesar de los cambios epidemiológicos,
y afecta, en orden de frecuencia: rodilla (35%- de métodos de diagnóstico molecular, que el K. en términos generales, el microorganismo más
40%), cadera (25%-30%), tobillo (13%-15%), kingae ha superado incluso al S. aureus como frecuentemente asociado con estas entidades
codo (10%) y hombro (5%). Las vértebras se el patógeno más común en IOA, especialmente en todos los grupos etarios continúa siendo el
afectan solo en el 1%-2% de los casos, especial- en los niños de 1 a 2 años de edad (figura 2). S. aureus.
mente en niños >8 años de edad. El K. kingae es un cocobacilo Gramnegativo,
aislado por primera vez por Elizabeth O. King El S. aureus es un patógeno humano ubi-
Las infecciones multifocales son más fre- en 1960. La enfermedad invasiva se encuentra cuo, que se asocia con una elevada morbilidad
cuentes en recién nacidos (RN) (40%), niños limitada a la infancia, principalmente menores y mortalidad. El descubrimiento y uso de la
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 Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza

Figura 2. Bacterias más frecuentemente identificadas en IOA mediante cultivos solamente (A) y cultivo Tabla 2. Agentes etiológicos más frecuentes Fisiopatología
más reacción en cadena de la polimerasa (B).
Edad Bacterias
Osteomielitis aguda
S. pneumoniae <3 meses S. aureus, S. agalactiae, E. coli
Otros Otros 3%
organismos 7% 3 meses a 5 años S. aureus, K. kingae, S. pyogenes Desde su descripción inicial en 1959 por
17% Estreptococo Trueta, son pocos los cambios descritos para
K. kingae betahemolítico >5 años S. aureus, S. pyogenes
esta patología. Se sigue reconociendo que la
14% 8%
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, vía hematógena corresponde a la forma más
Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus frecuente de infección. El rico aporte vascular
S. pneumoniae documento on the treatment of uncomplicated acute
10% osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). de la metáfisis asociado con mala circulación,
K. kingae 2015;82(4):273.e1-273. escasez de células reticuloendoteliales, poros
S. aureus 53%
S. aureus 29%
44%
Estreptococos
betahemolíticos
15% Figura 3. Etapas fisiopatológicas de la osteomielitis aguda.

A. Cultivo B. Cultivo y RCP

Resolución:
RCP: reacción en cadena de la polimerasa. Esta fase ocurrirá
Fuente: modificada de: Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. Infect Dis Clin North Am. si el proceso es
Neoformación interrumpido
2015;29(3):557-74.
ósea: por el inicio de
A los 10-14 días, antibioticoterapia o
Necrosis: partiendo de
Resulta del drenaje quirúrgico
células madre del periostio.
aumento progresivo mesenquimales,
penicilina, en la década de 1940, redujeron la sus reportes iniciales y definición por el CDC en Supuración: de la presión el periostio es
mortalidad en un gran porcentaje; sin embargo, el año 2000, se generó un gran debate sobre el El pus que se forma intraósea, sumado regenerado. Esta
entre 48-72 horas al levantamiento del
en poco tiempo, el S. aureus productor de beta- inicio de antibióticos empíricos, sobre todo en Inflamación: capa densa de
es empujado hacia periostio, que lleva
Hay un aumento de neoformación
lactamasas apareció rápidamente a mediados de pacientes comprometidos en su estado general, la superficie a lo a la formación del
la presión intraósea ósea que rodea
la década de 1940. pues se ha visto que la mortalidad asociada largo de los canales secuestro, el cual
por presencia al secuestro es lo
de Volkmann por es un segmento
con estos puede ser menor de 24 horas, lo que de exudado y que constituye el
aumento de la de hueso muerto
agregación de involucro.
En dicho momento, la meticilina surgió le deja al clínico poco tiempo para instaurar polimorfonucleares.
presión intraósea, y despojado
como una respuesta atractiva y eficaz. No obs- medidas eficaces. lo que eleva el de irrigación
Clínicamente se
periostio. Dicho pus rodeado de pus.
tante, los primeros reportes de (SARM) desde manifiesta por dolor
puede ir a tejidos Clínicamente
y sensibilidad local.
1961, con resistencia cruzada a toda la clase de Las cepas del SAMR-AC tienen caracterís- circundantes como puede encontrarse
betalactámicos, fueron incrementándose rápi- ticas microbiológicos únicas (perfiles de genes las articulaciones, necrosis avascular
la piel y los tejidos de la epífisis,
damente y se extendieron durante la década de de exotoxinas: leucocidina de Panton-Valentine blandos. especialmente en
1980, principalmente en entornos de atención [PVL]) que inducen la lisis de los neutrófilos la porción proximal
de salud. Desde entonces, el SARM no solo es por formación de poros en sus membranas, así del fémur y
húmero.
endémico en los entornos hospitalarios, sino como patrones de resistencia particulares que
que, además, recientemente fueron reconoci- deben tenerse en cuenta a la hora de iniciar el
dos varios casos de SARM en la comunidad manejo antibiótico empírico.
(SAMR-AC) entre niños y adultos que carecen
de los factores de riesgo tradicionales, lo que La lista de los agentes patógenos se completa Original de los autores.
en la actualidad ha dado lugar a uno de los en la tabla 2, donde los podemos observar por
mayores problemas de salud mundial. Desde orden de frecuencia según el grupo etario.

58  Precop SCP CCAP  Volumen 15 Número 2  59

 Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
en el endotelio y afinidad de la pared celular
bacteriana al cartílago, aunado a la bacteriemia
transitoria, facilitan el ingreso y la proliferación
de microorganismos, los cuales forman gran-
des colonias que ocluyen los capilares, lo que
dificulta así la fagocitosis y penetración de los
antibióticos. Estos focos iniciales en metáfisis
óseas facilitan la diseminación hacia la médula
ósea y cortical.
Cinco etapas patológicas caracterizan la
osteomielitis hematógena; estos cambios pue-
den verse detallados en la figura 3. Pocas veces
se pueden desarrollar todas las etapas en un
paciente, pues el inicio temprano de antibióticos
altera el curso en su desarrollo.
Otras causas menos frecuentes las constitu-
yen las fracturas abiertas, las heridas punzantes,
las mordeduras de animales o las infecciones
contiguas como sinusitis, infecciones dentarias
o mastoiditis.
Recientemente, Labbé y colaboradores ofre-
cieron una nueva hipótesis a la visión fisiopato-
lógica descrita por Trueta décadas atrás. En un
ensayo clínico, lograron reunir 450 pacientes
con osteomielitis aguda entre 1985 y 2004. En
el primer día de dicho ensayo, se obtuvo una
radiografía, una ecografía y una tomografía del
miembro comprometido, que mostraron absce-
sos subperiósticos en una etapa temprana de la
enfermedad. Teniendo en cuenta la fisiopatología
basada en una lesión metafisiaria y el rápido
hallazgo de compromiso cortical, estos autores
proponen que el traumatismo local frecuente,
asociado con una mayor vascularización de esta
zona, podría ser la explicación a estos hallazgos,
e indicaría que la zona inicialmente afectada es
el área cortical. La repercusión clínica de estos
hallazgos se centra en la necesidad más frecuente
de cirugía temprana y la asociación de dichos
abscesos con S. aureus con PVL positiva.
60  Precop SCP
Artritis séptica
La mayoría de los casos se producen a partir
de la siembra hematógena de organismos en la
sinovia. Las endotoxinas bacterianas producen
liberación de citocinas, migración leucocitaria y
destrucción de la matriz del cartílago articular.
El aumento de la presión intraarticular lleva a
colapso vascular, fenómeno más frecuentemente
presente en compromiso de articulación de
cadera y hombro. La infección también puede
provenir de focos contiguos, como en osteomie-
litis, o a partir de heridas penetrantes.
Manifestaciones clínicas
Las IOA pueden clasificarse según el inicio y
la duración de los síntomas: aguda (menor de 2
semanas), subaguda (mayor de 2 semanas aunque
menor de 3 meses) y crónica (mayor de 3 meses).
Los síntomas iniciales son inespecíficos. La
irritabilidad, el malestar general, la hiporexia
o la disminución de la actividad son algunos
ejemplos encontrados especialmente en neonatos
y lactantes menores. La cojera, la impotencia
funcional y/o la limitación del movimiento
constituyen los principales hallazgos y llevan
a la adopción de posturas antiálgicas, la cual
debe investigarse, sobre todo a menor edad.
La fiebre no siempre está presente y es más
frecuentemente en la artritis séptica, en un
62%-72% de los casos.
Los signos y síntomas locales como calor,
tumefacción y dolor dependen de la localización
y la profundidad de la lesión. Es fundamental
diferenciar las IOA piógenas de otras patologías
benignas como la sinovitis transitoria, las cuales
cursan con manifestaciones similares y podrían
ser fácilmente confundidas. En la tabla 4 se
comparan las principales características de los
diagnósticos diferenciales más comunes.
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
Tabla 4. Diferencias clínicas entre la artritis séptica y otras causas de dolor de cadera
Sinovitis transitoria Artritis séptica Legg-Calvé-Perthes
Antecedente de trauma Usual Usual No muy frecuentes o
antecedente no reciente
Inicio 3-5 días 3-5 días Intermitente, de semanas a
meses
Fiebre Febrículas o ausencia de Sí, >38,5 ºC No
fiebre
Compromiso general No Sí No
Cojera Presente; en ocasiones, Importante limitación En ocasiones presente
limitación funcional funcional
Ángulo de movilidad Dolor al final de los arcos de Dolor agudo durante los arcos Dolor a la flexión y rotación
movilidad de movilidad interna
Dolor Muy variable (poco severo) Moderado a severo Poco-moderado
Fuente: modificada de: Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé-Perthes disease: an approach to the
correct diagnosis. Pediatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
Las manifestaciones clínicas asociadas con S. Yagupsky y colaboradores, en 2011, reportó la
aureus sensible a la meticilina (SASM) y SAMR poca sensibilidad de los criterios de Kocher para
son más agudas e incapacitantes y se relacionan realizar el diagnóstico diferencial entre estas
con estado tóxico, rápida evolución, desarrollo dos entidades, siendo el dolor y la limitación
de émbolos sépticos y compromiso multifocal. funcional las características más asociadas con
la artritis por K. kingae.
La clínica de la infección por K. kingae es muy
inespecífica y suele cursar con poca afectación En la tabla 5 se resumen las manifestaciones
del estado general; puede estar precedida de clínicas de ambas IOA.
una infección respiratoria superior. Se observa
la presencia de febrículas hasta en una cuarta Diagnóstico
parte de los niños; el recuento leucocitario es
inferior a 15 000 en el 57% de los niños afec- El diagnóstico es básicamente clínico. Es
tados; y el 22% y 31,8% de los casos presentan vital la realización de una meticulosa anamnesis
una proteína C-reactiva (PCR) y una velocidad y un examen físico minucioso; el resto de las
de sedimentación globular (VSG) normales. La pruebas nos ayudará a confirmar la impresión
complejidad del cuadro aumenta con los días, inicial.
sobre todo cuando no hay un manejo adecua-
do; sin embargo, se reportan pocos casos de Hemograma y reactantes de fase
severidad asociada.
aguda
La diferencia entre artritis séptica por K. La leucocitosis es poco frecuente. La elevación
kingae y sinovitis transitoria, sobre todo en de la VSG y de la PCR puede presentarse en la
menores de 3 años de edad, se hace difícil de fase aguda, aunque su hallazgo es inespecífico,
establecer en las primeras 24 a 48 horas de ya que solo en etapas avanzadas su elevación
iniciado el cuadro. Un estudio realizado por es altamente significativa; el valor predictivo
CCAP  Volumen 15 Número 2  61
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Tabla 5. Características de la osteomielitis versus artritis séptica e IOA causadas por abscesos subperiósticos o de partes blandas, El cubrimiento antibiótico empírico se ha
S. aureus versus K. kingae
aunque su normalidad no es excluyente. modificado con el paso del tiempo ante la
emergencia de cepas resistentes. De allí radica
Osteomielitis (OM) Artritis séptica (AS)
La tomografía computarizada, pese a que no la importancia del conocimiento de la epide-
Presencia de fiebre >38,5 ºC Sugestiva Sugestiva detecta los cambios específicos de forma precoz, miología local para la toma de conducta inicial
Malestar general Usual Usual puede objetivar el edema de partes blandas y los en nuestros pacientes. Como el S. aureus sigue
abscesos profundos extraóseos. En la actualidad, desempeñando un importante papel etiológico
Inflamación/limitación de la Solo en presencia de AS concomitante Casi siempre
movilidad de la articulación no suele realizarse por su excesiva radiación, a en las infecciones osteoarticulares, la elección
menos que no se cuente con otras herramientas. inicial del antibiótico se ve influenciado por su
Edema que rodea al hueso A veces Ausente
perfil de resistencia (tabla 6). No obstante, se
Dolor de espalda En caso de discitis Raro La resonancia magnética es probablemente debe tener presente que si la clínica es sugestiva
Cojera Presente en el miembro afectado Presente en el miembro afectado
la mejor prueba (gold standar) de imagen para de infección por K. kingae, la administración de
el diagnóstico de osteomielitis aguda; tiene una una penicilina o una cefalosporina es adecuada,
S. aureus K. kingae alta sensibilidad (97%) y especificidad (92%). dado que es sensible a dicho grupo de anti-
Edad Cualquier grupo etario Casi siempre en <4 años Su costo, la necesidad de sedación y la menor bióticos; y, en países donde la enfermedad por
Fiebre >38 ºC Inicialmente afebril la mayoría
disponibilidad en las diferentes instituciones de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) continúa
salud hacen que su uso esté restringido a casos siendo un patógeno reconocido en la artritis
Proteína C-reactiva Elevada Puede ser normal con evolución tórpida o complicada. séptica, deberá adicionarse ampicilina al manejo.
Recuento leucocitario Elevado Puede ser normal
A pesar de su escasa especificidad, la gam- El pilar de la terapia hasta la aparición del
Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
magrafía ósea es una técnica muy sensible SARM fueron los betalactámicos, las penicilinas
para localizar la osteomielitis, la sacroilitis o la estables a la penicilinasa (prostafilina-oxacilina)
espondilodiscitis, así como para descartar la y las cefalosporinas de primera generación. En
negativo tiene mayor peso. Maharajan y cola- Si el paciente es llevado a cirugía para multifocalidad. Su uso puede estar relacionado la actualidad, se consideran como opciones de
boradores reportaron la procalcitonina (mayor desbridamiento en el escenario de una OA, con falsos positivos en otras enfermedades con manejo, según la estabilidad del paciente, la
de 0,4 ng/mL) como la prueba más sensible el material proveniente de las colecciones y/o hiperactividad osteoclástica, como las fracturas, vancomicina, la clindamicina, el trimetoprim-
(85,2%) y específica (87,3%) para diferenciar abscesos drenados también debe ser procesado los tumores o los infartos óseos, o en posqui- sulfametoxazol (TMP-SMX), entre otros.
una IOA piógenas de otras causas. para estudios microbiológicos. rúrgicos hasta 3 semanas después.
Como principio general, la vancomicina es
Aislamiento microbiológico Pruebas de imagen Tratamiento considerada como el antibiótico de elección en
el tratamiento de las infecciones invasivas en
En todos los pacientes con sospecha de IOA La radiografía simple en la fase aguda de Existen cuatro áreas de debate relacionadas pacientes con sintomatología de moderada a
deben tomarse hemocultivos a pesar de tener una la enfermedad nos ayudará a descartar otras con el tratamiento, que siguen siendo tema de grave intensidad, en áreas donde la frecuencia
tasa de positividad inferior al 50%. Es necesario patologías, como fracturas o tumores, ya que discusión actual: el inicio de la antibioticotera- de aislamiento del SARM sea superior al 10%.
garantizar la extracción del volumen de sangre suele ser normal en los primeros 10-14 días. En pia empírica; las indicaciones quirúrgicas; la La clindamicina es una opción para el manejo
apropiado según la edad y el peso del paciente. el caso de la artritis séptica, puede objetivarse duración del tratamiento antibiótico; y el paso empírico en aquellos casos en los que no se
un aumento del espacio articular y de las partes de manejo endovenoso a oral. sospecha la presencia de bacteriemia. Aunque
La artrocentesis o punción del espacio arti- blandas en la fase aguda. el TMP-SMX es altamente activo contra cepas
cular permite el aislamiento del patógeno en Ante la sospecha clínica de una infección de SARM in vitro, muy pocos pacientes con
el 20%-80% de los casos; constituye la prueba La ecografía es de gran utilidad en la artritis osteoarticular, es obligatorio el inicio rápido IOA manejados con este medicamento han
diagnóstica de referencia. Se sugiere la inoculación séptica, por su elevada sensibilidad y accesibi- de antibióticos, así como el establecer la nece- sido reportados.
tanto en medios convencionales como en un frasco lidad; detecta el derrame articular en el 95% sidad de drenaje quirúrgico; la artritis séptica
de hemocultivo; con este último método se podría de los casos, especialmente en articulaciones es considerada una urgencia quirúrgica. Por lo Los estudios describen una mayor mortali-
incrementar la rentabilidad del aislamiento, en profundas como la cadera y el hombro. En las anterior, el abordaje integral, en conjunto con dad (37% versus 18%) en pacientes con SASM
especial ante la sospecha de K. kingae. osteomielitis agudas, es útil para identificar los el servicio de ortopedia, se hace imprescindible tratados con monoterapia de vancomicina versus
en estos pacientes. betalactámicos como la oxacilina; por lo anterior,

62  Precop SCP CCAP  Volumen 15 Número 2  63

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Tabla 6. Tratamiento antibiótico empírico de las infecciones osteoarticulares agudas teniendo en cuenta el
perfil de sensibilidad del S. aureus
Resistencia local
>90% de las cepas de SASM
Cefalosporina de primera generación de bacteriemia, el antibiótico de elección
>10% de las cepas son SARM +
resistencia a clindamicina <10%
>10% de las cepas son SARM +
resistencia a clindamicina entre el
10% y el 25%
>10% de las cepas son SARM +
resistencia a la clindamicina >25%
SARM: S. aureus resistente a la meticilina; SASM: S. aureus sensible a la meticilina; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.
Fuente: modificada de: Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013;60(2):425-36.
en niños gravemente enfermos, se debe indicar
el cubrimiento tanto del SASM (oxacilina-
cefazolina) como del SARM (vancomicina).
En cuanto a las limitantes descritas del uso
de la vancomicina, se describen: no cubrimiento
de los gérmenes Gramnegativos, como la K.
kingae, y según los factores de riesgo asociados,
H. influenzae y especies de Salmonella spp.,
necesidad de monitorización de los niveles
sanguíneos para minimizar la toxicidad y
maximizar la eficacia.
La clindamicina tampoco tiene cubrimiento
contra el K. kingae. Se ha observado un incre-
mento creciente en su tasa de resistencia, del 7%
al 50% en SARM-AC asociado con el gen ERM
que codifica para un mecanismo conocido como
MLS-B (macrólido, lincosamida, estreptogrami-
nas-B). En esta última circunstancia, se podría
considerar el uso del linezolid, que tiene como
ventaja adicional que puede ser administrado
Antibiótico Observaciones
Oxaciclina 1
En pacientes con sintomatología de
o moderada a grave intensidad con sospecha
será la vancomicina.
Clindamicina
2
En niños gravemente enfermos se debe
Vancomicina iniciar el cubrimiento tanto para el SASM
o como para el SARM (oxacilina-cefazolina +
Clindamicina vancomicina).
o de riesgo específicos para ciertos patógenos.
TMP-SMX
3
En el caso de aislamiento del S. aureus
Vancomicina intermedio a la vancomicina (VISA), debe
o usarse una alternativa de manejo diferente
TMP-SMX a la vancomicina.
por vía oral, aunque debe evaluarse el potencial
riesgo de compromiso hematológico con su
uso crónico.
Cada vez más, el TMP-SMX desempeña un
papel importante en el manejo de los pacientes
con IOA; cubre microorganismos Gramnegativos
y Grampositivos, incluido el SARM, por lo que
puede ser muy útil en el manejo de OA causa-
das por K. kingae o en pacientes con cultivos
negativos. El principal riesgo es la supresión
de la médula ósea temporal y el síndrome de
Stevens-Johnson, por lo que algunos clínicos
siguen sin considerarla como una opción viable.
En el mercado existen otras opciones de
manejo para el paciente con aislamiento de
SARM; por ejemplo, la daptomicina, aunque
su perfil de seguridad no está completamente
definido en pediatría, por lo que le correspon-
de al especialista en enfermedades infecciosas
determinar la pertinencia de su administración
(uso off-label). En la actualidad, se está desa-
rrollando un estudio comparativo prospectivo
para IOA, como se documenta en clinicaltrials.
gov (NCT01922011).
Teniendo en cuenta toda la información pro-
porcionada, diferentes guías de práctica clínica
(GPC) han dado respuesta en cuanto al inicio
empírico de los antibióticos. Se recalca que dicha
elección debe tener como base la epidemiologia
local, el grupo etario y la presencia de factores
En la tabla 7 vemos la dosificación propuesta
en la GPC de la Sociedad de Infectología Pediá-
trica Española.
La transición de terapia endovenosa a oral
ha sido también un tema álgido a la hora de
manejar las IOA. Ya desde la década de 1980,
Syrogiannopoulos y Nelson mostraban reportes
con cursos combinados IV y VO en menos de
2 semanas, los cuales eran seguros y eficaces
en el rango de 4 a 6 semanas en total. Nuevas
investigaciones, como la realizada por Arnold y
colaboradores en el 2012, confirman resultados
similares y establecen que con un descenso en
la PCR de al menos el 30% respecto al valor
inicial, ausencia de fiebre por 24-48 horas y
completa disminución del dolor, la transición a
la terapia oral generará resultados equivalentes
con menos eventos adversos. Se espera una
normalización de la PCR en 7-10 días y de la
VSG, en 3-4 semanas.
Se recomienda el cambio de vía intravenosa a
oral en menores de 3 meses de edad después de
14-21 días y mayores de 3 meses después de 48
horas si se encuentran sin fiebre y sin dolor por
al menos 24 horas, la PCR es menor de 20 mg/L
o presenten una disminución mínima del 30%.
Si bien la duración total del manejo debe ser
individualizada, las GPC vigentes recomiendan
una duración de 4 a 6 semanas de manejo en
niños con osteomielitis aguda y de 3 semanas
en el caso de artritis séptica.
En el caso de pacientes que cumplan los
criterios de enfermedad compleja (multifocal,
destrucción ósea significativa, aislamiento de un
patógeno inusual, hospedero inmunosuprimido),
se puede extender a más de 6 semanas.
El manejo quirúrgico es necesario en un
paciente con artritis séptica (artrotomía); su obje-
tivo principal es la descompresión del espacio
articular, sumado a la posibilidad de realizar un
diagnóstico microbiológico. En el caso puntual
de la osteomielitis, aproximadamente el 90%
tiene buena respuesta a la antibioticoterapia,
por lo que el manejo quirúrgico se limita a la
existencia de una colección o secuestro a nivel
óseo o subperióstico, cuando no se produzca
una mejoría clínica después de 48-72 horas de
antibioterapia y en OMA no hematógena.
Conclusiones
Las IOA son patologías de frecuencia varia-
ble y alta morbimortalidad en la población.
Representan un verdadero reto diagnóstico y
manejo, en especial por la emergencia de cepas
resistentes (Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina [SAMR]) o de nuevos patógenos
(Kingella kingae). El éxito del tratamiento se
basa en el reconocimiento temprano de la pato-
logía y la instauración de un manejo empírico
apropiado acorde con la edad, presencia de
factores de riesgo específicos y, en especial, la
epidemiología local. Las secuelas pueden ser
prevenibles siempre y cuando nuestras acciones
sean rápidas y eficaces.

64  Precop SCP CCAP  Volumen 15 Número 2  65

 Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza

Tabla 7. Antibióticos más frecuentemente utilizados en IOA en pediatría Lecturas recomendadas

Dosis (mg/kg/día) y Dosis máxima 1. Arnold JC, BradleyJS. Osteoarticular infections in children. 6. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr
Antibiótico Intervalo Observaciones
vía de administración diaria Infect Dis Clin North Am. 2015;29(3):557-74. Clin North Am. 2013;60(2):425-36.

Amoxicilina 80-100 (VO) 6g c/ 6-8 horas Bacterias sensibles como el S. 2. Cook PC. Transient synovitis, septic hip, and Legg-Calvé- 7. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N
pneumoniae Perthes disease: an approach to the correct diagnosis. Pe- Engl J Med. 2014;370(4):352-60.
diatr Clin North Am. 2014;61(6):1109-18.
Amoxicilina-ácido 80-100 (VO) 4-6 g de c/ 6-8 horas 8. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-
clavulánico amoxicilina 3. Erturan G, Holme H, Smith R, et al. Successful use of dap- SERPE-SEOP Consensus documento on the treatment of
tomycin in Panton-Valentine leucocidin positive Staphylo- uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An
Cefadroxilo 60-90 (VO) 4g c/ 8 horas coccus aureus paediatric osteomielitis. Int J Surg Case Rep. Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.
Cefazolina 100-150 (IV) 6g c/6-8 horas 2012;3(7):238-41.
9. Shallcross LJ, Fragaszy E, Johnson AM, et al. The role of the
Cefotaxima 150-200 (IV) 12 g c/6-8 horas 4. Lima AL, Oliveira PR, Carvalho VC, et al. Recommenda- Panton-Valentine leucocidin toxin in staphylococcal disease:
tions for the treatment of osteomyelitis. Braz J Infect Dis. a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis.
Ceftazidima 150 (IV) 6g c/8 horas Ante sospecha de infección por 2014;18(5):526-34. 2013;13(1):43-54.
Pseudomonas
5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, et al. Clinical practice gui- 10. Yagupsky P, Dubnov-Raz G, Gené A, et al. Differentiating
Ceftriaxona 75-100 (IV/IM) 4g c/12-24 horas delines by the infectious diseases society of America for Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient sy-
the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus au- novitis in young children. J Pediatr. 2014;165(5):985-9.
Cefuroxima 150-200 (IV) 6 g IV c/ 8 horas
reus infections in adults and children. Clin Infect Dis.
60-90 (VO) 3 g VO
2011;52(3):e18-55.
Ciprofloxacina 30 (IV/VO) 400 mg/dosis IV c/8-12 horas IV
750 mg/dosis VO c/12 horas VO
Clindamicina 30-40 (IV/VO) 2,7 g IV c/6-8 horas
1350 mg VO
Daptomicina 4-10 (IV) ND c/24 horas Lactantes y niños pequeños podrían
precisar dosis mayores:
>12 años: 4-6 mg/kg
6-12 años: 7 mg/kg
2-6 años: 8-10 mg/kg
Levofloxacina 10 (IV/VO) 750 mg VO c/24 horas ≤5 años: 10 mg/kg/12 horas
500 mg IV
Linezolid 30 (IV/VO) 600 mg/dosis c/12-24 horas ≥12 años: 600 mg/12 h
Oxacilina 150-200 (IV) 12 g c/4-6 horas No VO pues no hay adecuada
biodisponibilidad
Rifampicina 15-20 (IV/VO) 600 mg cada 24 c/12-24 horas No en monoterapia
horas
Teicoplanina 6-10 400 mg c/24 horas Primeras 3 dosis: 10 mg/kg/12 h
Se han utilizado dosis de hasta
15-20 mg/kg/día en pacientes
con trasplante de progenitores
hamatopoyéticos.
Infecciones graves: niveles valle
>10 µg/mL
TMP-SMX 10-15 (IV/VO) 160 mg de TMP c/12 horas VO Infecciones graves, hasta 320 mg de
6/12 horas c/6-12 horas IV TMP/6 h IV
Vancomicina 45-60 (IV) 2-4 g c/6-8 horas Importante medir valle y ajustar
según niveles (para SARM, conviene
que esté entre 15-20 µg/mL)
IV: intravenoso; SARM: Staphylococcus aureus resistente a la meticilina; TMP-SMX: trimetorpim-sulfametoxazol; VO: vía oral.
Fuente: modificada de: Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, et al. SEIP-SERPE-SEOP Consensus documento on the
treatment of uncomplicated acute osteomielitis and septic arthritis. An Pediatr (Barc). 2015;82(4):273.e1-273.

66  Precop SCP CCAP  Volumen 15 Número 2  67

 Infecciones osteoarticulares en la infancia: revisión actual de la patología, diagnóstico y tratamiento
17. La sinovitis transitoria como a. La población neonatal
causa frecuente de dolor de cadera
b. Los adolescentes
ocurre principalmente en:
c. Los preescolares
d. Los lactantes
e. No tiene un grupo etario definido
18. El compromiso observado en a. Metáfisis de huesos largos
pacientes con osteomielitis suele ser b. Vértebras
unifocal y afecta generalmente a:
c. Huesos planos
d. Diáfisis
e. Epífisis
19. La articulación más afectada en a. Hombro
un paciente con artritis séptica es: b. Codo
c. Cadera
d. Rodilla
e. Tobillo
20. El agente que por excelencia a. S. aureus
se ha asociado con las infecciones b. K. kingae
osteoarticulares es:
c. H. influenzae
d. S. pneumoniae
e. Salmonella spp.
68  Precop SCP
21. En relación con la infección
por K. kingae, es cierto que:
22. Se puede decir de las
infecciones por S. aureus que:
23. Si en su comunidad, más del
10% de las cepas son SARM y la
tasa de resistencia a la clindamicina
es <10%, el antibiótico empírico
a elegir en el escenario de un
paciente con sospecha de infección
osteoarticular de moderada a grave
intensidad sería:
24. En cuanto a los criterios
a evaluar en un paciente con
infección osteoarticular para decidir
el cambio de vía intravenosa a vía
oral, se encuentran:
Iván de la Peña S., Laura Gallón, Laura Mendoza
a. Afecta los pacientes menores de 6 meses
de edad
b. Puede estar precedida de una infección
del tracto respiratorio superior
c. El cultivo por métodos convencionales
permite su aislamiento
d. La vancomicina es el tratamiento de
elección
a. Son de inicio subagudo
b. En pocas ocasiones se relaciona con
signos clínicos de toxicidad sistémica
c. Por lo general, no se asocian con fiebre
alta ni afectación del estado general
d. Ocurren principalmente en menores de 4
años de edad
e. Se tratan teniendo en cuenta la
epidemiología local (perfil de sensibilidad)
a. Oxacilina-cefazolina
b. Clindamicina
c. Vancomicina
d. TMP-SMX
e. Linezolid
a. Ausencia de fiebre por más de 24 horas
b. Ausencia de dolor por más de 24 horas
c. Tolerancia a la vía oral
d. Disminución mínima del 30% del valor de
la PCR en comparación con el valor más
alto
e. Todas las anteriores son correctas
CCAP  Volumen 15 Número 2  69