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Consenso IU 2011 PDF
Consenso IU 2011 PDF
Venezolano de Infección
Urinaria 2011
Editores:
I
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Editores:
Versión impresa
Depósito Legal lf63420116102073
ISBN 978-980-6905-74-0
Versión CDROM
Depósito Legal lfx63420116102147
ISBN 978-980-6905-75-7
e-mail: ateproca@gmail.com
Impresión:
Libros 1000 ejemplares, julio 2011
CDROM: 3 000 ejemplares, julio 2011
CONTENIDO
Prólogo Drs. Fernando Giordano, Leoardo Borregales,
Leonardo Contreras V
III
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
V
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Esperamos que esta obra sea de utilidad para los médicos de las diferentes
especialidades y que redunde en la salud nuestros pacientes.
AUTORES
Serafín Álvarez. Urólogo, egresado del Hospital General del Oeste “Dr.
José Gregorio Hernández” de Caracas. Coordinador del Curso de Posgrado
de Urología del mismo centro hospitalario.
VII
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Luis Guaiquirián. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital “Dr.
Miguel Pérez Carreño”, Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana
de Urología.
Pedro González. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital “ Dr.
Pedro Emilio Carrillo” y Director del Curso de Posgrado.
Nirka Marcano. Uróloga. Jefa del Servicio de Urología del Hospital Militar
“Carlos Arvelo”, Caracas.
IX
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
José Manuel Pardo. Urólogo. Jefe del Servicio de Urología del Hospital
Vargas de Caracas. Expresidente de la Sociedad Venezolana de Urología.
Jesus Vizcaíno. Urólogo egresado del Hospital General del Oeste “Dr. José
Gregorio Hernández”. Caracas. Adjunto del Hospital Central de San Cristóbal,
Estado Táchira.
Editores:
DEFINICIONES
Bacteriuria asintomática
Se define como la presencia 105 unidades formadoras de colonias
(UFC) de un microorganismo en dos urocultivos consecutivos realizados
con un intervalo de 24 horas o más, sin que hayan síntomas compatibles
con infección urinaria.
Bacteriuria sintomática
Es considerada cuando exista un crecimiento de un uropatógeno
en forma significativa de 103 UFC, de orina obtenida espontáneamente
o por cateterismo (3).
Piuria
Se diagnostica cuando hay 10 leucocitos por campo a gran
1
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Primoinfección
Corresponde al primer episodio de infección de las vías urinarias
ITU complicada
Para definir infección urinaria complicada (ITUc) deben
estar presentes dos condiciones: 1. Urocultivo positivo y 2. Una
o más condiciones asociadas tales como catéteres permanentes
(renales, ureterales o uretrales), cateterismos intermitentes, residuo
posmiccional > 100 mL, uropatías obstructivas, cálculos, tumores,
reflujo vesico-ureteral, derivaciones urinarias, lesiones uroteliales
posradiación o quimioterápicos, insuficiencia renal, trasplante, diabetes,
inmunosupresión, geronte, etc.
Reinfección
Es una infección recurrente con diferentes bacterias provenientes
del exterior del tracto urinario. Para determinar si se trata de un
nuevo evento se debe contar con un cultivo negativo, después de la
infección previa.
Persistencia bacteriana
Se refiere a una ITU recurrente causada por la misma bacteria
desde un foco infeccioso que está dentro del tracto urinario, como por
ejemplo un cálculo infectado o desde la próstata. El término recaída o
reincidencia es un término frecuentemente usado como similar.
EPIDEMIOLOGÍA
Cuadro 1.1
Prevalencia y factores de riesgo de infeccion urinaria según sexo y edad
Cuadro 1.2
Flora normal, y patógena del tracto urinario
REFERENCIAS
Dis. 1992;14:927-932.
15. Roberts RO, Lieber MM, Rhodes T, Girman CJ, Bostwick DJ, Jacobsen
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Olmsted County Study of Urinary Symptoms and Health Status Among
Men. Urology. 1998;51:578.
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Follow-up Study Cohort. J Urol. 2002;167:1363.
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in men with AIDS. Genitourin Med. 1994;70:30-34.
19. Alibadi H, González R, Quie PG. Urinary tract disorders in patients with
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21. Pezzlo M. Detection of urinary tract infection by rapid metods. Clin
Microbiol Rev. 1988;2:268-280.
INTRODUCCIÓN
11
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
FACTORES DE RIESGO
No recomendada en:
Ø Cistoscopia
Ø Evaluación urodinámica
Ø Ureteroscopia
Ø Ureterolitotomía endoscópica distal no complicada
Ø Resección trasuretral de tumor vesical
Ø Operaciones limpias.
Cuadro 2.1
Clasificación de la cirugía en relación con la contaminación y riesgo
creciente de infección
Limpia Electiva, con cierre primario y sin drenaje
No traumática, no infectada
Sin inflamación
Sin fallas en la asepsia
Sin penetración en vías respiratorias, digestivas,
genitourinarias o bucofaríngeas
Limpia-contaminada
Penetración en aparatos digestivo, respiratorio o
genitourinario bajo condiciones controladas y sin
contaminación poco común.
Apendicectomía
Penetración bucofaríngea
Penetración en vagina
Penetración en aparato genitourinario sin urocultivo
positivo
Penetración en vías biliares sin bilis infectada
Falla menor en la técnica
Contaminada
Heridas traumáticas recientes, abiertas
Escape notable del tubo digestivo
Penetración en vías genitourinarias o biliares en
presencia de orina o bilis infectadas
Falla mayor en la técnica
Incisiones en las que existe inflamación no purulenta
aguda
Sucia e infectada
Herida traumática con retención de tejido
desvitalizado, cuerpos extraños, contaminación
Fecal, tratamiento tardío o por una fuente sucia
Víscera perforada
Inflamación bacteriana aguda en la que se encontró
pus durante la operación
Cuadro 2.2
Agentes antimicrobianos usados en profilaxis perioperatoria
Fluroquinolonas Levofloxacina 500 mg VO dosis úniva
Ciprofloxacina 500 mg VO c/12 h
Ofloxacina 400 mg VO c/12 h
Aminoglicósidos Gentamicina 5 mg/kg EV dosis única
Tobramicina 5 mg/kg EV dosis única
Amikacina 5 mg/kg EV dosis única
Cefalosporinas
primera generación Cefalexina 500 mg VO c/6 h
Cefradina 500 mg VO c/6 h
Cefadroxilo 500 mg VO c/6 h
Cefazolina 1 g VEV c/8 h
Cefalosporinas
segunda generación Cefefaclor 500 mg VO c/8 h
Cefproxil 500 mg VO c/12 h
Cefuroxime 500 mg VO c/12 h
Cefoxitin 1-2 g IV c/8 h
Cefalosporinas
tercera generación Ceftizoxima 1 g IV c/8 h
Ceftazidine 1 g IV c/12 h
Ceftriaxona 1-2 g IV dosis única
Cefotaxime 1 g IV c/ 8 h
Otros
Amoxacilina-clavulánico875 mg VO c/12 h
Ampicilina 1-2 g IV c/6 h
Ampicilina/sukbactam 1,5 – 3 g IV c/6 h
Clindamicina 600 mg IV c/8 h
Eritromicina base 1-2 g VO
Metronidazol 1 - 2 g IV c/12 h
Neomicina 1-2 g VO
Piperacilina/Tazobactam 375 g IV c/6 h
Ticarcilina/clavulanato 3 g VEV c/6 h
Sulfa-trometropin 1 tableta doble VO c/ 12 h
Vancomicina 1 g IV c/12 h
Cuadro 2.3
Profilaxis en la instrumentación del tracto urinario inferior
Cuadro 2.4
Profilaxis en la instrumentación del tracto urinario superior
Cuadro 2.5
Profilaxis en cirugía abierta o laparoscópica
Cuadro 2.6
Agentes antimicrobianos y dosis para uso perioperatorio
Fluoroquinolonas Levofloxacina: 500 mg VO una
dosis
Ciprofloxacina: 500 mg c/12 h
Ofloxacina: 400 mg VO c/12 h
Aminoglicosidos Gentamicina: 5 mg/kg EV una dosis
Tobramicina: 5 mg/kg EV una dosis
Amikacina 15 mg/kg EV una dosis
Cefalosporinas de primera generación Cefalexina: 500 mg VO c/6 h
Cefradina: 500 mg VO c/6 h
Cefadroxilo: 500 mg VO c/12 h
Cefazolina: 1 g EV c/8 h
Cefalosporinas de segunda generación Cefaclor: 500 mg VO c/8 h
Cefprozil: 500 mg VO c/12 h
Cefuroxima: 500 mg VO c/12 h
Cefoxitin: 1-2 g EV c/8 h
Cefalosporinas de tercera generación
(agentes orales no se incluyen en la lista) Ceftizoxima: 1 g EV c/8 h
Ceftazidima: 1 g VEV c/8 h
Ceftriaxone: 1-2 g EV una dosis
Cefotaxima: 1 g EV c/8 h
Otros Amoxacilina/ ac. Clavulánico:
875 mg VO c/ 12 h
Ampicilina: 1-2 g EV c/6 h
Ampicilina-sulbactam: 1,5-3 g
EV c/6 h
Clindamicina: 600 mg EV c/8 h
Eritromicina base (para preparación
del intestino): 1-2 g VO (variable)
Metronidazol: 1 g EV c/12 h; (para
preparación del intestino) 1-2 g VO
(variable)
Cuadro 2.7
Factores relacionados con el paciente que afectan la respuesta huésped en
las infecciones quirúrgicas
Factor Resultados
Alteración de los mecanismos de defensa
Edad avanzada Disminución de los mecanismos
Anomalías anatómicas del tracto urinario de defensa del tracto urinario y
Desnutrición sistema inmune
Hábito de fumar
Uso crónico de corticosteroides
Aumento de la concentración local de
bacterias y/o espectro de la flora
Catéteres externo
Colonización de materia endógeno o
exógeno Aumento de la concentración
Coexistencia de infección a distancia local de bacterias y/o del espectro
Hospitalización prolongada
Cuadro 2.8
Criterios para profilaxis antimicrobiana para pacientes con condiciones
ortopédicas
Criterios
REFERENCIAS
10. Mangran AJ, Horan TC, Pearson M, Silver LC, Jarvis WR Guideline for
Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory
Committee. Am J Infect Control. 1999 Apr;27(2):97-132; quiz 133-4
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surgery: Does it give some benefit? Eur Urol. 1993;24(3):305-312.
13. Scherz H.C, Lowell C. Prophylactic Antibiotics in Urology. Urol Clin
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prostatectomy. Urol Clin North Am. 1990;17:595.
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16. Jensen W. Profilaxis antimicrobiana en cirugía. Rev Chil Infect.
2000;17(Supl 1):8-12.
EPIDEMIOLOGÍA
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones
bacterianas más frecuentes en pediatría(1-3). Su incidencia varía de
acuerdo con la edad y el sexo. En los primeros 3 meses de vida la
infección urinaria es más común en los varones (3,7 %) que en las
hembras (2 %), posiblemente por la mayor susceptibilidad en ellos a la
infección bacteriana y a la sepsis. Posteriormente cambia la incidencia
y se presenta en mayor proporción en las niñas (3 %), y en un 1 % en
los niños antes de la pubertad(4,5).
La incidencia de bacteriuria asintomática es 0,7 %-3,4 % en los
recién nacidos, 0,7 %-1,3 % en niños menores de 3 meses de edad y
entre el 0,2 % y 0,8 % en niños y niñas preescolares, respectivamente(6).
Se señala una asociación entre la presencia de prepucio y una
mayor incidencia de infecciones del tracto urinario, encontrándose en los
niños no circuncidados una tasa de ITU mayor que los circuncidados(7,8).
En cuanto a los factores raciales encontramos una baja incidencia
en los niños afroamericanos y una mayor incidencia en niñas caucásicas
en relación con otras razas(9).
ETIOLOGÍA
Los agentes etiológicos causantes de ITU en niños generalmente
son especies bacterianas gramnegativas y grampositivas. Entre las
especies bacterianas gramnegativas predomina la Escherichia coli (75.%
25
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas de infección urinaria en la edad pediátrica son
variables y van a depender de la edad y la severidad de la enfermedad.
En el recién nacido se caracteriza por sintomatología inespecífica:
signos generales como fiebre, hipotermia, trastornos digestivos (vómitos,
diarreas, rechazo a la alimentación), llanto asociado a la micción. Pueden
presentarse como un estado séptico caracterizado por deshidratación,
acidosis metabólica, letargia e ictericia. Otras veces su único signo es
el aplanamiento de la curva de peso(25). En niños menores de 2 años la
fiebre elevada sin foco es uno de los síntomas que obliga a sospechar
ITU(3).
En los niños mayores de dos años, las manifestaciones más
frecuentes son la urgencia, incontinencia y frecuencia miccional, disuria,
dolor suprapúbico, dolor abdominal y/o dolor lumbar con o sin fiebre(26).
CLASIFICACIÓN
Las infecciones del tracto urinario se clasifican en términos de un
primer episodio o recurrencia, de acuerdo con la gravedad del cuadro
clínico y el sitio anatómico.
La infección urinaria recurrente es la reaparición de bacteriuria
significativa, después de haber obtenido un cultivo estéril. Puede ser
clasificada en tres grupos:
• Infección no resuelta: causadas por dosis subterapéuticas de
antibióticos, no cumplimiento del tratamiento, mala absorción,
o la presencia de agentes patógenos resistentes.
• Persistencia bacteriana: puede ser debido a un nido para la
infección persistente en el tracto urinario. Para la disfunción
urinaria puede ser necesaria la corrección quirúrgica o
tratamiento médico.
• La reinfección: es una nueva infección adquirida de la flora
periuretral, perineal o rectal.
• Bacteriurias asintomáticas cultivos significativos de
gérmenes en la orina sin sintomatología clínica.
• Recaída: cuando se aísla un germen diferente o el mismo
DIAGNÓSTICO
Examen físico. Antes del examen físico se debe realizar el
interrogatorio a la madre de las características del chorro, la frecuencia
miccional, y características de la orina, ya que nos permite sospechar
la presencia de obstrucción o disfunciones miccionales. El examen
físico debe ser dirigido a la búsqueda de: fimosis o malformaciones de
genitales, lesiones o estigmas de espina bífida y signos de pielonefritis
(dolor lumbar, fiebre y alteración del estado general)(1,31,32).
Pruebas de laboratorio. El diagnóstico definitivo de infección
urinaria en niños se realiza con un urocultivo positivo. La orina se debe
tomar en condiciones bacteriológicas confiables. Un cultivo positivo se
define como la presencia de más de 100 000 Ufc/mL de un patógeno.
Para un niño menor de 4 años existen diferentes formas de obtención
de la muestra y ninguna está exenta de riesgo de contaminación(31,32).
Colección de muestra de orina
1. Aspiración vesical suprapúbica: es el método más sensible(2,32).
2. Cateterización vesical: es un método muy sensible aunque con
Niño ≥ 105 95
Marcadores bioquímicos
a) Nitritos: productos de degradación de los nitratos del
metabolismo de las bacterias, en especial de las gramnegativas.
Sensibilidad de 45 %-60 %, pero buena especificidad 85.%-
98.%(36).
Tratamiento
Persigue 4 objetivos principales:
• Eliminación de síntomas y erradicación de la bacteriuria en
episodio agudo
• Prevención de cicatriz renal
• Prevención de ITU recurrente
• Corrección de lesiones urológicas asociadas
Profilaxis
La profilaxis está indicada cuando hay riesgo elevado de
pielonefritis, reflujo vesicoureteral y ITU recurrente y en los casos de
primoinfección urinaria hasta tanto se haya estudiado al paciente(46,47).
TRATAMIENTO (7 a 10 días)
DROGA DOSIS VÍA INTERVALO
Ac nalidíxico 12
50 mg/kg/día O 6a8h
Amikacina12 7,5 a 15 mg/kg/día IM 12 a 24 h
Ampicilina11 50 a 100 mg/kg/día O P 6h
Ampicilina/sulbactam9 100 mg/kg/día O 6h
Amoxicilina12 30 a 50 mg/kg/día O 8h
Amoxicilina/clavulánico12 50-100 mg/kg/día P 8h
Amoxicilina/sulbactam9 50 mg/kg/día O 8h
Cefaclor9 20-40 mg/kg/día O 8h
TRATAMIENTO (7 a 10 días)
DROGA DOSIS VÍA INTERVALO
Cefalexina 12
50 mg/kg/día O 6a8h
Cefetamet9 10-20 mg/kg/día O 12 h
Cefixima11 8 mg/kg/día O 24 h
Cefpodoxima9 5-10 mg/kg/día O 12 h
Cefradina9 20-40 mg/kg/día O 8-12 h
Cefradoxilo9 25-50 mg/kg/día O 12 h
Ceftibuten9 9 mg/kg/día O 24 h
Ceftriaxona11 50 mg/kg/día P 12 a 24 h
Ceftazidima11 150 mg/kg/día P 8h
Cefotaxima11 100 a 150 mg/kg/día P 8h
Ciprofloxacina12 20 mg/kg/día O 12 h
Gentamicina11 3 a 5 mg/kg/día IM 8-12-24 h
Mezlocilina9 200-300 mg/kg/día P 6h
Netilmicina12 6 a 7.5 mg/kg/día IM IV 8 a 12 h
Nitrofurantoina12 5 a 7 mg/kg/día O 6h
Piperacilina9 200-300 mg/kg/día P 6h
Sisomicina12 2 mg/kg/día IM 8 a 12 h
Trimetoprim11-12 6 a 10 mg/kg/día O 12 h
Sulfametoxazol11-2 30 a 60 mg/kg/día O 12 h
TRATAMIENTO (profiláctico)
REFERENCIAS
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incidence of urinaryt ract infection in preschool boys. J Pediatr. 1996 Jan;128(1):23-
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Drs. Alberto Páez, José Manuel Rojas, Luis Guiaquirian, Nicolo Danna
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, después de las del
aparato respiratorio, las más frecuentes en la práctica clínica diaria. Sin
embargo, y a pesar de su frecuencia siempre se plantean dudas sobre
todo en cuanto a su manejo.
Los diferentes tipos de infección urinaria tienen características
comunes y grandes aspectos diferenciales las ITU y de acuerdo a ello se
clasifican en dos grandes grupos: las infecciones urinarias complicadas
y las no complicadas.
DEFINICIONES
41
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
EPIDEMIOLOGÍA
PATOGÉNESIS
FACTORES DE RIESGO
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
CISTITIS AGUDA
En el tratamiento empírico de la cistitis aguda no complicada se
recomienda, tratamiento corto, tres días de duración) con alguno de
los antibióticos recomendados en estos casos, seleccionado de acuerdo
los niveles de evidencia, grados de recomendación y disponibilidad
en nuestro medio, así como por su espectro de acción y patrones
de resistencia. Como primera opción de tratamiento empírico, se
recomienda alguno de los siguientes esquemas terapéuticos previa
toma de muestra para urocultivo:
Ø Nitrofurantoina: 50 mg c/6 h durante 5 a 7 días o 100 mg c/12 h
durante 7 días (NE 1b; GR A).
Ø Cefuroxime: 250 mg bid durante 5 días.
Ø Ciprofloxacina XR 500 mg o 1000 mg OD durante 3 días (NE
1b; GR A).
Cuadro 4.1
Opciones terapéuticas en cistitis aguda
PIELONEFRITIS AGUDA
En los casos de pielonefritis aguda leve o moderada, la terapéutica
antibiótica se indica en forma oral durante 7 a 14 días de acuerdo con
el esquema terapéutico seleccionado.
Ante una pielonefritis aguda extrahospitalaria no complicada, sin
criterios de gravedad y sin otras alteraciones, se indica el tratamiento por
vía oral de forma ambulatoria (AII) o bien se puede iniciar tratamiento
parenteral durante 12-24 horas de observación, seguido de tratamiento
oral ambulatorio (BII) durante 14 días (AI). Los antibióticos de
elección recomendados incluyen amoxicilina-clavulánico o cefixima.
La ciprofloxacina se debe reservar para pacientes que no hayan recibido
antibioterapia previa (BIII).
En los casos de pielonefritis severas y/o que cursen con náuseas y
vómitos, está indicado el tratamiento parenteral. Las recomendaciones de
las guías europeas para la terapia empírica en casos leves o moderados:
Cuadro 4.2
Antibioticoterapia en pielonefritis aguda
PIELONEFRITIS SEVERAS
Los pacientes con pielonefritis grave, complicada, en embarazadas
o que no hayan respondido al tratamiento oral, requerirán ingreso
hospitalario (AII). Egresarán para tratamiento oral ambulatorio cuando
se obtenga mejoría clínica.
Con base en los niveles de evidencia, grados de recomendación y
disponibilidad en nuestro medio, así como por su espectro de acción y
patrones de resistencia, se sugiere como primera opción de tratamiento
el uso de ertapenem o una combinación de cefalosporinas de tercera
generación con un aminoglucósido. En el cuadro 4.3 podemos observar
las alternativas de tratamiento.
La elección del antimicrobiano depende de si se trata de una
pielonefritis extrahospitalaria o no, del estado del paciente y de los
patrones de sensibilidad de los microorganismos más frecuentes (AIII).
Los estudios realizados con los distintos antimicrobianos son escasos y
no controlados, por lo que la mayoría de las recomendaciones se basan
en opiniones de expertos (BIII).
Cuando una pielonefritis aguda, con tratamiento adecuado, no
responde al tratamiento antibiótico en 3-4 días, se debe pensar en
complicaciones (obstrucción de las vías urinarias, abscesos, pielonefritis
enfisematosa) por tanto, se deben indicar estudios de imagen para
descartarlas (BIII).
Cuadro 4.3
Antibioticoterapia en pielonefritis severa
Antibiótico Dosis
TRATAMIENTO
Si la infección urinaria sintomática recidiva tras antibioticoterapia
inferior a los 14 días se debe instaurar, previo urocultivo(24), igual
tratamiento durante 14 días.
Si la infección urinaria sintomática recidiva tras 14 días de
tratamiento se puede administrar otro ciclo de 14 días o 6 semanas de
tratamiento(24).
En general en una segunda recidiva se aconseja antibioticoterapia
prolongada durante 4 a 6 semanas con amoxacilina-clavulanico,
cefalexina, trimetopin-sulfa, ciproploxacino, nitrofurantoina (50-100
mg diarios x 7 días). Este tratamiento se mantendrá hasta suprimir la
bacteriuria significativa y si se mantiene o recurre durante el tratamiento,
se administrará otro antibiótico, asumiendo que el microorganismo es
resistente. Si la recidiva se produce tras el tratamiento prolongado se
aconseja la profilaxis nocturna por 6 meses con nitrofurantonia (50 mg/
día), ciprofloxacino (250 mg/día), TMP-SMX (40 mg y 200 mg/día)(21).
Otro medidas no farmacológicas(25) que pueden disminuir la
frecuencia de los episodios de recurrencia son: evitar la retención de
orina y promover la micción poscoital, evitar el uso de espermicidas,
evitar el estreñimiento, recomendar el uso de estrógenos intravaginales
en mujeres posmenopáusicas.
Antes de iniciar la profilaxis hay que tratar la reinfección y
comprobar que el urocultivo de control sea negativo.
El jugo de arándanos (o sus tabletas), contiene una sustancia
que disminuye la adhesividad bacteriana a las células uroteliales, en
la prevención de la recidiva. De estar disponible, se recomienda, ya
que es una medida profiláctica original y agradable de seguir y con
la que logra una disminución del 30 % de la incidencia de recidiva.
Tiene como inconveniente que hasta el momento este jugo no está
comercializado en nuestro país por tanto es difícil de encontrar(26-28).
En estudios aleatorizados se ha demostrado que la terapia
REFERENCIAS
INTRODUCCIÓN
53
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
al TMP SFX, por tanto se debe ser evitar como terapia de primera línea.
Las amino penicilinas, ampicilina o amoxicilina, no se consideran
activas contra la E. coli.
En caso de falla a la terapia inicial el tratamiento debe ser cambiado
a antibióticos de amplio espectro que incluya contra pseudomonas,
fluoroquinolonas (si no fueron usadas en la terapia empírica,
amino penicilinas anti betalactamasas, piperacilina, cefalosporinas
de 3ª generación, carbapenem, generalmente combinadas con
aminoglicósidos. Algunas instituciones recomiendan el uso en la terapia
empírica en pacientes con enfermedad severa el uso de antibióticos
endovenosos antipseudomonas para evitar el riesgo de urosepsis.
Después de varios días de terapia parenteral con mejoría clínica
los pacientes pueden ser tratados con terapia oral. Se debe reconsiderar
la terapia cuando se identifica la cepa y se conoce la susceptibilidad.
La terapia por 7 a 14 días generalmente es suficiente. En ocasiones,
de acuerdo con las condiciones subyacentes, esta se puede prolongar
por hasta 21 días.
La extracción completa de los cálculos y la terapia antibiótica
adecuada son necesarias para erradicar la infección. Si un nicho
litiásico, cálculo o infección permanecieran, la formación de un cálculo
se presentará. Una terapia de largo plazo será necesaria en caso de no
ser extraída completamente la litiasis(11).
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EMPÍRICO INICIAL
- Quinolonas: Ciprofloxacina
- Aminopenicilinas + inhibidor de betalactamasas
- Cefalosporinas de 2ª y 3ª generación
- Aminoglicósidos
- Aminopenicilinas
- Trimetropin-sulfametoxasol (solo si la susceptibilidad lo reconoce)
- Fosfomicina trometanol.
REFERENCIAS
ABSCESOS RENALES
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
Definición
La pielonefritis enfisematosa es una infección renal grave, que
consiste en la necrosis del parénquima renal con formación de gas en el
mismo, en el sistema colector y los tejidos perirrenales. La presencia
de gas solamente en la pelvis renal sin afectar el parénquima se define
como pielitis enfisematosa(1). Es una condición poco frecuente, se
produce de manera bilateral en el 5 % de los casos y se asocia a elevada
mortalidad.
Etiología
La Echerichia coli se encuentra entre el 70 %-90 % de los casos(2),
Epidemiología
La edad media de presentación reportada es a los 55 años, (rango
de 19-81 años). Es seis veces más frecuente en mujeres y el 95 % de
los casos se reportan en pacientes con diabetes mellitus no controlada.
En los pacientes no diabéticos, el 22 % presentan obstrucción del
tracto urinario superior, 4 % presentan riñones poliquísticos y 4 % con
insuficiencia renal terminal. Estados de inmunosupresión condicionan
la aparición de pielonefritis enfisematosa.
Clínica
El paciente se presenta con fiebre, dolor abdominal y de flanco,
similar a la pielonefritis aguda. Sin embargo, se asocia a letargo,
confusión y shock, disminución de la función renal, trombocitopenia
especialmente en casos severos.
Diagnóstico
La clínica no basta para el diagnóstico; la urotomografía es el
estudio más sensible para establecerlo, donde la presencia de gas
confirma la pielonefritis enfisematosa. Reportamos la clasificación
tomográfica de Huang (año 2000).
TRATAMIENTO
Se impone una antibioticoterapia agresiva junto con el tratamiento
quirúrgico. El tratamiento quirúrgico inicial consiste en el drenaje
percutáneo dirigido por ecosonografía o tomografía, pudiendo ser
necesaria la nefrectomía parcial o total. Con antibioticoterapia sola la
mortalidad fluctúa entre 30 %-40 %.
En la serie de Huang, los pacientes de la clase I y II fueron
tratados con antibioticoterapia y drenaje percutánea con sobrevida
total. El 85 % de las clases III y IV con menos de dos factores de riesgo
(trombocitopenia, insuficiencia renal, alteración de conciencia y shock)
tuvieron evolución satisfactoria con terapia combinada. Las clases III y
IV con más de dos factores de riesgo el 75 % fueron a nefrectomía por
falla de la terapia combinada de antibióticos con drenaje percutáneo y
presentaron una mortalidad del 50 % a pesar del tratamiento radical (3-4).
REFERENCIAS
PROSTATITIS
INTRODUCCIÓN
Definición de términos
Tradicionalmente, en el término “ prostatitis” se incluye tanto
la prostatitis bacteriana aguda como la prostatitis crónica, en la que se
acepta un origen infeccioso.
Actualmente se maneja el concepto de “síndrome de prostatitis”
que incluye todas las patologías prostáticas inflamatorias de origen
infeccioso o no. Recientemente otros autores introdujeron el síndrome
65
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Clasificación
El problema clínico fundamental es el diagnóstico diferencial entre
las prostatitis bacterianas y las no bacterianas, lo que determina que
los síndromes de prostatitis se clasifiquen en cuatro tipos (Cuadro 6.1).
Cuadro 6.1
Clasificación de las prostatitis
Causas
La prostatitis aguda, por lo regular es causada por una infección
bacteriana de la glándula prostática. Cualquier bacteria que pueda causar
una infección urinaria puede producir una prostatitis bacteriana aguda,
esto incluye: Enterococos, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia,
Proteus mirabilis, Pseudomona aeruginosa, Staphilococcus aureus
Algunas infecciones de transmisión sexual (ITS) también pueden
causar prostatitis aguda, particularmente en hombres menores de 35
años. Estas infecciones incluyen: Clamidiasis, gonorrea, tricomoniasis
y la debida a Ureaplasma urealyticum.
La prostatitis secundaria a una ITS, por lo general se produce,
poco después de un contacto sexual con una pareja infectada. En
hombres mayores de 35 años, la E. coli y otras bacterias comunes son
las responsables de las prostatitis. La prostatitis por E. Coli puede
presentarse espontáneamente o después de un episodio agudo de
epididimitis, uretritis o de infecciones urinarias.
Asimismo, la prostatitis aguda se puede desarrollar posterior a
problemas que involucran la uretra o la próstata, tales como: obstrucción
de la salida de la vejiga, sondaje o cistoscopia, biopsia de próstata,
traumatismo, fimosis, sexo anal (rectal) o cirugías transuretrales.
La prostatitis es rara en varones jóvenes. Los hombres de 20 a
35 años que tengan parejas sexuales múltiples tienen un mayor riesgo.
También están en alto riesgo los hombres que mantienen relaciones
sexuales anales, especialmente cuando no se usa condón.
Los hombres de 50 años o más que tengan hiperplasia prostática
benigna, tienen un mayor riesgo de sufrir prostatitis, debido a las
frecuentes infecciones urinarias que presentan estos pacientes.
Síntomas
La prostatitis puede ocurrir con una infección en los testículos o
a su alrededor (epididimitis u orquitis), especialmente si fue provocada
por una ITS, en cuyo caso también habrá síntomas de la otra afección.
Los síntomas de la prostatitis aguda, comienzan rápidamente
y causan molestias al paciente. Entre otros se pueden mencionar los
siguientes: dolor abdominal generalmente en la región púbica, ardor
al orinar, fiebre con escalofríos, incapacidad de vaciar por completo
la vejiga, lo que conlleva a retención urinaria. Lumbago, dolor con
la micción, dolor al evacuar, dolor con la eyaculación, dolor perineal.
Otros síntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:
hemospermia, hematuria, disminución en la fuerza del chorro urinario,
dificultad al orinar (disuria), orina maloliente, aumento de la polaquiuria
o tenesmo vesical, dolor en el testículo.
Al examen físico, se pueden encontrar los siguientes signos:
secreción a través de uretra, agrandamiento o sensibilidad en los ganglios
linfáticos inguinales, inflamación o sensibilidad en el escroto, próstata
inflamada, dolorosa, caliente con secreción uretral.
Estudios complementarios
Son de utilidad el ecosonograma abdomino-pelviano, la tomografía
computada abdomino- pélvica y la resonancia magnética computada.
TRATAMIENTO
La cirugía, el sondaje urinario o la cistoscopia no se recomiendan
para pacientes con prostatitis aguda. En caso de un absceso prostático,
está indicado el drenaje transrectal guiado por ultrasonidos. Si se
presenta una crisis de retención aguda de orina se procede a realizar
una cistostomía por punción.
Otras terapias incluyen el orinar con frecuencia y por completo
para disminuir los síntomas de polaquiuria y tenesmo vesical y el uso
combinado de antibioticoterapia y alfabloqueantes.
Causas
Los posibles factores de riesgo para la prostatitis crónica incluyen:
el síndrome obstructivo urinario bajo con residuo urinario elevado,
trastornos neurológicos que comprometan las vías urinarias bajas,
problemas con el control de los esfínteres, infecciones vesicales o
uretrales, la práctica del ciclismo, sondaje y cateterismo uretrovesical,
infección por VIH y hábitos sexuales.
En la mayoría de los pacientes con prostatitis crónica es difícil
demostrar la presencia de un agente microbiano causal.
Síntomas
Los síntomas son hemospermia, hematuria (macro y micro), dolor
en la región púbica, entre los genitales y el ano (perineal), en la región
lumbar, en el escroto, en la punta del pene o en la uretra. Problemas
con la micción: disminución de la fuerza y calibre del flujo miccional,
Exámenes y pruebas
Los exámenes de orina pueden mostrar leucocituria y
microhematuria. En el espermatograma se observa aumento de los
glóbulos blancos y bajo conteo de espermatozoides, con motilidad
deficiente y anormalidades morfológicas.
Prueba de Meares-Stamey o prueba de los cuatro vasos, descrita
en 1968, es el estudio microbiológico que permite diagnosticar y
clasificar el síndrome de prostatitis e indicar de manera confiable la
posible localización de procesos inflamatorios de origen infeccioso en
el tracto urinario bajo.
En el estudio bacteriológico de la prostatitis bacteriana crónica,
es fundamental saber si hay patología infecciosa a nivel uretral o
vesical, pues el solo estudio de la secreción prostática nos llevaría a
diagnósticos errados
La prueba de Meares y Stamey consiste en la toma de muestras
fragmentarias, la primera que es la muestra uretral (VB1), corresponde
a los primeros 10 cm3 de orina de la micción, se toma luego de realizar
una retracción del prepucio y una asepsia adecuada del glande. Esta
muestra indicará el estado de colonización y de inflamación de la uretra.
La segunda muestra corresponde a la vesical (VB2) y es la orina
de la mitad de la micción.
La tercera muestra corresponde a la secreción prostática (EPS); esta
se obtiene mediante un masaje prostático vigoroso que debe realizarse
lóbulo por lóbulo, de la parte lateral a la medial para terminar con una
presión uniforme sobre la uretra prostato-membranosa.
La cuarta muestra se toma cuando no se obtienen secreciones
prostáticas con el masaje, y corresponde a la toma de 10 cm3 de orina
posmasaje (VB3), volumen suficiente para lavar las secreciones de la
uretra prostática obtenidas con el masaje.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la prostatitis bacteriana es difícil. El objetivo
es el control de los síntomas, debido a que la cura es difícil de lograr.
Fármacos
Muchas veces se recurre a la antibioticoterapia a largo plazo para
constatar que la bacteria no esté causando la prostatitis. Sin embargo,
en los pacientes que han tenido síntomas por un largo período y que
no mejoren con la administración de antibióticos se les debe suspender
el tratamiento. Los bloqueadores alfa-adrenérgicos ayudan a relajar
los músculos de la glándula prostática; entre otros se han utilizado:
Otras terapias
Se ha utilizado los baños calientes que pueden aliviar el dolor
perineal y del lumbago. Otras terapias son: el masaje prostático, la
acupuntura y los ejercicios de relajación. Sin embargo, ninguna de
estas terapias ha demostrado que ofrezca beneficios.
Pronóstico
Muchos pacientes responden al tratamiento, sin embargo, otros
no mejoran a pesar de múltiples intentos de tratamiento. Los síntomas
a menudo reaparecen después del tratamiento y a la larga pueden no
ser curables.
PROSTATITIS TIPO IV
El diagnóstico se establece por los hallazgos histopatológicos en
una biopsia prostática o en una RTUP. Es frecuente que los pacientes
con PSA elevado. No se recomienda tratamiento antimicrobiano.
Cuadro 6.2
Principales aislamientos de urocultivos en Venezuela con porcentaje
de sensibilidad a distintos antimicrobianos. 2009. PROVENRA
E. coli
(9294) 91 92 63 99,6 97,8 91,5 45 69
K.
pneumoniae
(1063) 91,4 90 80 97,8 94 58 60 63
P. Mirabilis
(759) 98 99 84 99 99 58 70,3 84
EPIDIDIMITIS. ORQUITIS
Cuadro 6.3
Antibióticos con características farmacológicas, reporte de casos clínicos o licencia que apoye
su uso para el tratamiento de la prostatitis bacteriana
Fármaco Concentración el líquido o
tejido prostático Aprobación FDA Referencias
Amoxacilina-clavulanato Tejido 3,8-7,2 μg/g amoxacilina UTI (55,56)
Ampicilina-sulbactam Tejido 0,42-548,33 μg/g ampicilina No (57)
Piperacilina Tejido 70,7 μg/g UTI (42,56)
Piperacilina-tazobactam No
Cefalexina Tejido 0,5-10 μg/g UTI,ABP (42,50,60)
Cefazolina Líquido <10 μg/mL UTI,ABP (42,60)
Cetaclor Tejido 0,74 μg/g C-UTI, UC-UTI (42,61)
Cefuroxima Tejido 7,6-29,2 μg/g UTI (62,64)
Cefotetan Tejido 36 μg/g liquid 0,8 μg/mL UTI (42,65)
Cefotaxima Tejido 6,8-22,5 μg/g UTI (42,66,68)
Ceftriaxone Tejido 12,9-79,5 μg/g UTI (42,60)
Ceftazidime Tejido 23,4 μg/g UTI (70)
Cefepine C-UTI, UC-UTI
Cefpodoxime Tejido 1,8 μg/g UC-UTI (71)
Cefixime Tejido 0,5 μg/g UC-UTI (72)
Aztreonam Tejido 6-10 μg/g C-UTI, UC-UTI (73,74)
Imipenem Tejido 5,3 μg/g C-UTI, UC-UTI (21,42)
Doripenem C-UTI,
Ertapenem C-UTI, (75)
Vancomicina No (76,77)
Trimetropin-
sulfametoxazol Tejido 7,1 μg/g, 24 μg/g de
sulfonamida UTI (78)
Nitrofurantoina UTI
Ciprofloxacina Tejido 0,6-4,19 UTI-CBP (79)
Ganfloxacina Líquido 1,72-3,1 μg/mL UTI (80)
Levofloxacina Nivel en tejido mayor que el
correspondiente a plasma C-UTI, UC-UTI (81)
Mofloxacina Líquido 3,8-8,5 No (82,83)
Ofloxacina Tejido 4,1 μg/g
Líquido 4,0 μg/mL C-UTI, UC-UTI-BP (84)
Prulfloxacina Tejido 1,9-5,5 μg/g No (85)
Clindamicina Nivel en tejido mayor que el
correspondiente a plasma No (42)
Azitromicina Líquido 2,54 μg/g No (96)
Claritomicina Tejido, 3,08-3,72 μg/g No (87)
Nota: ABP Prostatitis bacteriana aguda. Prostatitis bacteriana, CBP: Prostatitis bacteriana
crónica, C-UTI infección del tracto urinario complicada, FDA,USF dAdministración de drogas y
alimentos, UC-UTI: Infeción del tracto urinario no complicada; UTI: infección del tracto urinario.
*Fármacos administrados
*Drogas reportadas para el tratamiento de prostatitis bacteriana
FACTORES DE RIESGO
En niños: AP de infecciones respiratorias, de infecciones de vías
urinarias crónicas o antecedentes de enfermedades congénitas.
Los factores de riesgo de orquitis transmitida sexualmente
incluyen: comportamientos sexuales de alto riesgo, múltiples parejas
sexuales, antecedentes personales de gonorrea u otra ITS, pareja sexual
con una ITS diagnosticada.
Los factores de riesgo de orquitis que no se debe a una ITS
son más de 45 años, uso prolongado de una sonda de Foley, no estar
vacunado contra la parotiditis, problemas congénitos de las vías
urinarias, infecciones urinarias regulares, cirugía de las vías urinarias
(cirugía genitourinaria).
Síntomas
Se describe: hemospermia, secreción a través del pene, fiebre,
dolor inguinal, dolor en la relación sexual o durante la eyaculación,
disuria, inflamación del escroto, área inguinal inflamada y sensible
Signos y exámenes
Al examen físico: agrandamiento o sensibilidad en la próstata,
sensibilidad e inflamación de los ganglios linfáticos en el área inguinal
del lado afectado, testículo agrandado y sensible en el lado afectado.
En cuanto a los exámenes se debe realizar: hematología completa,
ecografía testicular, descarte de clamidia y gonorrea (frotis uretral),
análisis de orina, urocultivo (de una muestra limpia), en ocasiones es
necesario la toma de muestras de orina del chorro inicial, orina de la
mitad del chorro y orina después de un masaje de la próstata(37).
Tratamiento
• Antibióticos: si la infección es causada por bacterias (en caso de
gonorrea o clamidia, se deben tratar las parejas sexuales)
√ Adultos con enfermedad aguda y prácticas sexuales de riesgo
• Ceftriaxone (250 mg) o azitromicina (1 g) monodosis y
continuar con doxiciclina (100 mg BID) por 14 d
• Levofloxacina o ciprofloxacina por 10 – 14 días
Pronóstico
En la orquitis de etiología bacteriana, el diagnóstico y tratamiento
adecuados preservan la función normal del testículo. Si el testículo
no retorna completamente a la normalidad después del tratamiento,
se deben hacer pruebas adicionales para descartar cáncer testicular.
Complicaciones
Algunos niños que adquieren orquitis causada por parotiditis
presentarán encogimiento de los testículos (atrofia testicular). La
orquitis también puede causar infertilidad.
Otras complicaciones potenciales son: epididimitis crónica
infarto testicular, fístula en la piel del escroto (fístula escrotal cutánea),
absceso escrotal.
El dolor agudo en el escroto o los testículos puede ser causado
por la torsión de los vasos sanguíneos testiculares lo cual constituye
una emergencia quirúrgica.
REFERENCIAS
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on the pathogenesis, diagnosis and treatment of urinary tract infections. J
Antimicrob Chemother. 1994 May;33 Suppl A:31-41.
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prostatitis. Urology. 2007 Apr;69(4):779.e1-3.
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bacterial prostatitis: A prospective, non-comparative multicentre clinical
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19. Nickel JC, Downey J, Johnston B, Clark J. Predictors of patient response to
antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome:
INTRODUCCIÓN
85
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Cuadro 7.1
1998 1999 2000 2001 2002
casos casos casos casos casos
PREVENCIÓN DE ITS
Las medidas generales para la prevención de las ITS:
abstinencia y reducción del número de parejas sexuales, vacunación
pre-exposición condón masculino condón femenino, microbicidas
y espermicidas tópicos, condones y espermicidas vaginales N-9,
uso rectal de espermicidas N-9, métodos de anticoncepción no de
barrera, esterilización quirúrgica e histerectomía, circuncisión
masculina, anticoncepción de emergencia (CE), profilaxis
posexposición (PEP) para VIH y ITS, profilaxis preexposición
(PEPr) para VIH y ETS, retestar para detectar infecciones repetidas.
SÍFILIS
Transmisión
La principal forma de trasmisión es a través del contacto
sexual: anal, oral o vaginal(6). Pero también se puede adquirir
por contacto: oral oral (besos), compartir agujas, transfusión de
derivados sanguíneos, inoculación accidental (trauma con agujas
huecas) y trasplante de órgano sólido, aunque rara vez han sido
reportados con vías de trasmisión(7,8).
Los estadios primarios, secundarios y latentes tempranos, son
Manifestaciones clínicas(6)
Estadio primario: chancro; adenopatía regional. Período
de incubación 3 semanas (3 a 90 días).
Estadio secundario: rash, fiebre, malestar, linfadenopatías,
lesiones mucosas, condiloma lata, alopecia difusa o areata,
meningitis, cefalea, uveítis, retinitis, período de incubación: 2-12
Terciaria
Sífilis cardiovascular: aneurisma aórtico, regurgitación
aórtica, estenosis de los ostium de las coronarias. Período de
Incubación de 10-30 años.
Neurosífilis: Va desde asintomática, hasta sintomática con
cefalea, vértigo, cambios de personalidad, demencia, ataxia,
presencia de la pupila de Argyll Robertson. Período de incubación:
< 2 años – 20 años.
Gomas sifilíticas: Destrucción tisular de cualquier órgano,
las manifestaciones dependen del sitio involucrado. Período de
incubación: 1- 46 años (la mayoría de los casos 15 años).
Congénita
Temprana: dos tercios puede ser una infección diseminada
fulminante asintomática, lesiones mucocutáneas, osteocondritis,
anemia, hepatoesplenomegalia, neurosífilis. Período de
incubación: El ataque < 2 años.
Tardía: queratitis intersticial, linfadenopatía, hepato-
esplenomegalia, alteraciones óseas, dientes de Hutchinson,
neurosífilis. Período de incubación: Persistencia. > 2 años después
de nacer.
Diagnóstico (13)
• Diagnóstico en líquido cefalorraquídeo
• Los criterios para estudio del LCR incluyen:
• Presencia de signos o síntomas neurológicos
• Sífilis congénita.
Cuadro 7.2
Despistaje inicial: VDRL Test confirmatorio: Test confirmatorio: Condición más probable
TP-PA FTA abs
Tratamiento
Cuadro 7.3
*Algunos expertos recomiendan 3 dosis semanales (total 7,2 mill U) de penicilina Benzatínica
G en pacientes infectados por el VIH.
Cuadro 7.4
REFERENCIAS
1. Clinical Guidelines. Screening for HIV: A review of the evidence for the
US Preventive Services Task Force. Ann Internal Med. 2005;143:55-73.
2. Datos suministrados por el MPPS; División ITS/ VIH-SIDA.
3. Boletín Epidemiológico. Enfermedades de Notificación Obligatoria N°
de Casos Venezuela, Semana Epidemiológica N° 52. 2009 – 2010.
Tratamiento
El éxito del tratamiento para chancroide cura la infección, resuelve
los síntomas clínicos y previene la trasmisión a otros. En cuanto a los
esquemas de tratamiento recomendados, tenemos: azitromicina 1 g oral
en dosis única, o ceftriaxona 250 mg IM dosis única, o ciprofloxacina
500 mg oral 2 veces al día por 3 días (contraindicada en embarazadas
y durante período de lactancia), o eritromicina base 500 mg oral 3
veces al día por 7 días.
La azitromicina y la ceftriaxona, ofrecen la ventaja de la dosis
única. Se han reportado algunas cepas de H. ducreyi con resistencia
intermedia a ciprofloxacina y eritromicina, sin embargo, los datos
disponibles son pocos, ya que no se realizan los cultivos de manera
rutinaria.
Los hombres no circuncidados y con infección por VIH, no
responden de la misma forma al tratamiento, por lo que a estos pacientes
se les debe realizar serología para VIH y sífilis, en el momento del
diagnóstico, y si este primer test resulta negativo, se deben repetir tres
meses después.
Seguimiento
Los pacientes se deben reevaluar a los 3 y 7 días posterior al inicio
del tratamiento, las úlceras mejoran subjetivamente a las 72 horas y
objetivamente a los 7 días de terapia cuando esta es efectiva. Cuando
no hay mejoría clínica en este período se plantea: un diagnóstico es
incorrecto, que el paciente tiene otra ITS concomitante, que es VIH
(+), que el tratamiento se aplicade forma incorrecta, o que la cepa de
H. ducreyi es resistente al medicamento.
El tiempo necesario para la resolución completa de los
síntomas, depende principalmente del tamaño de las úlceras; las
TRATAMIENTO
Hay varios esquemas para el tratamiento de esta enfermedad,
aunque solo existe un número limitado de trabajos controlados que se
han publicado (3). El tratamiento ha mostrado detener la progresión de
las úlceras, las cuales típicamente comienzan a sanar desde los bordes
hacia el centro, requiriéndose en ocasiones terapias prolongadas para
permitir la completa granulación y reepitelización de las mismas. Se
pueden observar recurrencia de la enfermedad en períodos de 6 y hasta
18 meses posteriores a la terapia efectiva inicial.
Dentro de los esquemas de tratamiento que han sido utilizados
tenemos las siguientes alternativas:
1. Doxiciclina 100 mg. VO 2 veces al día por al menos 3 semanas
o hasta curar las úlceras.
2. Azitromicina 1 g VO una vez por semana por al menos 3 semanas
o hasta la completa curación de las úlceras.
3. Ciprofloxacina 750 mg VO 2 veces al día por al menos 3 semanas
o hasta la completa curación de las úlceras.
4. Eritromicina base 500 mg VO q.i.d. por al menos 3 semanas o
hasta la completa curación de las úlceras-
5. Trimetropin-sulfametoxazol 160/800mg VO 2 veces al día por
al menos 3 semanas o hasta la completa curación de las úlceras.
no se ha establecido.
Consideraciones especiales
Embarazo
El embarazo es una contraindicación relativa para las
sulfonamidas. Las embarazadas o mujeres lactando deben ser tratadas
con eritromicina, y considerar si se combina con un aminoglicósido
parenteral (ej gentamicina). La azitromicina, puede utilizarse, aunque
se carece de datos publicados. La doxiciclina y la coprofloxacina están
contraindicada en el embarazo.
REFERENCIAS
HERPES GENITAL
1. Xu F, Sternberg MR, Kottiri BJ, et al. Trends in herpes simplex virus type
1 and type 2 seroprevalence in the United States. JAMA. 2006;296:964-
973.
Tratamiento
Se recomiendan los siguientes regímenes recomendados
Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única
Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
Regímenes recomendados *
1. Ceftriaxona 125 mg IM en una sola dosis
2. Cefixima 400 mg por vía oral en una dosis única
3. Ciprofloxacina 500 mg por vía oral en una dosis única *
4. Ofloxacina 400 mg por vía oral en una dosis única *
5. Levofloxacino 250 mg por vía oral en una dosis única más
tratamiento para Chlamydia si la infección clamidial no se
descarta(13,14).
TRATAMIENTO
1. Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única
2. Doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
Alternativos
1. Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante
7 días
2. Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al
día durante 7 días
3. Ofloxacina 300 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
4. Levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día durante 7 días
En el embarazo.
Se sugiere la azitromicina, que es segura y efectiva (3,7,8). La
doxiciclina, ofloxacina, levofloxacina y están contraindicados en
las embarazadas.
Tratamiento recomendados
Azitromicina 1 g por vía oral en una dosis única
Amoxicilina 500 mg por vía oral tres veces al día durante 7 días
Alternativos
Eritromicina base 500 mg por vía oral cuatro veces al día durante
7 días
Eritromicina 250 mg por vía oral cuatro veces al día durante 14 días
Eritromicina etilsuccinato 800 mg por vía oral cuatro veces al
TRICOMONIASIS
Tratamiento recomendado
Metronidazol 2 g por vía oral en una dosis única
Tinidazol 2 g por vía oral en una dosis única
Esquema alternativo
Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 7 días
MICOSIS GENITAL
REFERENCIAS
INFECCIONES URINARIAS
EN EL EMBARAZO
FACTORES DE RIESGO
Las modificaciones fisiológicas que se observan en organismo
materno durante la gestación constituyen los principales factores de
riesgo para el desarrollo de la patología. Entre ellos podemos señalar(10):
Dilatación ureteral. Comienza a partir de la sexta semana de
gestación y continúa hasta el término de la misma. Esta dilatación es
más marcada del lado derecho, en razón de la dextrorrotación uterina,
113
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
DIAGNÓSTICO
Imaginología
• Ultrasonido abdomino-pélvico, el cual es un método no invasivo
de fácil acceso y aporta información básica la cual pudiese ser
usada como patrón de seguimiento. Se recomienda tanto en
bacteriuria asintomática como en la sintomática, incluso en los
casos con sospecha de infección urinaria baja y en primo infección,
a cualquier edad de embarazo, pero sobre todo, en infección
urinaria alta y en la recurrencia.
• Ultrasonido Doppler renal. Este se indica con la finalidad de
precisar el índice de resistencia vascular y diagnosticar un
problema obstructivo posrenal,
• Resonancia magnética nuclear, con efecto urográfico en T2, cuando
existe sospecha de infección urinaria secundaria a obstrucción
posrenal,
• Rx de abdomen simple. Se indica o recomienda después de la
semana 20 del embarazo y cuando exista sospecha de obstrucción
ureteral por litiasis que no haya podido ser diagnosticada por
los estudios mencionados previamente y sea esta el factor
predisponente de la infección urinaria.
ETIOLOGÍA
Conducta
En el embarazo el uso de antibióticos, se rige por el patrón de
resistencia pero teniendo en cuenta por la seguridad de prescripción
en cuanto a los posibles efectos colaterales sobre el feto. Además se
debe considerar la función renal (filtración glomerular) en el embarazo,
la tolerancia clínica individual, las comorbilidades, la severidad de la
infección y si la adquisición es nosocomial o en la comunidad.
Para el tratamiento de la bacteriuria asintomática y sintomática
(infección urinaria baja) se recomienda lo siguiente:
Antibiótico Dosis
Ceftriaxone 1–2 g IV or IM q24 h
Aztreonam 1 g IV q8–12 h
Piperacillin–tazobactam 3,375–4,5 g IV q6 h
Cefepime 1 g IV q12 h
Imipenem–cilastatin 500 mg IV q6 h
Ampicillin + gentamicin 2 g IV q6 h 3–5 mg/kg/día IV
dividido en 3 dosis.
Evaluación obstétrica
Ecosonografía seriada, con monitorización de la frecuencia
cardíaca fetal, dinámica uterina para valorar el estado fetal, en razón
de las complicaciones perinatales que se presentan, en los casos de
pielonefritis o infecciones urinarias complicadas, tales como: parto
pretérmino, crecimiento fetal restringido y rotura prematura de
membranas(22,23).
Seguimiento
En cuanto al seguimiento es importante lo siguiente:
• Urocultivo inmediatamente luego de culminar la terapia, según
COCHRANE, LE 4, grado A de recomendación(20)
En profilaxis recomendamos:
• Control prenatal, urocultivo inicial en la primera consulta y luego
cada tres meses (paciente embarazada normal).
• Control prenatal por consulta de alto riesgo y urocultivo
mensual sobre todo para bacteriuria asintomática, sintomática y
pielonefritis(22, 23).
• En pacientes con antecedentes de infecciones urinarias previas
al embarazo, se debe cumplir un esquema de profilaxis poscoito,
COCHRANE, LE 2b- grado de recomendación B. El antibiótico
recomendado es cefalexina con una dosis de 500 mg dosis única
y nitrofurantoína 50 mg(24).
• Una profilaxis secundaria (dosis supresiva o de mantenimiento)
podría ser recomendada en casos de recurrencia. La nitrofurantoína
es el antibiótico recomendado con una dosis de 100 mg en la
noche (horas sueño) y se mantendrá hasta dos a cuatro semanas
posparto. Sin embargo, en la actualidad por la posibilidad de
anemia hemolítica en el recién nacido, la duración de la terapia
debe ser cuidadosamente evaluada(20).
REFERENCIAS
17. Amiri FN, Rooshan MH, Ahmady MH, Soliamani MJ. Hygiene practices and
sexual activity associated with urinary tract infection in pregnant women. East
Mediterr Health J. 2009;15(1):104-110.
18. Echevarría-Zarate J, Sarmiento Aguilar E, Fernando Osores-Plenge
E. Infección del tracto urinario y manejo antibiótico. Acta Med Per.
2006;23:26-31.
19. Consenso de SVI 2009.
20. Ajayi AB, Nwabuisi C, Aboyeji PO, Fowotade A, Fakeye OO. Reliability of
urine multistix and gram stain in the detection of asymptomatic bacteriuria
in pregnancy. Department of Obstetrics & Gynaecology, General Hospital
Mushin, Ikeja, Lagos State, Nigeria. Callakin 2002.
21. Mignini L, Carroli G, Abalos E, Widmer M, Amigot S, Nardin JM, et al
for the World Health Organization Asymptomatic Bacteriuria Trial Group.
Accuracy of diagnostic Test to detect asymptomatic bacteriuria during
pregnancy. Obstet Gynecol. 2009;113:346-352.
22. Goldemberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infetiom and
preterm delivery. N Engl J Med. 2000;342:1500-1507.
23. Schnarr J, Smaill F. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinary
tract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest. 2008;38(Suppl 2):50-57.
24. Mittal P, Wing D. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol.
2005;32:749-764.
25. Vazquez JC, Villar J. Treatments for sympt omatic urinary tract infections
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002256.
26. Smaill F, Vazquez JC. Antibiotic for asymptomatic bacteriuria in
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 apr 18;(2):CD000490 .
27. Le J, Briggs G, McKeown A, Bustillo G. Urinary tract infections during
pregnancy. Ann Pharmacother. 2004;38:1692-1701.
28. Tan JS, File TM. Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs.
1992;44(6):972-980.
29. Pfau A, Sacks TG. Effetive prophylaxis for recurrent urinary tract infections
during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992 Apr 14;(4):810-814.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son las enfermedades
infecciosas de mayor prevalencia, lo que constituye un problema de salud
pública. Existen evidencias clínicas y experimentales que respaldan el
concepto de que el mecanismo causal más común de las ITU, es que
son adquiridas en un 40 % de la población, mediante el ascenso de
bacterias a través de la uretra, generalmente secundarias a cateterismo
uretrovesical(1,2). El desarrollo de la bacteriuria nosocomial está por
encima del 25 % en los pacientes que mantienen catéter urinario por
más de 7 días(3).
En Estados Unidos las ITU son responsables de 7 millones de
consultas a centros de salud, con aproximadamente el 15 % de las
prescripciones farmacológicas por esta patología, lo que lleva a un
costo estimado de 1 billón de dólares por año(4).
Ciertas grupos de personas tienen mayor riesgo de desarrollar ITU.
Las mujeres, debido a que su uretra es más corta y está más cerca del
ano; los ancianos, los diabéticos y los niños también desarrollan estas
infecciones con más frecuencia. De allí la necesidad de crear o promover
buenas prácticas para prevenir la frecuencia de estas infecciones.
123
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
UROSEPSIS
Medidas preventivas
• Los métodos para prevenir urosepsis nosocomiales son los mismos
que se utilizan en infecciones adquiridas en la comunidad.
• Aislamiento de todos los pacientes infectados con múltiples
microorganismos resistentes, para evitar la infección cruzada.
• Uso prudente de agentes antimicrobianos, tanto en la profilaxis
URETRITIS
SEGUIMIENTO Y PREVENCIÓN
Los pacientes deben regresar para la evaluación a ver si los
síntomas persisten o reaparecen después de la finalización de la terapia.
Los pacientes deben tener instrucciones para abstenerse de tener
relaciones sexuales hasta 7 días después del inicio de la terapia, lapso
este en que los síntomas se resuelvan y sus parejas sexuales sean
tratadas adecuadamente.
Las personas que han sido diagnosticadas con una ITS deben
recibir nuevas pruebas para enfermedades de transmisión sexual,
incluyendo sífilis y VIH.
REFERENCIAS
11. Ebo DG, Mertens AV, De Clerck LS, Gentens P, Daelemans R. Relapse
of Wegener’s granulomatosis presenting as a destructive urethritis and
penile ulceration. Clin Rheumatol. 1998;17(3):239-241.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9694061.
12. Le J, Briggs G, McKeown A, Bustillo G. Urinary tract infections during
pregnancy. Ann Pharmacother. 2004;38:1692-701 Tan JS, File TM.
Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs 1992;44(6):972-980.
13. Pfau A, Sacks TG. Effective Prophylaxis for recurrent urinary tract
infections during pregnancy. Clin Infect Dis. 1992 Apr 14;(4):810-814.
14. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections
during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(3):CD002256.
Papel de la imaginología
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Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Urografía de eliminación
Ultrasonidos
Gascue A 137
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
Tomografía computada
Resonancia magnética
Gascue A 139
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
ABSCESOS RENALES
PIELONEFRITIS ENFISEMATOSA
PIELONEFRITIS XANTOGRANULOMATOSA
TUBERCULOSIS
PIELONEFRITIS CRÓNICA
Gascue A 141
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
ESCROTO AGUDO
TORSIÓN HIDÁTIDE
- Entre 7 – 14 años edad.
- Masa ecogénica en polo superior del testículo.
- Aumento flujo del epidídimo y tejidos periféricos.
- Flujo testicular normal.
- Engrosamiento de las túnicas.
- Hidrocele reactivo.
TORSIÓN TESTICULAR
- Normal – inicio.
- Hipoecoico – después de 4 - 6 horas.
- Heterogéneo – después de 24 horas.
- Hidrocele reactivo.
- Engrosamiento del cordón y túnica.
EPIDIDIMITIS
- Aumento de tamaño epidídimo.
- Hidrocele reactivo.
- Engrosamiento de pared escrotal.
- Afectación difusa o focal del testículo.
ORQUIEPIDIDIMITIS
- Aumento flujo sanguíneo en epidídimos y testículo.
- Disminución del flujo diastólico.
- Patrón baja resistencia.
- Puede encontrarse discreta cantidad de líquido.
Gascue A 143
Primer Consenso Venezolano de Infección Urinaria 2011.
ORQUITIS
- Bilateral 14 % - 35 %.
- Aumento de tamaño y disminución de la ecogenicidad –
heterogenicidad.
- Hiperemia con flujo venoso aumentado.
HEMATOCELE
INFILTRACIÓN LEUCÉMICA
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
Gascue A 145